Trouble du comportement chez l`enfant

TROUBLES DU
COMPORTEMENT CHEZ
L’ENFANT
Dr N.MILLIEZ
[email protected]
Unité 502 Hôpital Neurologique, Bron
LE «COMPORTEMENT» ?
le «comportement» : constituants et interaction
(constitutionnel, environnement, épigénétique =>
personnalité, neurovégétatif, auto-contrôle)
Comportement dépend de différents facteurs et de leurs interactions
Personnalité : ensemble de caractéristiques stables et générales liées à la
manière d’être et de réagir
Neurovégétatif : façon dont le corps réagit face à des situations de stress
Auto-contrôle : interaction et équilibre entre environnement et facteurs
épigénétiques
COMPORTEMENT//
ENVIRONNEMENT ?
environnement vs constitutionnel ? fondamentalement bon ou
mauvais... ??
comportement résulte d’une interaction. La1ere = accordage
besoins enfant/rôle éducatif parental : différents stades d’adaptation
parentale, forte impact du relationnel : 0-2 ans; 2-5 ans ++; 5-12 ans;
12-18 ans
interaction élargie : la construction du comportement est
dépendante de facteurs environnementaux multiples :
parents, fratrie, habitat, soutient social, scolarité... => interaction
enfant/parents puis enfant/environnement élargi
«Troubles» du comportement => 3 facteurs principaux dans
l’environnement : 1/désaccordage relationnel; 2/déficit éducatif; 3/
troubles de l’attachement
le CPPT dépend avant tout avant 7 ans de : caractéristiques de la fratrie, présence ou pas des 2 parents, type d’habitat, soutien social et étayage dont bénéficie les parents;
le CPPT est donc dépendant de facteurs à repérer dans l’observation
Premier facteur = environnement familial proche => à propos des parents, tout au long de la vie de l’enfant leur rôle s’adapte, car les besoins et les attentes ne doivent plus être les
mêmes => impact du relationnel enfant/parents : première étape celle de l’attachement, parents doivent accepter l’enfant qui n’est pas l’enfant rêvé, et le dévlpmt de l’enfant influence
celui des parents et vice versa; deuxième étape : la gestion de l’autorité, teste en s’opposant, et affirmation de l’autorité par les parents, besoin d’autonomie et de repères éducatifs,
attention à bien développer le sentiment de compétence parentale et non pas le mode éducatif contrôlant => attention au cptt négatif et à l’agressivité. 3eme étape : ouverture au
moins dans un environnement stimulant et ouvert. Etape 4 avec l’interdépendance : s’autonomiser mais passer ses soirées avec ses pairs, acquérir une identité adolescence
mais pas que !!! D’autre facteurs : environnement élargi (ami, entourage, rencontre, biographie, histoire familiale, évènement de vie, scolaire, maladie, société et culture...) => multiples
facteurs => impact => risque trble du comportement... Quoi ? le désaccordage, les manques éducatifs, les trbles de l’attachement chez l’enfant => «trouble»
Mais pquoi certains enfants s’adaptent et d’autres pas ? => importance du constitutionnel... facteurs physiologique, neurdéveloppementaux, génétiques
l’épigénétique : action de l’environnement sur le constitutionnel, via des systèmes d’actions sur les gènes, systèmes plus ou moins actifs/efficient etc...
OBSERVER LE
COMPORTEMENT ?
observation du comportement moteur mais aussi
verbal, non verbal, social => le cptt prosocial, le
relationnel à l’autre, la motricité, la thymie...
«trouble» : Âge, indiscipline ou pathologique ??
comportement chez l’enfant au delà de la «norme» -> le
trouble = limite d’âge, de durée, symptomatologie
précise, retentissement ++
éliminer : trble perceptifs (surdité), évènements
contextuels, trble du sommeil, patho somatique
(épilepsie, douleur...), retard mental,
iatrogénie...intolérance familiale //norme
Comportement = vaste champ d’observation, car ts les domaines sont impactés dans le
développement de l’enfant (sensorialité, tonus, marche, langage, sommeil, alimentation,
propreté, social, émotionnel, apprentissages scolaires)
Donc qu’est-ce qu’un «trouble» ? comment faire la limite entre normal, indiscipline, et réel
trouble patho ?
trble = impact dans ts les domaines de la vie de l’enfant, depuis un temps X fixé, dans la
société X avec la culture X, % à un enfant du même ÂGE
En pédopsy il convient d’éliminer ++ le somatique avant de se lancer dans la recherche d’un
trble pédopsy
En pédopsy, l’agitation psycho-motrice est tolérée jusqu’à la fin de maternelle voire du
primaire : acquisitions en motricité, régulation imparfaite...la tendance à l’agression physique
jusqu’à 4 ans.
OBSERVER LE
COMPORTEMENT ?
comportement prosocial => autisme
comportement et humeur => dépression
externalisée, SMDD, agitation maniaque du Bipolaire,
trble anxieux
comportement relationnel => TOP, TdC
comportement moteur => TDAH
Chaque «domaine» doit faire évoquer un possible trble du comportement.
En pédopsy : 4 «domaines» : prosocial, humeur, relationnel, motricité
DESCRIPTIONS CLINIQUES
RAPIDES
autisme, ou Troubles du Spectre Autistique : «T.S.A»
dépression externalisée
troubles anxieux
Trouble Oppositionnel avec Provocation : «T.O.P»
Trouble des Conduites : «T de C»
phase maniaque dans la Bipolarité : «TB»
syndrome dysruptif avec dysrégulation de l’humeur
trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité : «TDAH
TROUBLES DU SPECTRE
AUTISTIQUE
on observe l’instabilité psycho-motrice comme
symptôme associé au TSA : motricité très répétitive,
stéréotypée
déficit de communication et d’interactions sociales
caractère restreint, répétitif des activités et des
intérêts
prévalence : 1% pop générale; 4G = 1F
pas d’approche, difficulté à répondre à une approche, manque de
réciprocité, pas de partage d’intérêt, d’émotions, d’affect;
déficit des capacités de communication non verbale; manque de capacités à
jouer, pas de jeu imaginaire;
caractère restreint et répétitif des comportements, intérêts, activités;
intolérance au changement; difficultés et intolérance sensorielle
DÉPRESSION EXTERNALISÉE
l’instabilité psycho-motrice est un symptôme
retrait, perte d’intérêt, ennui OU irritabilité,
revendication, agitation, hyperactivité inhabituelle,
fugue, opposition
idées morbides, attention aux IS
changement % histoire développementale
prévalence : 0,5% enfant (2G=1F) et 3% ado (2F =1G)
IS = idée suicidaire
TROUBLES ANXIEUX
l’instabilité psycho-motrice est un symptôme
réassurance permet de calmer l’agitation; plus il connait,
moins il est agité
questionnements, préoccupation anxieuse généralisée,
rigidité, pas de souplesse, besoin de réassurance; anxiété
de séparation; ruminations anxieuses...
épidémio la plus importante, trble le plus fréquent en
pédopsy: 4% (anx séparation) -> 7% (phobie sociale) ->
9% (phobie spé) ...
2F=1G
TROUBLE OPPOSITIONNEL
AVEC PROVOCATION
humeur colérique, irritable
querelleur et provocateur, s’oppose, conteste
l’autorité, embête les autres, accuse les autres, esprit
vindicatif
incidence : enfants : 3 à 4% F=G; adolescents : 1 à 3%,
2G=1F
TROUBLE DES CONDUITES
mépris et transgression des droits d’autrui à partir de
15 ans, fraude, vols, agression physique, violation des
règles; pas/peu d’empathie, pas de culpabilité;
narcissique, séducteur
peut débuter avant 10 ans (agressions physiques++
comorbidité TDAH (25-30%) et TOP (50%)
attention aux conduites à risques à l’adolescence
prévalence : enfants = 2F>1G, 2%; adolescents = 3 à
9%, 2G=1F
Précisions sur «naît-on» psychopathe ???
2 possibilités % au déficit ou pas d’empathie et l’histoire biographique
50% évoluent vers Tbl Perso Antisociale
TROUBLE BIPOLAIRE PÉDIATRIQUE
sur des périodes de courte durée : cycles de variation
thymique
=> exhaltation humeur, grandeur, mégalo, excitation,
réduction du sommeil, logorrhée, tachypsychie,
distractible et agitation motrice
=> normalisation ou dégradation, tristesse, désespoir
important
0,1 à 1% en pédiatrie
G=F
DYSRÉGULATION
EMOTIONNELLE
irritabilité ++, crises de colères sévères et
récurrentes, brutales, sans facteur identifiable
pas de cycle
2 à 5%, G>F
T.D.A / H
Trouble Déficit de l’Attention avec/sans Hyperactivité
épidémiologie : env 5% de la population pédiatrique générale
sex ratio : 4G / 1F ; environ 60% des enfants restent touchés adulte
durée > 6 mois; début < 7 ans ou <12 ans; dans tous les domaines;
retentissement et sévérité
l’instabilité psycho-motrice comme syndrôme
déficit attentionnel +/- hyperactivité motrice + impulsivité
évaluation : anamnèse, échelles CONNERS +/- bilans
(psychomoteur, QI, attention) + évaluation des conséquences +
bilans pour diag. différentiel et comorbidités... à partir de 6 et 7 ans !
l’instabilité psycho-motrice <=> le déficit attentionnel : incapacité à rester dans une activité plus de 10-15 min, pas d’activité soutenue ou difficile intellectuellement, pas
jusqu’au bout, dispersion, oubli, multiples activités en même temps, pas d’attitude fixe, remue++
3 éléments symptomatiques :
hyperactivité motrice = activité motrice désordonnée, sans arriver au but, inefficace, plusieurs tâches en même temps, remue sur sa chaise, maladroit, touche à tout, casse cou,
excitable
impulsivité = coupe la parole, n’attend pas son tour, impatient, s’énerve vite, irréfléchi, bâcle mise en danger, désinhibé, pas d’anticipation, pas de retenue
déficit attentionnel = soutien pas son attention dans jeux et activités, rêveur, ailleurs, lent, décroche dans son raisonnement, ne suit pas une conversation en entier, refus des
activités intellectuelles demandant un effort cognitif, difficulté d’organisation, de plannification, s’éparpille, distrait par n’importe quel stimuli, oublie, n’écoute pas
pas de trble du sommeil systématiques
dès l’âge de la marche en général
majoration en groupe, majoration dans activité monotone, diminution en relation duelle, si
récompense immédiate ++, si renforcement positif, si présence du père,
instabilité émotionnelle souvent, irritabilité, intolérance à la frustration
mauvaise estime de soi, dévalorisation, démoralisation
FdR = prématurité, PN<1,5 kg, alcool et/ou tabac pdt la grossesse,
T.D.A / H
plusieurs sous types : 50% forme H-I > ; ou env 40%
DA > ; ou 13,5 % mixte ; ou sub-syndromique (en
rémission ou «non-spécifique»)
évolution négative si pas de prise en charge
comorbidités possibles ++ (TAnx++ 30%,
Dépression,TB, TOP 50% des formes mixtes, TdC 30%
forme mixte, Dys 50 à 80%...)
impact négatif : traumato, mésestime, anxiété, troubles des apprentissages,
échec scolaire, difficultés sociales, défaut d’apprentissage empathie/
pragmatie du langage, isolement, agressivité, opposition, marginalisation,
difficultés professionnelles, problèmes judiciaires, dépression, addiction,
suicide...
T.D.A / H
enfant victime
facteurs de risque propres : préma, OH/tabac //
grossesse, malnutrition, bas niveau socioéconomique, père absent, mère jeune, maltraitance,
excès de TV entre 1 et 3 ans,
«TROUBLES DU
COMPORTEMENT» EN PSY
définition: agitation + impulsivité + agressivité +
manque d’obéïssance + difficultés scolaires
incidence: entre 4-12 ans : 3 à 4%, G>
=> Trouble Oppositionnel avec Provocation;
=> Trouble des Conduites;
=> Bipolarité et phase maniaque;
=> Trouble de Déficit de l’Attention avec Hyperactivité
En réalité ce qu’on appelle «troubles du comportement» en pédopsy c’est :
TOP, TDAH, TC, TB
Définition : trble se manifestant par de l’agitation, de l’impulsivité,
agressivité, manque d’obéïssance, et des difficultés scolaires
TROUBLES DU
COMPORTEMENT
l’étiologie : environnement vs constitutionnel ? le
modèle intégratif: l’épigénétique... =
interaction gènes/environnement
«Troubles» du comportement => 3 facteurs
principaux dans l’environnement :
1/désaccordage relationnel;
2/déficit éducatif;
3/troubles de l’attachement
Revenons sur l’étiologie : deux théories (l’enfant fondamentalement bon, et
l’enfant fondamentalement sauvage) et le nouveau modèle intégratif
l’épigénétique.
Quid FdR et Fd’Entretien : Etudes de cohortes de patients retrouvent des
facteurs de risques (à quoi ça sert ? repérage précoce, prévention ++), des
facteurs de maintient (à quoi ça sert ? prise en charge ciblée).
TROUBLES DU
COMPORTEMENT
les facteurs de risque (pas encore constitué) : atcdt
familiaux; tabac/OH; maternité précoce; dépression
maternelle; attachement insécure désorganisé; facteurs
contextuels familiaux (père OH, mère travaille, père
absent, séparation, émigré, mobilité)
les facteurs de maintient (constitué): faible niveau
d’éducation maternelle, maternité précoce, intensité
initiale du trouble, parents atcdt antisociaux, degré de
surveillance parentale faible ou excessive
Revenons sur l’étiologie : deux théories (l’enfant fondamentalement bon, et
l’enfant fondamentalement sauvage) et le nouveau modèle intégratif
l’épigénétique.
Quid FdR et Fd’Entretien : Etudes de cohortes de patients retrouvent des
facteurs de risques (à quoi ça sert ? repérage précoce, prévention ++), des
facteurs de maintient (à quoi ça sert ? prise en charge ciblée).
TROUBLES DU
COMPORTEMENT
le lien d’attachement : pour une bonne
régulation du stress et un bon développement des
fonctions cognitives telles que l’attention
le style éducatif (hypercontrôle, rejet, hostilité,
contradiction, négligence...) : impact du tempérament
de l’enfant sur la famille X => style éducatif et
résolution de problème s’en ressent => impact sur la
qualité des interactions => boucle d’auto-entretien
négative => majoration
Les trbles de l’attachement associés :
trouble de l’attachement ? la sécurité de l’attachement pourrait moduler les capacités de régulation attentionnelle et de focalisation de l’attention => attachement désorganisé = déficit de l’attention et de
régulation du stress
apparition TDAH : impact tempérament donné sur famille donnée => si famille vulnérable + tempérament difficile => retentissement sur qualités des interactions => processus d’attachement plus compliqué
quelles familles ? (hypothèse : chez sujet prédisposé génétiquement )
qualité du caregiving parental et du style d’attachement du parent
attitude éducative contrôlantes et distantes => majoration de trble anxieux et dépressif
attitudes hostiles, rejet OU/ET stress et dépression maternelle pdt grossesse ou post partum OU/ET carence affective => TDAH, somatisation
attitudes parentales positives : diminution du risque de TDAH
TROUBLES DU
COMPORTEMENT
les hypothèses étiologiques autres
(cognitives, neurobiologiques...) :
=> trble des fonctions exécutives (capacités
d’inhibition, d’attention)
=> défaut d’empathie et de reconnaissance des
émotions comme colère et tristesse
=> déficit en habiletés verbales
Quid neurodéveloppement => précisions sur le fctionmt cérébral
Déficit en habiletés verbales : moins bonne compréhension, faible niveau
lexical, moindre fluence verbale => faible capacité à un discours interne, à
l’internalisation des règles + peu d’expression émotionnelle, peu de
reconnaissance sur soi et sur les autres
COMPRENDRE A TRAVERS LE
TDAH... DONNÉES ACTUELLES
l’attention
=> pour interagir avec l’environnement, retenir une
info parmi des miliers, la maintenir dans la conscience,
la traiter
=> différents types d’attention et de modalités :
soutenue, divisée, sélective, modalité auditive, visuelle
déficit attentionnel : dépression, anxiété, trble DYS,
trble du sommeil (symptôme)... et dans le TDAH
(syndrome) !
COMPRENDRE A TRAVERS LE
TDAH... DONNÉES ACTUELLES
=> thalamus = substance réticulée = éveil, vigilance,
par excitation du cortex; et orientation dans l’espace
=> cortex préfrontal = réception des info, traitement,
plannification et exécution de l’action, expression et
régulation émotionnelle => comportement non
automatique, dirigé vers un but.
=> cortex préfrontal + cortex cingulaire +
noyaux caudés = réseau interactif => «boucle frontostriato-thalamo-corticale»
Cx PF : Centralise infos venant de l’extérieur (aff sensorielle) et de l’intérieur
(cx limbique et hippothalamus). Sert à : saisie des info (régulation de
l’attention par capacité d’inhibition), traitement des infos (mémoire de
travail), plannification et exécution (fonctions exécutives), expression et
régulation des émotions (euphorie, excitation, aboulie, émoussement
affectif)..
Fonctions exécutives : pour l’intention et l’initiation de l’action, la
programmation de l’action, la rapidité de l’action, l’ajustement à
l’environnement => aboulie, avolition // impulsivité; persévérations,
manque de flexibilité; ralentissement ou hyperréaction;
COMPRENDRE A TRAVERS LE
TDAH... DONNÉES ACTUELLES
hypothèses issues de données cliniques, d’imagerie, de
pharmacologie, et de la recherche animale
altéraction dans leur anatomie (diminution de
volume) et dans leur fonctionnalité
(hypoactivité frontale) + défaut de régulation
dopaminergique dans les synapses du réseau =>
striatum inhibe pas assez le thalamus, qui du coup
filtre moins bien les afférences sensorielles et
sensitives + manquement au niveau frontal => trouble
TDAH = HYPOTHÈSES déduction d’imagerie cérébrale fonctionnelle et de
lésions anatomique
COMPRENDRE A TRAVERS LE
TDAH... DONNÉES ACTUELLES
COMPRENDRE A TRAVERS LE
TDAH... DONNÉES ACTUELLES
cortex cingulaire et ganglions de la base
Ganglions de la base = noyau caudé+putamen (striatum), thalamus,
pallidum, amygdale
TDAH ET DONNÉES
ACTUELLES
la boucle cortico-striato-thalamocorticale
Réseau postérieur
striatum =
Réseau
antérieur
Réseau postérieur = système visuo-attentionnel et capacité attention
sélective
Réseau antérieur = maintient de l’attetion et fonction de contrôle sup
Activation de la substance réticulée dans le tronc cérébral, sur le striatum :
alerte et vigilance
TDAH ET DONNÉES
ACTUELLES
Neurobio : amphétamines ont effet stimuant =>
effet «paradoxal» des dérivés amphétaminique :
réausse le «seuil attentionnel» déficitaire ?
avec Méthylphénidate : activation de l’attention dans
les épreuves sollicitant les capacités d’inhibition;
activation des structures hypofonctionnelles sans
traitement
TDAH ET DONNÉES
ACTUELLES
Méthylphénidate comme les amphétamines augmentent la
transmission dopaminergique dans le striatum et les aires
pré-frontales => augmentation de l’attention, et efficience
des capacités d’inhibition
Sérotonine : taux bas dans les souris laboratoire manquant
de sérotonine => efficacité quand hausse du taux
intracérébral
Implication aussi des neurones noradrénergique et
adrénergique par déduction pharmacologique
=> implication de réseaux de neurones à dopamine,
sérotonine, noradrénaline, et adrénaline
MPH régule la qtité de dopamine dans la synapse, et donc son effet : il freine l’action du transporteur
membranaire pour la recapture synaptique de dopamine, donc il en reste suffisamment dans la
synapse pour stimuler le neurone efférent, et provoquer une libération régulée de dopamine par le
neurone afférent
Les amphétamine bloquent carrément la recapture, et provoque d’un coup sur les vésicules une
libération de dopamine dans la synapse.
Déduction après expériences faites sur les souris : destruction des neurones à dopamine, blocage du
gène à dopamine, faibles taux de sérotonine intracérébraux
Déduction faite aussi par constat d’action efficace de molécules noradrénergique et adrénergique
TDAH ET DONNÉES
ACTUELLES
Résumé : hypothèse d’un trouble
neurodéveloppemental
Impact de l’environnement (famille/élargi) + vulnérabilité
génétique intrinsèque => problèmes neurobiologiques
avec les neuromédiateurs + retard de myélynogénèse de
2 à 3 ans => altération des boucles/réseaux d’échanges
neuronaux => altérations cognitives (attention,
inhibition, fonctions exécutives...) => symptomatologie
pathologique d’intensité variable
héritabilité 30 à 50% chez faux jumeaux, et 70-80% chez vrais jumeaux
TDAH ET DONNÉES
ACTUELLES
affection neurodéveloppementale : retard de
maturation, retard en myélinogénèse, anomalies
fonctionnelles et neurobiol... => ttt
médicamenteux
les facteurs psycho-affectifs et éducatifs familiaux, et
les interactions environnementales (scolaires,
sociales...) auront un impact ++ sur l’intensité de la
symptomatologie => importance de la prise en
charge multidisciplinaire et
psychothérapeutique ++
intrinsèque + interaction + conséquences = une boucle négative si pas de
prise en charge
RÉSUMÉ
TDAH, TOP, TdC, TB = «trble du comportement»
TAnx, TDépressif, TED, SMDD = agitation
comportementale secondaire
distinguer normal / pathologique parfois difficile
=> vision intégrative pour comprendre l’étiologie
=> bases neurobiologiques et cognitives : hypothèses
=> importance de l’environnement et ne pas négliger les
interactions => schémas cognitifs => cercle vicieux ou
vertueux => trouble psychopatho ou pas
merci pour votre écoute
n’hésitez pas à poser des questions