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ONCOPEAU N° interne réseau : ……..
1 exemplaire rose à conserver par le médecin qui remplit la fiche Version du 13/12/2004
1 exemplaire blanc à transmettre à la RCP
FICHE 1 - FICHE DE DECLARATION AU RESEAU ONCOPEAU
Date : …./0…./2006…… Médecin déclarant :Dr GUENNOC
Nom de jeune fille : Prénoms :
Nom (d’épouse) : Sexe F M
Date de naissance : …./…./…….. Ville de naissance :
Adresse patient : Tel patient :
Nom + Adresse des médecins désignés par le patient comme destinataires des courriers du réseau :
Médecin généraliste :
Autres médecins :
CANCER PRIMITIF: mélanome / autre cancer (préciser) ……………………………….
Topographie (précise) : ………………………………… Date exérèse ou biopsie initiale : …./…./…….
Si reprise chirurgicale réalisée date : ….../……/……et marges d’exérèse finales :………….mm
Si mélanome préciser : Epaisseur (mm) :…… / Niveau Clark: ….. / Ulcération : oui ,non , douteux
Régression : oui , non , douteux /
Si procédure ganglion sentinelle déjà réalisée, résultats …………………………………………………………..
Si autre cancer donner toutes précisions utiles pour staging
SI METASTASE(S) préciser siège et caractéristiques
……………………………..………………….…………………………………
Compte-rendus anatomo-pathologiques correspondants joints (obligatoire)
Courrier joint, précisant : antécédents notables autres que la tumeur actuelle, pathologies associées et
traitements encours, étapes marquantes de la maladie, éventuel bilan récemment pratiqué et résultats,
problématique actuelle, éventuelle proposition thérapeutique
Si pas de courrier joint, donner ces renseignements dans le cadre suivant :
Case protocoles du réseau

ONCOPEAU N° interne réseau : ……..
1 exemplaire rose à conserver par le médecin qui remplit la fiche Version du 13/12/2004
1 exemplaire blanc à transmettre à la RCP
FICHE 2 – FICHE CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE
LIEU: HIA StE ANNE DATE RCP :…./…./06…...
MEMBRES PRESENTS :Dr GUENNOC …
Nom de jeune fille : Prénoms :
Nom (d’épouse) : Sexe : F M
Date de naissance : …./…./…….. Ville de naissance :
Adresse patient : Tel patient :
MELANOME, AUTRE TUMEUR (préciser) :
STAGING DE LA TUMEUR LORS DE LA RCP :
PROBLEMATIQUE ACTUELLE
DISCUSSION
PROPOSITIONS PROGRAMME DE SOINS: Exploration (PE), Thérapeutique (PT), Surveillance (PS)
Proposition d’inclusion dans essai thérapeutique : non oui / si oui lequel : ……………………………..
Compte rendu validé par :