Conséquences urologiques du traumatisme du nerf

MISE AU POINT Progrès en Urologie (2002), 12, 504-509
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Conséquences urologiques du traumatisme du nerf pudendal
sur table orthopédique : mise au point et conseils pratiques
Michel SOULIÉ(1), Nicolas VAZZOLER (1), Philippe SEGUIN (1), Philippe CHIRON (2), Pierre PLANTE (1)
(1) Service d’Urologie et d’Andrologie, (2) Service d’Orthopédie et de Traumatologie, CHU de Rangueil-Larrey, Toulouse, France
Le traumatisme du nerf pudendal secondaire à une
traction d’un des membres pelviens sur table ortho-
pédique avec pelvi-support est une complication rela-
tivement rare de la chirurgie orthopédique et trauma-
tologique [1, 6, 8, 11, 13]. Cette neuropathie a été
rapportée avec une incidence variant de 2 à 15%
après enclouage centro-médullaire pour fractures du
f é m u r , mais également après arthroscopies de hanche
diagnostiques et interventionnelles où une traction
importante du membre pelvien est nécessaire pour
décoapter l’articulation [4, 7, 9-12]. Cette pathologie
iatrogène est rencontrée dans les deux sexes, surtout
chez des adultes jeunes traumatisés et elle semble
plus fréquente chez la femme (12% contre 8%) [10].
Les manifestations cliniques sont variées allant de
simples algies et dysesthésies périnéales à des
troubles vésico-sphinctériens et érectiles plus préoc-
cupants [2, 3, 13, 17]. L’exploration électro-physio-
logique est indispensable en cas de troubles vésico-
sphinctériens ou érectiles afin de quantifier le
désordre neurologique [4, 8, 17].
Après un rappel anatomique, la physiopathologie du
traumatisme neurologique est envisagée puis les
aspects cliniques, électro-physiologiques et thérapeu-
tiques sont présentés.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le nerf pudendal (ou nerf honteux interne) naît des
racines S2, S3, S4 et constitue la branche terminale du
plexus pudendal (Figure 1). C’est un nerf mixte qui
assure d’une part l’innervation sensitive du périnée
(pénis, scrotum, anus) et d’autre part l’innervation
motrice des voies terminales impliquées dans le contrô-
le des fonctions vésico-sphinctériennes, ano-rectales et
génito-sexuelles [2, 3, 5, 14, 17].
Trajet
Après sa formation dans le plexus pudendal, le nerf
pudendal sort du pelvis par la grande incisure ischia-
tique ou dans le foramen infrapiriformis, puis s’insinue
sous le ligament sacro-tubéral (grand ligament sacro-
sciatique) et croise en arrière la tubérosité ischiatique.
Il chemine alors dans la fosse ischio-anale, accompa-
gné des artères et des veines pudendales, au sein d´un
Manuscrit reçu : décembre 2001, accepté : avril 2002.
Adresse pour correspondance : Dr.M. Soulié, Service de Chirurgie Urologique,
CHURangueil-Larrey, 31043 Toulouse Cedex.
e-mail : [email protected]
Ref : SOULIE M., VAZZOLER N., SEGUIN P., CHIRON P., PLANTE P., Prog.
Urol., 2002, 12, 504-509.
RESUME
Le traumatisme du nerf pudendal est une complication rare de la chirurgie orthopé-
dique et traumatologique qui survient après une traction du membre pelvien sur
table orthopédique munie d’un pelvi-support. Ce traumatisme est dû à un écrase-
ment contre le billot central de la table ou à un étirement du nerf pudendal par une
traction excessive lors du traitement des fractures du fémur. Les conséquences urolo-
giques de ce traumatisme neurologique se présentent sous forme de troubles de la sen-
sibilité périnéale dont la régression spontanée est habituellement rapide, ou par des
troubles vésico-sphinctériens et/ou érectiles d´évolution plus péjorative et parfois
durable. Le pronostic est fonction de l’intensité du tableau clinique et des résultats de
l’exploration électro-physiologique qui est réservée aux atteintes graves. Cette explo-
ration permet de situer le niveau de l’atteinte neurologique. La décompression chi-
rurgicale, rarement indiquée, peut être nécessaire dans les cas d’atteinte motrice ou
sensitive grave et persistante. L’information éclairée des patients sur cette possible
complication neurologique avant une intervention sur table orthopédique est recom-
mandée pour la bonne pratique chirurgicale.
Mots clés : Nerf pudendal, traumatologie, troubles vésico-sphinctériens, impuissance, neuropathie.

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canal ostéo-musculo-aponévrotique nommé canal
pudendal (canal d’Alcock). Ce canal correspond au
dédoublement du fascia du muscle obturateur interne.
Il est situé au niveau de la partie médiale de l’ischion et
du muscle obturateur interne. Après la traversée de ce
défilé, le nerf pudendal se divise en de nombreuses
branches destinées à toute la région périnéale.
Branches collatérales et terminaison
A sa sortie du canal pudendal, le nerf pudendal donne
3 branches terminales qui innervent des régions anato-
miques séparées (Figure 2) :
- La première branche est le nerf rectal inférieur qui est
mixte. Il innerve le sphincter externe de l’anus, la peau
de la marge anale et le canal anal au dessous de la ligne
pectinée.
- La seconde branche est le nerf périnéal qui se divise
en une branche superficielle sensitive et une branche
profonde motrice. Le nerf périnéal superficiel innerve
le scrotum ou les grandes lèvres. Le nerf périnéal pro-
fond innerve une partie des muscles élévateurs de
l’anus, les muscles ischio- et bulbo-caverneux ainsi
que le bulbe du pénis.
- La troisième branche est le nerf dorsal du pénis ou du
clitoris qui innerve les corps caverneux, le gland, la
peau du fourreau du pénis et le prépuce.
Les fonctions du nerf pudendal
Les fonctions motrices, sensitives et végétatives sont
résumées dans le Tableau I.
Le nerf pudendal joue un rôle important dans le
mécanisme de l’érection. Ainsi, les afférences ner-
veuses conduisent les stimulations réflexogènes
(sensorielles). Les efférences conduisent les impul-
sions parasympathiques qui contrôlent le temps vas-
culaire de l’érection. Par ailleurs, le nerf pudendal
agit indirectement sur l’érection car il assure l’inner-
vation des muscles ischio- et bulbo-caverneux dont
la contraction diminue le retour veineux des corps
caverneux et permet le maintien de la rigidité
pénienne.
Sur le plan urinaire, le nerf pudendal innerve le sphinc-
ter strié urétral et il véhicule la sensation du besoin
d’uriner.
M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 504-509
Figure 1. Le plexus pudendal avec ses branches terminales
dont le nerf pudendal.
Figure 2. Les rameaux terminaux du nerf pudendal (vue infé -
rieure du périnée masculin).
Tableau I. Les fonctions du nerf pudendal chez l’homme et la
femme.
Marge anale et canal anal
NERF SENSITIF Scrotum, grandes lèvres
Prépuce, gland, pénis, clitoris
Sphincter de l’anus
Muscle élévateur de l’anus
NERF MOTEUR Muscles périnéaux profond et
superficiel
Muscles bulbo et ischio-
caverneux
Sphincter strié urétral
Rôle dans les mécanismes
neurogènes de l’érection chez
NERF VEGETATIF l’homme :
• les afférences conduisent les
stimulations réflexogènes
(sensorielles).
• les efférences conduisent les
impulsions parasympathiques
qui contrôlent le temps vascu-
laire.
Dans les deux sexes, le nerf
véhicule la sensation du
besoin d’uriner.

PHYSIO-PATHOLOGIE DU TRAUMATISME
Des dissections anatomiques sur le trajet du nerf puden-
dal ont bien montré que ce nerf est protégé de l’appui
pubien par la tubérosité ischiatique et par le squelette
de l’arche pubienne. Il devient vulnérable dans sa par-
tie distale lorsqu´il a trifurqué [17, 19].
Plusieurs auteurs ont essayé de comprendre les méca-
nismes physio-pathologiques de cette complication
survenant après une traction prolongée des deux
membres pelviens sur table orthopédique [1, 4, 6-13,
15, 19].
Dans 90% des cas, il s’agit d’une contusion simple
(neurapraxis) du nerf pudendal dans son trajet distal par
étirement ou par compression simple. Les signes cli-
niques essentiellement d’ordre sensitif vont s’amender
rapidement en 4 semaines en moyenne [6].
Plus rarement, il s’agit d’une contusion grave du nerf
par écrasement (neurotmesis) qui s’accompagne de
signes cliniques et électriques de dénervation. La récu-
pération fonctionnelle est plus longue, de l’ordre de 6
mois en moyenne. Un hématome péri-lésionnel com-
pressif a été retrouvé dans le canal pudendal dans cer-
tains cas opérés précocément [16, 17].
Le mécanisme de ce traumatisme est certainement plu-
rifactoriel : intensité de la traction sur le membre pel-
vien, traction trop rapidement installée, durée de l’in-
tervention chirurgicale, petit diamètre de l’appui
pubien, position en décubitus dorsal (DD) plus exposé
que la position en décubitus latéral (DL) ou ventral [1,
4, 6, 11]. Néanmoins, dans le cadre des arthroscopies
de hanche, les complications neurologiques sont
moindres en DD qu’en DL, dans la compilation des
résultats rapportée par C HIRON : 5/764 cas d’atteinte du
nerf pudendal en DD, soit 0,65%, contre 8/100 en DD,
soit 8% [7]. Un pelvi-support de petit diamètre utilisé
dans la position de décubitus dorsal peut pénétrer pro-
fondément dans le périnée du patient et comprimer for-
tement le nerf pudendal [11]. S CHULAK a démontré que
l’utilisation d’un pelvi-support d’un diamètre supé-
rieur à 8,8 cm au lieu de 5 cm (diamètre le plus utilisé)
réduisait nettement la fréquence de cette complication
[15]. Toutefois, ce diamètre de pelvi-support est peu
employé en pratique courante car il diminue le degré
d’adduction du membre pelvien et par conséquent la
facilité de l’enclouage centro-médullaire du fémur ou
des explorations arthroscopiques de hanche.
L’anatomie du patient est également un facteur non
négligeable. Les patients obèses dont le périnée est
large et épais sont moins exposés que les patients aux
reliefs osseux plus superficiels et donc moins protégés.
La fréquence du traumatisme du nerf pudendal semble
plus importante chez les femmes [10].
ASPECTS CLINIQUES DES TRAUMATISMES DU
NERF PUDENDAL
Les signes cliniques qui traduisent une complication
urologique du nerf pudendal apparaissent habituelle-
ment en post-opératoire immédiat et plus occasionnel-
lement après 48 heures [4]. Ils sont variés et peuvent
être de type sensitif, moteur, végétatif ou mixte. Ils
peuvent même passer inaperçus chez un patient poly-
traumatisé avec trouble de la vigilance ou chez des
patients ayant un drainage vésical au long cours après
l’acte chirurgical. Il semble que ce traumatisme soit
plus fréquent qu’il paraît, s’il est recherché systémati-
quement après une intervention sur table orthopédique,
comme l’avaient observé KA O chez 15% des 63
patients de son étude et BRUMBACK chez 9% des 106
patients examinés en post-opératoire par un médecin
non informé du déroulement de l’intervention [6, 11].
Une récente compilation des cas publiés fait état d’une
incidence de 2% (27 cas sur 1363 patients) [4].
Dans la plupart des cas, si le traumatisme est peu
important (contusion simple du nerf sans écrasement et
ischémie), seule sera présente la symptomatologie sen-
sitive à type de dysesthésies ou une hypoesthésie du
périnée, d’une diminution de la sensibilité périnéale
plus ou moins étendue selon l’atteinte des terminaisons
du nerf pudendal (voir Tableau I). Chez la femme,
l’anesthésie des grandes lèvres et du clitoris ou une
dyspareunie sont rarement mises en avant par la patien-
te. Chez l’homme, jeune de surcroît, des érections noc-
turnes douloureuses ou une diminution de la sensibili-
té du pénis seront plus précocément rapportées car elles
inquiètent naturellement le patient dès les premiers
jours post-opératoires [13].
Lorsque l’atteinte neurologique est plus sévère (écrase-
ment du nerf), des troubles moteurs vésico-sphincté-
riens et/ou génito-sexuels peuvent survenir. Il peut
s’agir d’épisodes d’incontinence urinaire plus ou moins
complète avec insensibilité urétrale lors du passage des
urines, apparition brutale d’une dysérection dans les
deux premiers jours post-opératoires pouvant aller jus-
qu’à une impuissance complète [8]. La sensibilité du
gland et du scrotum est également diminuée voire
absente. Le pronostic de ces troubles est plus réservé
surtout pour les troubles de la fonction sexuelle, bien
que la majorité d’entre eux régresse spontanément mais
parfois sur plusieurs mois ou années. C’est dans ce
contexte de troubles graves et stables que peut se dis-
cuter une indication chirurgicale décompressive du
nerf dans le canal pudendal par une voie d’abord para-
anale et/ou périnéale homolatérale au nerf lésé [4, 6,
12, 13, 16]. Quelques cas de séquelles fonctionnelles
sensitives ou sexuelles très tardives (plus de dix ans)
voire définitives ont été rapportés à type de dysesthé-
sies permanentes, de troubles de l’érection, de l’éjacu-
lation ou de l’orgasme [1, 4, 13].
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M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 504-509

Dans tous les cas, un examen clinique complet du péri-
née doit être réalisé : urologique, gynécologique et
proctologique avec notamment une étude de la sensibi-
lité du périnée et un toucher rectal pour apprécier la
sensibilité du canal anal et le tonus du sphincter exter-
ne de l’anus. L’étude des réflexes périnéaux est fonda-
mentale car ces réflexes permettent d’évaluer clinique-
ment l’arc réflexe nerf pudendal-métamères S2-S3-S4
(réflexe bulbo-caverneux chez l’homme et clitorido-
anal chez la femme).
Lorsqu’il n’existe qu’une atteinte sensitive du périnée,
le patient doit être rassuré, car il n´est pas nécessaire de
réaliser d’autres examens complémentaires.
Au contraire, s’il existe également des troubles vésico-
sphinctériens et/ou des troubles de l’érection, il est pré-
férable de rester plus réservé et il faudra compléter
l´examen clinique par une exploration électro-physio-
logique.
L’EXPLORATION ELECTRO-PHYSIOLOGIQUE
L’exploration électro-physiologique est complémentai-
re des données cliniques et doit comprendre :
- une électromyographie des muscles du plancher péri-
néal (muscles bulbo-caverneux droit et gauche,
muscles ischio-caverneux, diaphragme urogénital et
muscle transverse superficiel du périnée, muscle éleva-
teur de l’anus). Une électrode à aiguille concentrique
est insérée dans le muscle bulbo-caverneux pour réali-
ser ces mesures.
- l’étude des potentiels évoqués sacrés avec mesure des
latences du réflexe bulbo-caverneux ou clitorido-anal.
L’enregistrement de ce réflexe est obtenu en plaçant
une électrode à aiguille dans la portion moyenne du
muscle bulbo-caverneux. Les stimuli sont délivrés par
une paire d’électrodes qui entourent le pénis. La valeur
normale est inférieure à 44 ms.
- l’étude des potentiels évoqués somesthésiques corti-
caux du nerf pudendal. Ils sont obtenus par la même
technique de stimulation du nerf pudendal et l’enregis-
trement des réponses (environ 100 à 200) est fait par
une électrode placée sur le cuir chevelu au-dessus du
front (valeur normale < 44 ms).
- la mesure de la vélocité de conduction sensitive du
nerf dorsal du pénis. La stimulation est faite à la partie
distale du pénis. L’enregistrement des réponses (5 à 10
en moyenne) se fait par une électrode en bague placée
à la base du pénis. La vélocité normale de conduction
est supérieure à 40 m/s.
- les latences terminales motrices du nerf pudendal sont
enregistrées au niveau du muscle bulbo-caverneux et
du sphincter anal avec électrode intra-rectale. La sti-
mulation est faite par un toucher rectal. La latence ter-
minale normale est de moins de 2,5 ms pour les
branches motrices anales ou périnéales.
Ces explorations permettent d´objectiver l’atteinte du
nerf pudendal, son niveau lésionnel mais aussi sa capa-
cité de récupération. Elles doivent être réalisées devant
tout symptôme lésionnel non régressif en quelques
jours ou dans les atteintes vésico-sphinctériennes ou
érectiles graves d’emblée. Toutefois, l’exploration
électro-physiologique n’est pas spécifique du mécanis-
me traumatique [4, 9].
La dénervation est définie par la présence, sur les enre-
gistrements EMG, d’un nombre réduit d’unités neuro-
nales motrices excitables, d’une fréquence de décharge
trop rapide avec une contraction musculaire qui impo-
se un effort accru, une activité pathologique de repos,
des potentiels de fibrillation ou des potentiels pseudo-
myotoniques. L’association de latences terminales
motrices anormales et de latences normales du réflexe
bulbo-caverneux évoquent une lésion distale du nerf
pudendal [4].
Plus récemment, une nouvelle méthode de mesure des
latences par la neurostimulation magnétique périnéale
(avec une électrode magnétique périnéale appliquée
contre la fosse ischio-anale) a été proposée par SHAFIK
[18]. Cette technique a été évaluée chez des patients
présentant une incontinence anale et chez des patients
sains. Les résultats ont été comparés avec ceux de la
mesure des latences par électrode intra-rectale et se
sont révélés similaires. Cependant, la faisabilité était
simplifiée et la tolérance de l’examen améliorée.
Un complément d’information par un examen tomo-
densitométrique ou par résonance magnétique nucléai-
re centré sur les fosses ischio-anales peut permettre
dans les atteintes graves de mettre en évidence un
hématome compressif péri-nerveux au niveau du canal
pudendal d’Alcock et inciter à une décompression chi-
rurgicale [16].
PRINCIPES DE PREVENTION
Ces principes découlent de la meilleure connaissance
des mécanismes physio-pathologiques [6, 11, 13].
1. Position correcte du contre-appui périnéal, latéralisé
du côté du membre pelvien homolatéral selon les prin-
cipes de la balance de Pauwells.
2. Légère abduction du membre contro-latéral.
3. Utiliser une tige (pelvi-support) adaptée au périnée
du patient avec un diamètre supérieur à 5 cm (environ
8 cm).
4. Eviter une trop grande adduction du membre pelvien
opéré ce qui accroît la compression du nerf.
5. Avoir une relaxation musculaire maximale lors de la
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M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 504-509

réduction de la fracture (d’où une bonne coopération
avec l’équipe d´anesthésie), ce qui permet de diminuer
l’intensité de la traction.
6. Vigueur de la traction la plus optimale possible
(traction progressive par paliers).
7. Durée de la traction la plus courte possible.
8. Relâcher la traction et diminuer l’adduction du
membre après l’introduction de la tige guide centro-
médullaire dans le cas d’un enclouage pour fracture du
fémur.
La diffusion de ces principes de prévention dans les
équipes d’orthopédie et de traumatologie mérite d’être
faite notamment auprès des internes de chirurgie en cours
d’apprentissage. Il est important que les urologues puis-
sent informer leurs collègues orthopédistes des consé-
quences de ce traumatisme neurologique. Ainsi, il sera
plus aisé pour le chirurgien orthopédiste d’informer son
patient des risques de cette possible complication avant
une intervention sur table orthopédique [6, 11 ] .
CONCLUSION
Le traumatisme du nerf pudendal sur table orthopé-
dique est une situation clinique rarement rapportée par
les urologues mais qui mérite d’être connue afin de
guider la conduite à tenir en fonction de la symptoma-
tologie très clinique qui en découle. Si la récupération
des déficits neuro-sensitifs est habituelle à court terme,
l’éventualité de troubles vésico-sphinctériens ou érec-
tiles plus définitifs incite à ne pas sous-estimer cette
affection à une période où le consentement éclairé des
patients fait partie intégrante de la bonne pratique
médicale quelle que soit la discipline.
Remerciements
Nous remercions le Docteur Robert de Pétriconi (Ulm,
Allemagne) pour la réalisation des figures et le
Professeur Gérard Amarenco (Hôpital Rothschild de
Paris), pour la relecture du texte.
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____________________
SUMMARY
Urological consequences of pudendal nerve trauma during
orthopaedic surgery: review and practical advice.
Pudendal nerve trauma is a rare complication of orthopaedic
508
M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 504-509