autorisation d`mastercard / visa plusiers commandes

AUTORISATION D’MASTERCARD / VISA
PLUSIERS COMMANDES
GENTEK MARKETING INC.
160 BRADWICK DRIVE, #31
CONCORD, ONTARIO
L4K 1K8
866-858-8588 (Téléphone - Sans Frais)
514-332-5029 (Fax)
# DE PAGES:1
COMPAGNIE:
À:
I)Inscrivez les renseignements nécessaire sur ce formulaire et me retourner aussitôt que possible.
II)Si vous avez des questions, SVP, appelez-moi.
FACTURER ENVOYER
COMPAGNIE
ADRESSE
# SUITE
VILLE,
PROVINCE
CODE POSTAL
TÉLÉPHONE
ADRESSE*
* (Si l'adresse du détenteur de carte est différente que l'adresse de la compagnie)
Mon nom est , et je donne autorisation à Gentek Marketing Inc. de gardez cette
(INSCRIVEZ)
information sur le dossier et d’obtenir un numéro d’autorisation pour le compte de
MASTERCARD / VISA# code de verification
(CERCLE) (INSCRIVEZ) (INSCRIVEZ)
toutes les fois qu'un ordre d'achat est placé avec Gentek Marketing Inc.
NOM SUR LA CARTE DE MASTERCARD / VISA:
(INSCRIVEZ)
DATE D’EXPIRATION: SIGNATURE:
(INSCRIVEZ) (INSCRIVEZ)