réparation arthroscopique des lésions transfixiantes de la

Réparation arthroscopique des lésions transfixiantes
de la coiffe
Pierre-Henri Flurin, Stéphane Guillo
9 rue Jean moulin 33700 Bordeaux-Mérignac
05 56 12 14 40
Introduction
Depuis la première réparation de coiffe en 1911 par Codman et les travaux fondateurs de Neer
en 72, ont été rapportés des résultats cliniques très satisfaisants de la chirurgie du conflit sous-
acromial et des réparations tendineuses de la coiffe. Par ailleurs les résultats de la chirurgie
ouverte sont restés pénalisés par la nécessité de désinsérer le deltoïde et les risques de
dysfonctionnement post-opératoire de ce muscle moteur essentiel.
L’arthroscopie d’épaule pratiquée en France depuis plus de 20 ans permet d’éviter toute
désinsertion musculaire et limite considérablement les risques de complication y compris
l’algodystrophie devenue rare avec cette approche mini-invasive. Elle s’est d’abord imposée
P.H. FLURIN, P.
LANDREAU
et la SFA

comme la technique de référence pour le traitement du conflit sous-acromial par
acromioplastie puis, après les premiers agrafages de Johnson rapportés en 85, c’est au début
des années 90 à la suite de Gene Wolf que les techniques de réinsertions arthroscopiques
actuelles ont été débutées. Au début limitées au petites ruptures, les indications se sont ensuite
progressivement étendues, le principal facteur limitant restant la détérioration et la rétraction
des tendons.
Actuellement largement pratiquées en France, ces techniques ont fait l’objet d’une évaluation
multicentrique présentée en 2004 à Bordeaux au sein de la Société Française d’Arthroscopie
avec pour objectifs d’analyser les résultats cliniques et anatomiques des réparations
arthroscopiques des ruptures de la coiffe des rotateurs atteignant le sus et le sous-épineux.
La qualité des résultats ne doit pas masquer les difficultés techniques et la nécessité d’un
apprentissage patient et méthodique pour maîtriser une technique fiable et reproductible.
Diagnostic de la rupture
L’interrogatoire permet bien souvent d’orienter précisément le diagnostic. Il recherche
l’ancienneté de la douleur et son début progressif, brutal ou traumatique. Le caractère
insomniant de la douleur est assez caractéristique.
L’examen clinique est bien codifié et recherche un conflit sous-acromial avec :
• Le test de Neer qui recherche une douleur lors de l’élévation du bras en rotation
interne. Il peut être sensibilisé par une injection d’un anesthésique local au bord
antérieur de l’acromion qui doit faire disparaître la douleur lorsqu’elle est en rapport
avec le conflit.
• Le test du sprinter semble en pratique beaucoup plus spécifique car augmente le
conflit par une pression ascendante sur le coude. Il s’agit d’une élévation antérieure du
bras en légère rotation interne (position du sprinter), une main de l’examinateur
exerçant une pression ascendante sur le coude et l’autre main palpant le bord antérieur
de l’acromion à la recherche de craquements et d’une augmentation de la douleur par
frottement sous-acromial.

Un déficit de la coiffe des rotateurs se recherche tendon par tendon afin de localiser la lésion :
• Le palm-up test explore le long biceps par une élévation antérieure contrariée, coude
en extension et supination, paume de la main vers le haut.
• Le test de Jobe explore le sus-épineux par une élévation contrariée dans le plan de
l’omoplate à 30° d’antépulsion, 90° d’abduction, en rotation interne, pouce dirigé vers
le bas.
• Le test de Patte ou rotation externe contrariée à 90° d’abduction permet de tester le
sous-épineux et le petit rond mais l’impotence en rotation externe dans cette position
n’est spécifique que de l’atteinte du petit rond.
• Le dropping sign ou rappel automatique teste la rotation externe contrariée coude au
corps à partir de 45° de mise en rotation externe passive. La perte de force dans cette
position et l’impossibilité, pour le patient de maintenir activement son bras à 45° de
rotation externe est en faveur d’une lésion du sous-épineux.
• Le lift-off test recherche une atteinte du sous-scapulaire par une rotation interne
contrariée main dans le dos. L’examinateur demande au patient de décoller sa main du
dos vers l’arrière en actif simple puis contre résistance. Ce test mérite d’être
sensibilisé par le belly press test ou rotation interne contrariée main devant le ventre.
L’ensemble de ces test permettent d’explorer les ruptures de coiffe à mobilité active
conservée, mais l’impotence fonctionnelle est parfois majeure comme lors du tableau clinique

classique d’épaule pseudo-paralytique caractérisant certains cas de ruptures massives de
coiffe.
L’imagerie permet d’affirmer le diagnostic et doit être effectuée avant de débuter le
traitement :
• La radiographie simple garde toute sa valeur en recherchant un acromion agressif ou
un bec sous-acromial. La réduction de l’espace sous-acromial signe une rupture
ancienne et souvent rétractée de la coiffe.
• L’échographie permet, entre les mains d’un échographiste entraîné à l’exploration des
tendons, d’établir le diagnostic de rupture de la coiffe.
• L’arthroscanner et l’arthro-IRM permettent de confirmer ce diagnostic et de
préciser l’importance de la rétraction et de la dégénérescence musculaire.
Technique Opératoire
Anesthésie
L’anesthésie loco-régionale par bloc interscalènique permet d’effectuer les réparations
arthroscopiques dans de très bonnes conditions pour le patient et pour le chirurgien. Le
contrôle de la douleur post-opératoire est excellent pendant plusieurs heures et peut être
prolongé par la pose d’un cathéter qui peut parfois être maintenu à domicile grâce à des
systèmes de pompes ambulatoires. La classique anesthésie générale qui sera proposée en cas
de contre-indication à l’anesthésie loco-régionale.
Matériel
Un matériel sophistiqué et coûteux est nécessaire pour effectuer des réparation de coiffe sous
arthroscopie. Outre la colonne de video-arthroscopie de nombreux instruments spécifiques
permettent d’effectuer tous les temps de préparation et de suture de la coiffe. A
l’investissement dans ce matériel s’ajoute le prix élevé du matériel à usage unique utilisé pour
ces interventions qui les rendent beaucoup plus onéreuses que la chirurgie d’autrefois.
Chirurgie arthroscopique
L’intervention commence par l’exploration de l’articulation qui permet de préciser le
diagnostic et d’évaluer l’état osteo-cartilagineux, la dégradation du long biceps et la
réparabilité de la coiffe qui peut dans certains cas s’avéré trop rétractée pour une suture
directe.
Une acromioplastie avec arthroplastie acromioclaviculaire inférieure est effectuée afin de
supprimer le conflit sous-acromial principale cause de douleur et de dégradation de la coiffe.

La réparation de la coiffe nécessite un temps de libération et d’avivement des tendons puis de
réinsertion à l’aide d’ancres et de fils sur le trochiter prélalablement avivé.
Libération Avivement osseux Vissage de l’ancre Passage des points
Réparation terminée
Le tendon du long biceps souvent abimé ou exposé au conflit sous-acromial est le plus
souvent sectionné par ténotomie ou ténodèse. Il est à l’heure actuelle bien établi par des
études comparatives que cette section ne modifie pas la fonction de l’épaule et du coude. Par
contre en cas de conservation du biceps des douleurs séquellaires peuvent être observées et
ternir la qualité du résultat clinique.
Suites opératoires
Une immobilisation est mise en place pour 6 semaines et la rééducation n’est réellement
débutée qu’après le premier mois post-opératoire afin de privilégier la cicatrisation de tendons
souvent dégénératifs et fragiles. La conduite automobile ne sera autorisée qu’à partir de 6 à 8
semaines. Le travail manuel ne pourra pas être envisagé avant 3 à 6 mois.
Résultats
• Résultats cliniques
L’étude multicentrique de la Société Française d’Arthroscopie présentée à Bordeaux en
décembre 2004 a permis d’analyser les résultats cliniques et de les corréler à la cicatrisation
de la coiffe analysée par arthroscanner et arthro-IRM.
576 patients ont été revus avec 12 à 20 mois de recul (recul moyen de 18,5 mois).
Le niveau subjectif de récupération était en moyenne de 8,89/10.
La reprise de travail en 5,2 mois en moyenne au poste antérieur dans 78,8% et à un poste
adapté dans 11,5%. Un reclassement a été nécessaire dans 9,7% des cas. Pour les sportifs la
reprise du sport s’est effectuée en 6,5 mois.