Complications sévères (grades 3 ou 4 RTOG) à long

L'adénocarcinome prostatique est une pathologie fréquente, dont le
diagnostic est aujourd'hui le plus souvent fait à un stade précoce, et
pour laquelle un traitement curatif peut être proposé [1, 2]. La pro-
statectomie totale et la radiothérapie de la prostate sont les deux
options thérapeutiques curatrices les plus fréquemment adminis-
trées. Bien que les taux de succès de chacun des deux traitements
soit élevés, particulièrement en cas de pathologies diagnostiquées à
un stade précoce, la récidive peut survenir après traitement initial
[3-5]. Chez les patients ayant une maladie à haut risque de récidive,
l'option d'une chirurgie première complétée par une radiothérapie
adjuvante [6] ou de rattrapage (différée jusqu’à la récidive biochi-
mique ou clinique de la maladie) est une attitude thérapeutique cou-
rante [6-8] qui a montré sa supériorité par rapport à la prostatecto-
mie seule chez les patients ayant des marges chirurgicales positives
ou un cancer prostatique de stade pT3 [9].
La radiothérapie adjuvante désigne une radiothérapie qui est admi-
nistrée à des patients à haut risque de récidive de la maladie [10,
11]. Il y a des arguments théoriques et pratiques pour et contre la
réalisation de la radiothérapie adjuvante. Le principal avantage est
l'obtention d’un taux plus élevé de guérison qu'en attendant la réci-
dive, même biologique [6]. En revanche il expose à un sur-traite-
ment d'un certain nombre de patients, qui n'auraient pas développé
de récidive de la maladie. La question de la morbidité entraînée par
la radiothérapie adjuvante est donc un élément décisionnel majeur.
Àpropos d'une revue de la littérature réalisée en 2004 analysant les
résultats de 12 essais comprenant 1060 patients, JANI et KAO ont
conclu que la radiothérapie adjuvante après prostatectomie totale
était avantageuse par rapport à la radiothérapie de rattrapage, à la
condition que les effets secondaires de la radiothérapie soient fai-
bles, en particulier concernant les complications graves [12]. L'ob-
jectif du présent travail a été de déterminer à partir d'une série d’un
centre anticancéreux, sur un suivi de dix ans, quelle était la fré-
quence des complications graves gastro-intestinales et génitales uri-
naires, à long terme de la radiothérapie conformationnelle adjuvan-
te après prostatectomie totale.
◆ ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2006), 16, 457-460
Complications sévères (grades 3 ou 4 RTOG) à long terme de la
radiothérapie adjuvante après prostatectomie totale
Eric HUYGHE (1),Joe NOHRA, Mehdi KHEDI (1),Michel SOULIÉ (1),Pascal RISCHMANN (1),
Jean-Marc BACHAUD (2),Pierre PLANTE (1)
(1) Fédération d’Urologie, Hôpital Rangueil, (2) Institut Claudius Régaud, Toulouse, France
RESUME
But : Etude de l'incidence des complications gastro-intestinales (GI) et génito-urinaires (GU) sévères à long
terme de la radiothérapie conformationnelle après prostatectomie totale pour adénocarcinome prostatique loca-
lisé.
Matériel et Méthode : De 1991 à 2000, 114 patients ont été traités par prostatectomie totale suivie de radiothéra-
pie adjuvante.
L'âge moyen des patients était de 62 ans (45-82). La dose moyenne de radiothérapie a été de 65 GY (58-72). Le
délai moyen entre la prostatectomie et la radiothérapie a été de 10 mois (2-28 mois).
Les patients ont été évalués tous les 6 mois. Nous avons étudié les complications sévères (G3-4 RTOG) survenues
après traitement. Le suivi moyen a été de 74 mois (32-132).
Résultats : Huit patients (7%) ayant eu une radiothérapie adjuvante avec une dose moyenne de 65.5 GY (59-70)
ont eu des complications sévères à long terme. Le délai moyen d’apparition des complications était de 25 mois
(5-72 ). Trois patients ont eu des complications gastro-intestinales (2 rectites radiques et 1 sténose anale). Cinq
patients ont eu des complications génito-urinaires (4 cystites radiques et 1 sténose urétrale). Les huit patients
ont reçu des transfusions multiples, et nécessité des gestes chirurgicaux ou endoscopiques. La plupart des
patients ont été hospitalisés à plusieurs reprises avec des durées de séjour de 3 jours à 1 mois.
Conclusion : La radiothérapie adjuvante après prostatectomie totale est associée à des complications sévères à
long terme dans 7% des cas. Lorsqu'elles surviennent, ces complications justifient généralement une prise en
chargeurologique et digestive itérative lourde.
Mots clés :Cancer, prostate, radiothérapie, complication, prostatectomie.
Niveau de preuve : 5
457
Manuscrit reçu : avril 2006, accepté : juin 2006
Adresse pour correspondance : Dr. E. Huyghe, Fédération d’Urologie, Hôpital Rangueil,
1, avenue Jean Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse Cedex.
e-mail : [email protected]
Ref : HUYGHE E., NOHRA J., KHEDIS M., SOULIÉ M., RISCHMANN P
., BACHAUD
J.M., PLANTE P. Prog. Urol., 2006, 16, 457-460.

MATERIEL ET METHODES
Entre 1991 et 2000, 114 patients ayant un adénocarcinome prosta-
tique de stade pT3 ou en marges positives ont été traités à l'institut
Claudius Régaud par radiothérapie conformationnelle en adjuvant
après prostatectomie totale.
Schéma thérapeutique : L’irradiation était délivrée en utilisant un
accélérateur linéaire de 18MV.
Le volume cible anatomo-clinique correspondait à la loge prostato-
séminale (incluant le col de la vessie, l'anastomose urétro-vésicale
et l'urètre). Dans la majorité des cas l’irradiation était délivrée selon
une technique classique faisant appel à quatre champs orthogonaux
(2 antéro-postérieurs et 2 latéraux) carrés de 10 à 15 cm de côté, la
taille des champs étant réduite à partir de 45 - 50Gy. Une dose tota-
le de 60 Gy était prescrite à l’isocentre, en 30 fractions de 2 Gy avec
un étalement de 6 semaines. Le positionnement des champs faisait
appel à un collimateur multi-lame (lame de 0,5 cm d’épaisseur). Le
traitement était réalisé après un repérage TDM avec injection de
produit de contraste afin de bien visualiser le col (urétrographie
rétrograde ou injection de produit de contraste intra-veineuse).
Suivi et sélection des patients : Les patients étaient réévalués
chaque six mois en consultation avec un dosage du PSA. Les
patients qui avaient des complications en relation avec la chirurgie
ont été exclus de l'étude. Pour la description des complications, la
classification du RTOG (radiation therapeutic oncology group) a
été utilisée (Tableau Ia et Ib). Seules les complications sévères tar-
dives (grade 3-4 RTOG) ont été prises en compte.
RESULTATS
L'âge médian des patients était de 62 ans (45 - 82). La dose média-
ne de radiothérapie était de 65 Gy (58 - 72). Le temps médian écou-
lé entre le traitement adjuvant et la chirurgie était de 10 mois (2 -
28).
Le suivi moyen a été de 74 mois (32 -- 132).
Les caractéristiques des patients ayant eu des complications sévères
sont présentées dans le Tableau II.
Selon la classification du RTOG, 8 patients (7 %) ont eu une com-
plication sévère tardive. Les complications de grade 3 et 4 RTOG
sont présentées dans les Tableau IIIa (complications génito-urinai-
res) et Tableau IIIb (complications gastro-intestinales).
La dose médiane de radiothérapie reçue par ces patients était de
65,5 Gy (59 - 70).
Le délai médian de survenue des complications sévères après radio-
thérapie était de 25 mois (5 - 72).
Trois patients avaient des complications gastro-intestinales (deux
rectites radiques, une sténose anale).
Cinq patients avaient des complications génito-urinaires (quatre
cystites radiques, une sténose urétrale)
Ces 8 patients ont nécessité des transfusions multiples et/ou des
interventions chirurgicales ou endoscopiques (2 cystectomies Bric-
ker, 3 colostomies, 2 instillations intra vésicale d ‘ALUM,1 urétro-
tomie interne et stent, 6 transfusions multiples).
Les huit patients ont été hospitalisés à plusieurs reprises, la durée
médiane d'hospitalisation était de 10 jours (3 - 30).
DISCUSSION
Dans une étude randomisée comparant les résultats en terme de sur-
vie sans récidive biologique de la prostatectomie totale seule (n=
503), et de la prostatectomie totale suivie de radiothérapie postopé-
ratoire immédiate à la dose de 60 Gy délivrée sur six semaines (n=
502) chez les patients ayant des facteurs de risques pathologiques
(perforations de la capsule, marge chirurgicale positive, invasion
des vésicules séminales), BOLLA amontré avec un suivi médian de
5ans, que la survie sans récidive biologique était significativement
plus importante dans le groupe qui avait reçu la radiothérapie pos-
topératoire [9]. Dans cette série, le taux de complications sévères
(grade 3 ou 4) était de 4,2% dans le groupe ayant eu une radiothé-
rapie adjuvante [9]. Dans notre série, avec un suivi plus long (7 ans
en moyenne), nous avons montré que le taux de complications gra-
ves s'élevait à 7%, qu’elles pouvaient survenir très à distance de la
radiothérapie (un patient a eu les complications après 72 mois), et
que la médiane du délai de survenue des complications était de 25
mois.
Le fait qu’une complication soit survenue 72 mois après la fin de la
radiothérapie nous conduit à penser que le taux de complication
continue à augmenter avec le temps.
Dans un article récent portant sur les fistules recto-urétrales indui-
tes par la radiothérapie prostatique (radiothérapie comme traitement
primaire ou en adjuvant après prostatectomie), le délai de survenue
de la fistule après la fin des traitements variait de 6 mois à 20 ans
[13].
En analysant l'incidence des complications vésicales et rectales de
la radiothérapie conformationnelle pour cancer de la prostate chez
130 patients traités à des doses variant de 70 à 78 Gy, 2 Gy par frac-
tion, BOERSMA amontré que l'escalade de dose était possible en uti-
lisant la technique conformationnelle jusqu'à des doses élevées (78
Gy), bien que l’incidence des saignements sévères du rectum soit
plus élevée pour les doses supérieures à 74 Gy (ou une dose d'irra-
diation maximum au mur rectal> 75 Gy) (p=0.07) [14].
L'existence d'une relation dose - volume avec les symptômes rec-
taux a été confirmée sur une série de radiothérapie prostatique
conformationnelle [15]. Dans notre série, la dose moyenne était
inférieure aux seuils signalés dans les précédentes séries, d’autres
paramètres pourraient donc intervenir dans la survenue d’une com-
plication grave.
Bien que la dose d’irradiation ne dépasse pas 60 Gy en adjuvant, la
radiothérapie réalisée en adjuvant après prostatectomie totale
conduit à des complications similaires à celles de la radiothérapie
de prostate [16], bien que cette dernière délivre des doses plus éle-
vées. Le risque de complications vésicales et rectales peut être
expliqué par les modifications de l’anatomie entraînées par la pro-
statectomie qui rapprochent les organes de voisinage de l’isocentre
du volume de radiothérapie. Classiquement, le volume cible anato-
mo-clinique de la loge prostatique doit inclure l'urètre, être limité de
cinq à dix millimètre en avant de l'urètre, doit remonter sur la ves-
sie et épargner le bulbe pénien. La limite inférieure peut être défi-
nie à l'aide d'une cystographie : c'est la position, reportée sur sca-
nographie dosimétrique, de l'arrêt du produit de contraste sur la
radiographie réalisée au cours de la première simulation. La mise en
place systématique de clips au niveau de l'anastomose urétrale par
les chirurgiens, s’avère très utile. À l'aide de la mesure précise en
centimètre de la hauteur de la prostate par le pathologiste, on peut
estimer la limite supérieure du volume cible anatomoclinique. En
arrière, le champ d’irradiation doit venir au contact de la paroi rec-
E.Huyghe et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 457-460
458

tale et latéralement, être limité au maximum par les lames sacro-
rectogénitopubiennes (il n'est pas utile d'aller jusqu'au muscle obtu-
rateur).
Bien que la raison en soit inconnue, une relation a été établie entre
l’hormonothérapie antiandrogénique néoadjuvante et la survenue
d'une toxicité gastro-intestinale tardive de grade 3 (p=0.0002) sur
une série de 1192 patients suivis plus de 24 mois [17]. En revanche
il n'existait pas de relation avec la durée de l'hormonothérapie. Dans
notre série, 2 des 8 patients ont eu une hormonothérapie néoadju-
vante d’une durée de 5 et 16 mois respectivement, mais aucune
conclusion ne peut être tirée de cette donnée.
Dans une étude portant sur une série de 145 patients traités à Stoc-
E.Huyghe et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 457-460
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Tableau Ia. Complications gastro-intestinales selon l'échelle RTOG/EORTC.
Échelle RTOG/EORTC
Grade 1 2 3 4
Atteinte muqueuse Faible à modérée Modérée à importante
Saignement Rare à intermittent, Intermittent à fréquent, Chirurgies mineures, Sévère,
aucun traitement nécessaire simple traitement traitements multiples au laser, chirurgie majeure
par laser de transfusion transfusion
Douleur Crampe faible Crampe intermittente à sévère Occlusion intestinale ou colique Fibrose généralisée,
perforation
Tableau Ib : complications génito-urinaires selon l'échelle RTOG/EORTC
Échelle RTOG/EORTC
Grade 1 2 3a 3b 4
Nycturie 2 - 3 fois 4 - 6 fois > 6 fois
Fréquence chaque 2 heures chaque heure chaque 30 minutes
Hématurie Microscopique Intermittente (modérée) Fréquente (sévère)
chirurgie mineure, coagulation Cystite sévère hémorragique
Dysurie Faible Modérée Sévère Sténose,
résection ou dilatation
Télangiectasie Rare Modérée Sévère
Tableau II. Caractéristiques des patients ayant eu des complications sévères
Patients Score Gleason Stade pT Dose RT(Gy) Délai (mois) Hormonothérapie
RT-complication associée
1 6 (3+3) 3a 63 72 non
2 6 (3+3) 3a 70 18 non
37(3+4) 3b 59 33 non
48(4+4) 3a 63 11 non
57(3+4) 2c 70 27 non
6 7 (3+4) 3b 68 17 oui
7 7 (3+4) 3a 66 17 non
8 6 (3+3) 3a 67 5 oui
Tableau 3a : complications génito-urinaires de grade 3 et 4 dans la classification du RTOG
Patients Type de complication Grade RTOG Traitement
1 Cystite hémorragique 3a Transfusion sanguine, instillation d’Alum
2 Cystite hémorragique 3b Transfusion sanguine, instillation d’Alum
3Cystite hémorragique 4 Cystectomie Bricker
4 Cystite hémorragique 4 Cystectomie Bricker
5 Sténose urétrale 3b Urétrotomie interne, stent
Tableau IIIb.Complications gastro-intestinales de grade 3 et 4 dans la classification du RTOG
Patients Type de complication Grade RTOG Traitement
1 Sténose anale 3 Colostomie
2Rectite sévère 3 Colostomie
3Rectite sévère 3Colostomie, transfusion

kholm entre 1993 et 1996 pour un cancer de prostate localisé, et
contactés par voie de questionnaire concernant leur symptomatolo-
gie digestive, urinaires et sexuelle 29 à 59 mois après la radiothéra-
pie, les auteurs remarquaient la fréquence des comorbidités, en par-
ticulier le diabète, l'hypertension et autres comorbidités cardio-vas-
culaires, la dépression, parmi les patients ayant des effets secondai-
res des traitements [18]. Dans notre série, nous ne confirmons pas
cette donnée, puisqu’aucun des patients n’avaient les comorbidités
sus-citées.
CONCLUSION
Des complications sévères surviennent chez 7% des hommes traités
par radiothérapie adjuvante conformationnelle. Ces complications
surviennent à long terme, le délai médian de survenue étant de 25
mois. De plus, des complications peuvent survenir très tardivement
après radiothérapie, ce qui a conduit à une sous estimation de leur
fréquence. Ces complications sont difficiles à traiter et motivent des
hospitalisations pour réaliser des soins itératifs et lourds.
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SUMMARY
Severe (RTOG grades 3 or 4) long-term complications of adjuvant
radiotherapyafter total prostatectomy.
Objective:Study of the incidence of severe long-term gastrointesti-
nal (GI) and genitourinary (GU) complications of conformal radio-
therapy after total prostatectomy for localized prostatic adenocar-
cinoma.
Material and Method: From 1991 to 2000, 114 patients with a mean
age of 62 years (range: 45-82 years) were treated by total prostatecto-
my followed by adjuvant radiotherapy. The mean dose of radiotherapy
was 65 Gy (range: 58-72 Gy). The mean interval between prostatecto-
my and radiotherapy was 10 months (range: 2-28 months). Patients
were reviewed every 6 months. We studied severe complications (RTOG
grade 3 or 4) occurring after treatment. The mean follow-up was 74
months (range: 32-132 months).
Results:Eight patients (7%) treated by adjuvant radiotherapywith a
mean dose of 65.5 Gy (range: 59-70 Gy) developed long-term severe
complications. The mean time to onset of complications was 25 months
(range: 5-72 months). Three patients developed gastrointestinal com-
plications (2 cases of radiation proctitis and 1 anal stricture). Five
patients developed genitourinary complications (4 cases of radiation
cystitis and 1 urethral stricture). These eight patients received multiple
transfusions and required surgical or endoscopic procedures. Most
patients were hospitalized on several occasions for periods ranging bet-
ween 3 days and 1 month.
Conclusion:Adjuvant radiotherapy after total prostatectomy is asso-
ciated with severe long-term complications in 7% of cases. When they
occur, these complications generally require repeated major urological
and gastrointestinal surgery.
Key-Words:Prostatic neoplasms, radiation injuries, adjuvant radiothe-
rapy, prostatectomy..
E.Huyghe et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 457-460
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