AUTORISATION D’MASTERCARD / VISA PLUSIERS COMMANDES GENTEK MARKETING INC. 160 BRADWICK DRIVE, #31 CONCORD, ONTARIO L4K 1K8 866-858-8588 (Téléphone - Sans Frais) 514-332-5029 (Fax) # DE PAGES:1 COMPAGNIE: À: I)Inscrivez les renseignements nécessaire sur ce formulaire et me retourner aussitôt que possible. II)Si vous avez des questions, SVP, appelez-moi. FACTURER ENVOYER COMPAGNIE ADRESSE # SUITE VILLE, PROVINCE CODE POSTAL TÉLÉPHONE ADRESSE* * (Si l'adresse du détenteur de carte est différente que l'adresse de la compagnie) Mon nom est , et je donne autorisation à Gentek Marketing Inc. de gardez cette (INSCRIVEZ) information sur le dossier et d’obtenir un numéro d’autorisation pour le compte de code de verification MASTERCARD / VISA# (CERCLE) (INSCRIVEZ) (INSCRIVEZ) toutes les fois qu'un ordre d'achat est placé avec Gentek Marketing Inc. NOM SUR LA CARTE DE MASTERCARD / VISA: (INSCRIVEZ) DATE D’EXPIRATION: SIGNATURE: (INSCRIVEZ) (INSCRIVEZ)