Europe, Maghreb, Moyen-Orient. Données d`une enquête coopérative

INT J TUBERC LUNG DIS 3 (10): 927-937
©1999 IUATLD
Auteur pour correspondance : Dr Jean-François Tessier, Inserm Unité 330, Université Victor Segalen Bordeaux II,
146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux Cedex, France.
[Traduction de l'article "Smoking in Mediterranean countries: Europe, North Africa, and the Middle-East.
Results from a co-operative study" Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (10): 927-937.]
Le tabagisme dans les pays méditerranéens : Europe,
Maghreb, Moyen-Orient. Données d'une enquête coopérative
J-F. Tessier,* C. Nejjari,† M. Bennani-Othmani†
*Inserm U330 ISPED Université Victor Segalen Bordeaux, France), † Laboratoire de Biostatistiques-
Epidémiologie, Département de Médecine Sociale - Faculté de Médecine de Casablanca, Maroc.
_______________________________________________________________________RESUME
CONTEXTE : Le tabagisme constitue l'un des principaux facteurs de risque en santé publique, mais demeure
une composante du comportement social et de l’activité économique.
OBJECTIF : Fournir une première approche des principales caractéristiques du tabagisme dans le Bassin
Méditerranéen à partir des données disponibles.
METHODE : Les informations ont été collectées grâce à une enquête par questionnaire auprès de
correspondants cliniciens ou épidémiologistes concernés par le problème du tabagisme.
RESULTATS : La proportion de fumeurs est différente dans les deux sexes. Dans la majorité des pays elle est
supérieure à 45% chez les hommes et inférieure à 15% chez les femmes. L’âge moyen du début du tabagisme est
autour de 15 ans. Partout, le mode de consommation le plus courant est la cigarette industrielle, les cigarettes
américaines ayant la faveur des sujets les plus jeunes. Les médecins et les étudiants en médecine fument comme
le reste de la population. Tous les pays étudiés ont une législation antitabagique mais seuls quelques uns limitent
la publicité ou le sponsoring par l'industrie du tabac
CONCLUSION : Face à cette situation des recommandations ont été proposées par un groupe d'experts de
l'UICTMR appartenant à la région. Elles concernent la réalisation d'une enquête coopérative destinée à
collecter des données épidémiologiques fiables sur le tabagisme et la mise en place de formations pédagogiques
destinées à préparer les professionnels de santé à mieux lutter contre le tabagisme.
MOTS CLEFS : tabagisme ; Méditerranée ; épidémiologie
PREMIERE PARTIE
LE CONTEXTE
LE TABAGISME REPRESENTE de nos jours un
phénomène paradoxal. En effet tout à la fois les
scientifiques admettent désormais qu'il constitue
un risque majeur pour la santé et simultanément il
est encore reconnu comme un constituant fort de
l'activité économique et du comportement social.
Les risques entraînés par les composants de la
fumée du tabac et plus spécialement de la cigarette
sont aujourd'hui clairement démontrés pour le
fumeur.1,2 Les grandes études de cohorte, notam-
ment la cohorte de Doll chez les médecins britan
niques, ont démontré la surmortalité des fumeurs,
___________
Avec la collaboration de : S Nafti, B Ziane (Algérie), H
Pardell (Catalogne, Espagne), A E S Salem (Egypte), N H
Choulis (Grèce), M R Masjedi, Z. Zarifi (Iran), S Nardini, A
Quaranta (Italie), J Bahous, R Baddoura (Liban), M Bartal
(Maroc), Y Mohamad (Syrie), R Fhakfhak, S Hajem, A Ben
Kheder (Tunisie).
le risque étant proportionnel à la quantité de
cigarettes fumées et à la durée du tabagisme.3-5
Ces travaux ont aussi permis d'identifier les
principales pathologies vis à vis desquelles le
tabagisme a une responsabilité majeure : cancers
(avec en premier lieu le cancer bronchique),
bronchopathies chroniques et emphysème,
pathologie cardio-vasculaire (affections corona-
riennes, accidents vasculaires cérébraux, artério-
pathies périphériques). Les épidémiologistes ont
d'ailleurs noté qu'aux Etats-Unis et au Royaume
Uni le cancer bronchique est le seul cancer dont
l'incidence a régulièrement augmenté chez
l'homme au cours des cinquante dernières années
alors que celle de tous les autres cancers était
restée stable. Cette augmentation a été parallèle à
la courbe de consommation de la cigarette dans
ces pays. L'amorce d'une tendance identique a été
observée au cours de ces dernières années pour
cette même pathologie chez les femmes dont la
consommation de cigarettes a été plus tardive que
dans le sexe masculin.2,6 On observe depuis

2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
quelques années dans ces mêmes pays une
diminution de l’incidence du cancer bronchique
chez l’homme de façon plus ou moins rapide selon
l’âge, correspondant à une baisse dans le taux de
tabagisme masculin.
La mise en évidence des risques entraînés pour
la santé du non fumeur par l'inhalation des
constituants de la fumée de tabac présents dans
son environnement (tabagisme passif ou
environnemental) est plus récente.7 La nature et le
degré d'importance de ces risques restent encore à
préciser sur certains points.8,9 Chez l'enfant ces
risques sont aujourd'hui bien connus. Les études
épidémiologiques ont montré que les nouveau-nés
et les jeunes enfants exposés au tabagisme d'une
mère fumeuse au cours de la gestation se
différenciaient par une fréquence plus élevée de
retards de croissance et par une plus grande
fragilité aux infections des voies respiratoires.
Dans le cas des enfants plus âgés, une attention
plus particulière a été portée aux jeunes
asthmatiques. Plusieurs études ont montré que la
fréquence et la gravité des crises étaient plus
élevées chez ceux vivant au contact de parents
fumeurs. Ces enfants avaient aussi une plus grande
fréquence de syndromes fonctionnels respiratoires
obstructifs.10 Chez l'adulte les études
épidémiologiques ont jusqu'ici essentiellement
porté sur le risque de cancer induit par le
tabagisme passif. La reconnaissance officielle d'un
tel risque notamment par le rapport d'EPA de 1993
a été à l'origine de vives controverses de la part de
chercheurs travaillant pour l'industrie du tabac.
Ceux-ci ont mis l'accent sur les biais possibles de
méthodologie des travaux épidémiologiques sur
lesquels étaient fondées les conclusions des études
en faveur d'un risque entraîné par le tabagisme
passif et notamment son éventuel action
cancérigène. Selon eux de tels biais tenant aux
populations étudiées, au mode de recueil des
données, à l'évaluation de l'exposition, à la prise
en compte des facteurs potentiels de confusion et à
la faiblesse des risques relatifs rapportés sont
susceptibles d'influer sur la valeur statistique des
risques mis en évidence dans de nombreuses
études sur le tabagisme passif.11 Ces remarques ont
eu pour conséquence de stimuler la recherche
épidémiologique en ce domaine. Beaucoup
considèrent que les deux méta-analyses publiées
sous l’autorité de Wald en 1997 ont clôturé la
controverse scientifique et permettent d’affirmer
aujourd’hui avec force la dangerosité du
tabagisme environnemental non seulement chez
les enfants mais aussi chez les adultes.12 Chez ces
derniers les études épidémiologiques ont
notamment montré la responsabilité du tabagisme
passif vis à vis des maladies cardio-vasculaires.13
Si l'évaluation des risques entraînés pour la
santé par le tabagisme passif fait l'objet de telles
controverses, c'est que d'importants intérêts
économiques sont en cause. Depuis la découverte
de ses vertus par les compagnons de Christophe
Colomb en 1492 et l'implantation de sa culture
dans l'Ancien Monde, le tabac est rapidement
devenu une source importante de profits
économiques. De ce fait, dans un premier temps,
sa culture et sa vente ont fait l'objet d'un monopole
d'état qui persiste encore dans de nombreux pays.
Mais à la fin du siècle dernier, une industrie privée
du tabac a pris naissance sur le continent où il
avait été découvert et celle-ci a peu à peu constitué
un secteur important de l'économie notamment aux
Etats Unis.14,15 Au fil des siècles, la consommation
de tabac a connu deux tournants historiques. Dans
les années qui ont suivi son arrivée sur le vieux
continent l'usage du tabac a connu des formes très
diverses : utilisation médicinale conduisant à
donner pour un temps, dans certains pays comme
la France le monopole de sa vente aux
apothicaires, consommation pour le plaisir sous
forme de tabac à chiquer, à priser ou à fumer,
essentiellement sous forme de pipe ou de narguilé
au sud du bassin méditerranéen. Progressivement
en dépit, dès les origines, d'une certaine opposition
pour des raisons essentiellement éthiques, l'habi-
tude de fumer a supplanté toutes les autres formes
de consommation du tabac et a rapidement été
dominée par l'usage du cigare et de la cigarette.
Cette dernière, d'abord roulée manuellement, a été
fabriquée industriellement à partir de la fin du
XIXème siècle. Apanage initialement du sexe
masculin la consommation de la cigarette a connu
une progression extrêmement rapide dans les pays
industrialisés. Cette expansion a été favorisée en
Europe par les deux Guerres Mondiales et le
Service Militaire où l'attribution de cigarettes
gratuites aux combattants puis aux jeunes recrues
a été un important facteur d'induction du taba-
gisme. Cette situation s'est poursuivie jusqu'aux
années soixante avec, chez les jeunes, une
initiation au tabagisme de plus en plus précoce.
A partir de cette époque la situation du
tabagisme s'est considérablement modifiée avec
une évolution très différente selon les pays. Dans
les pays industrialisés notamment d'Amérique du
Nord ainsi que d'Europe du Nord et de l'Ouest la
consommation de cigarettes s'est stabilisée chez
les hommes et a même décru dans certains pays.
Cette baisse de la consommation a été surtout
observée dans les tranches d'âge les plus élevées
vraisemblablement en rapport à cet âge avec une
prise de conscience plus importante du risque.
A l'inverse on a constaté un développement
rapide du tabagisme féminin surtout chez les

Le tabagisme dans les pays méditerranéens 3
femmes ayant une activité professionnelle. De ce
fait le tabagisme est maintenant dans la plupart de
ces pays pratiquement voisin dans les deux sexes
spécialement dans les tranches d’âge les plus
jeunes de la population.16 Cette tendance
commence à apparaître aussi dans les pays
d'Europe du Sud et de l'Est où le tabagisme
féminin était resté jusqu'à ces dernières années
assez marginal.17 Cette modification des
comportements s'est accompagnée dans ces mêmes
pays d'un phénomène économique de grande
importance l'augmentation importante de la vente
des cigarettes due essentiellement à l'offensive sur
le marché des grandes compagnies américaines
fabricantes de tabac qui souhaitaient compenser
ici les pertes enregistrées là où avait été mise en
place une législation visant à restreindre l'usage du
tabac. Le même phénomène s'observe aujourd'hui
dans les pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique du
Sud où jusqu’à ces vingt dernières années, la
consommation de cigarettes était resté un
phénomène marginal, la consommation de tabac se
limitant surtout à des formes traditionnelles
spécifiques aux différents pays.18
La prise de conscience des risques entraînés
pour la santé par la consommation de tabac a
conduit à mettre l'accent sur la responsabilité des
professionnels de Santé vis à vis des fumeurs.
Reconnaître la réalité du risque justifie que les
professionnels de santé s'impliquent aux différents
niveaux de la prévention du tabagisme. Le premier
d'entre eux est l'action personnalisée vis à vis des
patients fumeurs. On sait en effet maintenant que
le risque est réversible avec un délai plus ou moins
long selon les pathologies chez l'ancien fumeur.19
Cette action associe le dépistage des maladies
liées au tabac, les conseils de sevrage aux
fumeurs, l'éducation pour la santé avec pour
interlocuteurs prioritaires les adolescents au
moment de la période d'initiation au tabagisme et
les parents fumeurs ayant de jeunes enfants.
L'implication des professionnels de santé dans la
prévention du tabagisme passe aussi par une action
de caractère plus collectif sous forme de conseils
aux pouvoirs publics pour la mise en place et
l'adaptation de la législation et de la
réglementation visant à limiter l'usage du tabac et
les moyens d'action et de publicité de ses
fabricants.20,21 La plupart des enquêtes réalisées
auprès des professionnels de santé notamment
celles de l'UICTMR montrent que les médecins et
les étudiants en médecine ne sont pas préparés
aujourd'hui à cette action.22-27 Paradoxalement, ils
ont une assez bonne connaissance du risque mais
ces enquêtes montrent aussi que leur
comportement à l'égard des patients fumeurs n'est
pas cohérent avec leur connaissance du risque.
Elles soulignent aussi l'insuffisance de formation
des médecins et des étudiants en matière d'aide au
sevrage des fumeurs et d'une manière plus géné-
rale leur faible motivation pour s'impliquer dans
une action « politique » à l'égard du tabagisme.
Les Pays Méditerranéens de l'Europe du Sud,
du Maghreb et du Moyen-Orient méritent une
attention toute particulière par rapport aux
différents problèmes qui viennent d’être évoqués.
En effet ces pays se trouvent pour la plupart
d'entre eux dans une situation intermédiaire sur le
plan économique, avec pour certains des
caractéristiques de pays industrialisés et d'autres
qui s'apparentent à celles des pays en
développement. De plus ils appartiennent à des
traditions culturelles anciennes qui ont imprégné
leurs modes de vie, leur éthique et leurs
comportements y compris jusqu'à ces dernières
années. Ces traditions, pour quelques uns d'entre
eux, ont eu pour conséquence certains modes
spécifiques de consommation tabagique.
Néanmoins ils ne peuvent échapper comme la
plupart des autres pays aux grands courants
internationaux qui peu à peu tendent à uniformiser
les modes de vie et les comportements spécifiques
à chaque culture. De ce fait il est vraisemblable
que dans les années à venir les responsables
politiques comme les professionnels de santé se
trouveront confrontés à une recrudescence de
« l'endémie tabagique » si dès aujourd'hui ne se
mettent pas en place les instruments nécessaires
pour évaluer les caractéristiques de la consom-
mation tabagique de ces pays et pour réaliser une
prévention adaptée à ces caractéristiques.
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DEUXIEME PARTIE
PREMIERE APPROCHE DES PROBLEMES
POSES PAR LE TABAGISME DANS LES
PAYS DU BASSIN MEDITERRANEEN
OBJECTIF DE L'ÉTUDE
NOUS NOUS PROPOSONS dans cette seconde
partie de présenter une première approche des
problèmes posés de nos jours par le tabagisme
dans les pays du bassin méditerranéen. L’objectif
est d'abord de décrire les principales
caractéristiques du comportement tabagique à la
fois dans la population générale et chez les
médecins et étudiants en médecine. Nous ferons
ensuite le point sur l'état de la législation anti-
tabagique dans ces pays ainsi que sur son
application. Pour éviter toute ambiguïté, il
convient d'emblée de souligner les limites de notre
démarche. En l'état actuel on ne dispose que de
données dispersées et le plus souvent
fragmentaires pour les pays concernés.1,2 Il s'agit
de rapports3 ou d'études ponctuelles :
communications ou posters,4-19 thèses20-22 portant le
plus souvent lorsqu'il s'agit de données
épidémiologiques sur des groupes limités de
population le plus souvent vivant en milieu urbain.
Bien souvent encore l'information relève de ce
qu'il est convenu aujourd'hui de qualifier de
littérature grise c'est à dire de données le plus
souvent non publiées. Néanmoins dans chacun des
pays concernés existent quelques spécialistes
(épidémiologistes, pneumologues...) intéressés par
le problème du tabagisme ou déjà impliqués dans
sa prévention qui disposent des moyens d'accéder
à ces données et ont la capacité d'en apprécier le
degré de fiabilité. C’est grâce à la collaboration de
ces spécialistes que ce travail a été jugé réalisable
(Tableau 1).
MÉTHODE
Compte tenu des limites qui viennent d'être
soulignées, la méthode retenue a été une enquête
pragmatique par questionnaire auprès d'un réseau
de correspondants (médecins pneumologues ou
épidémiologistes) connus pour leur intérêt au
problème du tabagisme et susceptibles d'avoir
connaissance grâce à des travaux personnels ou
d'autres études des informations souhaitées. A
l'intérieur du cadre géographique retenu, il n'a pas
été possible de disposer de ces informations pour
l'ensemble des pays de la zone concernée. De ce
fait l'étude se limitera pour les pays européens du
sud de la Méditerranée à la Catalogne (Espagne),
la Grèce et l'Italie, pour le Maghreb à l'Algérie, le
Maroc et la Tunisie, pour le Moyen-Orient à
l'Egypte, au Liban, la Syrie et l'Iran. Nous y
ajouterons quelques informations concernant la
Turquie à partir de données déjà publiées.18,19
Collecte des données
Pour faciliter la transmission du questionnaire
celui ci a été adressé par télécopie aux
correspondants et retourné par la même voie. Il
portait sur la prévalence du tabagisme estimée par
âge et par sexe, les modes de consommation du
tabac, le comportement tabagique des médecins

Le tabagisme dans les pays méditerranéens 5
Tableau 1 Origines des données
Pays Correspondant Activité Affiliation Information
Algérie Pr Nafti
Dr Ziane
Pneumologue Chef, Unité des Maladies
Respiratoires, CHU Algers,
Unité des Maladies Respiratoires,
CHU, Oran
Abstracts des congrès,
thèses, données non
publiées
Catalogne,
Espagne Dr H Pardell Santé publique Président du Comité Antitabagique, Catalogne
Generalitat de Catalogne
Données démographiques
non publiées du
Generalitat
Egypte Pr Al Sayed
Salem Pneumologue Faculté de Medecine, Caire Abstracts des congrès, thèses, données non
publiées
Grèce Pr N Choulis Professeur en
pharmacie Doyen, Faculté de Pharmacie, Athènes Données personnelles
Iran Pr M R Masjedi
Dr Z Zarifi
Pneumologue Directeur associé, NRITLD
Institut National de Recherche pour la
Tuberculose et les Maladies
Respiratoires, Tehran
Données personnelles non
publiées
Italie Pr A Quaranta
Dr S Nardini
Pneumologue Secrétaire Général, Fédération
Italienne contre la Tuberculose et
les Maladies Respiratoires
Chef, Unité des Maladies
Pulmonaires, Vittorio Venetto
Thèse, statistiques nationales
Liban Dr J Bahous
Dr R Baddoura
Pneumologue
Epidémiologiste
Chef, Unité des Maladies
Pulmonaires, Hôpital Saint-
Georges, Beirut
Hotel Dieu, Beirut
Données non publiées sur
des échantillons urbains
Maroc Pr M Bartal Pneumologue Chef, Unité des Maladies
Pulmonaires, CHU Ibn-Rochd,
Casablanca
Thèse
Syrie Pr Y Mohamad Pneumologue Pr Faculté de Médecine, Lattaquie Données personnelles
(régions urbaines)
Tunisie Pr A Ben Kheder
Pr S Hajem
Dr R Fhakfhak
Pneumologue
Santé publique
Epidémiologiste
Chef, Unité des Maladies
Pulmonaires, Ariana Hospital
Institut National de Santé Publique
Médecine Préventive, Faculté de
Médecine Tunis
Thèse
et étudiants en médecine, la législation et la
réglementation anti-tabagique et son application
notamment en matière de publicité.
Compte tenu du nombre de pays faisant l'objet
de cette enquête et de l'hétérogénéité des données
collectées nous nous sommes limités à une analyse
descriptive par pays des différentes variables
étudiées. Les données de prévalence du tabagisme
sont présentées par âge et par sexe.
RÉSULTATS
Fréquence du tabagisme selon le sexe
Dans les pays étudiés, le tabagisme est très
différent chez les hommes et chez les femmes
(Figure). Chez les premiers, selon les données
communiquées, la proportion de fumeurs dépasse
les 50% dans quatre pays et varie entre 63%
(Turquie) et 27% (Iran). Toutefois il n'a pas été
possible de distinguer dans chaque pays les
proportions respectives des fumeurs quotidiens et
occasionnels. On notera cependant que pour
quatre des pays où cette distinction a pu être faite
(Grèce, Algérie, Catalogne et Syrie) la proportion
de fumeurs quotidiens chez les hommes avoisine
ou dépasse les 50%.
Chez les femmes, la situation est toute autre.
Dans deux pays la proportion de fumeuses est
supérieure à 30% (Liban, Grèce). Dans quatre
autres pays elle dépasse ou avoisine les 20%
(Turquie, Catalogne, Syrie, Italie). Partout ailleurs
elle ne dépasse pas ou reste autour de 10%. Dans
deux pays, même, elle est inférieure à 5% (Egypte,
Iran).
Fréquence du tabagisme selon l'âge
La proportion de fumeurs avait été demandée pour
quatre classes d'âge : moins de 15 ans, 15-25 ans,
26-60 ans, 60 ans et plus. Les classes choisies
permettaient de distinguer le tabagisme des jeunes
(adolescents, jeunes adultes) de celui des sujets
plus âgés (Tableau 2). Seuls certains pays ont pu
fournir l'ensemble de ces informations. Pour les
moins de 15 ans les chiffres signalés se situent
chez les garçons entre 13% (Italie) et moins de 1%
(Liban) et chez les filles entre 7% (Italie) et moins
de 1% (Algérie, Maroc). Globalement, de l'avis
des correspondants, l’âge moyen de début du
tabagisme dans les pays concernés se situe autour
de 15 ans.
Entre 15 et 25 ans, la proportion de fumeurs
augmente dans les deux sexes mais reste inégale.