Adénocarcinome du pancréas

Cancers Digestifs
Février 2011
Version validée le 03/02/2011
Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI). Copyright RRC-RA 1995-2011. Tous droits réservés.
ADENOCARCINOME DU PANCREAS
PRA-DIG-1102PANC
Cible(s)
Anatomopathologiste, chirurgien général, chirurgien digestif, chirurgien viscéral, gastoentérologue, généticien,,
interniste, médecin nucléaire, oncologue médical, pharmacien, radiologue, radiothérapeute, RCP digestif de la
région.
Rédacteur(s)
Coordonnateur(s) d’action DIGESTIF :
DESSEIGNE F.,Gastro-entérologue, CRLCC Léon Bérard, Lyon; RIVOIRE M., chirurgien, CRLCC Léon Bérard, Lyon
Référent du groupe de travail « Adénocarcinome du pancréas» :
ADHAM M, chirurgien digestif, hôpital Édouard Herriot, Lyon; PORCHERON J, chirurgien viscéral et thoracique, CHU Saint
Etienne
Membres du groupe de travail « Adénocarcinome du pancréas » :
BALESTRIERE V, assistante méthodologiste, RRC –RA, Lyon; ADHAM M, chirurgien digestif, hôpital Édouard Herriot, Lyon;
LABROSSE H, méthodologiste, RRC-RA, Lyon, LEGROS JR., chirurgien digestif, Centre Hospitalier de Chambéry; LOMBARDBOHAS C, oncologue médical, Hôpital Edouard Herriot, Lyon; PORCHERON J, chirurgien viscéral et thoracique, CHU Saint
Etienne
Contributeur(s)
Membres de la plénière du 03/02/2011
(cf. liste des contributeurs : http://www.rrc-ra.fr/Ressources/referentiels/PRA-DIG-1102-contributeurs.pdf)
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ADENOCARCINOME DU PANCREAS
PRA-DIG-1102PANC
Table des matières
Bilan initial
4
Tumeur résécable non métastatique
5
Tumeur non résécable, localement avancée, non métastatique
6
Tumeur métastatique
7
Surveillance
8
Classification
9
3
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Bilan préthérapeutique
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Bilan pré-thérapeutique :
Les bilans ne doivent pas retarder la prise en charge thérapeutique
• Recherche d’antécédents familiaux néoplasiques (notamment pancréatique). Un avis oncogénétique
est souhaitable
• Examen clinique
• Bilan biologique standard
• CA 19-9 éventuellement
• Evaluation nutritionnelle
• Echographie abdominale
• Scanner Thoraco-abdomino-pelvien spiralé avec injection (Angio-IRM : peut être une alternative au
scanner)
• Echoendoscopie +/- cytoponction ou biopsie (preuve histologique) : avant tout traitement ou
chirurgie,
et en cas de doute sur la résécabilité, en l’absence de métastases facilement ponctionnables
• Coelioscopie première si doute sur carcinose et si tumeur primitive potentiellement résécable
• Endoprothèses si contre-indication à exérèse chirurgicale
• Bilan préopératoire des patients de plus de 70 ans avec évaluation gériatrique *
Classification
page 9
Tumeur résécable
non métastatique
page 5
Tumeur non résécable,
localement avancée,
non métastatique
page 6
Tumeur métastatique
page 7
* Evaluation gériatrique : après test de screening (outil en cours de validation) ou
systématique :
 Expertise multidimensionnelle avec évaluation :
- Espérance de vie
- Risques de complications post-opératoires ( confusion…)
- Capacités de récupération fonctionnelle
 Puis adaptation du Plan Personnalisé de Soin avec recommandations gériatriques.
Quelque soit le stade de la tumeur, une discussion du dossier en RCP doit être envisagée
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Tumeur résécable *
non métastatique
Discussion en RCP
Chirurgie :
• Pour tumeur de la tête du pancréas :
duodéno-pancréatectomie céphalique (+ encrage de la lame rétroporte par le
chirurgien) avec examen anatomo-pathologique extemporané de la tranche
pancréatique
• Pour tumeur du corps ou de la queue du pancréas : spléno-pancréatectomie
• gauche avec examen extemporané de la tranche
• Pancréatectomie totale
Résection macroscopiquement
et microscopiquement complète ?
oui
Discussion en RCP
pour les R0 :
Chimiothérapie adjuvante :
Gemcitabine (6 cycles)
ou
LV5FU2 simplifié (12 cycles)
* Critères de résécabilité :
- pas de métastase à distance
- pas d’adénopathie à distance
(coeliaque, du pédicule
hépatique, inter-aorto-cave)
- si doute sur la résécabilité ou
sur les extensions ganglionnaires
à distance et les stades
localement avancés : recours à
un avis chirurgical dans un centre
spécialisé
- pas d’engainement du tronc
coeliaque – artère mésentérique
supérieure
- si extension portale ou de la
veine mésentérique supérieure
limitée
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non
Discussion en RCP
pour les R1 :
 Chimiothérapie adjuvante : Gemcitabine ou LV5FU2
ou
 Radiochimiothérapie dans le cadre d’un essai sur avis d’expert
Surveillance
page 8
5
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Surveillance
page 8
Tumeur non résécable, localement avancée,
non métastatique
Pour les formes limites,
un avis chirurgical dans un centre
spécialisé est recommandé
oui
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Ictère ou sténose digestive ?
non
Discussion en RCP
Endoscopie ou chirurgie palliative :
• Double dérivation chirurgicale
+/- alcoolisation coeliaque à visée antalgique
(pas de métastase viscérale et pas de carcinose)
• Endoprothèse
- biliaire si ictère
- ou duodénale si obstruction duodénale
Prothèses non définitives en cas de résection
secondaire (privilégier des prothèses
métalliques courtes)
Discussion en RCP
• Chimiothérapie première : Gemcitabine +/- erlotinib (si patient jeune avec un P.S < 3) cures suivantes (
ou FOLFIRINOX pour les patients de moins de 65 ans avec un P.S < 2
erlotinib non remboursé dans cette indication)
• puis radiochimiothérapie (50 à 60 Gy + 5FU)
A considérer : la prise en charge de la douleur avec traitement antalgique adapté (dérivés morphiniques et co-antalgiques) et la prise
en charge de syndrome anxio-dépressif
Le traitement des tumeurs localement évoluées non résécables est identique à celui recommandé en cas de rechute locale
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Tumeur métastatique
Pour les formes limites,
un avis chirurgical dans un centre
spécialisé est recommandé
Surveillance
page 8
Ictère ou sténose digestive ?
non
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oui
Discussion en RCP
Endoscopie ou chirurgie palliative :
• Double dérivation chirurgicale avec alcoolisation
coeliaque à visée antalgique (pas de métastase
viscérale et pas de carcinose)
• Endoprothèse
- biliaire si ictère
- ou duodénale si obstruction duodénale
Discussion en RCP
• Chimiothérapie de 1ère ligne : Gemcitabine +/- erlotinib (si patient jeune avec un P.S < 3) cures suivantes (
ou FOLFIRINOX pour les patients jeunes de moins de 65 ans avec un P.S < 2
ou GEMOX
erlotinib non remboursé dans cette indication )
• Chimiothérapie de 2ème ligne : FOLFOX 4 simplifié si Gemcitabine en 1ère ligne
ou Gemcitabine si FOLFIRINOX en 1ère ligne; gemcitabine cures suivantes
A considérer : la prise en charge de la douleur avec traitement antalgique adapté (dérivés morphiniques et co-antalgiques, radiothérapie
antalgique) et la prise en charge de syndrome anxio-dépressif
Le traitement des tumeurs d’emblée métastatiques est identique à celui recommandé en cas de rechute métastatique r
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SURVEILLANCE
Après résection chirurgicale R0 :
- Examen clinique tous les 3 à 6 mois
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien spiralé avec injection en fonction des symptômes ou tous les 6 mois
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CLASSIFICATION TNM (AJCC, UICC 2010, 7ème édition) ET STADES
Tumeur primitive (T)
TX
Tumeur non évaluable
Tis
Carcinome in situ
T1
Tumeur limitée au pancréas, inférieure ou égale à 2 cm dans son plus grand diamètre
T2
Tumeur limitée au pancréas, supérieure à 2 cm dans son plus grand diamètre
T3
Tumeur étendue à l’un des organes suivants : duodénum, voie biliaire principale, tissu péri- pancréatique
mais sans envahissement du tronc coeliaque, de l’artère mésentérique supérieure
T4
Tumeur étendue au tronc coeliaque ou à l’artère mésentérique supérieure (tumeur primitive non
résécable)
Ganglions régionaux (N)
NX
Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales
N0
Pas de métastase ganglionnaire régionale
N1
Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux
L’analyse histopathologique de la pièce opératoire doit porter sur l’examen d’au moins 10 ganglions et l’étude des
marges. Si les marges de résection sont saines, la résection est classée R0; si les marges de résection sont envahies,
la résection est classée R1.
Métastases viscérales (M)
MX
Métastases non évaluables
M0
Pas de métastase
M1
Présence de métastase(s) à distance
Stades
Stade 0
Stade IA
Stade IB
Stade IIA
Stade IIB
Stade III
Stade IV
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0
T1-3 N1M0
T4 tout N M0
M1 quel que soit T et N
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