2015 Mise en nomination au prix du Conseil consultatif des patients

2015 Mise en nomination au prix du Conseil consultatif des patients et des familles Parlez‐nous de l’action, du programme, du processus ou de toute autre initiative qui a, selon vous, amélioré l’expérience des patients et de leur famille en cancérologie, et parlez‐nous de la personne ou de l’équipe qui a dirigé cette initiative. 1. Je mets en nomination : Inscrivez le nom de l’équipe ou de la personne Lieu de travail de l’équipe Inscrivez le secteur, le service et l’organisme ou de la personne : 2. Veuillez décrire l’action, le programme, le processus ou l’initiative que vous aimeriez mettre en valeur. (max 500 mots) 3. En vous inspirant des critères de mise en nomination, précisez clairement comment la personne ou l’équipe proposée a amélioré l’expérience des personnes touchées par le cancer. Précisez aussi comment l’initiative favorise les soins centrés sur le patient et la famille (respect, dignité, échange d’information, participation et collaboration). (max 500 mots) 4. Vos coordonnées (personne qui soumet la mise en nomination) Nom : Courriel : Tél. (maison) : Cellulaire : Date : Inscrivez votre nom Inscrivez votre adresse courriel Inscrivez votre numéro de téléphone à la maison Inscrivez votre numéro de téléphone cellulaire Inscrivez la date 5. Soumission d’une mise en nomination Vous pouvez remplir ce formulaire, l’enregistrer sur votre ordinateur et l’envoyer à Gwen Barton par courriel ([email protected]) ou par télécopieur à 613‐737‐8617. Vous pouvez aussi l’imprimer et l’envoyer à : Gwen Barton, gestionnaire, Expérience du patient, Programme de cancérologie de L’Hôpital d’Ottawa, 501, chemin Smyth, Ottawa ON K1H 8L6 par le 1er juin 2015 Pour en savoir plus sur le prix du Conseil consultatif des patients et des familles ou si vous avez besoin d’aide pour remplir le présent formulaire, communiquez avec Gwen au 613‐737‐7700, poste 73633. Merci de prendre un moment pour reconnaître une méthode de soins et des services qui contribuent réellement à améliorer la qualité et la sécurité des soins ainsi que l’expérience des patients et des familles du Programme régional de cancérologie de Champlain! 1