INT J TUBERC LUNG DIS 3 (10): 927-937 © 1999 IUATLD Le tabagisme dans les pays méditerranéens : Europe, Maghreb, Moyen-Orient. Données d'une enquête coopérative J-F. Tessier,* C. Nejjari,† M. Bennani-Othmani† † *Inserm U330 ISPED Université Victor Segalen Bordeaux, France), Laboratoire de BiostatistiquesEpidémiologie, Département de Médecine Sociale - Faculté de Médecine de Casablanca, Maroc. _______________________________________________________________________RESUME CONTEXTE : Le tabagisme constitue l'un des principaux facteurs de risque en santé publique, mais demeure une composante du comportement social et de l’activité économique. OBJECTIF : Fournir une première approche des principales caractéristiques du tabagisme dans le Bassin Méditerranéen à partir des données disponibles. METHODE : Les informations ont été collectées grâce à une enquête par questionnaire auprès de correspondants cliniciens ou épidémiologistes concernés par le problème du tabagisme. RESULTATS : La proportion de fumeurs est différente dans les deux sexes. Dans la majorité des pays elle est supérieure à 45% chez les hommes et inférieure à 15% chez les femmes. L’âge moyen du début du tabagisme est autour de 15 ans. Partout, le mode de consommation le plus courant est la cigarette industrielle, les cigarettes américaines ayant la faveur des sujets les plus jeunes. Les médecins et les étudiants en médecine fument comme le reste de la population. Tous les pays étudiés ont une législation antitabagique mais seuls quelques uns limitent la publicité ou le sponsoring par l'industrie du tabac CONCLUSION : Face à cette situation des recommandations ont été proposées par un groupe d'experts de l'UICTMR appartenant à la région. Elles concernent la réalisation d'une enquête coopérative destinée à collecter des données épidémiologiques fiables sur le tabagisme et la mise en place de formations pédagogiques destinées à préparer les professionnels de santé à mieux lutter contre le tabagisme. MOTS CLEFS : tabagisme ; Méditerranée ; épidémiologie PREMIERE PARTIE LE CONTEXTE LE TABAGISME REPRESENTE de nos jours un phénomène paradoxal. En effet tout à la fois les scientifiques admettent désormais qu'il constitue un risque majeur pour la santé et simultanément il est encore reconnu comme un constituant fort de l'activité économique et du comportement social. Les risques entraînés par les composants de la fumée du tabac et plus spécialement de la cigarette sont aujourd'hui clairement démontrés pour le fumeur.1,2 Les grandes études de cohorte, notamment la cohorte de Doll chez les médecins britan niques, ont démontré la surmortalité des fumeurs, ___________ Avec la collaboration de : S Nafti, B Ziane (Algérie), H Pardell (Catalogne, Espagne), A E S Salem (Egypte), N H Choulis (Grèce), M R Masjedi, Z. Zarifi (Iran), S Nardini, A Quaranta (Italie), J Bahous, R Baddoura (Liban), M Bartal (Maroc), Y Mohamad (Syrie), R Fhakfhak, S Hajem, A Ben Kheder (Tunisie). le risque étant proportionnel à la quantité de cigarettes fumées et à la durée du tabagisme.3-5 Ces travaux ont aussi permis d'identifier les principales pathologies vis à vis desquelles le tabagisme a une responsabilité majeure : cancers (avec en premier lieu le cancer bronchique), bronchopathies chroniques et emphysème, pathologie cardio-vasculaire (affections coronariennes, accidents vasculaires cérébraux, artériopathies périphériques). Les épidémiologistes ont d'ailleurs noté qu'aux Etats-Unis et au Royaume Uni le cancer bronchique est le seul cancer dont l'incidence a régulièrement augmenté chez l'homme au cours des cinquante dernières années alors que celle de tous les autres cancers était restée stable. Cette augmentation a été parallèle à la courbe de consommation de la cigarette dans ces pays. L'amorce d'une tendance identique a été observée au cours de ces dernières années pour cette même pathologie chez les femmes dont la consommation de cigarettes a été plus tardive que dans le sexe masculin.2,6 On observe depuis Auteur pour correspondance : Dr Jean-François Tessier, Inserm Unité 330, Université Victor Segalen Bordeaux II, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux Cedex, France. [Traduction de l'article "Smoking in Mediterranean countries: Europe, North Africa, and the Middle-East. Results from a co-operative study" Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (10): 927-937.] 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease quelques années dans ces mêmes pays une diminution de l’incidence du cancer bronchique chez l’homme de façon plus ou moins rapide selon l’âge, correspondant à une baisse dans le taux de tabagisme masculin. La mise en évidence des risques entraînés pour la santé du non fumeur par l'inhalation des constituants de la fumée de tabac présents dans son environnement (tabagisme passif ou environnemental) est plus récente.7 La nature et le degré d'importance de ces risques restent encore à préciser sur certains points.8,9 Chez l'enfant ces risques sont aujourd'hui bien connus. Les études épidémiologiques ont montré que les nouveau-nés et les jeunes enfants exposés au tabagisme d'une mère fumeuse au cours de la gestation se différenciaient par une fréquence plus élevée de retards de croissance et par une plus grande fragilité aux infections des voies respiratoires. Dans le cas des enfants plus âgés, une attention plus particulière a été portée aux jeunes asthmatiques. Plusieurs études ont montré que la fréquence et la gravité des crises étaient plus élevées chez ceux vivant au contact de parents fumeurs. Ces enfants avaient aussi une plus grande fréquence de syndromes fonctionnels respiratoires obstructifs.10 Chez l'adulte les études épidémiologiques ont jusqu'ici essentiellement porté sur le risque de cancer induit par le tabagisme passif. La reconnaissance officielle d'un tel risque notamment par le rapport d'EPA de 1993 a été à l'origine de vives controverses de la part de chercheurs travaillant pour l'industrie du tabac. Ceux-ci ont mis l'accent sur les biais possibles de méthodologie des travaux épidémiologiques sur lesquels étaient fondées les conclusions des études en faveur d'un risque entraîné par le tabagisme passif et notamment son éventuel action cancérigène. Selon eux de tels biais tenant aux populations étudiées, au mode de recueil des données, à l'évaluation de l'exposition, à la prise en compte des facteurs potentiels de confusion et à la faiblesse des risques relatifs rapportés sont susceptibles d'influer sur la valeur statistique des risques mis en évidence dans de nombreuses études sur le tabagisme passif.11 Ces remarques ont eu pour conséquence de stimuler la recherche épidémiologique en ce domaine. Beaucoup considèrent que les deux méta-analyses publiées sous l’autorité de Wald en 1997 ont clôturé la controverse scientifique et permettent d’affirmer aujourd’hui avec force la dangerosité du tabagisme environnemental non seulement chez les enfants mais aussi chez les adultes.12 Chez ces derniers les études épidémiologiques ont notamment montré la responsabilité du tabagisme passif vis à vis des maladies cardio-vasculaires.13 Si l'évaluation des risques entraînés pour la santé par le tabagisme passif fait l'objet de telles controverses, c'est que d'importants intérêts économiques sont en cause. Depuis la découverte de ses vertus par les compagnons de Christophe Colomb en 1492 et l'implantation de sa culture dans l'Ancien Monde, le tabac est rapidement devenu une source importante de profits économiques. De ce fait, dans un premier temps, sa culture et sa vente ont fait l'objet d'un monopole d'état qui persiste encore dans de nombreux pays. Mais à la fin du siècle dernier, une industrie privée du tabac a pris naissance sur le continent où il avait été découvert et celle-ci a peu à peu constitué un secteur important de l'économie notamment aux Etats Unis.14,15 Au fil des siècles, la consommation de tabac a connu deux tournants historiques. Dans les années qui ont suivi son arrivée sur le vieux continent l'usage du tabac a connu des formes très diverses : utilisation médicinale conduisant à donner pour un temps, dans certains pays comme la France le monopole de sa vente aux apothicaires, consommation pour le plaisir sous forme de tabac à chiquer, à priser ou à fumer, essentiellement sous forme de pipe ou de narguilé au sud du bassin méditerranéen. Progressivement en dépit, dès les origines, d'une certaine opposition pour des raisons essentiellement éthiques, l'habitude de fumer a supplanté toutes les autres formes de consommation du tabac et a rapidement été dominée par l'usage du cigare et de la cigarette. Cette dernière, d'abord roulée manuellement, a été fabriquée industriellement à partir de la fin du XIXème siècle. Apanage initialement du sexe masculin la consommation de la cigarette a connu une progression extrêmement rapide dans les pays industrialisés. Cette expansion a été favorisée en Europe par les deux Guerres Mondiales et le Service Militaire où l'attribution de cigarettes gratuites aux combattants puis aux jeunes recrues a été un important facteur d'induction du tabagisme. Cette situation s'est poursuivie jusqu'aux années soixante avec, chez les jeunes, une initiation au tabagisme de plus en plus précoce. A partir de cette époque la situation du tabagisme s'est considérablement modifiée avec une évolution très différente selon les pays. Dans les pays industrialisés notamment d'Amérique du Nord ainsi que d'Europe du Nord et de l'Ouest la consommation de cigarettes s'est stabilisée chez les hommes et a même décru dans certains pays. Cette baisse de la consommation a été surtout observée dans les tranches d'âge les plus élevées vraisemblablement en rapport à cet âge avec une prise de conscience plus importante du risque. A l'inverse on a constaté un développement rapide du tabagisme féminin surtout chez les Le tabagisme dans les pays méditerranéens 3 femmes ayant une activité professionnelle. De ce fait le tabagisme est maintenant dans la plupart de ces pays pratiquement voisin dans les deux sexes spécialement dans les tranches d’âge les plus jeunes de la population.16 Cette tendance commence à apparaître aussi dans les pays d'Europe du Sud et de l'Est où le tabagisme féminin était resté jusqu'à ces dernières années assez marginal.17 Cette modification des comportements s'est accompagnée dans ces mêmes pays d'un phénomène économique de grande importance l'augmentation importante de la vente des cigarettes due essentiellement à l'offensive sur le marché des grandes compagnies américaines fabricantes de tabac qui souhaitaient compenser ici les pertes enregistrées là où avait été mise en place une législation visant à restreindre l'usage du tabac. Le même phénomène s'observe aujourd'hui dans les pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique du Sud où jusqu’à ces vingt dernières années, la consommation de cigarettes était resté un phénomène marginal, la consommation de tabac se limitant surtout à des formes traditionnelles spécifiques aux différents pays.18 La prise de conscience des risques entraînés pour la santé par la consommation de tabac a conduit à mettre l'accent sur la responsabilité des professionnels de Santé vis à vis des fumeurs. Reconnaître la réalité du risque justifie que les professionnels de santé s'impliquent aux différents niveaux de la prévention du tabagisme. Le premier d'entre eux est l'action personnalisée vis à vis des patients fumeurs. On sait en effet maintenant que le risque est réversible avec un délai plus ou moins long selon les pathologies chez l'ancien fumeur.19 Cette action associe le dépistage des maladies liées au tabac, les conseils de sevrage aux fumeurs, l'éducation pour la santé avec pour interlocuteurs prioritaires les adolescents au moment de la période d'initiation au tabagisme et les parents fumeurs ayant de jeunes enfants. L'implication des professionnels de santé dans la prévention du tabagisme passe aussi par une action de caractère plus collectif sous forme de conseils aux pouvoirs publics pour la mise en place et l'adaptation de la législation et de la réglementation visant à limiter l'usage du tabac et les moyens d'action et de publicité de ses fabricants.20,21 La plupart des enquêtes réalisées auprès des professionnels de santé notamment celles de l'UICTMR montrent que les médecins et les étudiants en médecine ne sont pas préparés aujourd'hui à cette action.22-27 Paradoxalement, ils ont une assez bonne connaissance du risque mais ces enquêtes montrent aussi que leur comportement à l'égard des patients fumeurs n'est pas cohérent avec leur connaissance du risque. Elles soulignent aussi l'insuffisance de formation des médecins et des étudiants en matière d'aide au sevrage des fumeurs et d'une manière plus générale leur faible motivation pour s'impliquer dans une action « politique » à l'égard du tabagisme. Les Pays Méditerranéens de l'Europe du Sud, du Maghreb et du Moyen-Orient méritent une attention toute particulière par rapport aux différents problèmes qui viennent d’être évoqués. En effet ces pays se trouvent pour la plupart d'entre eux dans une situation intermédiaire sur le plan économique, avec pour certains des caractéristiques de pays industrialisés et d'autres qui s'apparentent à celles des pays en développement. De plus ils appartiennent à des traditions culturelles anciennes qui ont imprégné leurs modes de vie, leur éthique et leurs comportements y compris jusqu'à ces dernières années. Ces traditions, pour quelques uns d'entre eux, ont eu pour conséquence certains modes spécifiques de consommation tabagique. Néanmoins ils ne peuvent échapper comme la plupart des autres pays aux grands courants internationaux qui peu à peu tendent à uniformiser les modes de vie et les comportements spécifiques à chaque culture. De ce fait il est vraisemblable que dans les années à venir les responsables politiques comme les professionnels de santé se trouveront confrontés à une recrudescence de « l'endémie tabagique » si dès aujourd'hui ne se mettent pas en place les instruments nécessaires pour évaluer les caractéristiques de la consommation tabagique de ces pays et pour réaliser une prévention adaptée à ces caractéristiques. Références 1 2 3 4 5 6 7 Wald N J, Hackshaw A. Cigarette smoking: an epidemiological overview. Br Med Bull 1996; 52: 3-11. Peto R, Lopez A D, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from smoking in developed countries: 19502000. Oxford: Oxford University Press, 1994. Doll R, Peto R, Wheatly K, Gray R, Sutherland I. 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L’objectif est d'abord de décrire les principales caractéristiques du comportement tabagique à la fois dans la population générale et chez les médecins et étudiants en médecine. Nous ferons ensuite le point sur l'état de la législation antitabagique dans ces pays ainsi que sur son application. Pour éviter toute ambiguïté, il convient d'emblée de souligner les limites de notre démarche. En l'état actuel on ne dispose que de données dispersées et le plus souvent fragmentaires pour les pays concernés.1,2 Il s'agit de rapports3 ou d'études ponctuelles : communications ou posters,4-19 thèses20-22 portant le plus souvent lorsqu'il s'agit de données épidémiologiques sur des groupes limités de population le plus souvent vivant en milieu urbain. Bien souvent encore l'information relève de ce qu'il est convenu aujourd'hui de qualifier de littérature grise c'est à dire de données le plus souvent non publiées. Néanmoins dans chacun des pays concernés existent quelques spécialistes (épidémiologistes, pneumologues...) intéressés par le problème du tabagisme ou déjà impliqués dans sa prévention qui disposent des moyens d'accéder à ces données et ont la capacité d'en apprécier le degré de fiabilité. C’est grâce à la collaboration de ces spécialistes que ce travail a été jugé réalisable (Tableau 1). MÉTHODE Compte tenu des limites qui viennent d'être soulignées, la méthode retenue a été une enquête pragmatique par questionnaire auprès d'un réseau de correspondants (médecins pneumologues ou épidémiologistes) connus pour leur intérêt au problème du tabagisme et susceptibles d'avoir connaissance grâce à des travaux personnels ou d'autres études des informations souhaitées. A l'intérieur du cadre géographique retenu, il n'a pas été possible de disposer de ces informations pour l'ensemble des pays de la zone concernée. De ce fait l'étude se limitera pour les pays européens du sud de la Méditerranée à la Catalogne (Espagne), la Grèce et l'Italie, pour le Maghreb à l'Algérie, le Maroc et la Tunisie, pour le Moyen-Orient à l'Egypte, au Liban, la Syrie et l'Iran. Nous y ajouterons quelques informations concernant la Turquie à partir de données déjà publiées.18,19 Collecte des données Pour faciliter la transmission du questionnaire celui ci a été adressé par télécopie aux correspondants et retourné par la même voie. Il portait sur la prévalence du tabagisme estimée par âge et par sexe, les modes de consommation du tabac, le comportement tabagique des médecins Le tabagisme dans les pays méditerranéens 5 Tableau 1 Origines des données Pays Correspondant Activité Algérie Pr Nafti Pneumologue Affiliation Catalogne, Espagne Dr H Pardell Santé publique Egypte Pr Al Sayed Salem Pneumologue Chef, Unité des Maladies Respiratoires, CHU Algers, Unité des Maladies Respiratoires, CHU, Oran Président du Comité Antitabagique, Catalogne Generalitat de Catalogne Faculté de Medecine, Caire Grèce Pr N Choulis Iran Pr M R Masjedi Professeur en pharmacie Pneumologue Doyen, Faculté de Pharmacie, Athènes Directeur associé, NRITLD Dr Ziane Dr Z Zarifi Italie Pr A Quaranta Pneumologue Dr S Nardini Liban Dr J Bahous Pneumologue Dr R Baddoura Epidémiologiste Maroc Pr M Bartal Pneumologue Syrie Pr Y Mohamad Pneumologue Tunisie Pr A Ben Kheder Pneumologue Pr S Hajem Santé publique Dr R Fhakfhak Epidémiologiste Institut National de Recherche pour la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, Tehran Secrétaire Général, Fédération Italienne contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires Chef, Unité des Maladies Pulmonaires, Vittorio Venetto Chef, Unité des Maladies Pulmonaires, Hôpital SaintGeorges, Beirut Hotel Dieu, Beirut Chef, Unité des Maladies Pulmonaires, CHU Ibn-Rochd, Casablanca Pr Faculté de Médecine, Lattaquie Chef, Unité des Maladies Pulmonaires, Ariana Hospital Institut National de Santé Publique Information Abstracts des congrès, thèses, données non publiées Données démographiques non publiées du Generalitat Abstracts des congrès, thèses, données non publiées Données personnelles Données personnelles non publiées Thèse, statistiques nationales Données non publiées sur des échantillons urbains Thèse Données personnelles (régions urbaines) Thèse Médecine Préventive, Faculté de Médecine Tunis et étudiants en médecine, la législation et la réglementation anti-tabagique et son application notamment en matière de publicité. Compte tenu du nombre de pays faisant l'objet de cette enquête et de l'hétérogénéité des données collectées nous nous sommes limités à une analyse descriptive par pays des différentes variables étudiées. Les données de prévalence du tabagisme sont présentées par âge et par sexe. Chez les femmes, la situation est toute autre. Dans deux pays la proportion de fumeuses est supérieure à 30% (Liban, Grèce). Dans quatre autres pays elle dépasse ou avoisine les 20% (Turquie, Catalogne, Syrie, Italie). Partout ailleurs elle ne dépasse pas ou reste autour de 10%. Dans deux pays, même, elle est inférieure à 5% (Egypte, Iran). RÉSULTATS La proportion de fumeurs avait été demandée pour quatre classes d'âge : moins de 15 ans, 15-25 ans, 26-60 ans, 60 ans et plus. Les classes choisies permettaient de distinguer le tabagisme des jeunes (adolescents, jeunes adultes) de celui des sujets plus âgés (Tableau 2). Seuls certains pays ont pu fournir l'ensemble de ces informations. Pour les moins de 15 ans les chiffres signalés se situent chez les garçons entre 13% (Italie) et moins de 1% (Liban) et chez les filles entre 7% (Italie) et moins de 1% (Algérie, Maroc). Globalement, de l'avis des correspondants, l’âge moyen de début du tabagisme dans les pays concernés se situe autour de 15 ans. Entre 15 et 25 ans, la proportion de fumeurs augmente dans les deux sexes mais reste inégale. Fréquence du tabagisme selon le sexe Dans les pays étudiés, le tabagisme est très différent chez les hommes et chez les femmes (Figure). Chez les premiers, selon les données communiquées, la proportion de fumeurs dépasse les 50% dans quatre pays et varie entre 63% (Turquie) et 27% (Iran). Toutefois il n'a pas été possible de distinguer dans chaque pays les proportions respectives des fumeurs quotidiens et occasionnels. On notera cependant que pour quatre des pays où cette distinction a pu être faite (Grèce, Algérie, Catalogne et Syrie) la proportion de fumeurs quotidiens chez les hommes avoisine ou dépasse les 50%. Fréquence du tabagisme selon l'âge 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Percentage M W 70 60 50 40 30 20 10 a Tu rk i si a Tu ni ia Sy r M or oc co Le ba no n Ita lia n Ira G re ec e Eg yp t ni a at al o C Al g er ia 0 Country Figure Distribution par sexe des fumeurs dans les pays méditerranéens. M = men (hommes) ; W = women (femmes) Dans le sexe masculin elle varie entre 50% et plus (Tunisie) et 10% (Iran). Dans le sexe féminin, les fumeuses avoisinent les 30% dans deux pays (Grèce, Catalogne) et sont en dessous de 10% en Algérie (Alger), en Iran, au Maroc, en Syrie et en Tunisie. Type de consommation selon l’âge Dans tous les pays de l'étude les cigarettes industrielles constituent le principal mode de consommation du tabac (Tableau 3). C'est le cas pour l'ensemble des moins de 25 ans des différents pays étudiés. Il en est de même pour les 26-60 ans, à l'exception de l'Egypte où la cigarette industrielle se fume encore conjointement avec le gozah. Les plus de 60 ans demeurent dans certains pays fidèles à des modes de consommation traditionnels c'est le cas de la Syrie (cigarettes roulées), l'Egypte (gozah), l'Iran (hookah). Origine des cigarettes les plus fumées L’origine des cigarettes diffère selon l'âge des fumeurs (Tableau 3). Dans l'ensemble des pays étudiés, les moins de 25 ans fument habituellement des cigarettes américaines (importées ou sous licence locale), à l'exception de l'Egypte et de la Tunisie où les jeunes de la même tranche d'âge fumeraient plutôt des cigarettes du pays. A l'opposé, les plus de 60 ans fument habituellement dans leur majorité des cigarettes locales. La tranche intermédiaire des 25-60 ans a une consommation très diversifiée selon les pays : cigarettes américaines au Liban, cigarettes locales seules en Grèce, Italie et Tunisie, cigarettes aussi bien étrangères (essentiellement américaines) que locales dans tous les autres pays. Tabagisme des médecins Dans la plupart des pays étudiés, le tabagisme des médecins est estimé supérieur ou identique à celui du reste de la population. En Egypte (40%), Grèce et Italie (40%), les correspondants ont estimé qu'il était supérieur. En Algérie (40%), Iran et Tunisie, il est considéré comme identique. Dans quatre pays seulement est-il jugé inférieur : Catalogne (Espagne) (31%), Liban (38%), Maroc (30%), Syrie (30-35%). Le tabagisme dans les pays méditerranéens 7 Tableau 2 Proportion de fumeurs par âge, sexe et âge du début du tabagisme dans les différents pays Age (années) Pays Algérie (âge du début du tabagisme: 9-15) Catalogne, Espagne (âge du début du tabagisme: 18) Egypte (âge du début du tabagisme: 15-22) Grèce (âge du début du tabagisme: 15) Iran (âge du début du tabagisme: 14) Italie (âge du début du tabagisme: 12-15) Liban (âge du début du tabagisme: 15) Maroc (âge du début du tabagisme: non disponible) Syrie (âge du début du tabagisme: non disponible) Tunisie (âge du début du tabagisme: non disponible) Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes et femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes <15 (%) 4 <1 Données non disponibles 10 Données non disponibles Données non disponibles 13,5 6,7 <1 1 <5 0 15 à 24 (%) 38 8,3 38,5 33,7 30 25 à 60 (%) 45 12 49,0 22,9 45 >60 (%) 25 <1 26,7 2,1 10 45 28 10 <1 30,5 15,1 30 20 30 <10 50 35 36,5 2,5 40 23 45 30 30 <10 44 30 33,9 7,6 20 6 25 15 30 <10 Hommes Femmes Données non disponibles 29 <10 65 <10 93 58 Hommes Femmes 11 1 50 4 56 3 53 5 Tabagisme des étudiants en médecine Législation antitabac On observe une tendance voisine dans le cas des étudiants en médecine. Ils fumeraient davantage ou autant que le reste de la population en Iran (30%), Algérie, Grèce, Italie, Tunisie (37%), mais moins en Catalogne, Egypte (20%), Liban (7%), Maroc (25%), Syrie (20%). Dans tous les pays qui faisaient l'objet de l'enquête existe une législation ou une réglementation antitabac plus ou moins ancienne (Tableau 4). C'est le cas de l'Algérie (arrêté ministériel de 1996), de la Catalogne (différents décrets royaux de 1982 à 1994 et accords volon- Tableau 3 Caractéristiques des produits tabagiques consommés selon l’âge Age (années) Pays Algérie Catalogne Egypte Grèce Iran Italie Liban Maroc Syrie Tunisie <15 (%) Cigarettes industrielles Cigarettes américaines Cigarettes industrielles Cigarettes américaines Cigarettes industrielles Cigarettes locales Cigarettes industrielles Cigarettes locales Cigarettes industrielles Cigarettes américaines Cigarettes industrielles Cigarettes américaines Cigarettes industrielles Cigarettes américaines Cigarettes industrielles Cigarettes américaines Cigarettes industrielles Cigarettes américaines Cigarettes industrielles Cigarettes locales 15 à 24 (%) Cigarettes industrielles Cigarettes américaines ou importées Cigarettes industrielles Cigarettes locales Cigarettes ind./gozah Cigarettes américaines ou locales Cigarettes industrielles Cigarettes locales Cigarettes industrielles Cigarettes américaines ou importées Cigarettes industrielles Cigarettes locales Cigarettes industrielles Cigarettes américaines Cigarettes industrielles Cigarettes américaines ou locales Cigarettes industrielles Cigarettes américaines ou locales Cigarettes industrielles Locales industrielles 25 à 60 (%) Cigarettes industrielles Cigarettes locales Cigarettes industrielles Cigarettes locales Manufactured cig/gozah Cigarettes américaines ou locales Cigarettes industrielles Cigarettes locales Cigarettes ind. cig/hookah Cigarettes locales Cigarettes industrielles Cigarettes locales Cigarettes industrielles Cigarettes américaines Cigarettes industrielles Cigarettes américaines ou locales Cigarettes roulées Cigarettes industrielles Cigarettes locales 8 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Table 4 Législations antitabac et décrets dans les pays méditerranéens étudiés. Pays Lois et décrets Algérie Arrêté inter-ministériel (1996) Différents lois et décrets depuis 1982 Lois (1979,1981, 1994) Catalogne, Espagne Egypte Grèce Points principaux* 2 1-5 1-4 1-4 1-5 Maroc Lois (1987, 1988), Différents décrets depuis 1952 Décret-loi (1997 29 octobre) Lois (1962, 1975) Différents décrets Décret-loi (1983 6 septembre) Loi (1995 juin 26) Syrie Loi (1996 10 septembre) 1,2 Tunisie Loi (1998 23 février) 1-4 Iran Italie Liban 1,2 3 1-4 * Points principaux mentionnés : 1 limitation de la publicité 2 restrictions dans des lieux publics 3 mises en garde pour la santé sur les paquets 4 taux de goudron maximal 5 vente aux mineurs taires avec l'industrie du tabac en 1988), de l'Egypte (trois lois successives en 1979,1982 et 1994), de la Grèce (lois de 1987 et de 1988, décrets 1989), de l'Iran (décret-loi de 1997), de l'Italie (loi de 1962, 1975, directives ministérielles de 1975 et 1996), du Liban (décret-loi de 1983), du Maroc (loi de 1991 promulguée en 1995), de la Syrie (loi de 1996 avec décrets d'application en 1998), de la Tunisie (loi de 1998). Principaux points des législations existantes Ces lois couvrent les divers domaines de la réglementation en matière de lutte antitabac. Pour quelques pays des lois successives (Egypte), ou des directives ont fait évoluer la législation initiale (Italie). Certaines dispositions communes se retrouvent dans les lois de différents pays. Les principales de ces dispositions sont les suivantes : 1 Limitation du tabagisme : interdiction de la vente du tabac aux mineurs (Espagne, Italie), interdiction de fumer dans les lieux publics et spécialement les établissements de soins et d'enseignement (Algérie, Egypte (1982), Espagne, Grèce, Iran, Italie, Maroc, Syrie). 2 Prévention de la toxicité : limitation des taux de goudron et de nicotine et mention de ces taux sur les paquets de cigarettes (Egypte (1982), Maroc, Tunisie), message sur les paquets de cigarette avertissant des dangers du tabac (Egypte (1982), Liban, Maroc, Tunisie). 3 Limitation de la publicité dans les médias : interdiction de la publicité sur le tabac à la radio et à la télévision et par affichage (Egypte (1979), Espagne, Grèce, Iran, Italie Maroc, Tunisie), interdiction dans toute la presse écrite et les salles de spectacle (Iran, Maroc), interdiction limitée aux publications pour mineurs (Tunisie et Espagne), inscription d'un message de mise en garde pour la santé sur les publicités en faveur du tabac (Grèce). 4 Autres limitations à la publicité en faveur du tabac : interdiction de distribution de cadeaux publicitaires (Maroc, Tunisie) et de parrainage de manifestations culturelles ou sportives (Syrie, Tunisie : parrainage ; Tunisie : cadeaux, manifestations pour les enfants). 5 Organisation de campagnes de prévention par les pouvoirs publics (Maroc). Difficultés d'application de ces mesures En dépit de ces dispositions contraignantes, l'enquête a montré que dans les faits certains des pays étudiés se trouvaient confrontés aux difficultés habituelles d'application de la réglementation. C'est ainsi que selon les correspondants, la publicité pour le tabac reste libre au Liban et en Tunisie, elle est limitée en Algérie, Catalogne, Egypte, Grèce, Italie et interdite seulement dans trois pays l'Iran, le Maroc et la Syrie. Il en est de même pour le parrainage des spectacles ou des activités sportives qui reste autorisé en Catalogne, en Grèce, au Liban, en Italie et en Tunisie et n'est interdit qu'en Algérie, en Egypte, au Maroc et en Syrie. DISCUSSION Cette enquête a ses limites. Ceci a été clairement précisé dès le début de cet article. Les informations que nous avons obtenues des correspondants de chaque pays sont hétérogènes. Toutefois la qualité de ces correspondants et leur compétence dans le domaine du tabagisme dans chacun des pays étudiés plaident en faveur de la fiabilité des données qui nous ont été communiquées même si vraisemblablement leur base démographique n'est pas réellement similaire. Néanmoins seule une véritable enquête épidémiologique permettrait une exacte description de l'épidémiologie du tabagisme dans la région étudiée. Une telle enquête réalisée avec un protocole méthodologique commun permettrait de s’appuyer sur des échantillons représentatifs de la population comparables d'un pays à l'autre et de disposer d’un recueil standardisé de l'information, Le tabagisme dans les pays méditerranéens 9 notamment l'utilisation d'un même questionnaire traduit dans la langue de chaque pays. En dépit de ces réserves, la cohérence des informations collectées incite à estimer que cellesci permettent de disposer d'une première évaluation de la situation du tabagisme dans la région étudiée. Le choix de l'entité géographique choisie, le Bassin Méditerranéen, pourra surprendre dans la mesure ou il regroupe des pays culturellement différents, les uns appartenant au sud de l'Europe, les autres au Maghreb ou au nord du Moyen-Orient. Ce choix se justifie par le fait que ce travail a été « commandé » pour la première réunion méditerranéenne de pathologie thoracique organisée à Tunis en Juin 1998. Mais outre cet argument circonstanciel on peut estimer que d'autres arguments historiques, géographiques et sociologiques peuvent justifier le bien-fondé de ce choix. De grandes tendances en effet se dégagent de notre étude confirmant qu'aujourd'hui le tabagisme constitue bien dans les pays Méditerranéens et du Proche-Orient un réel problème de Santé Publique. Dans ces pays la proportion de fumeurs apparaît en effet beaucoup plus élevée que ce qu'on observe actuellement en Europe du Nord ou de l'Ouest. A l'exception de deux d'entre eux celle-ci dépasse les 40%. Ces chiffres sont nettement supérieurs à ceux rapportés pour l'Europe du Nord et de l'Ouest et rejoignent ceux rapportés par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour les pays d'Europe du Sud et de l'Est (Piha T. Tobacco or Health for Europe of 1990s World Health Organisation (WHO) Action Plan for a Tobacco-free Europe — communication personnelle). Une caractéristique différencie le tabagisme dans la région étudiée de celui des régions plus septentrionales de l'Europe, le comportement différent des hommes et des femmes. Dans quatre pays seulement (la Grèce, le Liban, la Catalogne et la Syrie) la proportion de femmes fumeuses est proche des 30%, elle est très inférieure à celle des hommes fumeurs dans les mêmes pays. Cette proportion ne dépasse pas les 15% dans tous les autres pays (à l'exception de l'Italie). Dans certains de ces pays le tabagisme féminin serait même inférieur à 5% (Egypte, Iran, Tunisie). Ces différences liées au sexe semblent indépendantes de l'âge, la proportion de fumeuses chez les jeunes filles ou les jeunes femmes de moins de 25 ans semblant aujourd'hui encore très inférieure à celle des jeunes hommes fumeurs de la même tranche d’âge. Ces données reproduisent la situation existant dans Europe et en Amérique du Nord jusqu'au lendemain de la deuxième guerre mondiale. Elles sont vraisemblablement en rapport avec les caractéristiques socioculturelles des pays étudiés mais il n'est pas exclu que les évolutions sociologiques soient susceptibles de modifier les comportements tabagiques féminins dans un proche avenir. Comme on l'a noté, dans les pays étudiés l'initiation au tabagisme se situe autour de l'âge de 15 ans. Cette caractéristique se situe dans la fourchette observée actuellement dans les autres pays.23 Autre fait important mis en évidence par cette enquête, la suprématie de la cigarette industrielle par rapport à d'autres formes de consommation du tabac enracinées dans la tradition de certains pays méditerranéens (narguilé, gozha, hooka). On l'a vu cette tradition tend à disparaître chez les jeunes et ne persiste véritablement que dans les classes les plus âgées. On retrouve là une situation analogue à celle observée plus précocement, entre les deux guerres mondiales dans les pays d'Europe et d'Amérique du Nord où la cigarette a supplanté définitivement l'usage du tabac à chiquer ou à priser. Néanmoins quelques études montrent que dans certains pays pour des raisons culturelles ou simplement de mode, ces formes traditionnelles ne sont pas complètement abandonnées par les générations plus jeunes et que leur persistance justifie de mieux connaître la toxicité potentielle de ce mode de consommation du tabac.17,24 L'enquête confirme aussi la place croissante occupée sur le marché par les cigarettes étrangères surtout celles commercialisées par les compagnies américaines. Celles-ci, qu'elles soient importées ou qu'elles soient fabriquées localement sous licence, supplantent peu à peu pour les jeunes générations les produits nationaux. Ces données sont confirmées par les statistiques du BASP pour les pays d'Europe du Sud.3 En 1993 les tabacs orientaux de production locale ne représentaient plus que 30% du marché en Grèce et la production locale 23% en Italie.25 Néanmoins en Espagne, la production locale restait à la même époque prédominante (66% des ventes) Cet attrait pour les tabacs étrangers laisse à penser qu'il existe dans les pays sud méditerranéens une pression très forte des compagnies productrices pour développer aussi fortement que possible leur publicité auprès d'une clientèle particulièrement réceptive à un produit symbolique d'un modèle culturel qui leur apparaît porteur de valeurs de modernité. Au cours de ces dernières années l'accent a été mis sur la concentration élevée en goudrons et en nicotine des cigarettes commercialisées dans les pays à bas niveaux de revenus. On peut présumer que dans certains des pays étudiés la toxicité des cigarettes reste encore élevée. La teneur en goudrons et en nicotine n'était pas demandée dans le questionnaire, mais d'autres sources nous permettent de disposer de cette information pour 10 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease quelques uns des pays étudiés. En Algérie, le taux de nicotine par cigarette se situe entre 1,20 et 1,50 mg et le taux de goudrons entre 28 et 33 mg par cigarette.5 En Egypte,1 le taux de nicotine est en moyenne de 2 mg et le taux de goudrons de 15 mg par cigarette. Il faut souligner que ce pays a progressivement par voie législative obligé l'industrie du tabac à réduire la toxicité des cigarettes. En Grèce le taux de goudrons autorisé jusqu'en décembre 2000 est, depuis 1993, de 18 mg (décret de 1990), l'objectif étant d'atteindre 12 mg, seuil de la directive européenne en 2006. Pour mémoire en France la loi Evin de 1991 a fixé pour les cigarettes le taux de goudrons à 15 mg depuis 1993 et à 12 mg à partir de 1998. Cette enquête avait aussi pour objectif de connaître l'attitude spécifique des médecins et des futurs médecins des pays du bassin Méditerranéen face au tabagisme. S'il n'a pas été possible d'étudier ici leur comportement à l'égard des patients fumeurs on peut du moins constater que leur comportement personnel ne se différencie guère de la population générale du pays où ils vivent. Dans la plupart de ces pays, ils fument autant, sinon plus, que leurs patients. Mais cette situation n'est pas propre aux pays méditerranéens comme on l’a vu dans la première partie. Pourtant, l'enquête internationale de l'UICTMR chez les étudiants en médecine,2 et celles réalisées dans certains pays de la région,13,20-22 montrent qu'ils ont la connaissance théorique de ces risques. Les enquêtes réalisées dans un pays voisin (cf. Première Partie refs 23, 24) mettent en évidence leur faible conviction des dangers réels du tabac et leur absence de véritables comportements préventifs à l'égard de leurs patients fumeurs. La prise de conscience des dangers du tabac a progressivement amené les pouvoirs publics, souvent à l'incitation des professionnels de santé, à légiférer pour limiter le tabagisme. Cette étude montre que dans tous les pays étudiés des lois ou des décrets ont été promulgués ayant cet objectif. Il faut noter que dans plusieurs pays la démarche législative n'a pu se faire que progressivement. C'est le cas de l'Egypte où des compléments ont été progressivement apportés à la loi votée dès 1981, de l'Italie où les lois votées en 1962 et 1975 ont été complétées par des directives en 1996; c'est le cas aussi du Maroc où la loi promulguée en 1995 était en préparation depuis 1991. Prises globalement, les dispositions contenues dans ces lois couvrent les principaux domaines de la prévention collective du tabagisme. Néanmoins chacun des différents pays n'est pas également doté de l'arsenal législatif suffisant. Dans un certain nombre des pays qui ont une législation antitabac, cette dernière se borne à formuler un certain nombre d'interdictions limitant l'usage du tabac dans des lieux publics, seuls quelques états ont explicitement interdit la publicité pour le tabac (l'Iran, le Maroc, la Syrie) ou le parrainage par les compagnies tabagiques des manifestations sportives ou culturelles (Algérie, Egypte, Maroc, Syrie). De plus, ceux qui ont l'expérience de l'action anti-tabagique savent que dans le concret des faits l'application de ces lois est souvent difficile, certaines dispositions, notamment celles tenant à la publicité et au sponsoring, se heurtent au lobbying des compagnies tabagiques. Les informations dont on dispose pour la Communauté Européenne3 montrent que tel est le cas dans les pays d'Europe du Sud pris en compte dans notre enquête (Espagne, Grèce, Italie), où les législateurs se heurtent à de grandes difficultés pour appliquer la loi.11 Il en est de même pour certains pays du Maghreb.15 Les informations collectées par ce travail incitent à conclure que dans les années futures le tabagisme représentera un réel problème de Santé Publique dans les pays du sud de la Méditerranée. Cette opinion rejoint d'ailleurs les conclusions du groupe d'experts de l'UICTMR lors du séminaire tenu à Marrakech au mois d'avril 1996.26 Ils ont fait eux-mêmes le constat du caractère parcellaire et hétérogène des informations existantes. En l'état actuel, reconnaissent les experts, les données dont on dispose permettent seulement de constater la réalité de l'endémie tabagique mais ne permettent pas d'avoir une approche précise du phénomène. Pour remédier à cette situation ils ont préconisé la réalisation d'une véritable étude épidémiologique coopérative associant les différents pays de cette région pour mesurer scientifiquement l'ampleur réelle du phénomène. Une approche commune du problème du tabagisme dans une région géographique socio-culturellement homogène permettrait non seulement des comparaisons utiles mais, de plus, pourrait favoriser une dynamique régionale dans la lutte contre le tabagisme. A la fois recherche et action un tel projet aurait en effet un double objectif : d'une part évaluer à partir d'échantillons représentatifs des caractéristiques socio-démographiques et culturelles de la population de chaque pays la prévalence réelle du tabagisme dans les pays concernés, d'autre part, sur la base de l'information recueillie, déboucher sur la mise en place d'une action de prévention prenant appui le cas échéant sur les forces socio-culturelles ainsi que cela a été tenté dans d'autres pays culturellement proches.27 Le principal objectif secondaire du projet envisagé à Marrakech est bien de parvenir par ce moyen à faire prendre conscience au corps médical des Le tabagisme dans les pays méditerranéens 11 pays concernés que la prévention du tabagisme relève désormais des priorités en santé publique. Les autres recommandations adoptées à Marrakech par les experts de l'UICTMR visent à donner aux médecins les moyens pour agir efficacement dans la prévention du tabagisme. Ces recommandations sont de trois ordres. Elles préconisent d’abord la mise en place dans le curriculum des étudiants et dans la formation permanente des médecins d'une pédagogie destinée à les informer sur la pathologie en relation avec le tabac et à leur permettre de conseiller les patients fumeurs. Toutes les enquêtes ont montré en effet que les médecins et les futurs praticiens considèrent que leurs études ne les ont pas donné les bases techniques nécessaires pour avoir une action efficace auprès des patients fumeurs. Ces recommandations rejoignent la méthode préconisée par R. Richmond pour mettre en place une pédagogie du tabagisme.28 Les experts ont aussi mis l'accent sur l'engagement des médecins dans l'action antitabagique au delà de leurs activités strictement professionnelles. Cet engagement implique que le corps médical sache tout autant que les compagnies tabagiques utiliser les médias pour faire leur propre "marketing" de l'action antitabagique. Un troisième type d'engagement des professionnels de santé passe par une action de conseil auprès des pouvoirs publics pour promouvoir une législation anti-tabagique lorsqu'elle n'existe pas encore, pour insister auprès des responsables pour l'application des réglementations existantes et pour étendre le domaine de ces lois et réglementations. Ces recommandations rejoignent celles du récent guide de l'UICTMR sur la prévention du tabagisme destiné aux pays à faible niveau de ressources, où l'accent est mis sur l'importance de l'engagement des professionnels de santé dans l'action antitabagique spécialement dans les pays concernés.29 Une des raisons essentielles qui font que souvent la prévention du tabagisme reste d'une efficacité limitée tient au fait que les moyens par lesquels s'exerce cette prévention restent trop étrangers au contexte social et culturel du milieu dans lequel on veut les mettre en application. Les psychologues ont montré que le fait de fumer doit être envisagé à l'intérieur d'un système comportemental porteur de valeurs auxquelles les fumeurs potentiels sont sensibles notamment les jeunes et que savent bien utiliser pour leur marketing les compagnies tabagiques.30,31 Dans cette perspective l'efficacité de toute action de prévention est conditionnée par la bonne connaissance préalable des valeurs socioculturelles du groupe auquel elle est destinée. Dans la mesure où ces valeurs apparaissent communes à un ensemble de pays, ce qui est vraisemblablement le cas de la plupart de beaucoup de ceux situés autour du Bassin méditerranéen, toute stratégie régionale de prévention du tabagisme mise en place dans ces pays ne peut avoir de chances de succès que si elle intègre leur prise en compte dans sa stratégie. Références 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 International Organisation of Consumers Unions (IOCU). Tobacco Control in The Third world- a resource atlas. S. 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