Examen endoscopique nasal en consultation

Oculoplastie
Images en Ophtalmologie U Vol. V U n
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Légendes
Figure 1. Sarcoïdose révélée par l’endoscopie
nasale.
a. Aspect infl ammatoire et croûteux de la
fosse nasale.
b. Volumineuse adénopathie cervicale
gauche.
Figure 2. Matériel d’endoscopie.
a. Colonne vidéo.
b. Deux endoscopes rigides sont nécessaires :
l’un de 4 mm pour l’examen du méat moyen,
l’autre de 2,5 mm pour le méat inférieur plus
étroit. Les deux optiques sont biseautés à 30°.
c. Examen.
Figure 3.
a. Polype nasal.
b. Maladie de Wegener diagnostiquée par
l’endoscopie : remaniement nécrotique de
la fosse nasale avec perforation du septum.
c. Maladie de Wegener diagnostiquée par
l’endoscopie : l’ensellure nasale conforte le
diagnostic.
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Nasal endoscopy examination
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Cas clinique
Examen endoscopique nasal
en consultation
Interest of nasal endoscopic examination
J.M. Piaton
(Service du Pr J.A. Sahel, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris)
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Examen et évolution
Une jeune femme, âgée de 28 ans, consulte pour un larmoiement de l’œil gauche,
permanent, surinfecté, existant depuis 2 ans (fi gures 1) .
L’examen montre une discrète mucocèle du sac avec refl ux vers les points lacrymaux
à la pression du sac visible à la lampe à fente.
La patiente est allongée sur un fauteuil d’examen dont le dossier est incliné.
Un lavage des voies lacrymales est alors pratiqué : il montre un refl ux par le point
opposé, témoin d’une sténose en aval du canal d’union.
Une vidéoendoscopie nasale est effectuée de façon systématique ; elle est pratiquée
sans méchage avec une optique rigide de 30° et de 4 mm de diamètre.
La muqueuse nasale est infl ammatoire, congestive, hyperémiée et croûteuse, faisant
suspecter sur ce terrain une sarcoïdose. L’inspection révèle une volumineuse adéno-
pathie cervicale gauche. Les examens sanguins, la radio thoracique et la biopsie bron-
chique confi rment le diagnostic. La patiente n’aura pas de traitement de fond mais
la dacryocystorhinostomie (DCR) sera encadrée par une corticothérapie générale de
courte durée.
Discussion
L’endoscopie nasale pratiquée systématiquement lors de la consultation nécessite
du matériel (fi gures 2) : en plus de la colonne d’endoscopie, il faut une optique stérile
par patient.
Elle est cependant indispensable en préopératoire pour apprécier l’état de la fosse
nasale (fi gures 3) [1) : largeur, infl ammation de la muqueuse, cicatrices d’opérations
antérieures ORL ou lacrymales, polypose, déviation de la cloison, hypertrophie du
cornet moyen, tumeur, etc. En postopératoire un méchage est nécessaire, qui per-
mettra d’effectuer des soins : ablation de croûtes, de bourgeons, repositionnement ou
ablation de matériel d’interposition ou d’intubation, section de synéchies, appréciation
du diamètre et de la cicatrisation de l’ostium (2) [fi gures 4] , qui déterminera le moment
de l’ablation de l’intubation, le diagnostic d’un sump syndrom (syndrome de la cuvette).
Par ailleurs, l’endoscopie est une aide diagnostique nécessaire pour que les tests au
colorant soient fi ables.
II
Références bibliographiques
1. Olver J. Examen endonasal – examen d’un patient atteint de larmoiement. In: Chirurgie des voies
lacrymales. Atlas en Ophtalmologie. Elsevier 2003. ISBN : 2-84299-450-7.
2. Mann BS, Wormald PJ.Endoscopic assessment of the dacryocystorhinostomy ostium after endos-
copic surgery. Laryngoscope 2006;116(7):1172-4.

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Cas clinique

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Légendes
Figure 4. Suivi postopératoire des DCR.
a. Ostium après DCR endonasale ; la fl uo-
rescéine instillée dans l’œil apparaît rapide-
ment dans le nez, témoin du bon drainage
des larmes.
b. Ostium postopératoire de taille satisfaisante
mais non fonctionnel car sans apparition de
fl uorescéine. La cause en est probablement
une sténose canaliculaire d’aval.
c. Après DCR, on constate l’abouchement des
2 canalicules dans le nez.
d. Synéchie nasale obstruant l’ostium.
e. Ostium fonctionnel au niveau de la partie
haute du sac (flèche noire). L’intubation
bicanaliculo-nasale dans la partie basse
est complètement inutile (fl èche blanche)
et doit être enlevée car il y a un risque de
stricturotomie canaliculaire.
f. Ostéite postopératoire.
g. Greff e aspergillaire sur DCR.
Cas clinique
“Voir c’est comprendre, juger, déformer, oublier,
ou s’oublier, être ou disparaître.”
Paul Éluard
De nombreuses disciplines existent au sein de l’ophtal mologie.
Comme le souligne l’introduction du livre La Neuro-ophtalmologie en
un clin d’œil , l’action de voir dépasse très largement le seul organe
sensoriel et implique plusieurs structures cérébrales visant à inté-
grer cette information pour en saisir non seulement le contenu mais
également leur signifi cation. La neuro-ophtalmologie se situe à l’in-
terface entre la neurologie et l’ophtalmologie, faisant ainsi appel à
des connaissances qui nous sont souvent moins familières. Chacun
d’entre nous a déjà été confronté à ces diffi cultés, que ce soit dans
un cabinet lors d’une consultation, devant une question d’examen ou
encore au cours d’une garde… Le livre du DrMonique Schaison-Cusin
répond à ce besoin. Par sa structure simple et didactique, il aborde
les symptômes le plus fréquemment rencontrés en consultation et
débute chaque chapitre par un court rappel anatomique ou physio-
pathologique permettant de mieux comprendre la pathologie.
Le livre est richement illustré, il présente de nombreuses imageries,
champs visuels, tableaux récapitulatifs et arbres décisionnels per-
mettant au lecteur de retenir les points essentiels de chaque cha-
pitre. Les affections des voies visuelles sont détaillées, abordant tout
d’abord la pathologie du nerf optique, puis les atteintes chiasmatiques
et rétrochiasmatiques. Les chapitres sur les pupilles et l’oculomotri-
cité sont accom pagnés de nombreuses photographies cliniques et de
nombreux schémas, illustrant par des situations couramment ren-
contrées les différents points abordés. La pathologie orbitopalpébrale,
indissociable de la neuro-ophtalmologie tant sur le plan anatomique
que fonctionnel, est également détaillée. Enfi n, une place particulière
est accordée à la neurovision, ainsi qu’aux hallucinations et illusions
visuelles, dont la présence est souvent méconnue et largement sous-
estimée, alors même que leur impact sur la qualité de vie des patients
est indiscutable. La Neuro-ophtalmologie en un clin d’œil permet ainsi
au lecteur de retenir rapidement les points clés de l’examen clinique
neuro-ophtalmologique ainsi que les diagnostics différentiels pouvant
parfois engager le pronostic vital de nos patients. II
À lire
>>
La Neuro-ophtalmologie en un clin d’œil
V. Touitou (Service d’ophtalmologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris)