comment et quand dépister l`ischémie myocardique chez le patient

urquoi explorer les cœurs des patients diabétiques ?
Les patients diabétiques présentent un haut risque cardio-vasculaire et particulièrem
ronarien. Plusieurs études démontrent que le pronostic global du patient diabétique
perposable àOMMENT
celui du patient
non diabétique
antécédents d’infarctus du myocarde
ET QUAND
DÉPISTERaux
L’ISCHÉMIE
risque cardio-vasculaire
inhérent
à
la
présence
d’un
diabète est ?souvent comparé à celu
MYOCARDIQUE CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE
LES NOUVEAUX
OUTILSdes
D’IMAGERIE
ient coronarien.
Ainsi, l’exploration
cœurs de patients diabétiques se focalise souv
our de la recherche d’une atteinte coronarienne.
C
Olivier LAIREZ
Session 3
Pôlerisque
Cardiovasculaire
- Hôpital de Rangueil
- Toulouse
uel est le
d’uneet Métabolique
coronaropathie
?
La vision populaire rattache l’idée de coronaropathie à celle d’infarctus du myoca
DM) au travers de l’occlusion artérielle coronaire.
Pourtant, si la majorité des IDM son
Ainsi, la présence d’un athérome coronarien
Pourquoi explorer les cœurs des
nséquence
d’une
occlusion aiguë d’une artère
coronaire,
toutes
les 1/occlusions
expose
à deux risques
différents :
l’ischémie d’ar
patients
diabétiques ?
ronaire Les
nepatients
donnent
pas
d’IDM
(2).
L’occlusion
progressive
d’une
artère
coronaire
myocardique, d’évolution progressive et chrodiabétiques présentent un haut
secondairebien
à la présence
d’une
sténose lieu à
vers derisque
la progression
d’une
sténose serrée nique,
est souvent
tolérée,
donnant
cardio-vasculaire
et particulièrement
coronaire
avec
diminution
du
flux
d’aval;
2/ la
leau d’occlusion
chronique
le litque
vasculaire d’aval est suppléé par le réseau
arté
coronarien. Plusieurs
études dont
démontrent
nécrose myocardique, d’apparition aiguë, selatéral.le pronostic global du patient diabétique est
condaire à la rupture de la plaque d’athérome
superposable
à celui d’un
du patient
non diabéAinsi,
la présence
athérome
coronarien
expose
à deuxbrutale
risques
différents :
et aboutissant
à l’occlusion
de l’artère
tique aux antécédents d’infarctus du myoschémie myocardique, d’évolution progressiveépicardique
et chronique,
secondaire
à lalesprésence
d’
ou de son
lit d’aval. Dans
deux
carde (1). Le risque cardio-vasculaire inhérent
cas,
le
risque
est
l’évolution
vers
l’insuffisance
nose coronaire
avec
du flux
à la présence
d’un diminution
diabète est souvent
com- d’aval; 2/ la nécrose myocardique, d’appari
cardiaque, étape symptomatique de la dysuë, secondaire
à
la
rupture
de
la
plaque
paré à celui du patient coronarien. Ainsi, l’ex-d’athérome et aboutissant à l’occlusion brutale
ventriculaire gauche et lit de la mort
ploration des cœurs
patients
diabétiques
rtère épicardique
ou dedeson
lit d’aval.
Dans fonction
les deux
cas, le risque est l’évolution v
subite.
se
focalise
souvent
autour
de
la
recherche
nsuffisance cardiaque, étape symptomatique de la dysfonction ventriculaire gauche et li
d’une atteinte coronarienne.
mort subite.
Qu’attend-on de l’imagerie cardiaque
chez le patient diabétique ?
Quel est le risque d’une coronarou’attend-on
de l’imagerie cardiaque chez le patient
diabétique
Théoriquement,
l’objectif?de l’imagerie carpathie ?
diaque
du patient
de dépis- serait
Théoriquement,
l’objectif
de l’imagerie
cardiaque
dudiabétique
patient serait
diabétique
La vision populaire
rattache l’idée
de coroter
le
risque
de
coronaropathie
pour
pister lenaropathie
risque de
coronaropathie
adapter le traitement et renforcer laadapter
prise en cha
à celle
d’infarctus du pour
myocarde
le traitement et renforcer la prise en charge
(IDM)de
au travers
artérielle coros facteurs
risquede l’occlusion
cardio-vasculaire
de façon
à diminuer la morbi-mortalité card
des facteurs de risque cardio-vasculaire de
naire.
Pourtant,
si
la
majorité
des
IDM
sont
la
sculaire.
façon à diminuer la morbi-mortalité cardio-
conséquence d’une occlusion aiguë d’une
vasculaire.
artère coronaire, toutes les occlusions d’artère
uelle imagerie
cardiaque
choisir
?
coronaire ne donnent pas d’IDM (2). L’occluQuelle imagerie
cardiaque
choisir ?
Deux
d’imagerie
sont coronaire
actuellement
disponibles
: une
imagerie
morphologiqu
siontypes
progressive
d’une artère
au
Deux
types
d’imagerie
sont
actuellement
dis- soit
travers
de
la
progression
d’une
sténose
serrée
e imagerie fonctionnelle, chacune orientée soit sur l’exploration des coronaires
ponibles :
une
imagerie
morphologique
est souvent
bien tolérée, donnant
lieu à des
un différentes techniques d’imagerieet cardia
xploration
du myocarde.
Le détail
une imagerie fonctionnelle, chacune orientableau d’occlusion chronique dont le lit vasuellement
disponibles
est
présenté
dans
le
tableau
Lel’exploration
choix d’une
technique
tée soit1.sur
des coronaires
soitd’imag
culaire d’aval est suppléé par le réseau artériel
pend donc
de la question posée.
sur l’exploration du myocarde. Le détail des
collatéral.
bleau 1 : Détail des différentes techniques d’imagerie cardiaque disponibles en pratique courante, en fonc
Tableau 1 : Détail ou
des fonctionnel
différentes techniques
d’imageriedecardiaque
disponibles
en pratique
leur caractère morphologique
et en fonction
leur cible
d’exploration
(myocarde ou art
courante, en fonction de leur caractère morphologique ou fonctionnel et en fonction de leur
onaires).
cible d’exploration (myocarde ou artères coronaires).
25
O. LAIREZ
Dépistage
coronaropathie
par lafusion
recherche
d’une
ischémie
myocardiq
différentesd’une
techniques
d’imagerie cardiaque
myocardique
d’une sténose
coronaire,
agerie actuellement
fonctionnelle
des
coronaires)
disponibles est présenté dans le
représentée par les techniques isotopiques ;
Le choix d’une
technique
d’image- cardiaque
l’autre basée
la visualisation
des anomalies
Les tableau
études1. montrent
que
la mortalité
et lesurrisque
d’IDM
sont corrélés à
rie
dépend
donc
de
la
question
posée.
de
cinétique
segmentaire
induites
par
sence et l’étendue de ischémie myocardique (3). Basée sur ces résultats, lalaproplupart
vocation
d’une
ischémiemyocardique
myocardique, repréhniquesDépistage
d’imagerie
se
focalisent
sur
le
dépistage
de
l’ischémie
pour
éval
d’une coronaropathie par la
sentée par l’échocardiographie de stress. L’IRM
isque du
patient.d’une ischémie myocardique
recherche
cardiaque, de plus en plus utilisée, permet
Deux
approches
sont alors
basée surces
l’étude
du retentissement
su
(imagerie
fonctionnelle
desdisponibles
coronaires) : l’une
théoriquement
deux types
d’approches,
fusion Les
myocardique
d’une
coronaire,
représentée
par les
techniques
mais
pour des raisons
pratiques,
elle est isotopique
esétudes montrent
questénose
la mortalité
carsentiellement
utilisée
dans
cette
indication
utre basée
sur
la
visualisation
des
anomalies
de
cinétique
segmentaire
induites
par
diaque et le risque d’IDM sont corrélés à la
comme
un
outil
d’étude
de
la
perfusion.
présence
ischémie myocar- représentée par l’échocardiographie de stre
vocation
d’uneet l’étendue
ischémiede myocardique,
dique
(3).
Basée
sur
ces
résultats,
la plupart
ces techniques
globaleRM cardiaque, de plus en plus utilisée,
permetToutes
théoriquement
cespartagent
deux types
d’approch
des techniques d’imagerie se focalisent sur
ment
les
mêmes
performances
diagnostiques
is pourledes
raisons pratiques, elle est essentiellement utilisée dans cette indication com
dépistage de l’ischémie myocardique pour
(tableau 2) et apportent une excellente valeur
outil d’étude
la perfusion.
évaluer lede
risque
du patient.
pronostique en cas d’examen négatif avec
Toutes
ces techniques partagent globalement
les mêmes
performances
une mortalité
cardiaque
inférieure à 1 %diagnostiq
par
Deux approches sont alors disponibles : l’une
bleau 2)basée
et apportent
une
excellente
valeur
pronostique
en
cas
d’examen
négatif
avec u
an,
équivalente
à
celle
de
la
population
génésur l’étude du retentissement sur la perrale (4-6). à celle de la population générale
rtalité cardiaque inférieure à 1 % par an, équivalente
leau 2 : Sensibilité et spécificité des différentes techniques d’imagerie cardiaque non invasives pou
Tableau 2 :
Sensibilité et spécificité
desde
différentes
istage d’une ischémie
myocardique.
A partir
Wijns techniques
et coll.(7)d’imagerie cardiaque non invasives
pour le dépistage d’une ischémie myocardique. A partir de Wijns et coll.(7)
Les données récentes, issues d’études randomisées, confirment l’équivalence de
férentes techniques en terme de performance diagnostique chez le patient diabétique
urtant, Les
dans
le cas particulier du patient diabétique,
si le pronostic des patients s
données récentes, issues d’études randoà celle de la population générale (9). L’étude
hémie myocardique
reste
meilleur
quediffécelui des
patients
ischémie
myocardique,
l
misées, confirment
l’équivalence
de ces
DIAD,
parue enavec
2009, montre
qu’après
randorbi-mortalité
cardiaque
restedesupérieure
de leladépistage
population
générale
(9). L’étu
rentes techniques
en terme
performance à celle
misation,
de l’ischémie
myocardiagnostique
chez le patient
diabétique
(8). randomisation,
dique silencieuse chez
patient diabétique
AD, parue
en 2009,
montre
qu’après
le ledépistage
de l’ischém
Pourtant,
dans le cas
particulier
du patient
n’améliore
pas le pronostic
Ainsi, l’évaocardique
silencieuse
chez
le patient
diabétique
n’améliore
pas le (10).
pronostic
(10). Ai
diabétique, si le pronostic des patients sans isluation du risque cardio-vasculaire au travers
valuation
du risque cardio-vasculaire au travers
des facteurs de risque (11) et la mise
chémie myocardique reste meilleur que celui
des facteurs de risque (11) et la mise en place
ce d’undestraitement
optimal suffiraient
à traitement
améliorermédical
le pronostic,
sans pour
aut
patients avecmédical
ischémie myocardique,
leur
d’un
optimal suffiraient
à
il rejoigne
celui
de
la
population
générale
(12).
morbi-mortalité cardiaque reste supérieure
améliorer le pronostic, sans pour autant qu’il
Si l’on considère que le patient diabétique est d’état de fait à haut risque card
culaire,
le rôle de l’imagerie cardiaque non invasive serait alors de dépister les patien
26
risque, ne justifiant pas d’une prise en charge agressive (13).
Comment et quand dépister l’ischémie myocardique chez le patient diabétique ?
Si l’on considère que le patient diabétique est
d’état de fait à haut risque cardio-vasculaire, le
rôle de l’imagerie cardiaque non invasive serait alors de dépister les patients à bas risque,
ne justifiant pas d’une prise en charge agressive (13).
Dépistage d’une coronaropathie par la
recherche d’une nécrose myocardique
(imagerie morphologique du myocarde)
Les études montrent que la rupture de plaque
d’athérome, lit de l’IDM, survient dans plus de
deux tiers des cas sur des sténoses inférieures
à 50 %, n’ayant pas a priori de retentissement
hémodynamique (14). Les données anatomopathologiques montrent que les plaques
d’athérome du patient diabétique sont particulièrement instables en comparaison à
celles d’une population générale (15). Les
événements cliniques qui en découlent sont
par conséquent fréquemment imprévisibles,
rendant aléatoire le suivi de ces patients par
des tests d’ischémie. Ainsi, le dépistage d’une
coronaropathie à risque, par la recherche des
conséquences myocardiques de la rupture
de plaque ou de l’atteinte microvasculaire,
pourrait être une approche pertinente dans
l’évaluation du risque du patient diabétique.
L’IRM cardiaque permet le dépistage de nécroses myocardiques silencieuses jusqu’alors
ignorées de la scintigraphie myocardique
(16) (figure 3). En plus de l’étude de la perfusion myocardique, l’IRM cardiaque dépiste les
effets myocardiques de la rupture de plaque,
permettant de mieux appréhender le pronostic cardiaque (17).
Dépistage d’une coronaropathie par la
recherche de plaques d’athérome coronaire (imagerie morphologique des coronaires)
Le problème d’une imagerie fonctionnelle
des artères coronaires ou morphologique du
myocarde est d’intervenir en aval de la maladie athéromateuse, à un stade évoluer de la
maladie, responsable soit d’une ischémie
myocardique, soit d’une nécrose myocardique. Le scanner cardiaque permet la visualisation directe des artères coronaires et de
Session 3
rejoigne celui de la population générale (12).
Figure : Scanner des artères coronaires. Plaques d’athérome fibreuse (flèche
blanche), calcique (flèche noire) ou mixtes (flèches grises)
27
O. LAIREZ
l’éventuel athérome qui s’y développe. Si sa
valeur prédictive positive reste encore imparfaite, il apporte une excellente valeur prédictive négative (18), permettant d’écarter toute
coronaropathie et le risque qui l’accompagne
(figure). Il s’avère donc être avant tout un outil
d’exploration du risque chez les patients à
risque intermédiaire, permettant de trancher
entre haut risque et bas risque cardio-vasculaire (19). Ainsi, une étude récente réalisée
chez le patient diabétique montre que les
patients sans athérome coronarien au scanner cardiaque ont une morbi-mortalité cardio-vasculaire nulle sur un suivi moyen de 20
mois (20).
cardique) répond à cette demande (22). Certains algorithmes diagnostiques proposent
la réalisation d’un score calcique, qui lorsqu’il
est bas écarte une coronaropathie, couplé à la
réalisation d’une imagerie de perfusion en cas
de positivité (23).
Figure : Scanner des artères coronaires.
Plaques d’athérome fibreuse (flèche blanche),
calcique (flèche blanche) ou mixtes (flèches
rouges)
La présence d’un diabète confère au patient
un haut risque cardio-vasculaire et particulièrement coronarien. Les techniques d’imagerie
cardiaque non invasive doivent être capable
d’isoler dans cette population les patients qui
présentent un bas risque et qui ne relèvent
pas d’une prise en charge de coronaropathie.
En cas de coronaropathie, elles doivent pouvoir évaluer le risque du patient pour éventuellement cibler un prise en charge plus invasive. Ainsi, les techniques d’imagerie hybrides,
apportant une information à la fois morphologique et fonctionnelle semblent s’imposer
comme l’outil diagnostique et pronostique le
mieux adapter chez le patient diabétique.
Faut-il continuer à dépister l’ischémie
myocardique ?
Le positionnement de l’imagerie cardiaque du
patient diabétique doit intégrer une double
problématique : 1/ Dépister les patients à bas
risque cardio-vasculaire ; et 2/ Evaluer le pronostic des patients à haut risque cardiovasculaire. Si l’absence de coronaropathie confère
un bas risque cardio-vasculaire, le risque
imputable à la présence d’un athérome coronarien est proportionnel à l’extension de cet
athérome évalué au travers de son retentissement ischémique (3). Ainsi, le bénéfice d’une
éventuelle revascularisation est proportionnel à l’étendue de l’ischémie qui doit dépasser
10 % de la masse myocardique (21). L’imagerie cardiaque idéale doit donc pouvoir écarter
la présence d’une coronaropathie ou évaluer
son extension le cas échéant. Le développement des techniques hybrides permettant de
coupler imageries morphologique (anatomie
coronaire) et fonctionnelle (perfusion myo28
Mais l’avenir de l’imagerie cardiaque non invasive viendra probablement du développement d’une imagerie moléculaire capable de
marquer la plaque instable à risque évolutif
(24).
Conclusion
Comment et quand dépister l’ischémie myocardique chez le patient diabétique ?
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