comment et quand dépister l`ischémie myocardique chez le patient

Session 3
25
Pourquoi explorer les cœurs des
patients diabétiques?
Les patients diabétiques présentent un haut
risque cardio-vasculaire et particulièrement
coronarien. Plusieurs études démontrent que
le pronostic global du patient diabétique est
superposable à celui du patient non diabé-
tique aux antécédents d’infarctus du myo-
carde (1). Le risque cardio-vasculaire inhérent
à la présence d’un diabète est souvent com-
paré à celui du patient coronarien. Ainsi, l’ex-
ploration des cœurs de patients diabétiques
se focalise souvent autour de la recherche
d’une atteinte coronarienne.
Quel est le risque d’une coronaro-
pathie?
La vision populaire rattache l’idée de coro-
naropathie à celle d’infarctus du myocarde
(IDM) au travers de l’occlusion artérielle coro-
naire. Pourtant, si la majorité des IDM sont la
conséquence d’une occlusion aiguë d’une
artère coronaire, toutes les occlusions d’artère
coronaire ne donnent pas d’IDM (2). L’occlu-
sion progressive d’une artère coronaire au
travers de la progression d’une sténose serrée
est souvent bien tolérée, donnant lieu à un
tableau d’occlusion chronique dont le lit vas-
culaire d’aval est suppléé par le réseau artériel
collatéral.
COMMENT ET QUAND DÉPISTER L’ISCHÉMIE
MYOCARDIQUE CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE ?
LES NOUVEAUX OUTILS D’IMAGERIE
Olivier LAIREZ
Pôle Cardiovasculaire et Métabolique - Hôpital de Rangueil - Toulouse
Ainsi, la présence d’un athérome coronarien
expose à deux risques diérents: 1/ l’ischémie
myocardique, d’évolution progressive et chro-
nique, secondaire à la présence d’une sténose
coronaire avec diminution du ux d’aval; 2/ la
nécrose myocardique, d’apparition aiguë, se-
condaire à la rupture de la plaque d’athérome
et aboutissant à l’occlusion brutale de l’artère
épicardique ou de son lit d’aval. Dans les deux
cas, le risque est l’évolution vers l’insusance
cardiaque, étape symptomatique de la dys-
fonction ventriculaire gauche et lit de la mort
subite.
Qu’attend-on de l’imagerie cardiaque
chez le patient diabétique?
Théoriquement, l’objectif de l’imagerie car-
diaque du patient diabétique serait de dépis-
ter le risque de coronaropathie pour adapter
le traitement et renforcer la prise en charge
des facteurs de risque cardio-vasculaire de
façon à diminuer la morbi-mortalité cardio-
vasculaire.
Quelle imagerie cardiaque choisir?
Deux types d’imagerie sont actuellement dis-
ponibles: une imagerie morphologique et
une imagerie fonctionnelle, chacune orien-
tée soit sur l’exploration des coronaires soit
sur l’exploration du myocarde. Le détail des
Comment et quand dépister l’ischémie myocardique chez le patient diabétique ?
Les nouveaux outils d’imagerie
Olivier LAIREZ
Pôle Cardiovasculaire et Métabolique
Hôpital de Rangueil - Toulouse
Pourquoi explorer les cœurs des patients diabétiques ?
Les patients diabétiques présentent un haut risque cardio-vasculaire et particulièrement
coronarien. Plusieurs études démontrent que le pronostic global du patient diabétique est
superposable à celui du patient non diabétique aux antécédents d’infarctus du myocarde (1).
Le risque cardio-vasculaire inhérent à la présence d’un diabète est souvent comparé à celui du
patient coronarien. Ainsi, l’exploration des cœurs de patients diabétiques se focalise souvent
autour de la recherche d’une atteinte coronarienne.
Quel est le risque d’une coronaropathie ?
La vision populaire rattache l’idée de coronaropathie à celle d’infarctus du myocarde
(IDM) au travers de l’occlusion artérielle coronaire. Pourtant, si la majorité des IDM sont la
conséquence d’une occlusion aiguë d’une artère coronaire, toutes les occlusions d’artère
coronaire ne donnent pas d’IDM (2). L’occlusion progressive d’une artère coronaire au
travers de la progression d’une sténose serrée est souvent bien tolérée, donnant lieu à un
tableau d’occlusion chronique dont le lit vasculaire d’aval est suppléé par le réseau artériel
collatéral.
Ainsi, la présence d’un athérome coronarien expose à deux risques différents : 1/
l’ischémie myocardique, d’évolution progressive et chronique, secondaire à la présence d’une
sténose coronaire avec diminution du flux d’aval; 2/ la nécrose myocardique, d’apparition
aiguë, secondaire à la rupture de la plaque d’athérome et aboutissant à l’occlusion brutale de
l’artère épicardique ou de son lit d’aval. Dans les deux cas, le risque est l’évolution vers
l’insuffisance cardiaque, étape symptomatique de la dysfonction ventriculaire gauche et lit de
la mort subite.
Qu’attend-on de l’imagerie cardiaque chez le patient diabétique ?
Théoriquement, l’objectif de l’imagerie cardiaque du patient diabétique serait de
dépister le risque de coronaropathie pour adapter le traitement et renforcer la prise en charge
des facteurs de risque cardio-vasculaire de façon à diminuer la morbi-mortalité cardio-
vasculaire.
Quelle imagerie cardiaque choisir ?
Deux types d’imagerie sont actuellement disponibles : une imagerie morphologique et
une imagerie fonctionnelle, chacune orientée soit sur l’exploration des coronaires soit sur
l’exploration du myocarde. Le détail des différentes techniques d’imagerie cardiaque
actuellement disponibles est présenté dans le tableau 1. Le choix d’une technique d’imagerie
dépend donc de la question posée.
Tableau 1 : Détail des différentes techniques d’imagerie cardiaque disponibles en pratique courante, en fonction
de leur caractère morphologique ou fonctionnel et en fonction de leur cible d’exploration (myocarde ou artères
coronaires).
Tableau 1: Détail des diérentes techniques d’imagerie cardiaque disponibles en pratique
courante, en fonction de leur caractère morphologique ou fonctionnel et en fonction de leur
cible d’exploration (myocarde ou artères coronaires).

26
O. LAIREZ
diérentes techniques d’imagerie cardiaque
actuellement disponibles est présenté dans le
tableau 1. Le choix d’une technique d’image-
rie dépend donc de la question posée.
Dépistage d’une coronaropathie par la
recherche d’une ischémie myocardique
(imagerie fonctionnelle des coronaires)
Les études montrent que la mortalité car-
diaque et le risque d’IDM sont corrélés à la
présence et l’étendue de ischémie myocar-
dique (3). Basée sur ces résultats, la plupart
des techniques d’imagerie se focalisent sur
le dépistage de l’ischémie myocardique pour
évaluer le risque du patient.
Deux approches sont alors disponibles: l’une
basée sur l’étude du retentissement sur la per-
fusion myocardique d’une sténose coronaire,
représentée par les techniques isotopiques ;
l’autre basée sur la visualisation des anomalies
de cinétique segmentaire induites par la pro-
vocation d’une ischémie myocardique, repré-
sentée par l’échocardiographie de stress. L’IRM
cardiaque, de plus en plus utilisée, permet
théoriquement ces deux types d’approches,
mais pour des raisons pratiques, elle est es-
sentiellement utilisée dans cette indication
comme un outil d’étude de la perfusion.
Toutes ces techniques partagent globale-
ment les mêmes performances diagnostiques
(tableau 2) et apportent une excellente valeur
pronostique en cas d’examen négatif avec
une mortalité cardiaque inférieure à 1% par
an, équivalente à celle de la population géné-
rale (4-6).
Dépistage d’une coronaropathie par la recherche d’une ischémie myocardique
(imagerie fonctionnelle des coronaires)
Les études montrent que la mortalité cardiaque et le risque d’IDM sont corrélés à la
présence et l’étendue de ischémie myocardique (3). Basée sur ces résultats, la plupart des
techniques d’imagerie se focalisent sur le dépistage de l’ischémie myocardique pour évaluer
le risque du patient.
Deux approches sont alors disponibles : l’une basée sur l’étude du retentissement sur la
perfusion myocardique d’une sténose coronaire, représentée par les techniques isotopiques ;
l’autre basée sur la visualisation des anomalies de cinétique segmentaire induites par la
provocation d’une ischémie myocardique, représentée par l’échocardiographie de stress.
L’IRM cardiaque, de plus en plus utilisée, permet théoriquement ces deux types d’approches,
mais pour des raisons pratiques, elle est essentiellement utilisée dans cette indication comme
un outil d’étude de la perfusion.
Toutes ces techniques partagent globalement les mêmes performances diagnostiques
(tableau 2) et apportent une excellente valeur pronostique en cas d’examen négatif avec une
mortalité cardiaque inférieure à 1 % par an, équivalente à celle de la population générale (4-
6).
Tableau 2 : Sensibilité et spécificité des différentes techniques d’imagerie cardiaque non invasives pour le
dépistage d’une ischémie myocardique. A partir de Wijns et coll.(7)
Les données récentes, issues d’études randomisées, confirment l’équivalence de ces
différentes techniques en terme de performance diagnostique chez le patient diabétique (8).
Pourtant, dans le cas particulier du patient diabétique, si le pronostic des patients sans
ischémie myocardique reste meilleur que celui des patients avec ischémie myocardique, leur
morbi-mortalité cardiaque reste supérieure à celle de la population générale (9). L’étude
DIAD, parue en 2009, montre qu’après randomisation, le dépistage de l’ischémie
myocardique silencieuse chez le patient diabétique n’améliore pas le pronostic (10). Ainsi,
l’évaluation du risque cardio-vasculaire au travers des facteurs de risque (11) et la mise en
place d’un traitement médical optimal suffiraient à améliorer le pronostic, sans pour autant
qu’il rejoigne celui de la population générale (12).
Si l’on considère que le patient diabétique est d’état de fait à haut risque cardio-
vasculaire, le rôle de l’imagerie cardiaque non invasive serait alors de dépister les patients à
bas risque, ne justifiant pas d’une prise en charge agressive (13).
Dépistage d’une coronaropathie par la recherche d’une nécrose myocardique
(imagerie morphologique du myocarde)
Les études montrent que la rupture de plaque d’athérome, lit de l’IDM, survient dans
plus de deux tiers des cas sur des sténoses inférieures à 50 %, n’ayant pas a priori de
retentissement hémodynamique (14). Les données anatomopathologiques montrent que les
plaques d’athérome du patient diabétique sont particulièrement instables en comparaison à
celles d’une population générale (15). Les événements cliniques qui en découlent sont par
conséquent fréquemment imprévisibles, rendant aléatoire le suivi de ces patients par des tests
d’ischémie. Ainsi, le dépistage d’une coronaropathie à risque, par la recherche des
conséquences myocardiques de la rupture de plaque ou de l’atteinte microvasculaire, pourrait
Tableau 2: Sensibilité et spécicité des diérentes techniques d’imagerie cardiaque non invasives
pour le dépistage d’une ischémie myocardique. A partir de Wijns et coll.(7)
Les données récentes, issues d’études rando-
misées, conrment l’équivalence de ces dié-
rentes techniques en terme de performance
diagnostique chez le patient diabétique (8).
Pourtant, dans le cas particulier du patient
diabétique, si le pronostic des patients sans is-
chémie myocardique reste meilleur que celui
des patients avec ischémie myocardique, leur
morbi-mortalité cardiaque reste supérieure
à celle de la population générale (9). L’étude
DIAD, parue en 2009, montre qu’après rando-
misation, le dépistage de l’ischémie myocar-
dique silencieuse chez le patient diabétique
n’améliore pas le pronostic (10). Ainsi, l’éva-
luation du risque cardio-vasculaire au travers
des facteurs de risque (11) et la mise en place
d’un traitement médical optimal suraient à
améliorer le pronostic, sans pour autant qu’il

Session 3
27
Comment et quand dépister l’ischémie myocardique chez le patient diabétique ?
rejoigne celui de la population générale (12).
Si l’on considère que le patient diabétique est
d’état de fait à haut risque cardio-vasculaire, le
rôle de l’imagerie cardiaque non invasive se-
rait alors de dépister les patients à bas risque,
ne justiant pas d’une prise en charge agres-
sive (13).
Dépistage d’une coronaropathie par la
recherche d’une nécrose myocardique
(imagerie morphologique du myocarde)
Les études montrent que la rupture de plaque
d’athérome, lit de l’IDM, survient dans plus de
deux tiers des cas sur des sténoses inférieures
à 50%, n’ayant pas a priori de retentissement
hémodynamique (14). Les données anato-
mopathologiques montrent que les plaques
d’athérome du patient diabétique sont par-
ticulièrement instables en comparaison à
celles d’une population générale (15). Les
événements cliniques qui en découlent sont
par conséquent fréquemment imprévisibles,
rendant aléatoire le suivi de ces patients par
des tests d’ischémie. Ainsi, le dépistage d’une
coronaropathie à risque, par la recherche des
conséquences myocardiques de la rupture
de plaque ou de l’atteinte microvasculaire,
pourrait être une approche pertinente dans
l’évaluation du risque du patient diabétique.
L’IRM cardiaque permet le dépistage de né-
croses myocardiques silencieuses jusqu’alors
ignorées de la scintigraphie myocardique
(16) (gure 3). En plus de l’étude de la perfu-
sion myocardique, l’IRM cardiaque dépiste les
eets myocardiques de la rupture de plaque,
permettant de mieux appréhender le pronos-
tic cardiaque (17).
Dépistage d’une coronaropathie par la
recherche de plaques d’athérome coro-
naire (imagerie morphologique des co-
ronaires)
Le problème d’une imagerie fonctionnelle
des artères coronaires ou morphologique du
myocarde est d’intervenir en aval de la mala-
die athéromateuse, à un stade évoluer de la
maladie, responsable soit d’une ischémie
myocardique, soit d’une nécrose myocar-
dique. Le scanner cardiaque permet la visua-
lisation directe des artères coronaires et de
Figure : Scanner des artères coronaires. Plaques d’athérome breuse (èche
blanche), calcique (èche noire) ou mixtes (èches grises)

28
l’éventuel athérome qui s’y développe. Si sa
valeur prédictive positive reste encore impar-
faite, il apporte une excellente valeur prédic-
tive négative (18), permettant d’écarter toute
coronaropathie et le risque qui l’accompagne
(gure). Il s’avère donc être avant tout un outil
d’exploration du risque chez les patients à
risque intermédiaire, permettant de trancher
entre haut risque et bas risque cardio-vascu-
laire (19). Ainsi, une étude récente réalisée
chez le patient diabétique montre que les
patients sans athérome coronarien au scan-
ner cardiaque ont une morbi-mortalité car-
dio-vasculaire nulle sur un suivi moyen de 20
mois (20).
Figure : Scanner des artères coronaires.
Plaques d’athérome breuse (èche blanche),
calcique (èche blanche) ou mixtes (èches
rouges)
Faut-il continuer à dépister l’ischémie
myocardique?
Le positionnement de l’imagerie cardiaque du
patient diabétique doit intégrer une double
problématique: 1/ Dépister les patients à bas
risque cardio-vasculaire; et 2/ Evaluer le pro-
nostic des patients à haut risque cardiovascu-
laire. Si l’absence de coronaropathie confère
un bas risque cardio-vasculaire, le risque
imputable à la présence d’un athérome coro-
narien est proportionnel à l’extension de cet
athérome évalué au travers de son retentisse-
ment ischémique (3). Ainsi, le bénéce d’une
éventuelle revascularisation est proportion-
nel à l’étendue de l’ischémie qui doit dépasser
10% de la masse myocardique (21). L’image-
rie cardiaque idéale doit donc pouvoir écarter
la présence d’une coronaropathie ou évaluer
son extension le cas échéant. Le développe-
ment des techniques hybrides permettant de
coupler imageries morphologique (anatomie
coronaire) et fonctionnelle (perfusion myo-
cardique) répond à cette demande (22). Cer-
tains algorithmes diagnostiques proposent
la réalisation d’un score calcique, qui lorsqu’il
est bas écarte une coronaropathie, couplé à la
réalisation d’une imagerie de perfusion en cas
de positivité (23).
Mais l’avenir de l’imagerie cardiaque non in-
vasive viendra probablement du développe-
ment d’une imagerie moléculaire capable de
marquer la plaque instable à risque évolutif
(24).
Conclusion
La présence d’un diabète confère au patient
un haut risque cardio-vasculaire et particuliè-
rement coronarien. Les techniques d’imagerie
cardiaque non invasive doivent être capable
d’isoler dans cette population les patients qui
présentent un bas risque et qui ne relèvent
pas d’une prise en charge de coronaropathie.
En cas de coronaropathie, elles doivent pou-
voir évaluer le risque du patient pour éven-
tuellement cibler un prise en charge plus inva-
sive. Ainsi, les techniques d’imagerie hybrides,
apportant une information à la fois morpho-
logique et fonctionnelle semblent s’imposer
comme l’outil diagnostique et pronostique le
mieux adapter chez le patient diabétique.
O. LAIREZ

Session 3
29
RÉFÉRENCES
1.- Juutilainen A, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M: Type
2 diabetes as a "coronary heart disease equivalent": an 18-year
prospective population-based study in Finnish subjects. Diabetes
Care 28:2901-2907, 2005
2.- Danchin N, Oswald T, Voiriot P, Juilliere Y, Cherrier F: Signi-
cance of spontaneous obstruction of high degree coronary artery
stenoses between diagnostic angiography and later percuta-
neous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 63:660-
662, 1989
3.- Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ, Kiat H, Cohen I, Cabico
JA, Friedman J, Diamond GA: Incremental prognostic value of
myocardial perfusion single photon emission computed tomo-
graphy for the prediction of cardiac death: dierential stratica-
tion for risk of cardiac death and myocardial infarction. Circulation
97:535-543, 1998
4.- Vanzetto G, Ormezzano O, Fagret D, Comet M, Denis B, Mache-
court J: Long-term additive prognostic value of thallium-201
myocardial perfusion imaging over clinical and exercise stress test
in low to intermediate risk patients : study in 1137 patients with
6-year follow-up. Circulation 100:1521-1527, 1999
5.- Steinberg EH, Madmon L, Patel CP, Sedlis SP, Kronzon I, Cohen
JL: Long-term prognostic signicance of dobutamine echocardio-
graphy in patients with suspected coronary artery disease: results
of a 5-year follow-up study. J Am Coll Cardiol 29:969-973, 1997
6.- Jahnke C, Nagel E, Gebker R, Kokocinski T, Kelle S, Manka R,
Fleck E, Paetsch I: Prognostic value of cardiac magnetic resonance
stress tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress
wall motion imaging. Circulation 115:1769-1776, 2007
7.- Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg
S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti
L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL,
Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Tag-
gart D: Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J
31:2501-2555, 2010
8.- Jacqueminet S, Barthelemy O, Rouzet F, Isnard R, Halbron M,
Bouzamondo A, Le Guludec D, Grimaldi A, Metzger JP, Le Feuvre
C: A randomized study comparing isotope and echocardiography
stress testing in the screening of silent myocardial ischaemia in
type 2 diabetic patients. Diabetes Metab 36:463-469, 2010
9.- Yamasaki Y, Nakajima K, Kusuoka H, Izumi T, Kashiwagi A,
Kawamori R, Shimamoto K, Yamada N, Nishimura T: Prognostic
value of gated myocardial perfusion imaging for asymptomatic
patients with type 2 diabetes: the J-ACCESS 2 investigation. Dia-
betes Care 33:2320-2326, 2010
10.- Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taille-
fer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N, Ratner RE,
Inzucchi SE: Cardiac outcomes after screening for asymptomatic
coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD
study: a randomized controlled trial. Jama 301:1547-1555, 2009
11.- Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cif-
kova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herr-
mann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori
SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op
Reimer W, Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL, Walma E,
Fitzgerald T, Cooney MT, Dudina A: European guidelines on car-
diovascular disease prevention in clinical practice: executive sum-
mary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardio-
logy and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies
and by invited experts). Eur Heart J 28:2375-2414, 2007
12.- Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, Mac-
Gregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH,
Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE:
A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary
artery disease. N Engl J Med 360:2503-2515, 2009
13.- Kamalesh M, Feigenbaum H, Sawada S: Challenge of iden-
tifying patients with diabetes mellitus who are at low risk for
coronary events by use of cardiac stress imaging. Am Heart J
147:561-563, 2004
14.- Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circu-
lation 92:657-671, 1995
15.- Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF, Leon MN, Bernardi
VH, Fuster V, Fallon JT: Coronary composition and macrophage
inltration in atherectomy specimens from patients with diabetes
mellitus. Circulation 102:2180-2184, 2000
Comment et quand dépister l’ischémie myocardique chez le patient diabétique ?