FCC 3 - Chirurgie

FCC 3 – Place des différentes techniques opératoires dans la maladie
hémorroïdaire
SOMMAIRE
Organisateur :
J.-L. FAUCHERON (Grenoble)
Modérateurs :
J.-L. FAUCHERON (Grenoble)
L. SIPROUDHIS (Rennes)
1. L’HEMORROÏDECTOMIE PAR THERMOFUSION
B. VINSON BONNET (Poissy)
2. L’HEMORROÏDOPEXIE DE LONGO
J.-L. FAUCHERON (Grenoble)
3. LE HAL DOPPLER AVEC MUCOPEXIE
Y. GANGNER (Niort)

FCC 3 – Place des différentes techniques opératoires dans la maladie
hémorroïdaire
HEMORROIDECTOMIE PAR THERMOFUSION
B. Vinson Bonnet (Poissy)
Service de chirurgie viscérale, CHI Poissy-St Germain en Laye - [e-mail]
L’hémorroïdectomie décrite par Milligan et Morgan est pratiquée depuis 1937 ; c’est
l’intervention validée pour le traitement de la maladie hémorroïdaire en termes d’efficacité
immédiate et à long terme. L’inconvénient majeur de cette intervention est l’inconfort per et
postopératoire. Le geste peut être techniquement difficile quand le prolapsus est volumineux,
les suites postopératoires sont douloureuses et la cicatrisation peut être longue.
L’hémorroïdectomie par thermofusion, mise au point depuis 2001 est une évolution
technique dont le but est d’améliorer ces problèmes.
La thermofusion (Ligasure™) utilise l’énergie de la radiofréquence pour obtenir la fusion du
collagène et de l’élastine des tissus et permet ainsi l’oblitération des lumières vasculaires. La
diffusion thermique sur les tissus adjacents est très faible, ce qui diminuerait l’œdème et la
douleur. Son efficacité hémostatique est équivalente à celle d’une ligature manuelle ou d’une
hémostase par clip.
L’instrumentation nécessite un générateur électrochirurgical et une pièce à main (pince
Ligasure hémorroïdes) qui permet la fusion et la section du tissu avec un seul instrument.
Comme dans l’hémorroïdectomie conventionnelle, la thermofusion a pour objectif l’excision
du pédicule hémorroïdaire interne et externe de façon triangulaire et de faire l’hémostase du
pédicule artériel, tout en respectant des ponts cutanéo-muqueux intermédiaires
suffisamment larges. Il ne faut pas utiliser le Ligasure pour la découpe cutanée car la
cicatrice cutanée devient fibreuse et comporte un risque de sténose secondaire. Il est
important d’utiliser l’extrémité mousse des mors de la pince pour disséquer le ligament de
Parks et exposer le sphincter interne avant d’appliquer la thermofusion. Il est également
conseillé de réaliser une double thermofusion au niveau du pédicule artériel hémorroïdaire.
La thermofusion permet une dissection exsangue avec un seul et même instrument ce qui
diminue la durée de l’intervention de façon significative dans toutes les études. La réduction
du saignement en peropératoire a pour implication une plus grande facilité du geste
opératoire, et elle n’a pas de conséquence générale.
Le confort postopératoire est amélioré dans la plupart des études qui comparent la
thermofusion à l’hémorroïdectomie conventionnelle. Ce résultat est étayé par 4 méta-
analyses qui montrent que la douleur postopératoire des 24 premières heures est moindre.
En revanche, il n’y a pas de différence significative pour la douleur lors de la première selle.

FCC 3 – Place des différentes techniques opératoires dans la maladie
hémorroïdaire
Il n’y a pas de différence avec la technique classique concernant le risque de saignement
postopératoire et de rétention d’urines. En ce qui concerne la durée d’hospitalisation, les
méta-analyses ne montrent pas de différence mais la durée d’hospitalisation dépend souvent
de paramètres autres que la qualité du geste chirurgical et notamment de modalités
organisationnelles. Les résultats sont discordants en termes de délai de cicatrisation (deux
études positives et deux études négatives à l’heure actuelle). Le risque de sténose
cicatricielle a été décrit au début de la technique, du fait de son utilisation pour la dissection
du plan cutané, ce qui n’est pas recommandé.
Une seule étude a évalué les patients sur une période supérieure de deux ans : elle a
objectivé un risque de récidive de 3% chez 666 patients consécutifs, équivalent à celui de
l’hémorroïdectomie conventionnelle.
En conclusion, l’avantage de la thermofusion est la simplification du geste opératoire, ce qui
pourrait permettre d’augmenter les cohortes de patients opérés sur une même plage
opératoire. L’amélioration du confort postopératoire immédiat facilite la prise en charge
ambulatoire de l’hémorroïdectomie conventionnelle. Ces avantages sont à mettre en balance
avec le surcoût de l’instrumentation (> 300 euros pour la pince).
Références
1. Mastakov MY, Buettner PG, Ho YH. Updated meta-analysis of randomized controlled trials
comparing conventional excisional haemorrhoidectomy with LigaSure for haemorrhoids.
Tech Coloproctol 2008;12:229-39
2. Nienhuijs SW, de Hingh IH. Pain after conventional versus Ligasure haemorrhoidectomy.
A meta-analysis. Int J Surg 2010;8:269-73
3. Chen CW, Lai CW, Chang YJ, Chen CM, Hsiao KH. Results of 666 consecutive patients
treated with Ligasure hemorrhoidectomy for symptomatic prolapsed hemorrhoids with a
minimum follow-up of 2 years. Surgery 2013;153:211-8
4. Franceschilli L, Stolfi VM, D' Ugo S, Angelucci GP, Lazzaro S, Picone E, Gaspari A, Sileri
P. Radiofrequency versus conventional diathermy Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a
prospective, randomized study. Int J Colorectal Dis 2011;26:1345-50

FCC 3 – Place des différentes techniques opératoires dans la maladie
hémorroïdaire
HEMORROIDOPEXIE DE LONGO
J.-L. Faucheron (Grenoble)
Unité de Chirurgie Colorectale, CHU de Grenoble - [e-mail]
L’hémorroïdopexie, décrite pour la première fois par Antonio Longo en 1998, fait maintenant
partie des techniques de traitement de la maladie hémorroïdaire de stade 2 et 3. Elle est
reconnue comme une alternative à l’hémorroïdectomie conventionnelle du fait d’une
réduction des douleurs et d’un retour plus précoce à une activité normale. La réalisation du
geste chirurgical doit cependant suivre une technique rigoureuse, car des complications
exceptionnelles mais parfois graves peuvent survenir à court ou long terme.
La méthode consiste à réséquer une collerette circulaire de muqueuse du bas rectum
immédiatement au-dessus de la ligne pectinée, c’est-à-dire au sommet des hémorroïdes
internes, avec une pince agrafeuse mécanique qui assure dans le même temps que la
résection une suture muqueuse par agrafage circulaire.
Pour nous, cette opération est toujours réalisée sous anesthésie générale et bloc pudendal
associé, le plus souvent en ambulatoire. L’intervention débute par une dilatation douce du
canal anal. L’écarteur cylindrique transparent du kit est introduit et fixé à la marge anale. Cet
écarteur permet de réaliser les gestes endoluminaux dans de bonnes conditions
d’exposition, et de protéger la ligne pectinée lors de l’agrafage. Une bourse de polypropylène
2/0 est réalisée à environ 3 cm au-dessus de la ligne pectinée, en veillant à bien rester
parallèle à elle, et à ne pas « mordre » trop profondément dans la paroi, au risque de réaliser
une véritable résection rectale totale. L’agrafeuse dont l’enclume est largement ouverte est
alors introduite dans le bas rectum et les deux chefs de la bourse sont passés dans les
orifices prévus à cet effet de manière à la serrer autour de l’axe de l’agrafeuse. La pince est
alors vissée à fond de manière à inclure le cylindre de muqueuse à réséquer dans sa
chambre. Chez la femme, un toucher vaginal systématique permet de s’assurer que la paroi
postérieure du vagin n’est pas incluse dans le mors de la pince. L’agrafage est alors réalisé.
A l’ablation de la pince, la rangée d’agrafes doit se trouver à environ un centimètre de la
ligne pectinée : l’exploration soigneuse de la ligne d’agrafage permet d’assurer une
hémostase parfaite à l’aide de fil de polypropylène 3/0. L’électrocoagulation doit être
découragée, au risque de voir survenir une chute d’escarre, ou des lésions d’ischémie. Si la
technique est conçue pour une résection muqueuse, les études montrent qu’il existe
pratiquement toujours quelques fibres musculaires dans la pièce opératoire.
Les suites opératoires sont marquées par une douleur post opératoire précoce moins
importante que pour l’hémorroïdectomie pédiculaire conventionnelle, ce qui en a d’ailleurs

FCC 3 – Place des différentes techniques opératoires dans la maladie
hémorroïdaire
fait rapidement son succès. La durée de séjour à l’hôpital et l’arrêt de travail sont également
plus courts qu’en cas de chirurgie d’exérèse pédiculaire classique.
Cette méthode a fait l’objet d’une évaluation scientifique rigoureuse et d’excellente qualité à
court, moyen et long terme. De nombreuses études prospectives randomisées entre
hémorroïdectomie et hémorroïdopexie vont pratiquement toutes dans le même sens d’une
meilleure tolérance et de l’innocuité de l’opération de Longo sur celle de Milligan et Morgan.
Un STIC multicentrique français de comparaison prospective entre l’hémorroïdopexie et le
HAL Doppler avec mucopexie vient de se terminer sous la coordination de Paul-Antoine
Lehur, dont nous ne disposons pas encore des résultats.
Si le taux de complications immédiates et tardives est globalement comparable à celui de
l’hémorroïdectomie, il existe des complications spécifiques exceptionnelles mais sévères
(perforations rectales, sténoses, douleurs, hématomes périrectaux). Le risque de séquelles à
long terme est comparable à l’hémorroïdectomie classique (impériosité et incontinence). Les
malades doivent être informés de ces risques avant le geste et il est fortement recommandé
de leur remettre une feuille d’information concernant cette méthode (www.snfcp.org).
Enfin, le risque de récidive du prolapsus hémorroïdaire après un an de suivi est environ 3
fois plus important qu’avec une méthode de résection hémorroïdaire pédiculaire classique,
mais près de 90% des patients sont globalement satisfaits de la prise en charge. Soulignons
que le diagnostic de récidive d’une maladie hémorroïdaire est toujours difficile à faire : à
partir de quelle fréquence de saignement résiduel, de quelle gêne anale, de quelle taille de
tuméfaction anale faut-il retenir le diagnostic de récidive ? Et comment considérer une
séquelle de traitement de la maladie hémorroïdaire donnant des signes tels que douleurs,
saignements à la selle, suintements, marisque ? Thaha et collaborateurs ont publié en 2009
dans Gut les résultats d’une série prospective randomisée de 182 patients opérés pour
maladie hémorroïdaire selon les techniques d’hémorroïdopexie ou d’hémorroïdectomie à
foyer fermé : les taux de symptômes résiduels à 1 an étaient respectivement de 79% et 77%,
malgré la grande satisfaction des patients !
En conclusion, l’hémorroïdopexie a une place dans le traitement chirurgical de la maladie
hémorroïdaire de stades 2 et 3 : elle donne des résultats précoces, notamment sur la
douleur, meilleurs que l’hémorroïdectomie conventionnelle, au prix d’un taux plus élevé de
récidives. La place de ces deux techniques face à la ligature des artères rectales basses
sous contrôle doppler avec mucopexie à la demande reste encore à définir, d’autant
qu’aucune complication grave n’a encore été décrite avec cette dernière technique.