Examen endoscopique nasal en consultation
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Cas clinique Oculoplastie Examen endoscopique nasal en consultation Interest of nasal endoscopic examination &OEPTDPQJFOBTBMFt-BSNPJF NFOU Nasal endoscopy examination t&QJQIPSB J.M. Piaton (Service du Pr J.A. Sahel, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris) - FOEPTDPQJFOBTBMFEFSPVUJOFSÏBMJTÏFFODPOTVMUBUJPOQSPDVSFVOFBJEF QSÏDJFVTFUBOUTVSMFQMBOEJBHOPTUJRVFRVFQPVSMFTVJWJQPTUPQÏSBUPJSF EVOFDIJSVSHJFMBDSZNBMF Examen et évolution Une jeune femme, âgée de 28 ans, consulte pour un larmoiement de l’œil gauche, permanent, surinfecté, existant depuis 2 ans (figures 1). L’examen montre une discrète mucocèle du sac avec reflux vers les points lacrymaux à la pression du sac visible à la lampe à fente. La patiente est allongée sur un fauteuil d’examen dont le dossier est incliné. Un lavage des voies lacrymales est alors pratiqué : il montre un reflux par le point opposé, témoin d’une sténose en aval du canal d’union. Une vidéoendoscopie nasale est effectuée de façon systématique ; elle est pratiquée sans méchage avec une optique rigide de 30° et de 4 mm de diamètre. La muqueuse nasale est inflammatoire, congestive, hyperémiée et croûteuse, faisant suspecter sur ce terrain une sarcoïdose. L’inspection révèle une volumineuse adénopathie cervicale gauche. Les examens sanguins, la radio thoracique et la biopsie bronchique confirment le diagnostic. La patiente n’aura pas de traitement de fond mais la dacryocystorhinostomie (DCR) sera encadrée par une corticothérapie générale de courte durée. Discussion L’endoscopie nasale pratiquée systématiquement lors de la consultation nécessite du matériel (figures 2) : en plus de la colonne d’endoscopie, il faut une optique stérile par patient. Elle est cependant indispensable en préopératoire pour apprécier l’état de la fosse nasale (figures 3) [1) : largeur, inflammation de la muqueuse, cicatrices d’opérations antérieures ORL ou lacrymales, polypose, déviation de la cloison, hypertrophie du cornet moyen, tumeur, etc. En postopératoire un méchage est nécessaire, qui permettra d’effectuer des soins : ablation de croûtes, de bourgeons, repositionnement ou ablation de matériel d’interposition ou d’intubation, section de synéchies, appréciation du diamètre et de la cicatrisation de l’ostium (2) [figures 4], qui déterminera le moment de l’ablation de l’intubation, le diagnostic d’un sump syndrom (syndrome de la cuvette). Par ailleurs, l’endoscopie est une aide diagnostique nécessaire pour que les tests au colorant soient fiables. II Références bibliographiques 1. Olver J. Examen endonasal – examen d’un patient atteint de larmoiement. In: Chirurgie des voies lacrymales. Atlas en Ophtalmologie. Elsevier 2003. ISBN : 2-84299-450-7. 2. Mann BS, Wormald PJ.Endoscopic assessment of the dacryocystorhinostomy ostium after endoscopic surgery. Laryngoscope 2006;116(7):1172-4. 124 Images en Ophtalmologie U Vol. V U no 4 U octobre-novembre-décembre 2011 Légendes Figure 1. Sarcoïdose révélée par l’endoscopie nasale. a. Aspect inflammatoire et croûteux de la fosse nasale. b. Volumineuse adénopathie cervicale gauche. Figure 2. Matériel d’endoscopie. a. Colonne vidéo. b. Deux endoscopes rigides sont nécessaires : l’un de 4 mm pour l’examen du méat moyen, l’autre de 2,5 mm pour le méat inférieur plus étroit. Les deux optiques sont biseautés à 30°. c. Examen. Figure 3. a. Polype nasal. b. Maladie de Wegener diagnostiquée par l’endoscopie : remaniement nécrotique de la fosse nasale avec perforation du septum. c. Maladie de Wegener diagnostiquée par l’endoscopie : l’ensellure nasale conforte le diagnostic. Cas clinique Oculoplastie 1a 1b 2b 2a 2c 3a 3b 3c Images en Ophtalmologie U Vol. V U no 4 U octobre-novembre-décembre 2011 125 Cas clinique Oculoplastie Légendes Figure 4. Suivi postopératoire des DCR. a. Ostium après DCR endonasale ; la fluorescéine instillée dans l’œil apparaît rapidement dans le nez, témoin du bon drainage des larmes. b. Ostium postopératoire de taille satisfaisante mais non fonctionnel car sans apparition de fluorescéine. La cause en est probablement une sténose canaliculaire d’aval. c. Après DCR, on constate l’abouchement des 2 canalicules dans le nez. d. Synéchie nasale obstruant l’ostium. e. Ostium fonctionnel au niveau de la partie haute du sac (flèche noire). L’intubation bicanaliculo-nasale dans la partie basse est complètement inutile (flèche blanche) et doit être enlevée car il y a un risque de stricturotomie canaliculaire. f. Ostéite postopératoire. g. Greffe aspergillaire sur DCR. 4a 4b 4c 4d 4f 4g À lire 4e >> La Neuro-ophtalmologie en un clin d’œil V. Touitou (Service d’ophtalmologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) “Voir c’est comprendre, juger, déformer, oublier, ou s’oublier, être ou disparaître.” Paul Éluard De nombreuses disciplines existent au sein de l’ophtalmologie. Comme le souligne l’introduction du livre La Neuro-ophtalmologie en un clin d’œil, l’action de voir dépasse très largement le seul organe sensoriel et implique plusieurs structures cérébrales visant à intégrer cette information pour en saisir non seulement le contenu mais également leur signification. La neuro-ophtalmologie se situe à l’interface entre la neurologie et l’ophtalmologie, faisant ainsi appel à des connaissances qui nous sont souvent moins familières. Chacun d’entre nous a déjà été confronté à ces difficultés, que ce soit dans un cabinet lors d’une consultation, devant une question d’examen ou encore au cours d’une garde… Le livre du Dr Monique Schaison-Cusin répond à ce besoin. Par sa structure simple et didactique, il aborde les symptômes le plus fréquemment rencontrés en consultation et débute chaque chapitre par un court rappel anatomique ou physiopathologique permettant de mieux comprendre la pathologie. Le livre est richement illustré, il présente de nombreuses imageries, champs visuels, tableaux récapitulatifs et arbres décisionnels permettant au lecteur de retenir les points essentiels de chaque chapitre. Les affections des voies visuelles sont détaillées, abordant tout d’abord la pathologie du nerf optique, puis les atteintes chiasmatiques et rétrochiasmatiques. Les chapitres sur les pupilles et l’oculomotricité sont accompagnés de nombreuses photographies cliniques et de nombreux schémas, illustrant par des situations couramment rencontrées les différents points abordés. La pathologie orbitopalpébrale, indissociable de la neuro-ophtalmologie tant sur le plan anatomique que fonctionnel, est également détaillée. Enfin, une place particulière est accordée à la neurovision, ainsi qu’aux hallucinations et illusions visuelles, dont la présence est souvent méconnue et largement sousestimée, alors même que leur impact sur la qualité de vie des patients est indiscutable. La Neuro-ophtalmologie en un clin d’œil permet ainsi au lecteur de retenir rapidement les points clés de l’examen clinique neuro-ophtalmologique ainsi que les diagnostics différentiels pouvant parfois engager le pronostic vital de nos patients. II
