réparation arthroscopique des lésions transfixiantes de la

Réparation arthroscopique des lésions transfixiantes
de la coiffe
Pierre-Henri Flurin, Stéphane Guillo
9 rue Jean moulin 33700 Bordeaux-Mérignac
05 56 12 14 40
P.H. FLURIN, P.
LANDREAU
et la SFA
Introduction
Depuis la première réparation de coiffe en 1911 par Codman et les travaux fondateurs de Neer
en 72, ont été rapportés des résultats cliniques très satisfaisants de la chirurgie du conflit sousacromial et des réparations tendineuses de la coiffe. Par ailleurs les résultats de la chirurgie
ouverte sont restés pénalisés par la nécessité de désinsérer le deltoïde et les risques de
dysfonctionnement post-opératoire de ce muscle moteur essentiel.
L’arthroscopie d’épaule pratiquée en France depuis plus de 20 ans permet d’éviter toute
désinsertion musculaire et limite considérablement les risques de complication y compris
l’algodystrophie devenue rare avec cette approche mini-invasive. Elle s’est d’abord imposée
comme la technique de référence pour le traitement du conflit sous-acromial par
acromioplastie puis, après les premiers agrafages de Johnson rapportés en 85, c’est au début
des années 90 à la suite de Gene Wolf que les techniques de réinsertions arthroscopiques
actuelles ont été débutées. Au début limitées au petites ruptures, les indications se sont ensuite
progressivement étendues, le principal facteur limitant restant la détérioration et la rétraction
des tendons.
Actuellement largement pratiquées en France, ces techniques ont fait l’objet d’une évaluation
multicentrique présentée en 2004 à Bordeaux au sein de la Société Française d’Arthroscopie
avec pour objectifs d’analyser les résultats cliniques et anatomiques des réparations
arthroscopiques des ruptures de la coiffe des rotateurs atteignant le sus et le sous-épineux.
La qualité des résultats ne doit pas masquer les difficultés techniques et la nécessité d’un
apprentissage patient et méthodique pour maîtriser une technique fiable et reproductible.
Diagnostic de la rupture
L’interrogatoire permet bien souvent d’orienter précisément le diagnostic. Il recherche
l’ancienneté de la douleur et son début progressif, brutal ou traumatique. Le caractère
insomniant de la douleur est assez caractéristique.
L’examen clinique est bien codifié et recherche un conflit sous-acromial avec :
• Le test de Neer qui recherche une douleur lors de l’élévation du bras en rotation
interne. Il peut être sensibilisé par une injection d’un anesthésique local au bord
antérieur de l’acromion qui doit faire disparaître la douleur lorsqu’elle est en rapport
avec le conflit.
•
Le test du sprinter semble en pratique beaucoup plus spécifique car augmente le
conflit par une pression ascendante sur le coude. Il s’agit d’une élévation antérieure du
bras en légère rotation interne (position du sprinter), une main de l’examinateur
exerçant une pression ascendante sur le coude et l’autre main palpant le bord antérieur
de l’acromion à la recherche de craquements et d’une augmentation de la douleur par
frottement sous-acromial.
Un déficit de la coiffe des rotateurs se recherche tendon par tendon afin de localiser la lésion :
• Le palm-up test explore le long biceps par une élévation antérieure contrariée, coude
en extension et supination, paume de la main vers le haut.
• Le test de Jobe explore le sus-épineux par une élévation contrariée dans le plan de
l’omoplate à 30° d’antépulsion, 90° d’abduction, en rotation interne, pouce dirigé vers
le bas.
•
Le test de Patte ou rotation externe contrariée à 90° d’abduction permet de tester le
sous-épineux et le petit rond mais l’impotence en rotation externe dans cette position
n’est spécifique que de l’atteinte du petit rond.
•
Le dropping sign ou rappel automatique teste la rotation externe contrariée coude au
corps à partir de 45° de mise en rotation externe passive. La perte de force dans cette
position et l’impossibilité, pour le patient de maintenir activement son bras à 45° de
rotation externe est en faveur d’une lésion du sous-épineux.
•
Le lift-off test recherche une atteinte du sous-scapulaire par une rotation interne
contrariée main dans le dos. L’examinateur demande au patient de décoller sa main du
dos vers l’arrière en actif simple puis contre résistance. Ce test mérite d’être
sensibilisé par le belly press test ou rotation interne contrariée main devant le ventre.
L’ensemble de ces test permettent d’explorer les ruptures de coiffe à mobilité active
conservée, mais l’impotence fonctionnelle est parfois majeure comme lors du tableau clinique
classique d’épaule pseudo-paralytique caractérisant certains cas de ruptures massives de
coiffe.
L’imagerie permet d’affirmer le diagnostic et doit être effectuée avant de débuter le
traitement :
• La radiographie simple garde toute sa valeur en recherchant un acromion agressif ou
un bec sous-acromial. La réduction de l’espace sous-acromial signe une rupture
ancienne et souvent rétractée de la coiffe.
• L’échographie permet, entre les mains d’un échographiste entraîné à l’exploration des
tendons, d’établir le diagnostic de rupture de la coiffe.
• L’arthroscanner et l’arthro-IRM permettent de confirmer ce diagnostic et de
préciser l’importance de la rétraction et de la dégénérescence musculaire.
Technique Opératoire
Anesthésie
L’anesthésie loco-régionale par bloc interscalènique permet d’effectuer les réparations
arthroscopiques dans de très bonnes conditions pour le patient et pour le chirurgien. Le
contrôle de la douleur post-opératoire est excellent pendant plusieurs heures et peut être
prolongé par la pose d’un cathéter qui peut parfois être maintenu à domicile grâce à des
systèmes de pompes ambulatoires. La classique anesthésie générale qui sera proposée en cas
de contre-indication à l’anesthésie loco-régionale.
Matériel
Un matériel sophistiqué et coûteux est nécessaire pour effectuer des réparation de coiffe sous
arthroscopie. Outre la colonne de video-arthroscopie de nombreux instruments spécifiques
permettent d’effectuer tous les temps de préparation et de suture de la coiffe. A
l’investissement dans ce matériel s’ajoute le prix élevé du matériel à usage unique utilisé pour
ces interventions qui les rendent beaucoup plus onéreuses que la chirurgie d’autrefois.
Chirurgie arthroscopique
L’intervention commence par l’exploration de l’articulation qui permet de préciser le
diagnostic et d’évaluer l’état osteo-cartilagineux, la dégradation du long biceps et la
réparabilité de la coiffe qui peut dans certains cas s’avéré trop rétractée pour une suture
directe.
Une acromioplastie avec arthroplastie acromioclaviculaire inférieure est effectuée afin de
supprimer le conflit sous-acromial principale cause de douleur et de dégradation de la coiffe.
La réparation de la coiffe nécessite un temps de libération et d’avivement des tendons puis de
réinsertion à l’aide d’ancres et de fils sur le trochiter prélalablement avivé.
Libération
Avivement osseux
Vissage de l’ancre
Passage des points
Réparation terminée
Le tendon du long biceps souvent abimé ou exposé au conflit sous-acromial est le plus
souvent sectionné par ténotomie ou ténodèse. Il est à l’heure actuelle bien établi par des
études comparatives que cette section ne modifie pas la fonction de l’épaule et du coude. Par
contre en cas de conservation du biceps des douleurs séquellaires peuvent être observées et
ternir la qualité du résultat clinique.
Suites opératoires
Une immobilisation est mise en place pour 6 semaines et la rééducation n’est réellement
débutée qu’après le premier mois post-opératoire afin de privilégier la cicatrisation de tendons
souvent dégénératifs et fragiles. La conduite automobile ne sera autorisée qu’à partir de 6 à 8
semaines. Le travail manuel ne pourra pas être envisagé avant 3 à 6 mois.
Résultats
• Résultats cliniques
L’étude multicentrique de la Société Française d’Arthroscopie présentée à Bordeaux en
décembre 2004 a permis d’analyser les résultats cliniques et de les corréler à la cicatrisation
de la coiffe analysée par arthroscanner et arthro-IRM.
576 patients ont été revus avec 12 à 20 mois de recul (recul moyen de 18,5 mois).
Le niveau subjectif de récupération était en moyenne de 8,89/10.
La reprise de travail en 5,2 mois en moyenne au poste antérieur dans 78,8% et à un poste
adapté dans 11,5%. Un reclassement a été nécessaire dans 9,7% des cas. Pour les sportifs la
reprise du sport s’est effectuée en 6,5 mois.
Score de Constant
Le score de Constant est passé en moyenne de 46,3 (±13,4) en préopératoire à 82,7 (± 10,3)
au dernier recul. La douleur est passée de 3,5 (±3,4) à 12,9 (±2,8) sur 15. L’activité est passée
de 9,4 (± 3,6) à 18,5 (± 2,4). La mobilité est passée de 27,4 (± 9,3) à 38 (± 3,6). La force est
passée de 5,8 (± 3,7) à 13,6 (± 5,4).
Préopératoire
Dernier recul
Constant global (/100)
46,3 (± 13,4)
82,7 (±10,3)
Douleur (/15)
3,5 (± 3,4)
12,9 (± 2,8)
Activité (/20)
9,4 (± 3,6)
18,5 (± 2,4)
Mobilité (/40)
27,4 (± 9,3)
38 (± 3,6)
Force (/25)
5,8 (± 3,7)
13,6 (± 5,4)
On peut classer les résultats en fonction du score de Constant en 68,5% d’excellents (>80
points), 25,5% de bons (65-79 points), 5,3% de moyens (50-64 points) et 0,7% de mauvais
(<50 points) soit 94% de bons et très bons résultats.
Complications
Le taux de complications post-opératoire de la série est de 6,2% avec 3,1% de raideurs
prolongées, 2,7% d’algodystrophies, 0,2% d’infections (superficielle et régressive sous
traitement médical) et 0,2% de démontages du matériel avec migration de l’ancre.
• Résultats anatomiques
Les résultats anatomiques contrôlés à l'arthro-TDM ou à l'arthro-IRM retrouvent une coiffe
parfaitement étanche dans 55,7% et une image d’addition intra-tendineuse dans 19% des cas.
On note une fuite tendineuse ponctuelle dans 9,5% des cas et une fuite itérative dans 15,7%
des cas. Soit au total 74,7% de coiffes cicatrisées et 25,2 % de cicatrisation incomplète ou de
ruptures itératives
• Corrélations anatomo-cliniques globales
Le résultat clinique a été étudié en fonction du résultat anatomique. Il existe un lien
significatif entre le score de Constant et l’étanchéité de la coiffe (p < 0,001). Un tableau croisé
montre que le score de Constant passe de 84,09 (+ 9,93) pour une coiffe étanche à 78,36 (+
11,42) pour une rupture itérative.
Cette variation s’explique principalement par le sous-facteur force (p < 0,001). Alors que les
sous-facteurs douleur, total activité et total mobilité n’ont pas de lien statistiquement
significatif avec l’étanchéité de la coiffe.
Résultats en fonction de l’importance de la lésion tendino-musculaire
Le type et la localisation de la rupture du sus-épineux ne sont pas significativement liés avec
le score de Constant post-opératoire mais celui-ci est lié à l’extension au sous-épineux (p =
0,042) et au clivage du sus-épineux (p < 0,001).
Ont été étudiées les corrélations entre le type de rupture, la localisation, le clivage, la
dégénérescence et les 4 sous-facteurs du Constant. La douleur est corrélée à la localisation
(p= 0,004) et au clivage (P= 0,026). L’activité est corrélée au clivage (p= 0,001). La mobilité
est liée au type de rupture (p= 0,037), au clivage (p= 0,002) et la dégénérescence (p=0,021).
La force est corrélée au clivage (p< 0,001) et la dégénérescence (p < 0,001). La rupture du
sus-épineux étendue au sous-épineux est corrélée à la force (0,001) et à l’activité (0,046).
L'étanchéité de la coiffe mesurée à l'arthro-IRM et à l'arthro-scanner est significativement liée
au type de rupture (p < 0,001), à la localisation de la rupture (p = 0,001) et au clivage (p =
0,012) du sus-épineux et à celui du sous-épineux (p = 0,042).
L’étanchéité de la coiffe est aussi liée à l’extension au sous-épineux (p < 0,001)
Le degré de rétraction du sus- épineux est un facteur explicatif de la réductibilité du susépineux indépendamment de l’âge de la dégénérescence musculaire.
L’étanchéité de la coiffe est significativement liée à la dégénérescence graisseuse (p < 0,001)
et à l’ancienneté de la lésion (p = 0,01).
• Résultats en fonction du profil du patient
Corrélations âge et score de Constant
Tout d’abord l'âge est corrélé à la gravité de la lésion initiale : Constant préopératoire (p =
0,028), rétraction du sus-épineux (p = 0,003) et dégénérescence musculaire (p < 0,001).
Le score de Constant global final est significativement lié à l’âge (p = 0,014).
Corrélations entre l’âge et résultat anatomique
L’étanchéité de la coiffe est liée à l’âge p < 0,001 mais la réductibilité du sus-épineux est
significativement moins bonne chez les sujets âgés (p = 0,001).
Tranche d'âge
Nombre
Constant pré-op
Dégén. SE ≥ 2
Rétraction SE
(distal,
intermédiaire,
rétracté)
Clivage SE
Réductibilité
difficile du SE
Constant post-op
Douleur
Activité
Mobilité
Force
Répartition des âges de la série
≤ 50
50 - 59
60 - 69
93(18%)
223(43,2%) 137(26,6 %)
48,6 ± 13,8
46,7 ± 13,9
46,2 ± 12,7
6,6%
11%
15,6%
53%
49%
42%
40%
41%
39%
7%
10%
19%
≥ 70
63(12,2%)
43,3 ± 13,2
29,1%
38%
43%
19%
20%
15%
32%
19%
36%
34%
37%
27%
84
13
18
38
16
83
13
18
38
14
82
13
19
38
12
80
13
19
38
11
• Corrélations avec le contexte préopératoire
L'étanchéité de la coiffe est significativement liée au délai entre le début des symptômes et
l'opération (p = 0,01).
Le fait qu'il y ait eu infiltration ou rééducation en préopératoire n'influence pas le résultat
clinique global ou anatomique mais la douleur est liée à la rééducation préopératoire (p =
0,046) et la force est liée à la réalisation d’infiltrations (p = 0,035).
Le délai plus long entre le début des symptômes et l’intervention est significativement lié
avec l’étanchéité à la révision (p=0,01).
• Corrélations avec le contexte d’Accident du Travail
Le score de Constant final est moins bon dans un contexte d’AT ou de maladie
professionnelle (p = 0,021) et la reprise du travail est plus longue (p= 0,001).
De plus l’A.T. est plus souvent reclassé ou reprend à un poste adapté (p < 0,001).
RAS
AT ou MP
Poste antérieur
88,8%
51,9%
Poste adapté
8,3%
20,4%
Reclassement
3%
27,8%
Discussion
Avec ses 576 cas, cette étude est la plus importante publiée de résultats anatomiques des
réparations de la coiffe des rotateurs. Il s’agit donc de la mise en commun de l’expérience
d’opérateurs expérimentés en arthroscopie pratiquant cette technique de réparation depuis
plusieurs années. La comparaison entre les opérateurs suivant l’ancienneté de leur pratique de
la réparation arthroscopique a d’ailleurs permis de souligner l’impact de la courbe
d’apprentissage sur les résultats obtenus.
La réparation sous arthroscopie donne-t-elle des résultats cliniques satisfaisants ?
Les résultats cliniques de cette étude confirment que la réparation arthroscopique de la coiffe
permet d’obtenir d’excellents résultats cliniques aussi bien subjectifs que sur le score de
Constant qui permet de les placer au niveau des meilleurs résultats toutes techniques
confondues.
La coiffe cicatrise-t-elle lorsqu’elle est réparée sous arthroscopie ?
Les résultats anatomiques mettent en évidence une cicatrisation de la coiffe au moins aussi
satisfaisante que pour les techniques chirurgicales ouvertes avec 74,7% de coiffe continentes
pour une moyenne de 69% avec les réparations à ciel ouvert dans la littérature.
La qualité du résultat anatomique conditionne-t-elle le résultat clinique ?
Dans cette étude, il existe une corrélation significative (p<0,001) entre le score de Constant
global et la cicatrisation de la coiffe mais seul le facteur force est significativement corrélé à
la cicatrisation (p<0,001).
Presque tous les auteurs affirment que la cicatrisation de la coiffe améliore le résultat
fonctionnel global même lorsque la rupture est massive comme dans la série de Gerber. Seul
Liu trouve dans sa courte série que le résultat anatomique n’est pas prédictif du résultat
fonctionnel. Harryman retrouve une corrélation avec la mobilité active dans sa série de
chirurgie ouverte mais rapporte des mobilités très limitées (71° d’élévation) pour les récidives
de ruptures ce que l’on ne retrouve dans aucune série arthroscopique où les mobilités actives
restent le souvent satisfaisantes même en cas d’échec anatomiques complets.
Quelles lésions cicatrisent-elles le mieux ?
L'étanchéité de la coiffe est significativement liée au type de rupture (p < 0,001), à la
localisation de la rupture (p = 0,001) et au clivage (p = 0,012) du sus-épineux.
La plupart des auteurs démontrent que le résultat anatomique dépend de la taille de la rupture
initiale avec un taux de cicatrisation pouvant aller jusqu’à 90% pour les petites ruptures
(Gazielly) et encore 50% pour les ruptures massives selon Gerber.
L’étanchéité de la coiffe est significativement liée à la dégénérescence graisseuse
préopératoire (p < 0,001) qui peut donc être un critère de pronostic intéressant mais pour
Gerber, dans une étude de réparation à ciel ouvert de ruptures larges, la dégénérescence
graisseuse n’est pas corrélée avec le taux de cicatrisation tendineuse et ne peut donc pas être
critère d’indication opératoire mais simplement un élément de pronostic.
Quels sont les résultats en fonction des patients ?
L'étanchéité de la coiffe est significativement liée à l'âge et au délai entre le début des
symptômes et l'opération. Par ailleurs la rupture sera moins facile à réduire chez les sujets
plus âgés. Dans la littérature seul Gazielly confirme et met en évidence un taux de rupture
itérative qui augmente avec l’âge.
Comment réparer une coiffe des rotateurs?
Le petit nombre de séries publiées ne permet pas de répondre avec certitude mais il apparaît
que, si la réparation à ciel ouvert reste la référence en terme d’ancienneté et de recul, la
réparation arthroscopique permet d’obtenir des résultats tout à fait équivalents sur le plan
anatomique comme le montrent Wilson et Gleyze pour les petites ruptures. Wilson, le
pionnier, nous rappelle dans sa discussion les 4 objectifs de Neer : 1) Fermer le défect ; 2)
Eliminer le conflit ; 3) Préserver le deltoïde ; 4) Rééduquer prudemment en protégeant la
suture et en évitant la raideur. Wilson souligne que seule l’arthroscopie répond au 3ème
objectif de préservation du deltoïde qui apparaît dans les études biomécaniques actuelles
comme essentiel au fonctionnement actif de l’épaule.
Conclusion
Les meilleurs résultats fonctionnels obtenus lorsque la coiffe est cicatrisée et la majorité des
publications incitent à encourager le traitement réparateur des ruptures de la coiffe des
rotateurs de préférence au traitement conservateur et à la décompression palliative.
Parmi les techniques possibles l’arthroscopie tire ses avantages d’un taux très faible d’échecs
et de complications tout en permettant d’obtenir des résultats cliniques et anatomiques au
moins aussi bons que les techniques chirurgicales ouvertes.
La taille de la lésion n’est plus un facteur limitant l’utilisation de l’arthroscopie car les
résultats obtenus sur les ruptures larges sont équivalents à ceux obtenus en chirurgie ouverte
tout en limitant de façon très importante le risque de perte de la mobilité active en postopératoire. L’âge est corrélé au résultat fonctionnel et à la cicatrisation mais ne doit pas être
une contre-indication à la réparation des tendons chez les personnes âgées qui obtiennent un
meilleur résultat si la coiffe est réparée et cicatrisée. Par ailleurs les techniques d’anesthésie
loco-régionales permettent de limiter les risques opératoires liés à l’anesthésie sur les terrains
cardio-respiratoires difficiles.
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