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N° interne réseau : ……..
ONCOPEAU
FICHE 1 - FICHE DE DECLARATION AU RESEAU ONCOPEAU
Date : …./0…./2006……
Médecin déclarant :Dr GUENNOC
Nom de jeune fille :
Prénoms :
Nom (d’épouse) :
Sexe
Date de naissance : …./…./……..
Ville de naissance :
Adresse patient :
Tel patient :
F
M
Nom + Adresse des médecins désignés par le patient comme destinataires des courriers du réseau :
Médecin généraliste :
Autres médecins :
CANCER PRIMITIF:
mélanome
/ autre cancer
Topographie (précise) : …………………………………
(préciser) ……………………………….
Date exérèse
ou biopsie
initiale : …./…./…….
Si reprise chirurgicale réalisée date : ….../……/……et marges d’exérèse finales :………….mm
Si mélanome préciser : Epaisseur (mm) :…… / Niveau Clark: ….. / Ulcération : oui
Régression : oui
, non
, douteux
,non
, douteux
/
Si procédure ganglion sentinelle déjà réalisée, résultats …………………………………………………………..
Si autre cancer donner toutes précisions utiles pour staging
SI METASTASE(S)
préciser siège et caractéristiques
……………………………..………………….…………………………………
Compte-rendus anatomo-pathologiques correspondants joints (obligatoire)
Courrier joint, précisant : antécédents notables autres que la tumeur actuelle, pathologies associées et
traitements encours, étapes marquantes de la maladie, éventuel bilan récemment pratiqué et résultats,
problématique actuelle, éventuelle proposition thérapeutique
Si pas de courrier joint, donner ces renseignements dans le cadre suivant :
Case protocoles du réseau
1 exemplaire rose à conserver par le médecin qui remplit la fiche
1 exemplaire blanc à transmettre à la RCP
Version du 13/12/2004
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ONCOPEAU
FICHE 2 – FICHE CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE
DATE RCP :…./…./06…...
LIEU: HIA StE ANNE
MEMBRES PRESENTS :Dr GUENNOC …
Nom de jeune fille :
Nom (d’épouse) :
Date de naissance : …./…./……..
Adresse patient :
Prénoms :
Sexe : F
M
Ville de naissance :
Tel patient :
MELANOME,
AUTRE TUMEUR (préciser) :
STAGING DE LA TUMEUR LORS DE LA RCP :
PROBLEMATIQUE ACTUELLE
DISCUSSION
PROPOSITIONS PROGRAMME DE SOINS: Exploration (PE), Thérapeutique (PT), Surveillance (PS)
Proposition d’inclusion dans essai thérapeutique :
non
oui / si oui lequel : ……………………………..
Compte rendu validé par :
1 exemplaire rose à conserver par le médecin qui remplit la fiche
1 exemplaire blanc à transmettre à la RCP
Version du 13/12/2004