Le muscle oblique externe
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES Le muscle oblique externe Par Marie Blanchard LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES Le muscle oblique externe Par Marie Blanchard LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 REMERCIEMENTS Je voudrais avant tout remercier le professeur Amstrong pour ses conseils ainsi que les deux techniciens du laboratoire, Stéphane et Yvan, pour leur aide et leur soutien pendant toute la durée de mon travail. 3 SOMMAIRE I INTRODUCTION II RAPPELS ANATOMIQUES A) Description morphologique et insertions du muscle oblique externe B) Les autres muscles de la paroi abdominale C) Innervation D) Vascularisation E) La région inguino- fémorale III MATERIEL ET METHODES A) Matériel B) Méthodes IV RESULTATS DES DISSECTIONS A) Morphologie et insertions musculaires B) Aponévrose du muscle oblique externe et ligne blanche C) Rapports avec les autres muscles de la paroi abdominale D) La région inguinale E) Innervation et vascularisation du muscle oblique externe V APPLICATION CHIRURGICALE : LES HERNIES DE L’AINE VI CONCLUSION VII BIBLIOGRAPHIE 4 I INTRODUCTION Le muscle oblique externe de l’abdomen est un vaste muscle, large, aplati, peu épais. C’est le plus superficiel des muscles de la paroi antéro-latérale de l’abdomen constituée, de la superficie vers la profondeur, du muscle oblique externe, du muscle oblique interne et du muscle transverse de l’abdomen. Le muscle oblique externe, dont la direction générale des fibre est oblique caudalement et médialement,est charnu dans sa partie postérieure et latérale, aponévrotique dans sa partie antérieure. Le bord inférieur de son aponévrose forme le ligament inguinal et à la partie inféro-médiale, l’aponévrose constitue un orifice triangulaire allongé vers le haut : l’anneau inguinal superficiel, siège de l’extériorisation des hernies inguinales. Ce muscle ainsi que les autres muscles de la paroi antéro-latérale de l’abdomen forment l’appareil de soutien viscéral d’où le terme de sangle abdominale. Ils interviennent aussi dans la mécanique respiratoire. C’est à travers ces muscles que l’on palpe les viscères abdominaux et c’est leur réaction (défense ou contracture) qui traduit la souffrance péritonéale. Nous allons étudier le muscle oblique externe dans ses insertions, ses rapports avec les autres muscles de la paroi abdominale, son innervation, sa vascularisation et enfin le canal inguinal pour comprendre la formation des hernies inguinales. 5 II RAPPELS ANATOMIQUES A) Description morphologique et insertions Le muscle oblique externe s’insert à la partie inférieure de la cage thoracique, à la face externe et au bord inférieur des sept ou huit dernières côtes, par une série de digitations dont la ligne d’insertion , oblique en bas et en arrière, décrit une courbe à concavité postérosupérieure. Les digitations s’imbriquent avec celles du muscle serratus pour les quatre ou cinq premières côtes et avec celles du latissimus dorsi pour les trois ou quatre dernières. La partie latérale de ce muscle, pratiquement verticale, est entièrement charnue et s’insert sur l’extrémité antérieure de la crête iliaque au niveau de sa lèvre latérale et sur l’épine iliaque antéro-supérieure. Les autres fibres du corps charnu ont une direction oblique caudalement et médialement et se prolongent par une vaste nappe aponévrotique qui s’étale du processus xiphoïde à la symphyse pubienne et qui passe en avant du muscle droit de l’abdomen, en entrecroisant ses fibres avec celles du côté opposé sur toute la hauteur de la ligne blanche. Vue latérale du muscle oblique externe (d’après JP Chevrel) cranial avant Le bord inférieur de l’aponévrose, tendu de l’épine iliaque antéro-supérieure au tubercule pubien, est légèrement recourbé en arrière à la façon d’une gouttière, et forme le ligament inguinal (arcade crurale). Le ligament inguinal est donc une bandelette fibreuse légèrement incurvée, concave en haut, tendue entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis. Elle délimite avec le rebord antérieur de l’os coxal un large passage subdivisé par l’arcade ilio-pectinée en deux orifices : l’orifice musculaire latéralement (le muscle ilio-psoas, le nerf cutané latéral de la cuisse et le nerf fémoral), et l’orifice vasculaire médialement (branche fémorale du nerf génito-fémoral, artère et veine iliaques externes, lymphonoeud). 6 Le ligament inguinal est constitué de trois types de fibres : -des fibres propres, tendues de l’épine iliaque antéro-supérieure au tubercule pubien, constituant le ligament inguinal externe de Henlé. -des fibres de l’aponévrose du muscle oblique externe qui s’enroulent autour des précédentes d’avant en arrière et de dehors en dedans (fibres réfléchies). -des fibres propres plus profondes renforçant les précédentes et adhérant au fascia transversalis : bandelette ilio-pubienne de Thomson. Au dessus des vaisseaux fémoraux, les fibres réfléchies s’incurvent à nouveau, mais en sens inverse, en constituant un ligament triangulaire falciforme appelé ligament lacunaire ou ligament de Gimbernat. C’est par l’intermédiaire de ce ligament que la portion réfléchie de l’aponévrose de l’oblique externe vient se fixer sur le bord antérieur de l’os coxal, au niveau de la crête pectinéale ; les insertions de ce ligament sont communes avec celles de l’aponévrose du muscle pectiné et d’une partie du pilier postérieur, l’ensemble formant un épaississement fibreux connu sous le nom de ligament de Cooper. Vue antérieure du muscle oblique externe ( d’après JP Chevrel) haut gauche 7 Etage fémoral de la région inguino-fémorale : orifices musculaire et vasculaire (d’après Chevrel) haut gauche A la partie inféro-médiale de l’aponévrose, entre le tubercule pubien et la symphyse, s’ouvre une fente triangulaire allongée vers le haut, limitée par des renforcements fibreux : le pilier latéral et le pilier médial. Le pilier latéral s’insert en grande partie sur le tubercule pubien, certaines de ces fibres vont jusqu’à la surface angulaire du pubis, d’autres s’incurvent pour rejoindre le pecten du pubis (crête pectinéale) formant le ligament réfléchi ou lacunaire (ligament de Gimbernat). Le pilier médial s’entrecroise sur la ligne médiane avec celui du côté opposé et se termine sur la surface angulaire et le tubercule pubien controlatéraux. La fente aponévrotique située entre ces deux piliers est limitée vers le haut par des fibres transversales intercrurales ou fibres arciformes et vers le bas en profondeur par des expansions du muscle oblique externe du côté opposé, formant le pilier réfléchi ou pilier postérieur (anciennement dénommé pilier de Colles). Ainsi se trouve délimité l’anneau inguinal superficiel où passe le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme. Piliers de l’aponévrose du muscle oblique externe et anneau inguinal superficiel haut gauche D’après JP Chevrel 8 B) Les autres muscles de la paroi abdominale Le muscle oblique interne Il est situé à la face interne de l’oblique externe. Ses fibres ont une direction d’ensemble oblique en haut, en avant et en dedans formant un éventail tendu depuis la crête iliaque jusqu’au rebord costal inférieur, à la ligne blanche et au pubis. Le muscle transverse de l’abdomen Il est le plus profond des muscles larges de la paroi abdominale. Ses fibres ont une direction horizontale et il s’étend du sommet des processus costiformes lombaires, en arrière, à la ligne médiane en avant. Vue latérale du muscle transverse (d’après JP Chevrel) cranial avant Le muscle droit de l’abdomen Il est tendu de la face antérieure du processus xiphoïde et des cartilages costaux 5.6.7 au bord supérieure de la crête pubienne. Avec le muscle pyramidal, il est contenu dans une gaine fibreuse appelée la gaine des droits constituée de deux parties : -La partie antérieure qui est formée par la terminaison des muscles larges de l’abdomen. On peut distinguer deux zones : une zone au dessus de l’ombilic où la gaine est constituée par l’aponévrose du muscle oblique externe et le feuillet antérieur du dédoublement de l’aponévrose du muscle oblique interne. Une zone en dessous de l’ombilic où la gaine est constituée par les trois aponévroses des muscles larges. La zone de transition dessine l’arcade de Douglas concave en bas qui est aussi appelée ligne arquée. 9 -la partie postérieure où l’on peut distinguer deux zones là aussi : une zone au dessus de l’ombilic formée par le feuillet postérieur du dédoublement de l’aponévrose du muscle oblique interne et par celle du transverse ; et une zone au dessous de l’ombilic qui n’est plus formée que par le fascia transversalis. Vue antérieure de la paroi abdominale (d’après G Paturet) haut gauche Coupe semi- schématique de la gaine des muscles droits avec en a au dessus de la ligne arquée et en b au dessous de la ligne arquée (d’après JP Chevrel) avant droite 10 C)Innervation du muscle oblique externe : L’innervation de la paroi antérieure et antéro-latérale est assurée par les nerfs intercostaux, à partir du cinquième mais surtout du septième au onzième, par le nerf sous-costal (improprement appelé douzième nerf intercostal), et les racines L1 et L2 du plexus lombal, d’où naissent les nerfs ilio-hypogastrique (nerf grand abdomino-génital), ilioinguinal (nerf petit abdomino-génital) (L1) et le nerf génito-fémoral (nerf génito-crural, L2). La direction générale de ces nerfs est oblique en bas, en dedans et en avant. Les nerfs intercostaux, arrivés à l’extrémité antérieure de l’espace intercostal correspondant, cheminent entre les muscles transverses et obliques internes (plancher neuro-vasculaire), puis entre les muscles oblique interne et oblique externe avant de pénétrer dans la gaine du muscle droit par le feuillet profond. Chacun de ces nerfs donne un rameau perforant latéral qui émerge des digitations d’insertion du muscle oblique externe et qui envoie des ramifications aux téguments de la partie latérale de la paroi abdominale. Le nerf ilio-hypogastrique (L1) se termine par une branche abdominale à la partie caudale du muscle droit où il innerve également le muscle pyramidal et une branche génitale qui rejoint le cordon spermatique en s’anastomosant avec le nerf ilio-inguinal le plus souvent. Le nerf ilio-inguinal (L1) participe par sa branche génitale à la commande des muscles latéraux mais n’atteint pas le muscle droit ; il donne également une branche terminale génitale sur la face antérieure du cordon Le nerf génito-fémoral (L2) intervient par la commande du muscle crémaster qui est issu du muscle oblique interne, il est responsable du réflexe crémastérien. La métamérisation de ces nerfs n’est pas totale car il existe des anastomoses entre eux. Schéma de l’innervation de la paroi abdominale : systématisation d’un nerf thoracoabdominal (d’après JP Chevrel) : avant droite 11 D)Vascularisation Artérielle : Le muscle oblique externe est richement vascularisé. Il reçoit ses artères principalement des quatre dernières artères intercostales et des artères lombaires, les rameaux issus de ces artères abordent le muscle par sa face profonde, et chaque artère possède un territoire qui lui est propre. Accessoirement il est vascularisé par les artères circonflexes iliaques profonde et superficielle et par la sous-cutanée abdominale. L’artère iliaque circonflexe profonde naît sur le côté externe de l’artère iliaque externe et se dirige vers l’épine iliaque antéro-supérieure en cheminant en arrière du ligament inguinal entre la bandelette ilio-pubienne et le fascia transversalis. Elle est anastomosée avec l’artère épigastrique inférieure qui naît de l’artère iliaque externe en arrière de l’anneau inguinal profond qu’elle contourne sur son bord médial, constituant à la fois un repère chirurgical et un danger dans la cure des hernies de l’aine. Les artères intercostales sont aussi anastomosées avec des branches collatérales externes de l’artère épigastrique inférieure. Veineuse : Les veines sont satellites des artères. Les veines épigastriques et circonflexes iliaques se terminent dans la veine iliaque externe, les veines lombaires vont à la veine cave inférieure et aux veines azygos, la veine sous-cutanée abdominale se jette dans la veine saphène interne. Lymphatique : Le drainage lymphatique se fait vers le haut vers les chaînes thoraciques internes, latéralement vers les lymphatiques lombales, en bas vers la chaîne iliaque externe et les nœuds lymphatiques inguinaux. Schéma de la vascularisation artérielle. haut gauche 12 E) La région inguino-fémorale : C’est une région frontalière entre la paroi abdominale antéro-latérale, la racine de la cuisse et la région génitale externe. Elle est centrée par un pertuis ostéo-musculaire, l’orifice musculopectinéal. Le canal inguinal est un passage en chicane entre les plans pariétaux. Il possède deux orifices : l’anneau inguinal superficiel et l’anneau inguinal profond. L’anneau inguinal superficiel, partie antérieure du canal inguinal, est limité par le pilier médial et le pilier latéral du muscle oblique externe et livre passage au cordon spermatique ou au ligament rond. L’orifice musculo-pectinéal est une zone de faiblesse dans laquelle seul le fascia transversalis, qui l’occulte en profondeur, est résistant aux pressions intra abdominales. Cet orifice est limité : -en haut par le tendon conjoint (appelé aussi faux inguinale), partie basse de l’union des fibres des muscles oblique interne et transverse -médialement par le bord latéral du muscle droit de l’abdomen dans sa portion suspubienne. -en bas par la branche crâniale du pubis, dont le pecten est doublé par le ligament pectiné ou de Cooper. -latéralement par le ligament qui le divise en deux étages : inguinal en haut et fémoral en bas. Le fascia transversalis occulte en profondeur l’orifice musculo-pectinéal.. D’autre part, il descend bas et se prolonge avec le périoste de la crête iliaque et du corps du pubis, il participe d’ailleurs à la formation du ligament pectiné. Il adhère aussi aux vaisseaux iliaques externes puis fémoraux se confondant avec leur gaine vasculaire. En dedans des vaisseaux, il adhère à la face postérieure de l’arcade fémorale, puis de l’anneau fémoral et du ligament lacunaire formant à ce niveau une mince cloison : le septum fémoral au sein de l’anneau fémoral. A l’étage inguinal ce fascia est le siège d’un orifice, l’anneau inguinal profond dû à une évagination de ce fascia à travers le canal inguinal, évagination qui revêt le cordon spermatique et l’accompagne dans son trajet formant le fascia spermatique interne. L’orifice profond est renforcé à ce niveau par le ligament interfovéolaire (ligament de Hesselbach) qui passe sous l’aisselle du cordon spermatique, s’étendant de l’épine iliaque antéro-supérieure à la ligne arquée. Cet orifice profond est situé au dessus du tiers moyen de l’arcade inguinale entre le ligament interfovéolaire et la terminaison des fibres des muscles oblique interne et transverse. La paroi postérieure du canal inguinal présente une zone triangulaire translucide constituée par le fascia transversalis : c’est le triangle inguinal, appelé aussi fossette inguinale moyenne limitée : -en bas par la bandelette ilio-pubienne de Thomson -en dedans par le bord latéral du tendon conjoint -en dehors par le bord médial du ligament interfovéolaire. Le triangle inguinal correspond à la zone de faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal : c’est à ce niveau que s’engagent les hernies inguinales directes. 13 haut gauche avant gauche haut gauche Schémas d’après JP Chevrel 14 haut droite Schéma d’après JP Chevrel 15 III MATERIEL ET METHODES DE DISSECTION A) Matériel utilisé : Afin d’étudier le muscle oblique externe, sept sujets ont été disséqués : -sujet masculin frais de 80 ans qui avait une cicatrice due à une laparotomie médiane -sujet féminin frais de 101 ans -sujet masculin frais de 59 ans -sujet féminin frais de 88 ans -tronc féminin formolé de 88 ans -tronc masculin formolé de 82 ans -tronc masculin formolé de 67 ans. Pour ce qui est des instruments, il a été utilisé les matériaux suivants : -bistouris n°4 à lame de 23 -pinces à disséquer -ciseaux droits pointus ou courbes à bouts ronds -pinces à clamper -écarteurs -portes aiguilles -fils et aiguilles -burin et pince -scie circulaire -mélange de latex coloré et d’acide acétique -lampe -congélateur B) Méthodes Schéma de la voie d’abord antérieure Une voie d’abord principale a été utilisée pour les dissections : la paroi abdominale fut incisée au niveau de la ligne médiane, de la xiphoïde à la symphyse pubienne et contournant l’ombilic de chaque côté, puis au niveau du bord inférieur du grill costal et des racines des membres inférieurs,allant de la symphyse pubienne et passant le long de l’arcade crurale jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure et la crête iliaque (ligne cutanée de Malgaigne). La peau et le tissu celluleux sous-cutané étaient ainsi réclinés de chaque côté. haut gauche 16 La première dissection a été réalisée sur un sujet frais masculin de 80 ans. Après avoir soulevé les plans cutanés et cellulo-graisseux, nous avons observé le muscle oblique externe et découvert ses insertions costales et sur la crête iliaque. Puis nous avons incisé le muscle oblique externe au niveau de la ligne médiane et de la racine de cuisse pour pouvoir le récliner et ainsi observer le muscle oblique interne, rapport postérieur de l’oblique externe, et le muscle droit de l’abdomen. Enfin nous avons récliné le muscle droit pour apercevoir les vaisseaux épigastriques. Nous n’avons pas pu étudié la ligne blanche car le sujet présentait une cicatrice de laparotomie médiane et par conséquent la ligne blanche n’était pas intègre. Cette dissection a été réalisée sur le côté gauche du sujet. La deuxième dissection a été réalisée sur un sujet frais féminin de 101 ans. Après avoir soulevé et récliné le plan cutané, nous avons cherché dans le tissu cellulo-graisseux les branches perforantes latérales des nerfs intercostaux au niveau de l’imbriquement entre les digitations du muscle oblique externe et du serratus ainsi que du latissimus dorsi. Cette dissection a été effectuée du côté droit de l’abdomen. La troisième dissection a été réalisée sur un sujet frais masculin de 59 ans. Après avoir utilisé la voie d’abord précédemment citée, nous avons mis en évidence la ligne blanche avec l’entrecroisement des fibres de l’aponévrose du muscle oblique externe. La quatrième dissection a été réalisée sur un sujet féminin frais de 88 ans. Il a été effectué une injection artérielle et veineuse de latex coloré, en rouge pour les artères et en bleu pour les veines. Le but de cette injection était de colorer les vaisseaux fémoraux, les vaisseaux épigastriques ( leurs branches et leurs anastomoses). A cette fin, l’artère et la veine iliaques externes en haut, et l’artère et la veine fémorales communes, après avoir été disséquées, ont été clampées, du côté gauche. Puis des cathéters ont été introduits dans l’artère et la veine fémorale au dessus des clamps pour permettre l’injection. Celle-ci a été réalisée en deux temps : -premièrement, il a été injecté 35 millilitres de latex coloré liquide, en correspondance avec le code conventionnel de couleur, dans l’artère et la veine. -puis, dans un deuxième temps, une quantité égale à 5 millilitres d’acide acétique a été introduite, de façon à ce que le latex prenne en masse dans les vaisseaux et forme un solide moulant les parois. La cinquième dissection a été réalisée sur une pièce formolée, tronc d’un sujet féminin de 88 ans. Après avoir soulevé et récliné les plans cutanés et cellulo-graisseux, nous avons étudié la partie inférieure et inféro-médiale de l’aponévrose de l’oblique externe (ligament inguinal, piliers de l’oblique externe et l’orifice inguinal superficiel. La dissection a été effectuée des deux côtés. Sur le côté gauche, il y avait une hernie inguinale extériorisée au niveau de l’orifice inguinal superficiel. La sixième dissection a été réalisée sur une pièce formolée, tronc d’un sujet masculin de 82 ans. Cette dissection a nécessité des préparations supplémentaires. Le tronc formolé a été congelé. Après 48 heures de congélation, la pièce a été coupée à la scie circulaire afin d’isoler uniquement la paroi abdominale antérieure entre le processus xiphoïde et la symphyse pubienne verticalement, du plan cutané au plan péritonéal sagitalement et d’une épine iliaque antéro-supérieure à l’autre transversalement. Après la décongélation des pièces et l’ablation des viscères abdominaux restants, cette pièce a pu être abordée par voie antérieure de la même façon que les autres sujets, mais aussi par voie postérieure : après avoir soulevé le plan péritonéal et réséqué le tissu cellulo-graisseux de 17 l’espace pré péritonéal, le fascia transversalis ainsi que l’orifice inguinal profond et les vaisseaux ont été étudiés. Nous avons pu constater que le sujet avait une cicatrice de laparotomie médiane ainsi qu’une cure herniaire bilatérale. Puis, une transillumination a été effectuée : nous avons placé une lampe en avant de la face externe de la paroi de manière à éclairer la face postérieure ou interne de la paroi abdominale antérieure dans le but de visualiser le croisement des fibres de l’aponévrose de l’oblique externe pour mieux apprécier les piliers postérieurs et médiaux. La septième dissection a été réalisée sur une pièce formolée, tronc d’un sujet masculin de 67 ans. Après un abord antérieur et après avoir récliné le tissu cutané, nous avons cherché dans le tissu cellulo-graisseux les branches perforantes latérales des nerfs intercostaux. Puis nous avons récliné le muscle oblique externe pour apprécier à sa face profonde son innervation et sa vascularisation. Nous avons ensuite étudié la partie inférieure de son aponévrose pour mettre en évidence le pilier latéral, l’orifice superficiel, le ligament inguinal. Enfin nous avons incisé et récliné l’aponévrose pour visualiser l’anneau inguinal profond et ses rapports. 18 IV RESULTAT DES DISSECTIONS A)Morphologie et insertions musculaires du muscle oblique externe : Après avoir réalisé une voie d’abord antérieure puis récliné le tissu cutané et cellulo-graisseux sur un sujet formolé (sujet 7),lors de la septième dissection, le muscle oblique externe apparaît avec son corps charnu et son aponévrose. Ce muscle est très large, aplati,peu épais. Photo 1 : Vue générale de l’oblique externe en vue antérieure médial caudal Insertions costales de l’oblique Muscle pectoralis major externe Partie charnue de l’oblique Aponévrose de l’oblique externe externe Insertion sur la crêteiliaque ombilic Epine iliaque antéro supérieure 19 Sur un sujet frais , lors de la première dissection, après un abord antéro-latéral et après avoir récliné la peau et le tissu sous-cutané, nous pouvons observer les insertions sur les sept dernières côtes par des digitations qui s’intriquent avec celles du muscle serratus, le latissimus dorsi ayant été récliné. La ligne d’insertion décrit une courbe à concavité postéro-supérieure Photo 2 : insertions costales de l’oblique externe en vue latérale gauche avant Pectoralis major caudal Corps charnu de l’oblique externe Digitations d’insertion du serratus s’intriquant avec l’oblique externe Digitation d’insertion de l’oblique externe sur la 7ème côte Latissimus dorsi récliné 20 Chez ce même sujet, nous avons observé les insertions de l’oblique externe par des fibres charnues sur l’extrémité antérieure de la crête iliaque gauche (an niveau de la lèvre latérale) Photo 3 : Vue latérale gauche montrant l’insertion sur la crête iliaque avant Rebord costal gauche Fibres charnues qui ont une direction oblique caudalement et médialement Insertion sur la crête iliaque Douzième côte 21 B)Aponévrose du muscle oblique externe et ligne blanche : Les fibres du corps charnu de l’oblique externe se prolongent par une vaste nappe aponévrotique, qui s’étale du processus xiphoïde à la symphyse pubienne et qui passe en avant du muscle droit de l’abdomen, en entrecroisant ses fibres avec celles du côté controlatéral sur toute la hauteur de la ligne blanche. La ligne blanche a été mise en évidence lors de la troisième dissection. Photo 4 : vue antérieure de la paroi abdominale montrant la ligne blanche : Ligne blanche gauche ombilic bas Intersection tendineuse du muscle droit Aponévrose de l’oblique externe recouvrant le muscle droit Portion charnue de l’oblique externe dont les fibres ont une direction oblique caudalement et médialement 22 Photo 5 : zoom sur la ligne blanche montrant l’entrecroisement des fibres aponévrotiques de l’oblique externe : haut gauche Direction caudale et médiale des fibres Intersection tendineuse du muscle droit Ligne blanche constituée de l’entrecroisement des fibres aponévrotiques de l’oblique externe 23 C) Rapports du muscle oblique externe avec les autres muscles de la paroi abdominale : Sur la première dissection (avec le sujet 1), nous avons pu observer , après avoir récliné le muscle oblique externe : le muscle oblique interne, musculo-aponévrotique, qui se situe à la face interne de l’oblique externe dont les fibres ont une direction oblique en haut, en avant , en dedans et qui est tendu entre la crête iliaque, le rebord costal inférieur, la ligne blanche et le pubis ; il a globalement une forme d’éventail. Nous avons aussi mis en évidence le muscle droit dont la paroi est recouverte par l’aponévrose de l’oblique externe et qui est situé médialement par rapport à l’oblique externe et l’oblique interne. Photo 6 : vue antérieure de la paroi abdominale haut gauche 24 Ligne blanche perforée séquelle d’une laparotomie médiane Rebord costal inférieur Corps charnu de l’oblique interne Portion aponévrotique de l’oblique interne Partie charnue du muscle droit récliné Intersection tendineuse du droit Fibres musculaires de l’oblique externe : direction caudale et médiale Vaisseaux épigastriques inférieurs à la face latérale et postérieure du droit Aponévrose du muscle oblique externe Photo 7 : Vue antérieure de la paroi abdominale avec l’oblique externe récliné : gauche caudal 25 Insertion sur le rebord costal de l’oblique interne gauche caudal Corps charnu de l’oblique interne en forme d’éventail dont les fibres sont orientées vers le haut, l’avant et le dedans Insertion de l’oblique interne sur les deux tiers antérieurs de la crête iliaque Portion aponévrotique de l’oblique interne Vaisseaux épigastriques inférieurs Muscle droit de l’abdomen récliné Ligne blanche perforée 26 D) La région inguinale Lors de la septième dissection,nous avons mis en évidence le bord inférieur de l’aponévrose de l’oblique externe, tendu de l’épine iliaque antéro-supérieure au tubercule pubien, qui est légèrement recourbé en arrière à la façon d’une gouttière, et forme le ligament inguinal. Photo 8 : bord inférieur de l’aponévrose du muscle oblique externe du côté droit gauche Fascia transversalis caudal Cordon spermatique Pilier médial Pilier latéral Epine iliaque antéro- supérieure 27 Nerf cutané latéral de la cuisse Bord inférieur de l’aponévrose de l’oblique externe recourbé en forme de gouttière On peut aussi observer sur cette photo, le pilier externe et le pilier médial de l’aponévrose du muscle oblique externe délimitant l’anneau inguinal superficiel où passe le cordon spermatique. Photo 8 : vue antérieure de l’anneau inguinal superficiel avec les piliers de l’oblique externe, le pilier médial étant récliné Tendon conjoint gauche caudal Pilier médial récliné Pilier latéral Pilier postérieur Muscle pectiné Cordon spermatique Branche génitale du nerf génito fémoral On a donc pu observer sur cette photo le pilier médial qui s’insert sur le Tubercule pubien controlatéral, le pilier externe dont l’insertion est cachée Par le cordon spermatique et le pilier postérieur qui correspond à l’expansion De fibres du muscle oblique externe controlatéral. Ces piliers délimitent l’anneau inguinal superficiel . D’autre part , on peut noter la présence d’une branche génitale du nerf génitofémoral à la face postérieure du cordon spermatique. 28 Lors de la cinquième dissection, il a été utilisé un sujet féminin formolé pour mettre en évidence l’orifice inguinal superficiel car il est traversé par le ligament rond chez une femme contrairement à l’homme où il est traversé par le cordon spermatique. D’autre part, ce sujet présentait une hernie inguinale extériorisée dans cet orifice. Photo 9 : vue antérieure de l’orifice inguinal superficiel chez un sujet féminin haut gauche Pilier latéral Pilier médial Fibres arciformes Tubercule pubien recouvert par les piliers médiaux qui s’entrecroisent Hernie inguinale comblant l’anneau superficiel On remarque sur cette photo la présence de fibres arciformes ou intercrurales qui limitent vers le haut l’anneau inguinal superficiel entre les deux piliers. 29 Après avoir réséqué le sac herniaire, on peut mettre en évidence le contenu herniaire qui est composé d’intestin grêle, de l’intriquement de fibres du rameau génital du nerf ilio-inguinal. De plus on peut observer le ligament rond, qui était caché dans la photo précédente par le sac herniaire, et qui rejoint le mont du pubis et la grande lèvre. Photo 10 : vue antérieure de l’orifice inguinal superficiel après dissection du sac herniaire haut Sac herniaire péritonéal réséqué et récliné gauche Fibres intercrurales Pilier externe Pilier médial Intestin grêle Pilier postérieur Ligament rond rejoignant le mont du pubis Branches intriquées du nerf génitofémoral Muscle pectiné 30 Au cours de la septième dissection, nous avons mis en évidence, du côté gauche,le pilier externe qui possède des fibres s’insérant sur la surface angulaire du pubis et des fibres s’incurvant pour rejoindre le pecten du pubis formant un ligament falciforme : le ligament réfléchi ou lacunaire (ligament de Gimbernat) dont l’insertion est commune avec les fibres de l’aponévrose du muscle pectiné. Photo 11 : pilier externe du muscle oblique externe gauche avant gauche Pilier externe tenu par la pince Fibres du pilier externe s’insérant sur la surface angulaire du pubis Cordon spermatique récliné Ligament inguinal Fibres du pilier externe formant le ligament lacunaire Aponévrose du muscle pectiné Puis nous avons sectionné et récliné le pilier médial pour apprécier la face interne du pilier latéral se prolongeant par le ligament inguinal. L’aponévrose de l’oblique externe étant réclinée, on peut observer le muscle oblique interne ainsi que la faux inguinale : union des 31 muscles oblique interne et transverse qui est la limite supérieure de l’orifice musculopectinéal et du canal inguinal. Photo 12 : vue antérieure de l’orifice inguinal superficiel après avoir réséqué et récliné le pilier médial haut Muscle droit de l’abdomen Muscle oblique interne gauche Rameau génital du nerf ilioinguinal qui va passer à la face antérieure du cordon Faux inguinale Face interne du pilier latéral Cordon spermatique Ligament inguinal Pilier médial récliné Fibres intercrurales 32 Enfin, nous avons soulevé la faux inguinale pour observer l’orifice profond du canal inguinal Photo 13 : vue antérieure de l’orifice profond du canal inguinal bas gauche Faux inguinale soulevée et tendue par une pince Ligament interfovéolaire Fascia transversalis à la face profonde de la faux inguinale Cordon récliné Ligament pectiné ou de Cooper Orifice inguinal profond Tendon conjoint Pilier latéral Vaisseaux épigastriques inférieurs Ligament inguinal On peut observer sur cette photo, la paroi postérieure du canal inguinal qui s’étend de dehors en dedans, de l’orifice inguinal profond à l’insertion du tendon conjoint sur le pubis. Elle est constituée par le fascia transversalis, renforcé par le ligament interfovéolaire, le tendon conjoint, le pilier postérieur dans sa partie la plus interne et le ligament de Henlé que l’on ne voit pas sur cette photo qui est situé en dehors du bord externe du droit et en arrière du tendon conjoint qu’il renforce. 33 La sixième dissection a été effectuée dans le but d’observer la face profonde de la paroi abdominale et la transillumination devait permettre de visualiser l’entrecroisement des fibres des piliers de l’oblique externe. Cependant, le sujet utilisé avait subi une laparotomie médiane pour une cure herniaire bilatérale ce qui fait qu’il a été difficile de soulever et de récliner le péritoine et donc qu’il n’a pas été possible d’étudier l’orifice profond du canal inguinal. D’autre part, la transillumination n’a pas permis de visualiser le trajet et l’entrecroisement des fibres des piliers . Photo 14 : Transillumination de la région inguinale en vue postérieure haut droite Ligne arquée Séquelles de la laparotomie médiane Vaisseaux épigastriques inférieurs Muscle droit de l’abdomen recouvert par le fascia transversalis Canal déférent Une partie de la symphyse pubienne a été enlevée pour mieux voir les fibres des piliers sans aucun résultat Vaisseaux iliaques externes : artère en dehors et veine en dedans 34 E)Innervation et vascularisation du muscle oblique externe La septième dissection a permis de visualiser l’innervation et la vascularisation du muscle oblique externe après avoir effectué une voie d’abord antérolatérale. Nous avons pu mettre en évidence des branches perforantes des nerfs intercostaux qui traversent le muscle oblique externe pour atteindre les téguments de la paroi latérale. Ces branches perforantes émergent entre les digitations d’insertion costale du muscle oblique externe, du serratus et du latissimus dorsi et sont alignées suivant la ligne axillaire moyenne. Photo 15 : vue antérolatérale droite de la paroi abdominale avec les branches perforantes des nerfs intercostaux : avant caudal Corps charnu de l’oblique externe Digitations du muscle serratus Latissimus dorsi Branches perforantes latérales des nerfs intercostaux 35 En effectuant un zoom au niveau de la région de la crête iliaque, on observe les branches perforantes du nerf subcostal (improprement appelé douzième nerf intercostal) qui vont aller jusque dans la partie supérieure de la région fessière, et un rameau perforant du nerf iliohypogastrique (rameau fessier) qui se termine, comme le subcostal, dans les téguments de la partie supérieure de la région fessière. Photo 16 : la région de la crête iliaque avant caudal Rameaux perforants du nerf subsostal Rameau perforant du nerf iliohypogastrique Rameau musculo cutanée d’une artère lombale perforant l’aponévrose lombodorsale Aponévrose lombodorsale 36 Après avoir récliné le latissimus dorsi puis l’oblique externe, on peut observer les branches des nerfs intercostaux ainsi que les branches des artères intercostales à la face profonde de l’oblique externe. Le muscle oblique externe est donc richement vascularisé par les artères intercostales principalement des quatre dernières intercostales Photo 17 : vue antérolatérale droite de la paroi avec le muscle oblique externe récliné montrant les branches des nerfs intercostaux et des artères intercostales : avant bas Muscle intercostal externe Muscle oblique interne Branche du dixième nerf intercostal Branche de la dixième artère intercostale 37 Muscle oblique externe récliné Il y a donc une innervation de l’oblique externe à sa face profonde par des branches latérales des nerfs intercostaux, principalement des quatre derniers nerfs intercostaux. D’autre part, ces branches latérales des nerfs sont accompagnées de branches des artères intercostales qui vascularisent richement l’oblique externe permettant l’utilisation de lambeaux d’oblique externe comme couverture de perte de substances thoraco abdominale, couverture pour le membre supérieur, pour la reconstruction du sein, de la paroi abdominale lors d’hemipelvectomies. D’autre part, nous avons pu observer sur les photos 8, 10, 12, la présence de branches génitales du nerf ilio-inguinal sur la face antérieure du cordon spermatique et de branches génitales du nerf génito-fémoral à la face postérieur du cordon. Cette branche du nerf génitofémoral est responsable du réflexe crémastérien car elle innerve le muscle crémaster qui provient de l’oblique interne. Il y a de nombreuses variations des branches de ces deux nerfs. Leur présence au niveau de la région inguinale implique une grande précaution dans le chirurgie réparatrices des hernies inguinales, des cures herniaires pour éviter des névralgies postopératoires en lésant ces nerfs. La quatrième dissection devait permettre, par l’injection de latex coloré dans les vaisseaux fémoraux, de visualiser la vascularisation de la paroi antérieure et antéro-latérale qui dépend des vaisseaux épigastriques inférieurs et circonflexes iliaques profonds principalement. Cependant l’injection veineuse n’a pas bien fonctionné certainement du fait que la veine saphène n’avait pas été clampée. De plus, l’injection artérielle n’a pas permis de bien visualiser certaines artères notamment des branches perforantes de l’artère circonflexe iliaque profonde qui peuvent vasculariser le muscle oblique externe par sa face profonde. Photo 18 : origine de l’artère épigastrique inférieure et de l’artère circonflexe iliaque profonde 38 médial haut Branche perforante artérielle antérieure Muscle droit de l’abdomen Veine épigastrique inférieure Artère épigastrique inférieure Artère fémorale Artère iliaque externe gauche Artère circonflexe iliaque superficielle Artère circonflexe iliaque profonde qui se divise en deux branches Ligament inguinal Muscle transverse Plan neurovasculaire entre l’oblique interne et le transverse L’artère fémorale devient, après le passage du ligament inguinal, l’artère iliaque externe qui donne naissance sur son bord externe à l’artère circonflexe iliaque profonde et sur son bord interne à l’artère épigastrique inférieure. Il y a donc trois axes de vascularisation au niveau de la paroi abdominale antérieure : un axe vertical médian (artère épigastrique inférieure qui s’anastomose avec l’épigastrique supérieure), un axe supéro-externe par les artères intercostales et un axe inféro-interne avec 39 l’artère circonflexe iliaque profonde. Mais pour le muscle oblique externe ce sont surtout les artères intercostales qui interviennent, elles sont de plus anastomosées avec l’artère épigastrique inférieure et l’artère circonflexe iliaque profonde. L’artère iliaque circonflexe profonde peut aussi donner des branches perforantes pour le muscle oblique externe mais elles n’ont pas pu être visualisées sur cette dissection. 40 V APPLICATION CHIRURGICALE : LES HERNIES DE L’AINE Les hernies de l’aine s’extériorisent en franchissant le fascia transversalis par le trou musculopectinéal, zone de faiblesse de la région de l’aine, située entre le bord inférieur du petit oblique et la crête pectinéale. Epidémiologie des hernies de l’aine : Elles constituent une des affections chirurgicales les plus répandues. Elles se voient surtout chez l’homme (85%), avec deux pics de fréquence : la période néonatale et à partir de 50 ans. Etiologie, mécanismes physiopathologiques : Il est possible de distinguer deux types de hernies : les hernies congénitales et les hernies de faiblesse : -Les hernies congénitales sont permises par la persistance d’un diverticule péritonéal dans le canal inguinal : le canal péritonéo-vaginal chez l’homme et le canal de Nuck chez la femme. Ces hernies sont toujours indirectes -Les hernies de faiblesse sont déterminées par la poussée abdominale, le point de faiblesse étant représenté par l’orifice musculo-pectinéal. Elles sont le plus souvent directes. Cependant cette distinction entre ces deux types de hernies n’est pas suffisante et il existe des classifications qui permettent aussi d’apprécier le résultat des différentes interventions. La classification de Nyhus distingue quatre types de hernies : Les hernies de type 1 sont des hernies inguinales indirectes où l’orifice profond est de taille et de structure normales. -Les hernies de type 2 sont des hernies inguinales indirectes dans lesquelles l’anneau inguinal est élargi, mais la face postérieure du canal est normale -Les hernies de type 3 comportent trois catégories -le type 3a représente les hernies inguinales directes, extériorisées à travers un fascia transversalis affaibli. -le type 3b correspond à des hernies inguinales indirectes avec dilatation importante de l’anneau inguinal -les hernies de type 3c sont des hernies fémorales -Les hernies de type 4 sont les hernies récidivées. Anatomopathologie : Il y a deux types d’ hernies de l’aine : les hernies fémorales et les hernies inguinales Hernies fémorales : Elles franchissent le trou musculo-pectinéal au dessous du ligament inguinal. Elles sont assez rares (6%) et elles se voient surtout chez la femme dont elles représentent plus du tiers des hernies de l’aine. Dans la forme commune, le sac péritonéal, épais et surchargé de graisse, s’insinue le plus souvent entre la veine fémorale et le ligament lacunaire pour s’épanouir à la racine de la cuisse en restant en général de petite taille. 41 Hernies inguinales : Elles franchissent le trou musculo-pectinéal au dessus du ligament inguinal. Elles représentent 90% des hernies de l’aine, affectent neuf fois sur dix le sexe masculin et se répartissent en deux variétés principales : les hernies obliques externes ou indirectes et les hernies directes. -les hernies obliques externes : ce sont les plus fréquentes (près de 50% des hernies de l’aine). Elles se voient surtout dans le sexe masculin. Le sac péritonéal (canal péritonéovaginal) s’insinue à travers l’orifice profond du canal inguinal (fossette inguinale externe) en dehors des vaisseaux épigastriques puis emprunte le trajet oblique du cordon. Elle peut aussi descendre jusque dans la bourse. Dans le sexe féminin, elle est 25 fois moins fréquente. Le sac (canal de Nuck persistant) emprunte le trajet du ligament rond. -Les hernies directes : très rares chez la femme, elles représentent le tiers des hernies de l’aine. Refoulant le fascia transversalis aminci, elles s’insinuent dans la fossette inguinale moyenne, en dedans des vaisseaux épigastriques, au point le plus faible de la région inguinale. Indépendante du cordon, la hernie s’extériorise directement à l’orifice superficiel du canal inguinal mais restent en général peu volumineuse. Traitement : Pour prévenir efficacement la récidive, la cure chirurgicale doit associer un temps d’exploration avec suppression du ou des sacs herniaires et un temps de réfection pariétale obturant efficacement le trou musculo-pectinéal dans le plan du fascia transversalis Nous envisagerons ici la cure par voie inguinale et par voie pré péritonéale. Cure par voie inguinale : Le chirurgien effectue une incision oblique ou transversale. Le cordon est isolé et ouvert à la recherche d’un sac oblique externe qui est réséqué au niveau de l’orifice profond. L’incision du fascia transversalis assure le repérage du plan profond et permet d’explorer le canal fémoral. La réfection pariétale prend le plus souvent la forme d’une reconstitution rétro funiculaire de la paroi inguinale profonde (herniorraphie). Le plan musculo-aponévrotique des muscles transverses et petit oblique (tendon conjoint) est abaissé en rideau en arrière du cordon, rétrécissant et déportant en dehors l’orifice profond. Le tendon conjoint peut être fixé sur la bandelette de Thomson et le ligament inguinal en un seul plan selon la technique de Bassini, ou par deux surjets aller et retour selon la technique de l’hôpital Shouldice. Il peut être amarré sur le ligament de Cooper et la gaine vasculaire grâce à une incision de relâchement sur la gaine du droit selon la technique de Mac Vay. Une plastie de renforcement peut être réalisée en glissant une pièce de tissu synthétique (matériel prosthétique) entre le fascia transversalis et le péritoine, utilisée notamment dans la technique de Lichtenstein. Cure par voie pré péritonéale : Le chirurgien effectue une incision abdominale médiane ou horizontale. Le clivage de l’espace celluleux permet l’abord direct et rapide des structures postérieures à réparer. Après suppression du sac, le plan du fascia transversalis peut être reconstitué par suture. Le plus souvent cette voie est utilisée pour renforcer le fascia par une grande pièce de tissu synthétique obturant complètement le trou musculo-pectinéal. Des études ont montré que la cure par voie pré péritonéale est associée à plus de complications que la cure par voie inguinale. 42 VI CONCLUSION Le muscle oblique externe est donc une vaste structure musculo-aponévrotique qui a un rôle important dans la sangle abdominale, non dissociables des autres muscles de la paroi abdominale antérieure, malgré sa faible épaisseur. De plus, on peut l’utiliser par des lambeaux musculo-cutanés comme couverture de perte de substances thoraco abdominales par exemple. Enfin, ce muscle est important car il constitue la paroi antérieure de l’orifice musculopectinéal par son aponévrose et forme l’anneau inguinal superficiel où s’extériorisent les hernies, pathologie extrêmement fréquente. 43 VII BIBLIOGRAPHIE -CHEVREL J.P., Anatomie clinique : Le tronc, chapitre 6 : les muscles de l’abdomen, 93-126 -FAGNIEZ P.L., HOUSSIN D., Pathologie chirurgicale, 2ème volume : chirurgie digestive et thoracique, chapitre : hernies, 307-313 -FLAMENT J.B, AVISSE C., DELATTRE J.F., Anatomie et mécanismes des hernies de l’aine, la revue du praticien, 1997, 47 (3) : 252-255 -GERBAULT O., BRIAND E., REVOL M, SERVANT J.M, Lambeaux abdominaux principaux sites donneurs, annales de chirurgie plastique esthétique, volume 44, n°4, août 1999, 385-399 -HAY J.M., traitement des hernies inguinales : méthodes, la revue du praticien, 1997, 47 (3) : 262-267 -KAMINA P., DI MARINO V., Abdomen, tome 1, paroi et appareil digestif, chapitres : parois de l’abdomen, région inguinale : 12-43 -LIU J.C.J., Applied anatomy of the genital branch of the genito femoral nerve in open inguinal herniorraphy, European journal of surgery, march 2002, vol 168, issue 3, 145-150 -PATURET G., Traité d’anatomie humaine, tome 1: ostéologie, arthrologie, myologie, chapitre: les muscles de l’abdomen : 877-943 -ROUVIERE H., Précis d’anatomie et de dissection, 9ème édition, chapitre : la paroi abdominale antéro-latérale, 503-528 -SCHWARTZ, Principles of surgery, chapter 34 : Abdominal wall hernias, 1585-1609 -SMITH J.R, DEMERS M.L., POLLACK R., GREGORY S., Prospective comparison between laparoscopic preperitoneal herniorraphy and open mesh herniorraphy, The american surgeon, february 2001, vol 67, 115-117 -WILLIAMS P.L., Gray’s anatomy, the basis of medecine and surgery, muscles of the abdomen: 819-829. 44
