Conséquences urologiques du traumatisme du nerf

MISE AU POINT
Progrès en Urologie (2002), 12, 504-509
Conséquences urologiques du traumatisme du nerf pudendal
sur table orthopédique : mise au point et conseils pratiques
Michel SOULIÉ (1) , Nicolas VAZZOLER
(1) Service
d’Urologie et d’Andrologie,
(2) Service
(1),
Philippe SEGUIN (1), Philippe CHIRON
(2),
Pierre PLANTE (1)
d’Orthopédie et de Traumatologie, CHU de Rangueil-Larrey, Toulouse, France
RESUME
Le traumatisme du nerf pudendal est une complication rare de la chirurgie orthopédique et traumatologique qui survient après une traction du membre pelvien sur
table orthopédique munie d’un pelvi-support. Ce traumatisme est dû à un écrasement contre le billot central de la table ou à un étirement du nerf pudendal par une
traction excessive lors du traitement des fractures du fémur. Les conséquences urologiques de ce traumatisme neurologique se présentent sous forme de troubles de la sensibilité périnéale dont la régression spontanée est habituellement rapide, ou par des
troubles vésico-sphinctériens et/ou érectiles d´évolution plus péjorative et parfois
durable. Le pronostic est fonction de l’intensité du tableau clinique et des résultats de
l’exploration électro-physiologique qui est réservée aux atteintes graves. Cette exploration permet de situer le niveau de l’atteinte neurologique. La décompression chirurgicale, rarement indiquée, peut être nécessaire dans les cas d’atteinte motrice ou
sensitive grave et persistante. L’information éclairée des patients sur cette possible
complication neurologique avant une intervention sur table orthopédique est recommandée pour la bonne pratique chirurgicale.
Mots clés : Nerf pudendal, traumatologie, troubles vésico-sphinctériens, impuissance, neuropathie.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le traumatisme du nerf pudendal secondaire à une
tracti on d’un des membres pelviens sur table orthopédique avec pelvi-support est une complication relativement rare de la chirurgie orthopédique et traumatologique [1, 6, 8, 11, 13]. Cette neuropat hie a été
rapportée avec une incidence variant de 2 à 15%
après enclouage centro-médullaire pour fractures du
fémur, mais également après arthroscopies de hanche
diagnostiques et int erventionnelles où une traction
importante du membre pelvien est nécessaire pour
décoapter l’articulation [4, 7, 9-12]. Cet te pathologie
iatrogène est rencontrée dans les deux sexes, surtout
chez des adultes jeunes traumatisés et elle semble
plus fréquente chez la femme (12% contre 8%) [10].
Les manifestations cliniques sont variées allant de
simples algies et dysest hésies péri néales à des
troubles vésico-sphinctériens et érectiles plus préoccupants [2, 3, 13, 17]. L’exploration électro-physiologique est indispensable en cas de troubles vésicosphinctériens ou érectil es afin de quantifier le
désordre neurologique [4, 8, 17].
Le nerf pudendal (ou nerf honteux interne) naît des
racines S2, S3, S4 et constitue la branche terminale du
plexus pudendal (Figure 1). C’est un nerf mixte qui
assure d’une part l’innervation sensitive du périnée
(pénis, scrotum, anus) et d’autre part l’innervation
motrice des voies terminales impliquées dans le contrôle des fonctions vésico-sphinctériennes, ano-rectales et
génito-sexuelles [2, 3, 5, 14, 17].
Trajet
Après sa formation dans le plexus pudendal, le nerf
pudendal sort du pelvis par la grande incisure ischiatique ou dans le foramen infrapiriformis, puis s’insinue
sous le ligament sacro-tubéral (grand ligament sacrosciatique) et croise en arrière la tubérosité ischiatique.
Il chemine alors dans la fosse ischio-anale, accompagné des artères et des veines pudendales, au sein d´un
Manuscrit reçu : décembre 2001, accepté : avril 2002.
Après un rappel anatomique, la physiopathologie du
traumatisme neurologique est envisagée puis les
aspects cliniques, électro-physiologiques et thérapeutiques sont présentés.
Adresse pour correspondance : Dr. M. Soulié, Service de Chirurgie Urologique,
CHU Rangueil-Larrey, 31043 Toulouse Cedex.
e-mail : [email protected]
Ref : SOULIE M., VAZZOLER N., SEGUIN P., CHIRON P., PLANTE P., Prog.
Urol., 2002, 12, 504-509.
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Tableau I. Les fonctions du nerf pudendal chez l’homme et la
femme.
Marge anale et canal anal
NERF SENSITIF
Scrotum, grandes lèvres
Prépuce, gland, pénis, clitoris
Sphincter de l’anus
Muscle élévateur de l’anus
NERF MOTEUR
Muscles périnéaux profond et
superficiel
Muscles bulbo et ischiocaverneux
Sphincter strié urétral
Figure 1. Le plexus pudendal avec ses branches terminales
dont le nerf pudendal.
NERF VEGETATIF
Rôle dans les mécanismes
neurogènes de l’érection chez
l’homme :
• les afférences conduisent les
stimulations réflexogènes
(sensorielles).
• les efférences conduisent les
impulsions parasympathiques
qui contrôlent le temps vasculaire.
Dans les deux sexes, le nerf
véhicule la sensation du
besoin d’uriner.
Figure 2. Les rameaux terminaux du nerf pudendal (vue infé rieure du périnée masculin).
canal ostéo-muscul o-aponévrot ique nommé canal
pudendal (canal d’Alcock). Ce canal correspond au
dédoublement du fascia du muscle obturateur interne.
Il est situé au niveau de la partie médiale de l’ischion et
du muscle obturateur interne. Après la traversée de ce
défilé, le nerf pudendal se divise en de nombreuses
branches destinées à toute la région périnéale.
fond innerve une partie des muscles élévateurs de
l’anus, les muscles ischio- et bulbo-caverneux ainsi
que le bulbe du pénis.
- La troisième branche est le nerf dorsal du pénis ou du
clitoris qui innerve les corps caverneux, le gland, la
peau du fourreau du pénis et le prépuce.
Les fonctions du nerf pudendal
Les fonctions motrices, sensitives et végétatives sont
résumées dans le Tableau I.
Le nerf pudendal j oue un rôl e important dans le
mécanisme de l ’érection. Ai nsi, l es afférences nerveuses conduisent les stimulat ions réflexogènes
(sensorielles). Les efférences condui sent les impulsions parasympathiques qui contrôlent le temps vasculaire de l ’érection. Par ailleurs, le nerf pudendal
agit indirectement sur l’érection car il assure l’i nnervation des muscles ischio- et bulbo-caverneux dont
la contraction diminue le retour veineux des corps
caverneux et permet le mai nti en de la rigidi té
pénienne.
Branches collatérales et terminaison
A sa sortie du canal pudendal, le nerf pudendal donne
3 branches terminales qui innervent des régions anatomiques séparées (Figure 2) :
- La première branche est le nerf rectal inférieur qui est
mixte. Il innerve le sphincter externe de l’anus, la peau
de la marge anale et le canal anal au dessous de la ligne
pectinée.
- La seconde branche est le nerf périnéal qui se divise
en une branche superficielle sensitive et une branche
profonde motrice. Le nerf périnéal superficiel innerve
le scrotum ou les grandes lèvres. Le nerf périnéal pro-
Sur le plan urinaire, le nerf pudendal innerve le sphincter strié urétral et il véhicule la sensation du besoin
d’uriner.
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PHYSIO-PATHOLOGIE DU TRAUMATISME
ASPECTS CLINIQUES DES TRAUMATISMES DU
NERF PUDENDAL
Des dissections anatomiques sur le trajet du nerf pudendal ont bien montré que ce nerf est protégé de l’appui
pubien par la tubérosité ischiatique et par le squelette
de l’arche pubienne. Il devient vulnérable dans sa partie distale lorsqu´il a trifurqué [17, 19].
Les signes cliniques qui traduisent une complication
urologique du nerf pudendal apparaissent habituellement en post-opératoire immédiat et plus occasionnellement après 48 heures [4]. Ils sont variés et peuvent
être de type sensitif, moteur, végétatif ou mixte. Ils
peuvent même passer inaperçus chez un patient polytraumatisé avec trouble de la vigilance ou chez des
patients ayant un drainage vésical au long cours après
l’acte chirurgical. Il semble que ce traumatisme soit
plus fréquent qu’il paraît, s’il est recherché systématiquement après une intervention sur table orthopédique,
comme l’avaient observé K AO chez 15% des 63
patients de son étude et BRUMBACK chez 9% des 106
patients examinés en post-opératoire par un médecin
non informé du déroulement de l’intervention [6, 11].
Une récente compilation des cas publiés fait état d’une
incidence de 2% (27 cas sur 1363 patients) [4].
Plusieurs auteurs ont essayé de comprendre les mécanismes physio-pathologiques de cette complication
survenant après une traction prolongée des deux
membres pelviens sur table orthopédique [1, 4, 6-13,
15, 19].
Dans 90% des cas, il s’agit d’une contusion simple
(neurapraxis) du nerf pudendal dans son trajet distal par
étirement ou par compression simple. Les signes cliniques essentiellement d’ordre sensitif vont s’amender
rapidement en 4 semaines en moyenne [6].
Plus rarement, il s’agit d’une contusion grave du nerf
par écrasement (neurotmesis) qui s’accompagne de
signes cliniques et électriques de dénervation. La récupération fonctionnelle est plus longue, de l’ordre de 6
mois en moyenne. Un hématome péri-lésionnel compressif a été retrouvé dans le canal pudendal dans certains cas opérés précocément [16, 17].
Dans la plupart des cas, si le traumatisme est peu
important (contusion simple du nerf sans écrasement et
ischémie), seule sera présente la symptomatologie sensitive à type de dysesthésies ou une hypoesthésie du
périnée, d’une diminution de la sensibilité périnéale
plus ou moins étendue selon l’atteinte des terminaisons
du nerf pudendal (voir Tableau I). Chez la femme,
l’anesthésie des grandes lèvres et du clitoris ou une
dyspareunie sont rarement mises en avant par la patiente. Chez l’homme, jeune de surcroît, des érections nocturnes douloureuses ou une diminution de la sensibilité du pénis seront plus précocément rapportées car elles
inquiètent naturellement le patient dès les premiers
jours post-opératoires [13].
Le mécanisme de ce traumatisme est certainement plurifactoriel : intensité de la traction sur le membre pelvien, traction trop rapidement installée, durée de l’intervention chirurgicale, petit diamèt re de l’appui
pubien, position en décubitus dorsal (DD) plus exposé
que la position en décubitus latéral (DL) ou ventral [1,
4, 6, 11]. Néanmoins, dans le cadre des arthroscopies
de hanche, les compli cati ons neurol ogiques sont
moindres en DD qu’en DL, dans la compilation des
résultats rapportée par CHIRON : 5/764 cas d’atteinte du
nerf pudendal en DD, soit 0,65%, contre 8/100 en DD,
soit 8% [7]. Un pelvi-support de petit diamètre utilisé
dans la position de décubitus dorsal peut pénétrer profondément dans le périnée du patient et comprimer fortement le nerf pudendal [11]. SCHULAK a démontré que
l’utilisation d’un pelvi-support d’un diamètre supérieur à 8,8 cm au lieu de 5 cm (diamètre le plus utilisé)
réduisait nettement la fréquence de cette complication
[15]. Toutefois, ce diamètre de pelvi-support est peu
employé en pratique courante car il diminue le degré
d’adduction du membre pelvien et par conséquent la
facilité de l’enclouage centro-médullaire du fémur ou
des explorations arthroscopiques de hanche.
L’anatomie du patient est également un facteur non
négligeable. Les patients obèses dont le périnée est
large et épais sont moins exposés que les patients aux
reliefs osseux plus superficiels et donc moins protégés.
La fréquence du traumatisme du nerf pudendal semble
plus importante chez les femmes [10].
Lorsque l’atteinte neurologique est plus sévère (écrasement du nerf), des troubles moteurs vésico-sphinctériens et/ou génito-sexuels peuvent survenir. Il peut
s’agir d’épisodes d’incontinence urinaire plus ou moins
complète avec insensibilité urétrale lors du passage des
urines, apparition brutale d’une dysérection dans les
deux premiers jours post-opératoires pouvant aller jusqu’à une impuissance complète [8]. La sensibilité du
gland et du scrotum est également diminuée voire
absente. Le pronostic de ces troubles est plus réservé
surtout pour les troubles de la fonction sexuelle, bien
que la majorité d’entre eux régresse spontanément mais
parfois sur plusieurs mois ou années. C’est dans ce
contexte de troubles graves et stables que peut se discuter une indication chirurgicale décompressive du
nerf dans le canal pudendal par une voie d’abord paraanale et/ou périnéale homolatérale au nerf lésé [4, 6,
12, 13, 16]. Quelques cas de séquelles fonctionnelles
sensitives ou sexuelles très tardives (plus de dix ans)
voire définitives ont été rapportés à type de dysesthésies permanentes, de troubles de l’érection, de l’éjaculation ou de l’orgasme [1, 4, 13].
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M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 504-509
Dans tous les cas, un examen clinique complet du périnée doit être réalisé : urologique, gynécologique et
proctologique avec notamment une étude de la sensibilité du périnée et un toucher rectal pour apprécier la
sensibilité du canal anal et le tonus du sphincter externe de l’anus. L’étude des réflexes périnéaux est fondamentale car ces réflexes permettent d’évaluer cliniquement l’arc réflexe nerf pudendal-métamères S2-S3-S4
(réflexe bulbo-caverneux chez l’homme et clitoridoanal chez la femme).
minale normale est de moins de 2,5 ms pour les
branches motrices anales ou périnéales.
Ces explorations permettent d´objectiver l’atteinte du
nerf pudendal, son niveau lésionnel mais aussi sa capacité de récupération. Elles doivent être réalisées devant
tout symptôme lésionnel non régressif en quelques
jours ou dans les atteintes vésico-sphinctériennes ou
érectiles graves d’emblée. Toutefois, l’exploration
électro-physiologique n’est pas spécifique du mécanisme traumatique [4, 9].
Lorsqu’il n’existe qu’une atteinte sensitive du périnée,
le patient doit être rassuré, car il n´est pas nécessaire de
réaliser d’autres examens complémentaires.
La dénervation est définie par la présence, sur les enregistrements EMG, d’un nombre réduit d’unités neuronales motrices excitables, d’une fréquence de décharge
trop rapide avec une contraction musculaire qui impose un effort accru, une activité pathologique de repos,
des potentiels de fibrillation ou des potentiels pseudomyotoniques. L’association de latences terminales
motrices anormales et de latences normales du réflexe
bulbo-caverneux évoquent une lésion distale du nerf
pudendal [4].
Au contraire, s’il existe également des troubles vésicosphinctériens et/ou des troubles de l’érection, il est préférable de rester plus réservé et il faudra compléter
l´examen clinique par une exploration électro-physiologique.
L’EXPLORATION ELECTRO-PHYSIOLOGIQUE
Plus récemment, une nouvelle méthode de mesure des
latences par la neurostimulation magnétique périnéale
(avec une électrode magnétique périnéale appliquée
contre la fosse ischio-anale) a été proposée par SHAFIK
[18]. Cette technique a été évaluée chez des patients
présentant une incontinence anale et chez des patients
sains. Les résultats ont été comparés avec ceux de la
mesure des latences par électrode intra-rectale et se
sont révélés similaires. Cependant, la faisabilité était
simplifiée et la tolérance de l’examen améliorée.
L’exploration électro-physiologique est complémentaire des données cliniques et doit comprendre :
- une électromyographie des muscles du plancher périnéal (muscl es bulbo-caverneux droit et gauche,
muscles ischio-caverneux, diaphragme urogénital et
muscle transverse superficiel du périnée, muscle élevateur de l’anus). Une électrode à aiguille concentrique
est insérée dans le muscle bulbo-caverneux pour réaliser ces mesures.
Un complément d’information par un examen tomodensitométrique ou par résonance magnétique nucléaire centré sur les fosses ischio-anales peut permettre
dans les atteintes graves de mettre en évidence un
hématome compressif péri-nerveux au niveau du canal
pudendal d’Alcock et inciter à une décompression chirurgicale [16].
- l’étude des potentiels évoqués sacrés avec mesure des
latences du réflexe bulbo-caverneux ou clitorido-anal.
L’enregistrement de ce réflexe est obtenu en plaçant
une électrode à aiguille dans la portion moyenne du
muscle bulbo-caverneux. Les stimuli sont délivrés par
une paire d’électrodes qui entourent le pénis. La valeur
normale est inférieure à 44 ms.
- l’étude des potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal. Ils sont obtenus par la même
technique de stimulation du nerf pudendal et l’enregistrement des réponses (environ 100 à 200) est fait par
une électrode placée sur le cuir chevelu au-dessus du
front (valeur normale < 44 ms).
PRINCIPES DE PREVENTION
Ces principes découlent de la meilleure connaissance
des mécanismes physio-pathologiques [6, 11, 13].
1. Position correcte du contre-appui périnéal, latéralisé
du côté du membre pelvien homolatéral selon les principes de la balance de Pauwells.
- la mesure de la vélocité de conduction sensitive du
nerf dorsal du pénis. La stimulation est faite à la partie
distale du pénis. L’enregistrement des réponses (5 à 10
en moyenne) se fait par une électrode en bague placée
à la base du pénis. La vélocité normale de conduction
est supérieure à 40 m/s.
2. Légère abduction du membre contro-latéral.
3. Utiliser une tige (pelvi-support) adaptée au périnée
du patient avec un diamètre supérieur à 5 cm (environ
8 cm).
- les latences terminales motrices du nerf pudendal sont
enregistrées au niveau du muscle bulbo-caverneux et
du sphincter anal avec électrode intra-rectale. La stimulation est faite par un toucher rectal. La latence ter-
4. Eviter une trop grande adduction du membre pelvien
opéré ce qui accroît la compression du nerf.
5. Avoir une relaxation musculaire maximale lors de la
507
M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 504-509
following traction. Muscle Nerve, 2001, 24, 116-119.
réduction de la fracture (d’où une bonne coopération
avec l’équipe d´anesthésie), ce qui permet de diminuer
l’intensité de la traction.
5. BOUCHER A., CUILLERET J.: Anatomie du périnée et des organes
génitaux. SA Lyon/Paris, Simep, 1983, vol. 4, pp. 2410-2411.
6. Vigueur de la traction la plus optimale possible
(traction progressive par paliers).
6. BRUMBACK R. J., ELLISON T.S., MOLLIGAN H., MOLLIGAN
D.J., MAHAFFEY S., SCHMIDHAUSER C.: Pudendal nerve palsy
complicating intramedullary nailing of the femur. J. Bone Joint
Surg., 1992, 74-A, 1450-1455.
7. Durée de la traction la plus courte possible.
8. Relâcher la traction et diminuer l’adduction du
membre après l’introduction de la tige guide centromédullaire dans le cas d’un enclouage pour fracture du
fémur.
7. CHIRON P. : Technique et indications de l’arthroscopie de hanche.
in: Conférences d’enseignement 2001. Cahiers d’enseignement de la
SOFCOT. J. Duparc. Paris, Elsevier, 2001, vol. 78, pp. 33-50.
8. FRANCE M.P., AURORI B.F.: Pudendal nerve palsy following fracture table traction. Clin. Orthop., 1992, 276, 272-276.
La diffusion de ces principes de prévention dans les
équipes d’orthopédie et de traumatologie mérite d’être
faite notamment auprès des internes de chirurgie en cours
d’apprentissage. Il est important que les urologues puissent informer leurs collègues orthopédistes des conséquences de ce traumatisme neurologique. Ainsi, il sera
plus aisé pour le chirurgien orthopédiste d’informer son
patient des risques de cette possible complication avant
une intervention sur table orthopédique [6, 11].
9. GOLDET R., KERDRAON J., AMARENCO G.: Traction on the
orthopedic table and pudendal nerve injury. Importance of electrophysiologic examination. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar.
Mot., 1998, 84, 523-530.
10. HOFMANN A., JONES R.E., SCHŒNVOGEL R.: Pudendal-nerve
neurapraxia as a result of traction on the fracture table. J. Bone and
Joint Surg., 1982, 64, 136-138.
11. KAO J.T., BURTON D., COMSTOCK C., McCLELLAN R.T.,
CARRAGEE E.: Pudendal nerve palsy after femoral intramedullary
nailing. J. Orthop. Trauma, 1993, 7, 58-63.
CONCLUSION
12. LECUMBERRI NAPAL S., VALLEJO NEGRO J., PAZ VIDAL M.,
GIL DE LA PUENTE J., ORTEGA ZURRO J., HERNANDO
ALBISTEGUI A., MARTIN DE FRUTOS T., ENCINAS GASPAR
B., GONZALEZ SANCHEZ F.J.: Erectile dysfunction caused by
neurapraxia of the pudendal nerve after the use of a traction table for
the treatment of traumatic fractures. Report of a case and review of
the literature. Arch. Esp. Urol., 1998, 51, 298-300.
Le traumatisme du nerf pudendal sur table orthopédique est une situation clinique rarement rapportée par
les urologues mais qui mérite d’être connue afin de
guider la conduite à tenir en fonction de la symptomatologie très clinique qui en découle. Si la récupération
des déficits neuro-sensitifs est habituelle à court terme,
l’éventualité de troubles vésico-sphinctériens ou érectiles plus définitifs incite à ne pas sous-estimer cette
affection à une période où le consentement éclairé des
patients fait partie intégrante de la bonne pratique
médicale quelle que soit la discipline.
13. LYON T., KOVAL K.J., KUMMER F., ZUCKERMAN J.D.:
Pudendal nerve palsy induced by fracture table. Orthop. Rev., 1993,
22, 521-525.
14. ROUVIERE H., DELMAS A.: Anatomie humaine, descriptive,
topographique et fonctionnelle. Paris, Masson, tome II, 14ème édition. 1997.
15. SCHULAK D.J., BEAR T.F., SUMMERS J.L.: Transient impotence
from positioning on the fracture table. J. Trauma., 1980, 20, 420-421.
Remerciements
16. SHAFIK A.: Pudendal decompression in the treatment of erectile
dysfunction. Arch. Androl., 1994, 32, 141-149.
Nous remercions le Docteur Robert de Pétriconi (Ulm,
All emagne) pour la réalisation des figures et le
Professeur Gérard Amarenco (Hôpital Rothschild de
Paris), pour la relecture du texte.
17. SHAFIK A., EL-SHERIF M., YOUSSEF A., OLFAT E.S.: Surgical
anatomy of the pudendal nerve and its implications. Clin. Anat.,
1995, 8, 110-115.
18. SHAFIK A.: Magnetic pudendal neurostimulation: a novel method
for meas uring pud end al nerve terminal motor latency. Clin.
Neurophysiol., 2001, 112, 1049-1052.
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périnée par traction sur table orthopédique avec pelvi-support.
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19. VANARSDALEN K.N., WEIN A.J., HANNO P.M., MALLOY
T.R.: Erectile failure following pelvic trauma : A review of pathophysiology, evaluation and management, with particular reference to
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2. AMARENCO G., SAVATOVSKY I., BUDET C., PERRIGOT M.:
Névralgies périnéales et syndrome du canal d’Alcock. Ann. Urol,
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SUMMARY
3. AMARENCO G., LE COCQUEN-AMARENCO A., KERDRAON
J., LACROIX P., ADBA M.A., LANOE Y.: Les névralgies périnéales. Presse Méd., 1991, 20, 71-74.
Urological consequences of pudendal nerve trauma during
orthopaedic surgery: review and practical advice.
4. AMARENCO G., ISMAEL S.S., BAYLE B., DENYS P., KERDRAON J.: Electrophysiological analysis of pudendal neuropathy
Pudendal nerve trauma is a rare complication of orthopaedic
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M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 504-509
and traumatological surgery, which occurs after traction of the
pelvis on an orthopaedic table fitted with a pelvic support. This
trauma is generally due to crushing of the nerve against the cen tral part of the table or stretching of the pudendal nerve due to
excessive traction during fractures of the femur. the urological
consequences of this neurological trauma present in the form of
disorders of perineal sensitivity, which usually rapidly resolve
spontaneously, or vesicosphincteric and/or erectile disorders,
which have a more pejorative course and which can sometimes
persist. The prognosis depends on the severity of the symptoms
and the results of electrophysiological studies, which are reser ved for serious lesions. This investigation identifies the level of
the neurological lesion. Surgical decompression, rarely indica ted, can be necessary in the case of serious and persistent sen sory or motor lesions. Patients must be clearly informed about
this possible neurological complication before an operation on
the orthopaedic table as part of good surgical practice.
Key-Words: pudendal nerve, traumatology, vesicosphincteric
disorders, impotence,
____________________
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