KARATE VACANCES - Institut des Arts Martiaux

MP
CASerfati
SUMMER Serge
du 20 au 25 août 2017
Autorisation de reproduction, de représentation de photographies et de vidéos
(personne majeure ou mineure photographiée et filmée)
Nom et prénom du stagiaire : ……………………………………………………………………………………………………………
J’autorise l’Institut des Arts Martiaux à Paris et Zanshin Karaté 46, à me photographier et me filmer (ou mon enfant), du 20 au 25 août 2017
lors des activités organisées lors du Summer Camp Vallée de la Dordogne. Les photographies et vidéos pourront être exploitées et utilisées
directement par Monsieur Serge Serfati, l’Institut des Arts Martiaux et le Zanshin Karaté 46 ou être cédées à des tiers, sous toute forme et tous
supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extraits et notamment : Presse,
Livre, Carte postale, Exposition, Publicité, Projection publique. Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre
à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.
Autorisation établie le ………… /……… / 2017, à ……………………………………………………………………………
Signature ou signature des deux parents ou des représentants :
Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs
IMPORTANT : Les enfants mineurs non accompagnés d’un adulte ne seront pas admis au stage.
Ils devront obligatoirement présenter une autorisation parentale dont le modèle ci-joint.
Je, soussigné : …………………………………………………………… (Nom, prénom du représentant légal),
domicilié : ……………………………………………………………………………………………………………
autorise mon enfant, ………………………………………………………………… (Nom, prénom), âgé de ……… ans
à participer aux activités proposées par le Zanshin Karaté Club de Bretenoux-Biars au stage “Summer Camp”.
N° de téléphone des parents : mobile : ………………………… domicile : ………………………………………
mail (obligatoire) : …………………………………………………………………………………………………………
Autorisation établie le ………… /……… / 2017, à ……………………………………………………………
Signature du représentant légal :