Mise en page 1 - Le Journal d`OncoGériatrie

Éditorial
Chères Lectrices, Chers Lecteurs,
Depuis 2009, Le Journal d’OncoGériatrie accompagne les équipes pluridisciplinaires dans la
diffusion de leurs travaux et expériences en Oncogériatrie. Revue officielle de la Société
Francophone d’Oncogériatrie (SoFOG), soutenu par la Société Française de Gériatrie et
Gérontologie (SFGG) et par la Société Française de Pharmacie Oncologique (SFPO), Le JOG®
a su, en moins de 6 ans, se faire un nom, une notoriété et une crédibilité au sein de la communauté
Oncogériatrique Française.
Notre volonté pour les années à venir est de continuer d’accompagner, soutenir et diffuser
l’ensemble des travaux oncogériatriques auprès de la communauté scientifique, afin de perpétuer
notre investissement dans la prise en charge des patients âgés atteints de cancer.
Pour le Volume 5 - Numéro 6, Le Journal d’OncoGériatrie s’est intéressé à la prise en charge
chirurgicale carcinologique des patients âgés au travers d’un dossier thématique, coordonné par
le Docteur Tristan Cudennec. Ce dossier traite à la fois de la prise en charge médicale périopératoire du sujet âgé avec cancer et des grands principes de la chirurgie carcinologique, et
de la prise en charge péri-opératoire des cancers digestifs chez le sujet âgé.
Dans l’objectif de conserver une ligne éditoriale variée, Le Journal d’OncoGériatrie vous propose
également dans ce nouveau numéro un article original sur la tolérance des anti-aromatases en
situation adjuvante chez les femmes âgées de 70 ans et plus traitées pour un cancer du sein,
présentant les travaux menés sur l’évaluation transversale de la tolérance des inhibiteurs de
l’aromatase (IA) au cours d’une année.
Nous tenons à remercier chaleureusement nos nombreux contributeurs, reviewers, abonnés,
groupes coopérateurs, sociétés savantes et partenaires des entreprises du médicament qui
nous accompagnent dans notre volonté de faire de l’Oncogériatrie une spécialité à part entière.
Aujourd’hui, à l’approche du 6ème anniversaire de la revue, nous tenons à les remercier pour avoir
chacun apporté leur pierre à l’édifice.
Nous vous souhaitons, à toutes et à tous, une très bonne lecture, et sommes à l’écoute de toutes
vos suggestions. n
Dimitri Verza
Directeur de la publication du Journal d’OncoGériatrie®
PharmD
www.le-jog.com
JOG J Oncogériatr 2014 ; 5 (6) : 233.
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
233
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
Éditorial Editorial
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®
Sommaire Table of contents
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
Rédacteur en chef
T. Aparicio (Bobigny) - O. Guérin (Nice)
Directeur de la rédaction
G. Freyer (Lyon)
Advisory board
L. Balducci (Tampa - USA) - J.-P. Droz (Lyon)
233
D. Verza
Comité de rédaction
L. Balardy (Toulouse) - E. Brain (Saint-Cloud) - E. Carola
(Senlis) - D. Chaoui (Argenteuil) - T. Cudennec (BoulogneBillancourt) - H. Curé (Reims) - L. de Decker (Nantes) C. Falandry (Lyon) - D. Ghebriou (Argenteuil) - V. Girre
(La Roche-sur-Yon) - V. Launay Vacher (Paris) - L. Mourey
(Toulouse) - E. Paillaud (Créteil) - F. Retornaz (Marseille)
- P. Soubeyran (Bordeaux) - L. Teillet (Paris) - H. Wildiers
(Louvain - Belgique) - G. Zulian (Genève - Suisse)
237
Comité scientifique
M. Arcand (Sherbrooke - Canada) - J.-P. Aquino (Paris)
- B. Asselain (Paris) - D. Benchimol (Nice) R.-J. Bensadoun (Poitiers) - H. Bergman (Montréal Canada) - G. Berrut (Nantes) - F. Blanchard (Reims) M. Bonnefoy (Lyon) - I. Bourdel-Marchasson (Bordeaux)
- T. De Baere (Paris) - M. Debled (Bordeaux) - L. Escalup
(Paris) - J.-M. Ferrero (Nice) - M. Ferry (Valence) J.-P. Gérard (Nice) - E. Gilson (Nice) - X. Hebuterne (Nice)
- C. Jeandel (Montpellier) - P. Kerbrat (Rennes) - D.
Khayat (Paris) - J. Latreille (Montréal - Canada) - J.-P.
Lotz (Paris) - L. Mignot (Paris) - G. Milano (Nice) - E. Mitry
(Boulogne-Billancourt) - F. Mornex (Lyon) - M. Namer
(Nice) - F. Nourhashemi (Toulouse) - A. Pesce (Monaco)
- J.-Y. Pierga (Paris) - F. Piette (Ivry-sur-Seine) - F.
Puisieux (Lille) - M. Rainfray (Bordeaux) - O. Saint-Jean
(Paris) - M. Schneider (Nice) - C. Thieblemont (Paris) A. Thyss (Nice) - A. Toledano (Neuilly-sur-Seine) - J.-M.
Vannetzel (Neuilly-sur-Seine) - U. Wedding (Berlin Allemagne)
242
245
246
247
Éditorial
Editorial
Prise en charge médicale péri-opératoire du sujet âgé avec cancer
Perioperative medical management of elderly patients with cancer
T. Cudennec, S. Benyahia, D. Moszkowicz, X. Dupont
253
Les grands principes de la chirurgie carcinologique et de la prise en charge
péri-opératoire des cancers digestifs chez le sujet âgé
General principles of oncology surgery and perioperative management
of gastro-intestinal (GI) cancer in elderly patients
G. Manceau, S. Benoist
261
Article original Original article
Tolérance des anti-aromatases en situation adjuvante chez les femmes âgées de 70 ans
et plus traitées pour un cancer du sein
Aromatase inhibitors tolerance and safety in 70+ years old women with breast cancer treated
in adjuvant setting
F. Trouboul, V. Jestin-Le Tallec, B. Lucas, H. Simon, J. Martin-Babau, P.-F. Dupré, P. Saliou,
A. Gentric, O. Pradier
Membre fondateur
T. Marquet
88, rue du Dôme
92100 Boulogne-Billancourt - France
Tél. : +33 (0)1 83 64 45 98
Fax : +33 (0)1 83 64 44 75
[email protected]
www.kephren-publishing.com
Dossier thématique Review
Chirurgie carcinologique du sujet âgé
Chirurgie carcinologique du sujet âgé
T. Cudennec
Liste communiquée en fin d’année
Kephren Publishing
Cas clinique Clinical case study
Hypervitaminémie B12 en oncogériatrie : à propos d’un cas et revue de la littérature
Hypervitaminia B12 in oncogeriatrics: case report and review of the literature
A.-A. Zulfiqar, A. Sebaux, M. Dramé, E. Andrès, J.-L. Novella
Comité de lecture
Editeur
Santé publique Public health
Evaluation oncogériatrique dans un service de radiothérapie : plus qu’utile, stratégique…
Oncogeriatric evaluation in ar department : more than useful, strategic...
M. Labidi, F. Pene, H. Lamallem, M. Bollet, L. Haddad, E. Haddad, C. Mehreb, A. Toledano
Comité éditorial
G. Albrand (Lyon) - E.-C. Antoine (Neuilly-sur-Seine) A. Astier (Créteil) - R. Audisio (Londres - UK) - D. Azria
(Montpellier) - S. Baffert (Paris) - S. Bonin-Guillaume
(Marseille) - P. Chaibi (Paris) - A. Charrasse (Monaco) P. Chassagne (Rouen) - M. Extermann (Tampa - USA) P. Follana (Nice) - E. François (Nice) - J.-M. HannounLevi (Nice) - Y. Kirova (Paris) - V. Laroche (Chilly-Mazarin)
- F. Lokiec (Saint-Cloud) - N. Magné (Saint-Priest en Jarez)
- Y. Menu (Paris) - O. Mir (Villejuif) - M. Paccalin (Poitiers)
- M. Puts (Toronto - Canada) - L. Ribière (Versailles) L. Rotenberg (Neuilly-sur-Seine) - F. Rousseau (Marseille)
- S. Schneider (Nice) - F. Scotté (Paris) - L. Sifer-Rivière
(Paris) - C. Terret (Lyon) - M.-C. Van Nes (Liège - Belgique)
Éditorial Editorial
275
276
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D. Verza
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ISSN : 2106-8534
ISSN (en ligne) : 2107-6669
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11
JOURNÉES
NATIONALES
NA
ATIONALES
ÈMES
7, 8, & 9 OCTOBRE 2015
TOULOUSE
COMITÉ DE COORDINA
COORDINATION
ATION
TION
Laurent Balardy,
Balardy, Gériatre CHU Toulouse
Toulouse
Elisabeth Carola, Oncologue Senlis
Hervé Curé, Oncologue Reims
Laure de Decker,
Decker, Gériatre Nantes
Loïc Mourey,
Mourey, Oncologue IUC Toulouse
Toulouse
Elena Paillaud, Gériatre Paris
Henri Roché, Oncologue IUC T
oulouse
Toulouse
Marie-Ève Rougé-Bugat, Généraliste Toulouse
Toulouse
Bruno V
ellas, Gériatre CHU T
oulouse
Vellas,
Toulouse
BUREAU DE LA SoFOG :
Présidente : Elena Paillaud, Gériatre Paris
V
ice-Président : Hervé Curé, Oncologue Reims
Vice-Président
Secrétaire : Laure de Decker
Decker,, Gériatre Nantes
V
ice-Secrétaire : Hervé le Caer
Vice-Secrétaire
Caer,, Oncologue Draguignan
TTrésorière
résorière : Elisabeth Carola, Oncologue Senlis
V
ice-Trésorier : Olivier Guérin, Gériatre Nice
Vice-Trésorier
Président du Conseil Scientifique :
CANCER DU SEIN
DE LA FEMME ÂGÉE
FRAGILITÉ
ACTUALITÉS
www.sofog.org
www.sofog.org
Pierre Soubeyran, Oncologue Bordeaux
DA
ATEURS
TEURS D’EPO-G
LES FONDA
FONDATEURS
Elisabeth Carola Oncologue, Senlis
Hervé Curé Oncologue, Reims
Laurent T
eillet Gériatre, Paris
Teillet
M.O. ORGANISA
ORGANISATION
ATION
TION 21, rue de la Varenne
Varenne - 63122 Ceyrat
Tél. +33 (0)4 73 61 51 88 - Fax +33 (0)4 73 61 51 39
[email protected] - www.blogagence-mo.com
www.blogagence-mo.com
Santé publique Public health
Evaluation oncogériatrique dans un service
de radiothérapie : plus qu’utile, stratégique…
Oncogeriatric evaluation in ar department : more than useful, strategic...
M. Labidi, F. Pene, H. Lamallem, M. Bollet, L. Haddad, E. Haddad, C. Mehreb, A. Toledano
Centre de Radiothérapie Hartmann, 3 rue Kléber, 92300 Levallois-Perret, France.
Auteur correspondant : Docteur Mona Labidi, Centre de Radiothérapie Hartmann,
3 rue Kléber, 92300 Levallois-Perret, France.
Tél. : + 33 (0)1 47 57 67 10, fax + 33 1 47 58 05 96, courriel : [email protected]
Résumé
Objectifs : Une évaluation oncogériatrique de la population fréquentant le centre de radiothérapie Hartmann,
analysant les caractéristiques tumorales, celles des patients, ainsi que certains facteurs pouvant affecter la qualité de prise en charge.
Matériels et méthodes : Nous avons convoqué de façon prospective, sur 15 jours, tous les patients âgés de
70 ans et plus, en cours de radiothérapie. Un entretien dédié, avec un examen clinique et remplissage d’un questionnaire spécifique ont été réalisés, assorti d’une évaluation par le test standardisé Oncodage G8 et le test d’évaluation nutritionnelle mini MNA.
Résultats : Deux cents patients étaient traités dans le centre quotidiennement, 57 étaient âgés de plus de 70 ans
(28,5 %). L’âge moyen était de 76,5 ans (70-94 ans) et 89 % de patients étaient OMS 0-1. L’évaluation nutritionnelle a révélé que 67 % des patients étaient à risque de malnutrition ou en état de malnutrition avérée, atteignant
88 % dans le sous-groupe « âgés de plus de 76 ans ». L’étude sociologique avait révélé que 40 % des patients
vivaient seuls. Le temps moyen d’attente avant de passer en salle de traitement était de 14 minutes (2 à 60 minutes).
Dans 91 % des cas, le traitement avait été réalisé à visée curative. Pour les besoins du traitement, 20 % des
patients portaient un masque de contention, la tolérance était jugée moyenne dans 72,7 % des cas. Le score
moyen Oncodage G8 était de 10 (< 14 est le reflet d’une possible fragilité gériatrique). Les patients ayant un score
Oncodage ≥ 14 étaient tous OMS 0-1, avaient un état nutritionnel satisfaisant (MNA) et avaient pour la majorité
une activité professionnelle. Les patients ayant un bas score Oncodage (≤ 8) avaient un score OMS 2-3 dans 35,5 %
des cas, un état nutritionnel non satisfaisant dans tous les cas, et dans 69% des cas nécessitaient une aide pour
se déshabiller et s’installer sur la table de traitement.
Conclusions : La population âgée, dans notre centre de radiothérapie, était composée à part quasiment égale
de patients en bon état général, et de patients plus fragiles.
Mots clés : Gériatrie, cancer, radiothérapie, nutrition, Oncodage G8.
Abstract
Objectives: Oncogeriatric assessment of the elderly patient population treated at Hartmann Radiotherapy departement, including the analysis of patient and tumor characteristics and other factors that could impact the quality of care.
Materials and Methods: We prospectively call, during 15 days, all patients aged 70 and over, under radiotherapy treatment. A dedicated interview with a clinical examination and filling of a specific questionnaire was performed, including the use of the G8 Oncodage standardized test and the mini nutritional assessment (MNA).
Results: Two hundred patients were treated on a daily basis in the center during this period, 57 were older than 70
years (28.5%). The mean age was 76.5 years (70-94 years) and 89% of the patients were WHO 0-1. Nutritional assessment found that 67% of the patients were at risk of malnutrition or malnourished, reaching 88% in the over 76 years
old subgroup. The sociological study revealed that 40% of the patients lived alone. The average waiting time before
entering treatment room was 14 minutes (2-60 minutes). In 91% of the cases, the treatment was performed with
curative intent. For the purpose of treatment, 20% of patients wear a compression mask, tolerance was middling in
72.7% of the cases. The average Oncodage G8 score was 10 (< 14 reflects a possible frailty). Patients with a score
≥ 14 were all Oncodage WHO 0-1, had a good nutritional status (MNA) and the majority were still working. Patients
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VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
Santé publique Public health
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Santé publique Public health
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Evaluation oncogériatrique en radiothérapie • Oncogeriatric evaluation and radiotherapy
with a low Oncodage score (≤ 8) had a WHO performance status 2-3 in 35.5% of cases, an unsatisfactory nutritional status in all cases and in 69% of cases required assistance to undress and to settle on the treatment table.
Conclusions: The elderly population in our radiotherapy center, was composed almost equally of patients in good
general condition and of more fragile ones.
Keywords: Geriatry, cancer, radiotherapy, nutrition, Oncodage G8.
JOG J Oncogériatr 2014 ; 5 (6) : 237-41.
nine (63,6 %). Les pathologies traitées par radiothérapie
étaient de façon dominante : les cancers du sein dans
34,5 % des cas, les cancers de la prostate dans 18,2 %
des cas, et les cancers ORL dans 14,5 % des cas. Les
patients étaient classés OMS 0-1 dans 89,1 % des cas.
Les patients vivaient seuls dans 40 % des cas, majoritairement à domicile (94,5 %), seuls 54 % d’entre eux avaient
un accompagnement à temps plein ou partiel. Dans notre
institution 12,7 % des patients avaient encore une activité professionnelle et 21,8 % avaient une vie associative
ou sportive active.
La moitié de la population (49,1 %) souffrait de troubles
du sommeil, 40 % avaient des troubles auditifs dont moins
de la moitié étaient appareillés (45 %). Les troubles de l’équilibre représentaient 33,3 % des cas, souvent témoins du
risque de chutes.
Une évaluation nutritionnelle par l’évaluation de l’indice
de masse corporelle (IMC) a mis en évidence que 27,3 %
des patients avaient un IMC < à 21, définissant ainsi un
état de dénutrition chez la personne âgée. L’évaluation par
le mini MNA 5 retrouvait que 40 % des patients étaient à
risque de malnutrition et 27 % étaient en état de malnutrition avérée. Ce risque de malnutrition semblait augmenter selon la catégorie d’âge, puisque entre 70 et 75 ans
45 % des patients avaient un état nutritionnel normal,
contre 12 % entre 76 et 80 ans. Pour les patients âgés
de plus de 80 ans, 60 % étaient à risque de malnutrition.
La population fréquentant le centre de radiothérapie
Hartmann se déplaçait quotidiennement en « Taxi » ou véhicule sanitaire léger dans 61,8 % des cas, avec en moyenne
28 déplacements prévus (5-40).
Le tableau 1 résume l’ensemble des résultats.
Le temps d’attente moyen avant traitement était de
14 minutes (2 à 60), ce temps était jugé convenable par
80 % des patients. Les moyens de contentions utilisés
(Masques thermoformés essentiellement) étaient moyennement tolérés. Les patients ne nécessitaient aucune aide
pour se déshabiller dans 91 % des cas, et s’installaient
sans aide dans 80 % des cas.
La stratification des patients selon le score Oncodage
G8 retrouvait un score moyen de 10,20 (Tableau 2). 63,6 %
des patients avaient un score entre 9 et 13 (Groupe 2) correspondant à des patients âgés en moyenne de 76,5 ans,
avec un état général satisfaisant (46 % OMS 0) et un
score mini MNA indiquant un risque de malnutrition dans
Introduction
L’évaluation gériatrique en cancérologie permet d’adapter la stratégie thérapeutique selon l’état de santé global
du patient 1. Cette évaluation reste un enjeu d’avenir, et
nécessite la définition de variables gériatriques et l’utilisation d’outils de dépistage des patients âgés fragiles 2.
Le facteur âge peut être un facteur de désescalade thérapeutique 3, y compris en radiothérapie; comment préserver la qualité de vie et traiter efficacement lorsqu’on a
montré, comme dans la méta analyse de l’Early Breast
Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG), que la
radiothérapie entraînait un bénéfice pour toutes les tranches
d’âge 4 ?
Ainsi, des évaluations dédiées peuvent être utiles afin
d’identifier les besoins spécifiques des patients tant en terme
de temps/horaires de traitement, d’aménagements des
locaux qu’en terme de prise en charge nutritionnelle et psychologique, la prise en charge de la maladie cancéreuse
pourrait être optimisée et personnalisée. La validation
d’échelle d’évaluation de l’état de santé globale a permis
ainsi de classer les patients selon des catégories de
besoins croissants, et orienter vers une évaluation gériatrique standardisée 1.
Cette étude prospective a pour objectif de décrire la
population âgée fréquentant notre centre de radiothérapie, en termes de caractéristiques personnelles et tumorales, et d’initier une réflexion sur le positionnement collectif des équipes de radiothérapie dans la prise en charge
globale des sujets âgés.
Matériels et Méthodes
Cette étude prospective évaluait l’ensemble de la population âgée de 70 ans et plus, fréquentant le centre de radiothérapie Hartmann sur une période de 15 jours, soit 57
des 200 patients irradiés chaque jour dans notre centre
(28,5 %). A l’aide d’un questionnaire dédié, nous avons
colligé des données épidémiologiques, sociales, médicales,
ainsi que portant sur le déroulement du traitement de
radiothérapie, assorti d’un scoring nutritionnel (mini MNA)
et oncogériatrique (Oncodage G8).
Résultats
L’âge moyen des patients était de 76,5 ans (70-94), plus
de la moitié (56,4 %) était âgée de 70 à 75 ans, et 25,5 %
de plus de 80 ans. La population était majoritairement fémiVOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
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Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
Evaluation oncogériatrique en radiothérapie • Oncogeriatric evaluation and radiotherapy
48,5 % des cas. Il y avait 29,9 % des patients avec un
score ≤ 8 (Groupe 3) d’âge moyen de 77,8 ans, ayant un
état général et nutritionnel médiocre : 37,5 % OMS 2-3
et 62,5 % en état de malnutrition avérée. Dans 7,3 % des
cas, le score était ≥ 14 (Groupe 1) s’agissant alors de
patients âgés en moyenne de 72,5 ans, en bon état général et nutritionnel (mini MNA à 12) et ayant une activité professionnelle.
Tableau 1 : Tableau récapitulatif.
Age moyen
Sexe
OMS
Sites
Support social
Activités
76,5 ans (70-94)
Entre 70 et 75 ans
Entre 76 et 80 ans
> 81 ans
Femmes
Hommes
0-1
2
3
Sein
Prostate
ORL
Métastases
Digestif
Gynécologique
Poumon
Cutanée
Vessie
Vivent seuls
A domicile
En institution
Activité professionnelle
Vie associative ou sportive active
Déplacement
Taxi/véhicule sanitaire léger
Voiture personnelle
Ambulance
Transports en communs
Une patiente vient à pied
Comorbidités
Troubles de l’audition :
• dont appareillés
Troubles de l’équilibre
Troubles de la mémoire
Troubles du sommeil
Asthénie
Alzheimer
Douleurs diverses
Tolérance contention Bonne
Moyenne
Mauvaise
IMC
< à 21
Mini MNA
Etat nutritionnel normal
Risque de malnutrition
Malnutrition avérée
Oncodage G8
Score > 14
Score entre 9 et 14
Score ≤ 8
56,4 %
18,1 %
25,5 %
63,6 %
36,4 %
89,1 %
9,1 %
1,8 %
34,5 %
18,2 %
14,5 %
9,1 %
7,3 %
7,3 %
5,5 %
1,8 %
1,8 %
40 %
94,5 %
5,5 %
12,7 %
21,8 %
Discussion
L’oncogériatrie a remis au goût du jour le concept de fragilité 1 définie par « Une diminution de l’homéostasie et
de la résistance face au stress, qui augmente la vulnérabilité et les risques d’effets néfastes, tels que la progression d’une maladie, des chutes, des incapacités et la mort
prématurée, par baisse des réserves fonctionnelles » 6.
La prise en charge des patients âgés acquiert ainsi une
dimension multifactorielle incluant les comorbidités, l’état
nutritionnel, l’évaluation des fonctions cognitives, la mobilité, l’isolement social (40 % de nos patients vivaient seuls).
Dans notre série, les patients souffraient principalement
de troubles de l’audition (40 %), de troubles de l’équilibre
(33,3 %) et d’altération de la mémoire (25,5 %). Ces éléments pouvaient influer sur l’allongement des temps de
traitement radiothérapiques, voire parfois leur interruption.
Mitchell et col. dans une cohorte de 398 patientes traitées pour un cancer du col trouvaient ainsi que les comorbidités associées aux patientes âgées de 70 ans et plus,
étaient responsables d’arrêt précoce de la radiothérapie
et de difficultés à terminer le schéma thérapeutique 7.
L’oncologie gériatrique se développe aujourd’hui, au sein
de la communauté cancérologique, grâce au grand nombre d’initiatives ministérielles, françaises et européennes.
Depuis 2006, sous l’impulsion de l’Institut National du
Cancer, des unités pilotes de coordination en oncogériatrie (UPCOG) ont été mises en place pour développer la
recherche et diffuser les bonnes pratiques en oncogériatrie 8, avec notamment l’inclusion des personnes âgées
dans des programmes spécialisés d’évaluation gériatriques approfondies (EGA). Ainsi, une étude multicentrique randomisée menée dans l’unité de radiothérapie de
la Mayo clinic, a montré l’importance d’inclure les patients
dans les EGA, cela améliorait leurs scores de qualité de
vie par rapport au groupe non inclus 9.
Cheng et al. ont montré qu’indépendamment du stade
de la maladie, la fatigue, la douleur et les troubles du sommeil impactaient significativement l’indice de Karnofsky et
les scores de qualité de vie (p < 0,01) chez les patients
âgées de 65 ans et plus. Ces troubles étaient présents
chez 29,2 % des 120 patients suivis 10. Les patients de
notre étude souffraient dans la moitié des cas (49,1 %) de
troubles du sommeil, plus de la moitié (58,2 %) de fatigue,
61,8 %
20 %
9,1 %
7,3 %
1,8 %
40 %
45 %
33,3 %
25,5 %
49,1 %
58,2 %
0%
21,8 %
26,4 %
72,7 %
0,9 %
27,3 %
32,7 %
40 %
27,3 %
7,3 %
63,6 %
29,9 %
Tableau 2 : Caractéristiques des patients
selon les groupes.
OMS
AGE moyen
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
72,5 ans
76,5 ans
77,8 ans
0-1
2-3
Mini MNA
risque de
malnutrition
100 %
46 %
62,5 %
0%
45 %
37,5 %
0%
48,5 %
62,5 %
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Santé publique Public health
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Evaluation oncogériatrique en radiothérapie • Oncogeriatric evaluation and radiotherapy
les douleurs diverses étaient présentes dans 21,8 % des
cas, avec un score de douleur moyen de 4,5 (2 à 7). Les
considérations logistiques liées au traitement radiothérapique sont à prendre en compte du fait de leurs interactions avec les comorbidités et leurs impacts sur la fatigue
surajoutée 8.
Tant au moment du scanner de simulation où le positionnement du patient est capital, qu’au cours des séances
afin d’assurer la reproductibilité, l’accompagnement des
personnes âgés reste essentiel. Certaines nécessitent de
l’aide pour se déshabiller (9 % dans notre étude) et pour
s’installer sur la table (20 % de nos patients), d’autres tolèrent plus ou moins bien les moyens de contentions. Dans
notre étude la tolérance des masques de contentions
pour une radiothérapie ORL était moyenne pour 72,2 %
des cas et mauvaise pour 0,9 % des patients.
Afin de limiter la fatigue liée aux déplacements fréquents
vers les centres de radiothérapie, l’hypofractionnement semble être une alternative au traitement « classique », avec
des résultats carcinologiques considérés satisfaisants.
Roa et al. avaient randomisé 100 patients âgés, irradiés
pour un glioblastome en fractionnement classique (60 Gy
en 30 fractions) versus un fractionnement court (40 Gy en
15). La survie entre les deux groupes étaient équivalente,
mais le groupe radiothérapie courte avait eu besoin de moins
de corticoïdes (49 % vs 23 % p < 0,02) avec une tendance
vers un meilleur score global de qualité de vie 14. Cet hypofractionnement nécessite une évaluation de son impact
sur les tissus sains et le risque de toxicité tardive 8.
Dans notre centre, 90,9 % des patients étaient traités
en mode normofractionné avec une satisfaction globale
parfaitement satisfaisante dans 85,5 % des cas.
La radiothérapie stéréotaxique (SBRT) offre également
un confort considérable pour cette population. Dans le cadre
du cancer du poumon de stade I, elle offre outre un nombre de séance/déplacement réduit, la possibilité de traiter curativement les patients à haut risque chirurgical du
fait de leurs comorbidité et fragilité. Une étude observationnelle hollandaise de 1999 à 2004 portant sur 875
patients âgés de 75 ans et plus, a ainsi montré que la mortalité à 30 jours était de 7,4 % chez les patients opérés
contre 1 % chez les patients traités par SBRT. Dans cette
même étude, l’introduction de la SBRT a permis de réduire
de 12 % le nombre de patients non traités et a permis une
amélioration de la survie globale des patients traités par
radiothérapie depuis l’introduction de la SBRT 11.
L’interaction entre les différentes spécialités a entraîné
l’évolution du concept de la médecine hyper spécialisée
vers une médecine plus globale dans un centre de haute
technicité où inter-agissent différents protagonistes. Nous
sommes passés du médecin-généraliste d’antan au médecin-hyperspécialisé mais isolé. Les patients concernés
par notre étude étaient suivis dans 76,4 % des cas conjoinVOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
tement avec le médecin généraliste avec, pour les trois
quarts (73,8 %) au moins une consultation mensuelle. La
pluridisciplinarité garantit une prise en charge homogène
du patient dans sa globalité, en tenant compte des facteurs de risque liés à la qualité de vie. La dénutrition est
un facteur majeur d’altération de la qualité de vie et de
risque de majoration de la toxicité liée aux traitements 12.
La prise en charge nutritionnelle personnalisée a un impact
bénéfique sur la qualité de la réponse aux traitements, ainsi
que sur la qualité de vie des patients âgés atteints de cancer 12, 13.
L’évaluation de la perte pondérale se fait par le recueil
de donnés anthropométriques, clinico-biologique et des
évaluations à l’aide de scores cliniques validées (l’indice
de Detsky, l’autoévaluation nutritionnelle globale subjective et le Mini Nutritional Assessment). Une intervention nutritionnelle est recommandée dès que le patient perd plus
de 10 % de son poids, avec une surveillance régulière de
son efficacité 14.
Cette évaluation nutritionnelle de nos patients nous a permis de mettre en évidence que l’utilisation de l’Indice de
masse corporel pour les patients âgés n’était appropriée
qu’après correction, puisque seuls 7,3 % étaient considérés en insuffisance pondérale lorsque la limite de l’IMC
est fixée à < 18 (pour la population générale), ce chiffre
passe à 27,3 % lorsque l’index est < 21 (pour les personnes
âgées selon l’OMS), ce qui correspond au pourcentage
retrouvé par le MNA.
L’évaluation de l’état de santé globale du patient ou
l'évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) (comprehensive geriatric assessment ou CGA) est une procédure développée initialement pas Balduci pour optimiser
la prise en charge des personnes âgées. Selon l’étude
ELCAPA, après EGM le traitement a été modifié dans
20,8 % des cas 2.
Sur le plan pratique, elle se déroule le plus souvent en
hospitalisation de jour en milieu gériatrique et repose sur
l’identification de l'environnement du patient, ses comorbidités et une recherche précise par des outils gériatriques
de déficiences des fonctions sensorielles, cognitives, nutritionnelle, biologiques, équilibre et risques de chutes et le
degré de dépendance grâce aux scores ADL (activités
basales de la vie quotidienne) et IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne).
A la suite de l’analyse et la synthèse de toutes les données recueillies, il s’agit de classer selon Balducci les
patients en 3 catégories à vulnérabilité croissante et justifiant une adaptation de la prise en charge 1.
La validation d’Oncodage G8 a fluidifié la prise en charge
dans les centres non spécifiques grâce à un questionnaire
rapide et efficace (spécificité 76 %, sensibilité 64 %) 15.
Nos patients avaient pour la majorité (63,6 %) un score
entre 9 et 13 (Groupe 2), 28,9 % un score inférieur ou égal
240
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
Evaluation oncogériatrique en radiothérapie • Oncogeriatric evaluation and radiotherapy
à 8 (Groupe 3) et seuls 7,3 % avaient un score supérieur
ou égal à 14 (Groupe 1). Il apparaît donc que 92,5 % de
nos patients nécessitaient une évaluation oncogériatrique.
L’étude des différents sous-groupes a montré une bonne
corrélation entre le groupe 1, le score OMS et le MNA
puisque tous nos patients étaient OMS 0-1 et avaient un
état nutritionnel satisfaisant, alors que le MNA et l’OMS
se dégradaient avec le score Oncodage.
Même si nous avons à notre disposition de multiples outils
permettant de classer les patients et d’orienter la prise en
charge, ces différents outils manquent de pertinence quant
à la prédiction de la réaction de l’organisme face à la toxicité des traitements 16. La tendance actuelle à l’inclusion
des patients âgés dans les essais thérapeutiques permettra probablement de répondre à cette question 3 ; d’autant plus que dans la majorité des études ayant analysé
des sous-groupes de patients âgés, la radiothérapie a été
complète dans les trois quarts des cas, même quand les
patients sont très âgés 17.
La mise en place d’une réunion de concertation pluridisciplinaire dédiée au sujet âgé est essentielle à l’organisation des soins, et permettrait en Oncologie
Radiothérapie nombre d’adaptations et d’accompagnements thérapeutiques.
Conclusions
La population âgée de 70 ans et plus, dans notre centre
de radiothérapie, était composée à part quasiment égale
de patients en bon état général et plus fragiles avec de multiples comorbidités. Une réflexion sur la place d’un service
d’oncologie radiothérapie dans la prise en charge cancérologique globale, et spécifiquement oncogériatrique a été
menée, certaines améliorations de prise en charge sont en
cours d’implémentation. La prise en charge multidisciplinaire des sujets âgés en radiothérapie pourrait être un
enjeu stratégique de développement, concomitamment
au développement de nouvelles technologies. n
Conflit d’intérêt : aucun
Bibliographie :
10 Cheng KK, Lee DT. Effects of pain, fatigue, insomnia, and mood disturbance on
functional status and quality of life of elderly patients with cancer. Crit Rev Oncol Hematol
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Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
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VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
Santé publique Public health
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Cas clinique Clinical case study
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Cas clinique Clinical case study
Hypervitaminémie B12 en oncogériatrie :
à propos d’un cas et revue de la littérature
Hypervitaminia B12 in oncogeriatrics: case report and review of the literature
A.-A. Zulfiqara, A. Sebauxa, M. Draméb, E. Andrèsc, J.-L. Novellaa
a. Département de Médecine Interne et Gériatrie, CHU Reims, 45 rue Cognacq-Jay, 51100 Reims, France.
b. Unité d’Aide Méthodologique, Pôle Recherche et Innovations, CHU Reims, 45 rue Cognacq-Jay, 51100 Reims, France.
c. Département de Médecine Interne, CHRU Strasbourg, 1 Place de l'Hôpital, 67000 Strasbourg, France.
Auteur correspondant : Dr Abrar-Ahmad Zulfiqar, Département de Médecine Interne et Gériatrie, CHU Reims,
45 rue Cognacq-Jay, 51100 Reims, France.
Tél. : + 33 (0)6 27 10 24 93, courriel : [email protected]
Résumé
Introduction : L’hypervitaminémie B12 reste une anomalie biologique méconnue et sous-estimée. De nombreuses
entités malignes peuvent expliquer la survenue d’une hypervitaminémie B12.
Cas clinique : Une patiente de 84 ans, hospitalisée dans un contexte d'altération de l'état général, a bénéficié
d'un bilan biologique, détectant une hypervitaminémie B12. Ce résultat a conduit à réaliser des examens complémentaires révélant le diagnostic d'un cancer du côlon. Après une évaluation multidisciplinaire, une prise en
charge chirurgicale a été réalisée.
Discussion : La découverte d’une hypervitaminémie B12 n’est pas rare, et elle est associée le plus souvent à
des néoplasies solides, variées, et plus fréquemment à un stade métastatique, notamment hépatique.
Conclusion : Le dosage de la vitamine B12 dans la population gériatrique pourrait être utile dans l’orientation
diagnostique et pronostique de ces affections, pouvant faire partie intégrante de l’évaluation gériatrique standardisée dans le domaine de l’Oncogériatrie.
Mots clés : Hypervitaminémie B12, oncogériatrie, néoplasies solides, pronostic.
Abstract
Introduction: Hypervitaminia B12 remains an unknown and underestimated biological abnormality. Many malignant entities may explain the occurrence of hypervitaminia B12.
Case report: A 84 year old patient was admitted in a context of poor general condition. Laboratory tests detected hypervitaminia B12, leading to request further investigations, allowing the diagnosis of non-metastatic bowel
cancer. After a multidisciplinary evaluation, surgical treatment was performed.
Discussion: Hypervitaminia is not unusual, and is most often associated with different solid tumors, more frequently at the metastatic stage, especially liver metestases.
Conclusion: The dosage of vitamin B12 in the geriatric population, could be an useful marker for the diagnosis and prognosis of these diseases, and can be a part of the standardized geriatric assessment in the field of
geriatric oncology.
Keywords: Hypervitaminia B12, oncogeriatrics, solid neoplasms, prognosis.
JOG J Oncogériatr 2014 ; 5 (6) : 242-4.
Aucune approche codifiée, permettant de déterminer la
démarche diagnostique à suivre devant une hypervitaminémie B12, n’existe à l’heure actuelle. De nombreuses entités malignes peuvent expliquer la survenue d’une hypervitaminémie B12. Nous vous rapportons un cas illustrant
cette problématique.
Introduction
L’hypervitaminémie B12 est une anomalie biologique
méconnue. Les efforts de recherche se sont concentrés
essentiellement sur la carence en vitamine B12, liée soit
au syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de
ses protéines porteuses, soit à la maladie de Biermer.
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
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Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
Hypervitaminémie B12 en oncogériatrie • Hypervitaminia B12 in oncogeriatrics
Case-Report
Discussion
Une patiente de 84 ans est hospitalisée pour une
asthénie avec un amaigrissement de 10 kgs en 6
mois. Les antécédents médicaux ne comprenaient
qu'une hypertension artérielle traitée. L’interrogatoire
retrouvait des diarrhées depuis deux semaines et des
brûlures mictionnelles. L’examen clinique restait sans
particularité par ailleurs. Le bilan biologique retrouvait
une infection urinaire à E coli, responsable du bilan
inflammatoire initial avec une CRP à 223 mg/l (normale inférieure à 10 mg/l) à son entrée. Ce syndrome
inflammatoire biologique a régressé sous antibiothérapie adaptée. Le bilan d’investigation biologique, à
la régression du syndrome inflammatoire, retrouvait l'apparition d’une thrombocytose à 600 G/l, et la détection d’une élévation du taux sérique de la vitamine B12
à 775 pg/ml (normale : 191-663 pg/ml). Un scanner
thoracco-abdominopelvien était demandé devant cet
amaigrissement et la présence de cette hypervitaminémie B12. Il retrouvait un œdème pouvant correspondre à une colite, au niveau de la sous-muqueuse
du côlon sigmoïde. Ceci était complété par une coloscopie longue retrouvant une lésion bourgeonnante au
niveau sigmoïdien. Les biopsies et les résultats anatomopathologiques avaient permis de détecter un
adénocarcinome liberkuhnien modérément différencié,
ulcéré en surface. Le bilan d'extension était revenu
négatif sur le plan métastatique (scintigraphie osseuse
du corps entier, échographie hépatique et scanner
cérébral). On ne notait ni anomalies du bilan biologique
hépatique, ni anomalies de la fonction rénale, pouvant
expliquer l’élévation du taux sérique de la vitamine B12.
L’électrophorèse des protéines sériques était normale.
Aucune carence fonctionnelle n'avait été retrouvée
(homocystéine normale).
Une évaluation oncogériatrique a été proposée montrant un bilan cognitif satisfaisant (Mini Mental State
Examination à 27/30), un probable syndrome dépressif avec un mini Geriatric Depression Scale à 2/4, pas
de trouble de la marche, une autonomie préservée (6/6
pour Echelle d'autonomie de Katz, 1/4 pour IADL de
Lawton), et une évaluation nutritionnelle montrant une
dénutrition sévère (albumine à 18 mmol/L, IMC à
17 kg/m2 et MNA à 10/30). Une réunion multidisciplinaire est réalisée réunissant gériatres, chirurgiens digestifs et oncologues, décidant d’une prise en charge curative avec un geste chirurgical à type d’hémicolectomie.
Les modalités de la prise en charge ont été expliquées
au cours d’une consultation personnalisée avec la
patiente et la famille. Une prise en charge oncologique
médicale (chimiothérapie) est engagée, à la suite du
temps opératoire. Un suivi clinique et paraclinique a été
mis en place tous les 6 mois.
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
L’association hypervitaminémie B12 et néoplasies
solides a été initialement décrite puis documentée par
Carmel et al. en 1975 et en 1977, avec étude des taux
de vitamine B12 et de ses transporteurs au sein d’une
population de 139 patients atteints de pathologie cancéreuse démontrant clairement une association entre
hypervitaminémie B12 et néoplasies 1, 2. Les principaux
cancers incriminés sont le carcinome hépatocellulaire
(CHC) et les tumeurs hépatiques secondaires, le cancer du sein, le cancer du côlon, le cancer de l’estomac
et les tumeurs pancréatiques 3.
L’association entre hypervitaminémie B12 et la pathologie néoplasique a été mise en évidence également par
Deneuville et al., avec un Odds Ratio (OR) de 1,8 tous
cancers confondus, de 2,9 pour les tumeurs métastatiques, de 3,3 pour le CHC, de 4,7 pour les autres
tumeurs hépatiques primitives et de 6,2 pour les néoplasies avec métastases hépatiques 4.
Dans la série rétrospective de Chiche et al., ¼ des
patients (23 %) présentaient une néoplasie solide, dont
la grande majorité n’était pas connue avant l’hospitalisation concernée ; ces néoplasies étant découvertes
pour la plupart (80 %) à un stade non métastatique 5.
Dans les tumeurs solides, l’hypervitaminémie B12 serait
surtout liée à un excès de synthèse des transcobalamines par la tumeur ou encore à une augmentation des
haptocorrines due à l’hyperleucocytose réactionnelle 3.
D’un point de vue pronostic, la corrélation retrouvée dans
certains cas entre la taille de certaines tumeurs, notamment hépatiques, et le degré d’élévation de la vitamine
B12 a fait suggérer l’hypervitaminémie comme un éventuel marqueur tumoral de mauvais pronostic 6. Ceci est
confirmé par la série prospective de Geissbuhler P et
al. 7 ; les auteurs insistant sur la réalisation du dosage
de la vitamine B12 chez les patients atteints de pathologies néoplasiques, notamment chez le sujet âgé,
comme un des arguments décisionnels quant à la poursuite d’un traitement curatif et/ou à la réalisation d’examens paracliniques ; ceci en corrélation avec l’évaluation gériatrique standardisée. Ceci est également retrouvé
dans l’étude de Salles N et al. 8, et dans l’étude de Tal
et al. ayant rapporté une augmentation de la mortalité
associée à un taux élevé de vitamine B12 dans une série
de 1 570 patients âgés de plus de 65 ans hospitalisés
dans un service de gériatrie 9. Dans une étude issue
d’une population de médecine interne, 80 % des néoplasies ont été découvertes à un stade infraclinique et
non métastatique 5. Geissbühler et al. avait attribué à
la vitamine B12 une valeur pronostique lors d’une maladie tumorale. Ainsi, l’index BCI (Index B12 × CRP) présente une forte valeur prédictive de mortalité en cas de
cancer en stade palliatif. Une valeur > 40 000 s’asso243
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
Cas clinique Clinical case study
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Cas clinique Clinical case study
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Hypervitaminémie B12 en oncogériatrie • Hypervitaminia B12 in oncogeriatrics
cie à une mortalité de 90 % à trois mois 7. Ces résultats ont été confirmés dans une étude sur un plus grand
collectif de patients avec un cancer avancé 10. En effet,
329 patients, en situation de cancer avancé à un stade
palliatif avaient été inclus, avec un âge médian de
68,7 ans. Ces patients avaient été divisés en 3 groupes,
en fonction de l’index BCI (groupe 1 : BCI < 10 000 ;
groupe 2 : BCI compris entre 10 000 et 40 000 ; groupe
3 : BCI > 40 000). Selon les résultats de cette étude
prospective, un BCI élevé (> 40 000) prédit un faible
taux de survie (une médiane de survie de 29 jours) chez
les patients atteints de cancer avancé. Une réflexion doit
être portée sur l’utilisation future de cet index dans la
stratégie de prise en charge des patients avec une
pathologie tumorale avancée 10, 11.
L’hypervitaminémie B12 peut être retrouvée dans les
hémopathies malignes (syndromes myéloprolifératifs
essentiellement ; plus rarement dans les syndromes myélodysplasiques). Ceci est lié à la libération des haptocorrines par les granulocytes tumoraux et leurs précurseurs 12. De plus l’hypervitaminémie B12 est validée
comme étant un paramètre biologique orientant fortement vers un syndrome myéloprolifératif de type leucémie myéloïde chronique, polyglobulie primitive, thrombocytémie essentielle et autres myélofibroses 13. Les
syndromes lymphoproliféraitfs sont rarement pourvoyeurs d'hypervitaminémie B12. Dans le myélome
multiple, on peut observer une carence ou une augmentation du taux sérique de vitamine B12 14.
Les hépatopathies non néoplasiques peuvent être
responsables d’une élévation du taux sérique de la
vitamine B12, notamment d’étiologie éthylique 4.
L’association à l’insuffisance rénale a été mise en évidence dans plusieurs travaux, dont celui de Carmel et
al. 15. Le mécanisme physiopathologique serait une augmentation des transcobalamines (TCB) par défaut de
clairance 16.
Enfin, d’autres étiologies, plus rares, avec des mécanismes physiopathologiques non élucidés, peuvent
être associées à l’hypervitaminémie B12. C’est le cas
des maladies autoimmunes/inflammatoires, de l’hyperéosinophilie, excès d’apport, ou carence fonctionnelle en vitamine B12 avec hypervitaminémie B12 paradoxale 3.
Conclusion
L’hypervitaminémie B12 reste une anomalie sous-estimée, pour laquelle des entités pathologiques graves
sont liées. Les néoplasies solides, les hémopathies, les
hépatopathies aigües/chroniques et l’insuffisance rénale
sont les principales causes d’élévation de la vitaminémie B12. Le dosage de la vitamine B12, dans la population gériatrique, pourrait être un marqueur supplémentaire dans l’orientation diagnostique et pronostique
de ces affections, pouvant faire partie intégrante de
l’évaluation gériatrique standardisée dans le domaine de
l’Oncogériatrie. n
Conflit d’intérêt : aucun
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VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
244
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
«
Dossier thématique Review
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®
Dossier thématique
• Chirurgie carcinologique du sujet âgé
• Cancer surgery in the elderly
Coordination : Dr Tristan Cudennec
Service de Médecine Gériatrique, HUPIFO site Ambroise Paré, AP-HP,
92100 Boulogne-Billancourt, France ; Université Versailles Saint Quentin (UVSQ), France.
Editorial
Editorial
T. Cudennec
Prise en charge médicale péri-opératoire du sujet âgé avec cancer
Perioperative medical management of elderly patients with cancer
T. Cudennec, S. Benyahia, D. Moszkowicz, X. Dupont
Les grands principes de la chirurgie carcinologique et de la prise en charge
péri-opératoire des cancers digestifs chez le sujet âgé
General principles of oncology surgery and perioperative management
of gastro-intestinal (GI) cancer in elderly patients
G. Manceau, S. Benoist
»
Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
Éditorial
Editorial
T. Cudennec
Service de Médecine Gériatrique, HUPIFO site Ambroise Paré, AP-HP, 92100 Boulogne-Billancourt, France ;
Université Versailles Saint Quentin (UVSQ), France.
JOG J Oncogériatr 2014 ; 5 (6) : 246.
Chirurgie, personne âgée et cancer : où en sommes-nous ?
L
es connaissances et les pratiques en oncogériatrie ont progressé rapidement au cours des dix dernières
années. Ces avancées concernent aussi bien la chimiothérapie, le recours aux thérapeutiques ciblées, la
radiothérapie, la radiologie interventionnelle, mais également le domaine de la prise en charge chirurgicale.
Cet aspect essentiel du soin nécessite la coordination de plusieurs intervenants, le chirurgien, l’anesthésiste et
le gériatre. En plus de cette complémentarité, il est indispensable d’associer à ces modalités de prise en charge
les professionnels qui favoriserons une réhabilitation précoce, au premier titre desquels les infirmières, les aides
soignantes, les kinésithérapeutes et les diététiciennes.
Les particularités de la prise en charge chirurgicale en oncogériatrie concernent les trois phases, pré-opératoire, opératoire et post-opératoire. La première repose sur l’indication du geste, ses modalités de réalisation,
ainsi que le dépistage des comorbidités et des facteurs de risques de survenue de complications dans le contexte
péri-opératoire. La seconde concerne le geste et les particularités de l’anesthésie qui y est associée. Enfin, la
dernière phase est celle de la prise en charge post-opératoire. Elle comprend, entre autre, la gestion des complications et notamment la survenue d’un syndrome confusionnel, la réhabilitation précoce et l’insertion du patient
au sein de la filière gériatrique.
Ce dossier thématique envisage la problématique de la chirurgie en contexte oncogériatrique sous ses aspects
médicaux et chirurgicaux. Cependant, le soin chirurgical en oncogériatrie ne correspond pas à l’activité, chacun leur tour, de ces intervenants. C’est la bonne coordination entre ces différents acteurs qui permet d’optimiser la qualité du soin personnalisé prodigué et d’optimiser la prise en charge médicale et chirurgicale périopératoire des patients âgés. C’est à ce prix que nous progresserons ! n
Docteur Tristan Cudennec
Conflit d’intérêt : aucun
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
Prise en charge médicale péri-opératoire
du sujet âgé avec cancer
Perioperative medical management of elderly patients with cancer
T. Cudenneca,b, S. Benyahiab, D. Moszkowiczc, X. Dupontd
a. Service de Médecine Gériatrique, HUPIFO site Ambroise Paré, AP-HP, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
b. Equipe Mobile d’Onco-Gériatrie, HUPIFO site Ambroise Paré, AP-HP, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
c. Service de Chirurgie Digestive et Oncologique, HUPIFO site Ambroise Paré, AP-HP,
92100 Boulogne-Billancourt, France.
d. Département d’Anesthésie, HUPIFO site Ambroise Paré, AP-HP, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
JOG J Oncogériatr 2014 ; 5 (6) : 247-52.
Dossier thématique Review
Résumé
La prise en charge chirurgicale carcinologique d’un patient âgé nécessite la coordination de trois intervenants
afin de limiter les risques de survenue de complication au cours des trois temps de la prise en charge. L’objectif
étant toujours d’être optimal dans la qualité du soin proposé, chirurgien, anesthésiste et gériatre devront identifier les comorbidités à risque d’aggravation dans le contexte péri-opératoire. Tous doivent connaître les facteurs
de risque maintenant bien identifiés de complication du geste chirurgical, comme par exemple la survenue du
syndrome confusionnel quelques heures ou jours après le geste. De la même façon, la gestion de la douleur, la
réhabilitation précoce, la connaissance du statut nutritionnel sont des paramètres indispensables à connaître pour
assurer une prise en charge de qualité.
Mots clés : Personne âgée, cancer, chirurgie, anesthésie, évaluation gériatrique, comorbidités.
Abstract
The surgical management of elderly patients with cancer needs the co-ordination between three contributors aiming to limit the risk of complications during the three steps of the procedure. The goal being always
to obtain an optimal care quality, the surgeon, the anesthetist and the geriatrician will have to identify the comorbidities at risk of aggravation in the perioperative context. They all have to precisely know the well identify risk factors of complications that can occur during the surgical procedure, such as for example the delirium that can be observed during the hours or days following surgery. In the same way, the pain management,
the early rehabilitation, the knowledge of the nutritional status are parameters of paramount importance to
secure an optimal quality management.
Keywords: Elderly, cancer, surgery, anesthesia, geriatric evaluation, co-morbidities.
n France en 2013, l’espérance de vie à la naissance était de 85 années pour les femmes et
de 78,7 années pour les hommes 1. Lorsque l’on
s’intéresse à l’espérance de vie à un âge donné, des
données sont disponibles pour la période 2009-2011.
Au cours de cette période, l’espérance de vie moyenne
aux âges de 80 et 85 étaient de 9,7 et 6,8 années.
Depuis 2008, le cancer représente la première cause
de mortalité dans notre pays (29,6 %) 2. Ceci implique
la nécessité d’adapter nos offres de soins à cette
population. Les traitements oncologiques spécifiques,
au premier rang desquels figure la chirurgie, ne sont
pas épargnés par cette problématique. La prise en
charge péri-opératoire des patients âgés ayant un
cancer peut se diviser en 3 temps : la phase pré-opératoire au cours de laquelle doivent être recherchés
les facteurs de risque de complications au cours de
l'hospitalisation, la phase opératoire, et la phase postopératoire au cours de laquelle il va falloir favoriser une
réhabilitation précoce et envisager la suite de la prise
en charge.
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La phase pré-opératoire
L'amélioration de la qualité de la prise en charge en
oncologie des patients âgés repose sur le rapprochement nécessaire des spécialités : chirurgie, anesthé-
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
sie et gériatrie. L'évaluation gériatrique doit faire partie du processus décisionnel en oncogériatrie, y compris en contexte chirurgical, si l'on souhaite identifier
les patients les plus à risque de complications postopératoires. L’anticipation des soins de prévention est
indispensable si l’on souhaite réduire la morbidité et
la mortalité post-opératoire des sujets âgés fragiles.
Les facteurs de risque de survenue du syndrome
confusionnel, principale complication observée dans
la période post-opératoire, doivent être connus de
tous. D'autres paramètres de l'évaluation gériatrique,
comme par exemple le statut nutritionnel du patient,
son autonomie fonctionnelle, ou encore l'existence
de troubles thymiques ou cognitifs doivent être connus
si on souhaite limiter la morbidité et la mortalité favorisée par cette prise en charge 3.
Annexe 1 : Risque de mortalité à 1 an et risque de
décès lié aux comorbidités à l’aide de l’échelle de
Charlson.
Comorbidités
Pour leur évaluation, plusieurs échelles peuvent être
employées. Le score de Charlson présente l’avantage d’être facile à utiliser 8. Il a déjà été employé pour
estimer le risque de survenue de complications postopératoires, la durée de séjour hospitalier ou encore
le risque d’entrée en institution. Le score obtenu à
l’aide de cette échelle permet d’estimer le risque de
mortalité à 1 an et celui de décès liés aux comorbidités (Annexe 1).
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Mortalité à 1 an (%)
0
12
1 -2
26
3-4
52
>5
85
Décès liés
aux comorbidités (%)
Evaluation gériatrique
En contexte d’urgence, l’évaluation doit rechercher
les signes de fragilité 4, qu’ils soient médicaux, psychologiques ou sociaux. L’évaluation gériatrique standardisée permet de réduire la mortalité à 1 an et le
nombre de ré-hospitalisations non programmées.
Elle impacte également favorablement l’humeur, l’état
nutritionnel et l’autonomie des patients qui en bénéficient. Dans un contexte oncologique, il a été démontré que l'évaluation gériatrique permettait d'augmenter la survie des patients qui en avaient bénéficié, quelle
que soit la nature des soins ultérieurs comme un traitement oncologique spécifique ou une prise en charge
palliative 5.
Le but de cette évaluation est de maintenir l’autonomie fonctionnelle et la meilleure qualité de vie possible. L’évaluation de l’autonomie fonctionnelle et
des comorbidités représente l’enjeu principal de cette
évaluation en contexte carcinologique. L’autonomie
fonctionnelle pour les activités de la vie quotidienne
sera estimée au mieux par l’Activities of Daily Living
de Katz (ADL) et l’Instrumental Activities of Daily
Living de Lawton (IADL) 6, 7. La connaissance de cette
autonomie fonctionnelle n’est pas suffisante pour
optimiser le choix thérapeutique.
Score de Charlson
0
8
1-2
25
3-4
48
>5
59
Le score de l’American Society of Anesthesiology
(ASA) n’est pas à strictement parler un score d’évaluation des comorbidités 9. Il est réalisé par les anesthésistes avant tout acte opératoire pour estimer le
risque de mortalité péri-opératoire. Une étude française s’est intéressée au taux de mortalité imputable directement ou partiellement à un acte anesthésique. Ce risque est de 5,2 anesthésies lorsque la
personne est âgée de 40 à 74 ans. Il est multiplié par
4 (risque de 21,0) si le sujet est âgé de 75 ans ou
plus. De plus, ce travail avait également montré que
lorsque le score ASA était de 2, le risque de mortalité pour 100 000 anesthésies était de 5, contre 27
et 55 lorsque le score ASA était respectivement de
3 ou de 4 10.
La réalisation d'une évaluation gériatrique est rarement possible dans le contexte de l’urgence. Il est
cependant souhaitable, pour le chirurgien et l’anesthésiste qui ont en charge le patient, de connaître certains marqueurs de fragilité, et d’identifier les facteurs
de risque de survenue de syndrome confusionnel
compliquant souvent la période péri-opératoire. Le
recours au G8, outil de dépistage gériatrique destiné
aux oncologues, et validé par l’étude Oncodage,
pourrait présenter un intérêt dans ce contexte 11. Il
permet, en une dizaine de minutes, de savoir si le
recours à une évaluation gériatrique véritable, plus
chronophage, est pertinent (Annexe 2). Selon les
données de l’étude, un score inférieur ou égal à
14/17 révèle une vulnérabilité ou une fragilité gériatrique devant conduire à une consultation adaptée.
Un autre questionnaire, le Preoperative Assessment
for Cancer in Elderly patient (PACE), apporte une
évaluation des patients âgés avec cancer au cours
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
Annexe 2 : Grille G8.
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Items
Score
A Le patient présente-t-il
une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins ces
3 derniers mois par
manque d’appétit,
problèmes digestifs,
difficultés de mastication
ou de déglutition ?
0 : anorexie sévère
1 : anorexie modérée
2 : pas d’anorexie
B Perte récente de poids
(< 3 mois)
0 : perte de poids > 3kg
1 : ne sait pas
2 : perte de 1 à 3kg
3 : pas de perte de poids
C Motricité
0 : du lit au fauteuil
1 : autonome à l’intérieur
2 : sort du domicile
E Problèmes
neuro-psychologiques
0 : démence ou dépression
sévère
1 : démence ou dépression
modérée
2 : pas de problème
psychologique
F Indice de masse corporel
(IMC)
0 : IMC < 18,5
1 : 18,5 < IMC <21
2 : 21 < IMC < 23
3 : IMC > 23
H Prends plus de
3 médicaments
0 : oui
1 : non
P Le patient se sent-il en
meilleure ou moins bonne
santé que la plupart des
personnes de son âge
0 : moins bonne
0,5 : ne sait pas
1 : aussi bonne
2 : meilleure
Age (ans)
0 : > 85
1 : 80 - 85
2 : < 80
Total
0 - 17
de la phase pré-opératoire. Il a été établi pour apporter des informations concernant les réserves fonctionnelles de chaque patient âgé avec cancer afin de
favoriser une prise en charge personnalisée. Cet outil
comporte des éléments validés (évaluation gériatrique standardisée, Brief Fatigue Inventory, PS,
ASA) 12.
Syndrome confusionnel
Ce syndrome associe :
- des troubles de la conscience avec capacité réduite
pour fixer, soutenir ou déplacer l'attention ;
- une altération cognitive non provoquée par une
démence préexistante - établie - ou en progression ;
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- et une évolution sur une courte durée avec apparition des symptômes en peu de temps et fluctuation de ces derniers au cours de la journée.
Son incidence, son mode d'évolution (près de 20 %
des états confusionnels persistent plus de 6 mois
après sa mise en évidence), et sa gravité potentielle
(surmortalité, allongement de la DMS, réhospitalisations précoces non programmées, admission précoce
en institution), justifient que l'on s'intéresse particulièrement à cette problématique 13, 14. Sa prévalence
à l’admission est de 10 à 20 % chez les patients âgés
admis à l'hôpital. Elle peut atteindre 65 % en période
post-opératoire 15. Le syndrome confusionnel a été
défini comme un facteur prédictif de mortalité dans
les 12 mois qui suivent l'hospitalisation 14. Il a été
montré une corrélation entre l’avancée en âge et l’incidence du syndrome confusionnel en post-opératoire lors de chirurgie majeure 16.
Certains facteurs prédictifs de survenue de ce syndrome sont connus 17, 18 :
- à l'admission du patient à l’hôpital :
• une acuité visuelle altérée (RR 3,5) ;
• une pathologie sévère (infarctus du myocarde,
septicémie, insuffisance respiratoire aiguë, acidocétose diabétique, …) (RR 3,5) ;
• une altération préalable des fonctions supérieures
(RR 2,8) ;
• une déshydratation (RR 2,0) ;
• une altération de l'état fonctionnel (RR 1,7) ;
- durant l'hospitalisation :
• le recours à la contention ;
• l’existence d'une dénutrition (albuminémie < 30 g/l) ;
• l'adjonction de plus de 3 nouveaux médicaments
en moins de 24 heures ;
• la pose d'une sonde urinaire ;
- autres facteurs reconnus en oncologie chirurgicale :
• la douleur et ses modalités de prise en charge
en post-opératoire (opïodes injectables plus délétères que par voie orale) 19 ;
• les scores pré-opératoires aux ADL et IADL 20,
21 ;
• la polymédicamentation 22 ;
• le score ASA 23.
Nutrition
La dénutrition est une complication fréquente de
l’évolution des cancers, liée à un déséquilibre entre
des besoins parfois augmentés, notamment du fait
de la situation d’hypercatabolisme, et des apports souvent diminués 24. La dénutrition représente un facteur de risque indépendant de mortalité lors d’une prise
en charge spécifique pour un cancer 25. Une autre
étude, ayant inclus 317 patients présentant un carVOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
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cinome de primitif inconnu, a montré que les deux principaux facteurs de risque de décès étaient l’existence
d’une hypoalbuminémie (RR 2,7) et de métastases
hépatiques (RR 2,27). De nombreuses équipes s’intéressant à la prise en charge des cancers du sujet
âgé ont inclus le statut nutritionnel dans les critères
de vulnérabilité devant être pris en compte avant d’envisager toute décision de traitement oncologique spécifique 26, 27. Quel que soit l’outil utilisé pour dépister une situation de malnutrition, il est clair que
l’identification de celle-ci doit faire partie intégrante du
bilan initial lors de la découverte d’un cancer chez un
patient, a fortiori lorsqu’il est âgé de plus de 75 ans.
Les objectifs de sa prise en charge sont de tenter de
corriger un statut nutritionnel souvent altéré avant de
débuter un traitement oncologique, et de lutter contre
les effets indésirables potentiels de ces traitements
spécifiques. Le recours à une alimentation entérale préopératoire doit être envisagé. De plus, chez le sujet
âgé, il est toujours utile de supprimer les régimes inutiles (sans sucre, sans sel, sans graisse…), et de faire
le tri dans les médicaments qu’il reçoit (antalgiques,
psychotropes, anorexigènes…). Enfin, lorsqu’une
renutrition est débutée, il est nécessaire d’en évaluer
son efficacité afin de pouvoir l’adapter.
Dans toutes les situations, il doit être discuté la
balance entre les bénéfices et les risques à la réalisation d’une intervention chirurgicale :
- bénéfices attendus ;
- risque de surmortalité ;
- risque de complications post-opératoires.
Période opératoire : l’anesthésie
Le grand âge s’accompagne de modifications physiologiques nombreuses et de conséquences sur la
période péri-opératoire. Ainsi, on observe :
- une baisse du volume de distribution central qui
entraîne l’augmentation des concentrations sanguines initiales des anesthésiques ;
- une élévation de la masse grasse par rapport à la
masse maigre, qui modifie la pharmacocinétique des
substances liposolubles (Propofol) en prolongeant
leur élimination ;
- une modification du profil protéique plasmatique,
avec augmentation de l’alpha-1-microglobulinémie et
baisse de l’albuminémie, modifiant la fixation des
médicaments à ces molécules, et donc la concentration plasmatique de leur forme libre ;
- au niveau du système nerveux : on observe moins
de substance corticale, moins de synapses, de récepteurs et de neurotransmetteurs ;
- une altération de l’efficacité rénale, de certaines
voies métaboliques hépatiques et de la fonction carVOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
dio-vasculaire avec notamment une dégradation de
l’autorégulation des débits sanguins régionaux des
organes nobles ;
- enfin, une diminution progressive de la fonction respiratoire est facilement mesurable.
Les effets sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des anesthésiques ne sont pas univoques mais vont globalement dans le sens d’un
délai d’action allongé, d’une plus grande sensibilité
aux agents et d’une durée d’action augmentée. Il
convient donc de personnaliser les posologies en
pratiquant une titration prudente car le délai d’action
est prolongé (temps de circulation entre la voie veineuse périphérique et le cerveau), et en surveillant
soigneusement l’effet des anesthésiques (indice bispectral, oxymétrie cérébrale).
L’organisme est moins apte à faire face aux situations de stress et les organes ont une réserve fonctionnelle diminuée. Les suites post-opératoires bénéficient de l’optimisation de l’anesthésie, mais
également d’une prise en charge péri-opératoire multimodale : nutritionnelle, équilibre des différentes
pathologies, adaptation des traitements médicaux,
analgésie de qualité et kinésithérapie éventuelle afin
de limiter la survenue des incidents les plus courants
(syndrome confusionnel post-opératoire, défaillance
rénale ou cardio-respiratoire…).
A comorbidité égale, l’anesthésie du sujet âgé n’est
probablement pas plus risquée que celle du sujet
jeune, même si le grand âge est un facteur indépendant documenté de complications cardio-vasculaires
péri-opératoires 28 et de dysfonction cognitive 16.
Période post-opératoire
Au cours de la phase post-opératoire, plusieurs
aspects sont à prendre en considération comme :
- la gestion des dysfonctions cognitives ;
- la nécessité d’une réhabilitation précoce ;
- l’antalgie ;
- ou encore la prise en charge du patient au sein
de la filière gériatrique.
Une étude a montré que l’évaluation pré-opératoire
du cancer chez un sujet âgé était un facteur prédictif de la morbidité et de la mortalité à 30 jours. Elle
est également prédictive de la durée d’hospitalisation. A l’aide de l’outil PACE, l’autonomie fonctionnelle altérée, l’état de fatigue et le score obtenu au
Performance Status étaient des facteurs prédictifs de
complications post-opératoires 29.
Une autre étude a montré que deux facteurs corrélés à une mortalité plus élevée en post-opératoire
sont l’âge de plus de 85 ans (RR 2,65) et la réalisation d’une chirurgie en urgence (RR 3,42) 30.
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
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Les dysfonctions cognitives
Comme précisé pour la période pré-opératoire, la
recherche de l’existence de troubles cognitifs ou de
facteurs favorisant la survenue d’un syndrome confusionnel doit être réalisée au cours de cette période.
Une étude prospective française (118 patients d’un
âge moyen de 81 ans ayant bénéficié d’une chirurgie digestive « lourde » en dehors d’un contexte d’urgence) a montré que 24 % des patients ont présenté
un syndrome confusionnel. Pour 43 % des patients,
le score ASA était de 3 ou de 4. En analyse multivariée, 3 facteurs étaient corrélés à l’observation d'un
syndrome confusionnel post-opératoire : l'existence
d'un risque de chute identifié par le Timed Get up and
go test (p = 0,009) (OR 4,8 ; IC 95 % : 1,5-15,6), un
score ASA de 3 ou 4 (p = 0,02) (OR 3,3 ; IC 95 % :
1,2-9,0), et l'utilisation de dérivés du tramadol dans
la période post-opératoire (p = 0,0009) (RR 7,1; IC
95 % : 2,2-22,5). Le taux de mortalité était de 14 %
chez les confus contre 3,3 % chez les patients
indemnes de confusion (p = 0,051). De plus, la durée
moyenne de séjour était de 19 ± 11 jours chez les
patients ayant présenté un syndrome confusionnel
contre 14 ± 8 chez les autres patients (p = 0,01). Enfin,
la survenue de cette complication n'était pas associée à la survenue d’une complication liée au geste
chirurgical 31. Ces résultats soulignent l'importance
de l'évaluation gériatrique et la nécessité de disposer
d'outils simples à utiliser afin d'identifier le plus grand
nombre de patients à risque. Des actions de préventions sont possibles.
La prise en charge du syndrome confusionnel repose
sur :
- la recherche et la prise en charge du ou des facteurs étiologiques (examen clinique répété, bilan biologique de débrouillage) ;
- les étiologies à rechercher en priorité du fait de leur
fréquence chez le sujet âgé :
• globe vésical, fécalome ;
• sepsis ;
• trouble métabolique ;
• sevrage (benzodiazépines au long cours) ou mauvaise tolérance médicamenteuse (se méfier tout particulièrement du néfopam, du tramadol et de l’hydroxyzine) 32 ;
• souffrance myocardique ou cérébrale ;
- toujours évoquer la iatrogénie (sédatifs, psychotropes, médicaments à forte activité anti-cholinergique) ;
- interventions non pharmacologiques :
• expliquer au patient et à son entourage qu'il s'agit
d'un syndrome confusionnel et que l'on cherche ses
causes ;
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• recadrer dans le temps et dans l’espace ;
• attitude calme et rassurante ;
• favoriser le port des appareillages corrigeant les
déficits sensoriels (prothèses auditives, verres correcteurs) ;
• éviter au maximum le recours à la contention physique qui renforce les symptômes ;
• récupération de l'autonomie fonctionnelle par une
mobilisation aussi précoce que possible et soins de
kinésithérapie souhaitables ;
- interventions médicamenteuses :
• ponctuellement rendues nécessaires lors de certains symptômes (anxiété, agitation) ;
• recours à une benzodiazépine de demi-vie courte
et d’élimination rapide comme l'oxazepam ou l’alprazolam ;
• recours aux neuroleptiques parfois utilisé lors de
confusion aiguë associée à des troubles productifs
(hallucinations, délires), cependant la littérature n’apporte que peu de preuves de leur efficacité dans cette
indication, et ces molécules sont associées à la survenue de nombreux effets indésirables ;
- selon les recommandations de la HAS, faire bénéficier le patient le plus vite possible d’un avis gériatrique 33.
Réhabilitation post-opératoire
précoce
Elle repose sur la motivation d’une équipe soignante
pluri-professionnelle (chirurgien, anesthésiste, infirmières, aides-soignants, kinésithérapeute) pour améliorer la qualité et la vitesse de la réhabilitation au
cours de cette période. Cette collaboration débute dès
l’admission du patient, et son objectif est de réduire
la morbidité post-opératoire et la durée d’hospitalisation 34, 35. Elle comprend le choix de la technique
chirurgicale, les modalités de l’anesthésie et du monitorage per-opératoire, la gestion péri-opératoire de la
douleur, ainsi que la réalimentation orale et la mobilisation précoce.
Filière de soins
La collaboration onco-gériatrique permet également
au patient concerné de se trouver dans la bonne
structure de soin au bon moment. Il est important d’anticiper en amont la place du patient dans le parcours
de soins et au sein de la filière gériatrique. Ainsi, les
patients identifiés comme les plus fragiles et les plus
à risques de complications post-opératoires vont tirer
un bénéfice clair de l’évaluation gériatrique péri-opératoire, et pourront bénéficier par la suite d’une prise
en charge adaptée (réanimation, Soins de Suite et de
Réadaptation gériatriques, domicile, HAD).
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
Conclusion
Les bonnes pratiques de prise en charge en chirurgie oncologique d’un patient âgé reposent sur la réalisation d’une évaluation gériatrique adaptée, l’amélioration du processus décisionnel et la qualité de la
prise en charge. Elles comprennent également l’identification des facteurs de fragilité et des patients les
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VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
252
plus à risque de complications post-opératoires, et
le choix de la technique opératoire et des modalités
d’anesthésie. L’optimisation de la prise en charge
chirurgicale des patients âgés avec cancer repose sur
le rapprochement indispensable des acteurs des 3 spécialités : chirurgie, anesthésie et gériatrie ! n
Conflit d’intérêt : aucun
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Dossier thématique Review
Dossier thématique Review
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
Les grands principes de la chirurgie
carcinologique et de la prise en charge
péri-opératoire des cancers digestifs
chez le sujet âgé
Dossier thématique Review
General principles of oncology surgery and perioperative management
of gastro-intestinal (GI) cancer in elderly patients
G. Manceaua, S. Benoistb
a. Service de Chirurgie Digestive et Hépato-Bilio-Pancréatique, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris,
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Institut Universitaire de Cancérologie Pierre et Marie Curie (Paris VI),
47-83 boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13, France.
b. Service de Chirurgie Oncologique et Digestive, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Hôpital Bicêtre,
Université Paris- Sud, 78 rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.
Auteur correspondant : Professeur Stéphane Benoist, Service de Chirurgie Générale et Digestive,
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Hôpital Bicêtre, Université Paris- Sud, 78 rue du Général Leclerc,
94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.
Tél. : +33 (0)1 45 21 70 30, fax : +33 (0)1 45 21 34 74, courriel : [email protected]
JOG J Oncogériatr 2014 ; 5 (6) : 253-60.
Résumé
Les sujets âgés représentent la majorité des patients traités pour un cancer digestif, et cette proportion ne
pourra que s’accentuer dans le futur, du fait de la croissance de la population, de son vieillissement et de
l’augmentation de l’espérance de vie. La chirurgie reste encore aujourd’hui le seul traitement curatif, mais la
prise en charge chirurgicale optimale chez ces patients n’est pas encore bien définie du fait de l’hétérogénéité de cette population et du manque de publications sur le sujet. Le but de ce travail est de faire le point
sur les données disponibles dans la littérature sur les particularités du traitement des cancers digestifs chez
le sujet âgé, aussi bien dans la période pré-opératroire qu’au moment et après la chirurgie.
Mots clés : Sujet âgé, cancer, chirurgie, morbidité, survie.
Abstract
Elderly represent the majority of patients treated for GI cancer, and this proportion may increase in the coming
years due to the aging of the population, as well as the increase in life expectancy. Surgery is still the cornerstone of curative therapy but optimal surgical management in these patients is not yet well defined due to
the heterogeneity of this population and the lack of publications on this subject. The purpose of this work is
to provide an overview of published results in the literature on the particularities of the treatment of GI cancer in the elderly before, during and after surgery.
Keywords: Elderly patients, cancer, surgery, morbidity, survival.
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VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
Dossier thématique Review
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
Evaluation gériatrique
La chirurgie reste encore aujourd’hui le seul traitement curatif pour la très grande majorité des cancers
digestifs. Cependant, lorsque l’on doit prendre en
charge une tumeur digestive chez un sujet dit « âgé »,
plusieurs questions doivent être prises en considération avant de poser une indication opératoire. Le
patient va-t-il décéder avec son cancer ou à cause
de son cancer ? Le patient va-t-il tolérer le traitement
chirurgical de son cancer ? La chirurgie va-t-elle
entraîner des bénéfices ? Ces questions soulèvent
les problèmes de la survie globale opposée à la survie spécifique au cancer, de l’évaluation de la fragilité des patients, de la prédiction du risque opératoire et de la morbi-mortalité postopératoire à court
et à moyen terme, et du maintien d’une autonomie
et d’une qualité de vie acceptables après chirurgie.
La réponse à ces questions doit en plus intégrer les
demandes et les attentes des patients âgés. Répondre
à ces différents points avec précision est au final
assez difficile étant donnée l’hétérogénéité de cette
population et du faible niveau de preuve des études
publiées. En effet, bien que les cancers digestifs
soient des pathologies du sujet âgé 1, ce groupe de
patients est d’une façon générale moins souvent
inclus dans les essais thérapeutique, et est sous-représenté dans l’ensemble des publications ayant trait au
cancer 2, 3.
Le but de ce travail est de faire le point à partir des
données disponibles dans la littérature sur les particularités du traitement des cancers digestifs chez le
sujet âgé, avant de considérer l’intervention, au
moment de la chirurgie et en postopératoire immédiat. Nous avons choisi de présenter cette mise au
point sous la forme de questions-réponses pour proposer une démarche pratique et pluridisciplinaire de
la prise en charge de ces patients.
Quelle est la définition du sujet âgé
en chirurgie cancérologique digestive ?
Il n’existe pas dans la littérature de véritable définition du sujet âgé. D’une façon générale, on considère un sujet comme étant « âgé » par référence à
son âge, c’est à dire son âge civil ou âge chronologique. Bien que cette variable soit arbitraire et ne reflète
pas correctement l’âge physiologique et la fragilité
des patients, elle continue à être largement utilisée
dans la conception des essais du fait de sa facilité
d’utilisation. En chirurgie colorectale, un âge > 70 ans
apparaît dans plusieurs études comme un facteur de
risque indépendant associé à la morbidité et la mortalité postopératoires. Il s’agit d’ailleurs de l’un des
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
4 critères du score de l’Association Française de
Chirurgie (AFC) prédictif de mortalité après chirurgie
colorectale 4. L’âge > 70 ans a également été objectivé comme facteur de risque de décès postopératoire à 30 jours dans une étude effectuée à partir des
données du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) entre 2006 et 2008 et
incluant plus de 84 000 patients ayant eu une résection colorectale pour cancer 5. Enfin, l’âge > 70 ans
a été rapporté dans une autre étude comme un facteur indépendant de morbidité postopératoire en chirurgie colorectale, au même titre que l’hypoalbuminémie et les comorbidités cardiopulmonaires et
neurologiques 6.
Plus récemment, une étude américaine effectuée à
partir de la base de données ACS-NSQIP (American
College of Surgeons National Surgical Quality
Improvement Program) a essayé de définir le sujet
âgé chez les patients ayant eu une résection gastrointestinale majeure 7. Elle incluait 129 331 patients
opérés entre 2005 et 2010, avec une très grande majorité de colectomies (78 %). Le critère pris en compte
pour identifier ce groupe de patients à risque était la
mortalité postopératoire à 30 jours, qui est une variable dichotomique simple à analyser. L’âge optimal pour
prédire la mortalité était 68,5 ans, avec une sensibilité de 66,6 % et une spécificité de 65,5 %. Cependant,
il existait dans cette étude une accélération très nette
de la mortalité postopératoire à partir de 75 ans,
avec une augmentation de 5,3 % tous les 10 ans.
Les auteurs retenaient donc cette limite de 75 ans
pour considérer les patients comme âgés, et soulignaient le fait qu’à partir de cet âge il convenait de
discuter de l’intérêt d’une chirurgie digestive lourde
du fait du risque important de complications postopératoires et de décès. A la vue de ces résultats et
étant donnée l’épidémiologie des cancers digestifs,
il semble que 75 ans soit un minimum acceptable pour
définir un patient comme âgé. Cette limite a été souvent utilisée dans la plupart des essais récents dédiés
au sujet âgé 8. L’Institut National du Cancer (INCa)
recommande d’ailleurs que tous les patients de plus
de 75 ans atteints de cancer aient une évaluation oncogériatrique avant de prendre une décision thérapeutique, et de déterminer le programme personnalisé
de soins.
Quelles sont les modalités actuelles
du traitement chirurgical des cancers digestifs chez le sujet âgé ?
Au moment de la chirurgie, les sujets âgés sont
plus souvent opérés en urgence, ce qui laisse sousentendre que le diagnostic de cancer est effectué à
254
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Dossier thématique Review
Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
un stade plus tardif chez ces patients par rapport aux
sujets plus jeunes. Une étude de cohorte de 83 897
patients effectuée à partir du registre des cancers de
Californie a ainsi montré que pour les cancers du côlon
et du rectum, les taux de chirurgie en urgence chez
les patients de plus de 80 ans étaient respectivement
de 17 % et 12 %, alors qu’ils n’étaient que de 12 %
et 5 % chez les patients de moins de 65 ans 9.
Les patients sont également sous-traités. Ils sont
moins souvent opérés, et lorsqu’ils sont opérés, le
taux de chirurgie à visée curative est significativement
moins important. Ce point a été démontré pour plusieurs cancers digestifs. Pour les cancers de l’œsophage, Alexiou et al. ont mis en évidence que le taux
d’éligibilité à la chirurgie, c’est à dire le nombre de
patients opérés sur le nombre de patients évalués en
vue d’une oesophagectomie, diminuait de façon
significative avec l’âge, de 97,7 % pour les patients
de moins de 70 ans à 80,4 % pour les patients de
plus de 80 ans (p < 0,0001) 10. Pour les métastases
hépatiques de cancer colorectal (CCR), une étude française effectuée à partir d’un registre de cancers avec
13 463 patients inclus sur une période de 25 ans a
montré en analyse multivariée que les patients de plus
de 75 ans étaient significativement moins traités à visée
curative, que ce soit pour des métastases synchrones
(OR = 0,47 ; IC 95 % : 0,30-0,73 ; p = 0,001) ou des
métastases métachrones (OR = 0,20 ; IC 95 % :
0,10-0,40 ; p < 0,001) 11. Enfin, pour le cancer du
rectum, une étude de cohorte comparative multicentrique avec 4 875 patients a comparé les détails
du traitement depuis la généralisation de la technique d’exérèse totale du mésorectum 12. Le taux
de patients opérés et le taux de chirurgie curative
étaient significativement inférieurs chez les patients
de plus de 85 ans (respectivement 78 % et 47 %)
par rapport aux patients avec un âge entre 65 et 74
ans (96 % et 77 %). De plus, lorsque l’intervention
était décidée, la chirurgie rectale était plus souvent
effectuée avec réalisation d’une colostomie définitive
(intervention de Hartmann) ou par exérèse locale,
avec moins de résections antérieures. En résumé, malgré la prise de conscience récente de l’importance
et de la particularité des malades âgés, des efforts
importants sont encore à effectuer pour améliorer leur
prise en charge onco-chirurgicale.
Quels sont les résultats de la chirurgie à court et à long terme ?
Résultats à court terme
Les sujets âgés opérés d’un cancer digestif ont un
sur-risque de morbidité et de mortalité après chirurLe JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
255
gie par rapport aux sujets plus jeunes 4-6, 13, 14. Par
ailleurs, les études rapportant des données de mortalité postopératoire ou de mortalité à 30 jours sousestiment la mortalité réelle à court terme chez ces
patients. En effet, une étude récente de 8 583 patients
opérés entre 2005 et 2010 d’un cancer digestif non
métastatique a montré qu’un nombre important de
décès survenaient après le premier mois postopératoire chez les patients de plus de 75 ans, avec un
taux de mortalité à 3 mois de l’ordre de 15 % 15.
Cependant ces résultats doivent être nuancés, et
certains travaux ont souligné le fait que la mortalité
postopératoire des sujets âgés était plus liée à leurs
antécédents qu’à leur âge. Dans le cancer de l’œsophage, une étude de population a montré en analyse multivariée que l’âge > 75 ans n’était pas un facteur associé au risque de mortalité postopératoire
(HR = 1,28 ; IC 95 % : 0,96-1,72 ; p = 0,093), contrairement à la présence d’une comorbidité (HR = 1,58 ;
IC 95 % : 1,32-1,90 ; p < 0,0001) ou de plusieurs
comorbidités (HR = 1,6 ; IC 95 % : 1,22-2,24 ;
p = 0,0012) 16. De même, pour le cancer du rectum,
une étude rétrospective française de 368 patients avec
92 de plus de 80 ans (25 % de la série) montrait
comme facteurs indépendants de mortalité postopératoire après analyse de régression logistique un
score ASA > 2 et les interventions effectuées en
urgence, et non l’âge des patients 17.
Cette donnée s’applique également à la morbidité
postopératoire qui semble plutôt secondaire aux
comorbidités des patients plutôt qu’à leur âge. Pour
le cancer du pancréas, Brozzetti et al. dans une
étude de 166 patients ayant eu une duodénopancréatectomie céphalique ont rapporté que les facteurs
associés à la morbidité postopératoire en analyse multivariée étaient les antécédents des patients, le taille
du canal de Wirsung et la texture du pancréas 18.
Le taux de complications était identiques entre les
sujets de plus de 70 ans et les sujets plus jeunes
(49,1 % vs 45,8 % respectivement, p = 0,74). Pour
le cancer du rectum, dans le rapport de l’AFC sur la
morbimortalité en chirurgie colorectale présenté au
105ème congrès français de chirurgie, les résultats
postopératoires pour la chirurgie des cancers du
moyen et du bas rectum ont été évalués chez 238
patients, avec un âge moyen de 66 ± 13 ans 19. La
morbidité globale était de 43 %. L’âge ne faisait pas
partie des 4 facteurs de risque indépendants de complication postopératoire en analyse multivariée : score
ASA > 2, contamination fécale peropératoire, durée
d’intervention ≥ 6 heures et intoxication tabagique.
Enfin, dans une étude prospective multicentrique
avec un total de 19 074 CCR (dont 6 884 cancers
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Dossier thématique Review
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
du rectum) et 2 932 patients ≥ 80 ans, les facteurs
influençant la morbidité postopératoire pour le cancer du rectum étaient un score ASA élevé, les interventions faites en urgence, un stade tumoral avancé,
les traitements néoadjuvants, le sexe masculin et les
antécédents pulmonaires et rénaux 20.
Si l’on regarde la morbidité en détail, on met toutefois en évidence une augmentation significative des
complications médicales avec l’âge, surtout cardiovasculaires et pulmonaires. Les complications chirurgicales sont, quant à elles, similaires notamment le
taux de fistule anastomotique qui est de l’ordre de
5-6 % après chirurgie pour cancer de l’œsophage et
de 3-5 % après chirurgie pour CCR 10, 21. Il est
cependant important de souligner que les complications postopératoires survenant chez les patients
âgés ont des conséquences bien plus lourdes à
moyen terme. Dans les études de Rutten et al. effectuées sur le cancer du rectum, le taux de fistule après
anastomose colorectale (ACR) basse était de 10,1 %
pour les patients ≥ 75 ans et de 11,5 % pour ceux
< 75 ans (p = 0,63) 22, 23. Lorsque l’on évaluait la
mortalité à 6 mois, 57 % des patients de plus 75 ans
étaient décédés des suites de la fistule anastomotique, contre seulement 8,2 % des patients de moins
de 75 ans (RR = 6,94 ; IC 95 % : 2,99-16,11) 23. Ceci
était également observé avec d’autres types de complications postopératoires (sepsis, abcès, cardiaque
et pulmonaire principalement). Ainsi, la survenue
d’une complication chez un patient de plus de 75 ans
était associée à une augmentation par 3 du risque
de mortalité à 6 mois. Au total, la mortalité à 6 mois
était 4 fois plus importante chez les patients âgés que
chez les malades plus jeunes (14 % vs. 3,3 %,
p < 0,0001) 22, avec des chiffres de 13 % entre 76
et 78 ans, de 27,2 % entre 85 et 87 ans et d’environ 40 % après 90 ans 23. Au total, ce sont plus les
comorbidités des malades que leur âge qui ont une
influence sur les morbimortalités postopératoires.
Néanmoins, la survenue d’une complication chez ce
sous-groupe de malades a des répercussions au-delà
de la sortie d’hospitalisation, et augmente ainsi la mortalité globale dans les mois qui suivent la chirurgie.
Résultats à long terme
En ce qui concerne la survie globale (SG) et pour
les différents organes digestifs, la très grande majorité des études publiées montre une différence significative de SG entre les sujets âgés et les sujets plus
jeunes, même si celle-ci s’est améliorée au cours
des dernières années 24, 25. Cette différence s’explique par les comorbidités des sujets âgés, mais aussi
par l’impact des complications postopératoires à
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
court et à moyen terme. Pour le cancer de l’œsophage,
la SG à 5 ans des patients > 70 ans est d’une façon
générale inférieure à 30 % 26-29. Pour le cancer du
rectum, la SG à 5 ans des patients > 75 ans ne
dépasse pas 50 % 30-32.
En revanche, la survie spécifique au cancer semble identique quel que soit l’âge des patients, à partir du moment où la chirurgie a été effectuée à visée
curative 21, 29, 33, 34. Ceci signifie que le pronostic
intrinsèque des patients âgés n’est pas différent, à
condition que ceux-ci ne soient pas décédés d’une
autre cause au cours de la première année suivant
la chirurgie. Ceci correspond à la survie conditionnelle qui n’inclut dans son analyse que les patients
ayant déjà survécu un certain nombre de mois après
la chirurgie. Dans une étude de population comprenant 6 405 cancers du côlon de stade I-III, Dekker
et al. ont ainsi rapporté que la survie relative des
patients ≥ 75 ans était significativement inférieure à
celle des patients < 65 ans en analyse multivariée (HR =
1,6 ; IC 95 % : 1,4-1,9 ; p < 0,001), mais que la survie conditionnelle n’était pas différente entre les 2
classes d’âge (HR = 1,1 ; IC 95 % : 0,9-1,4 ; p = 0,2)
35. Ceci s’expliquait par le taux important de mortalité au cours de la première année postopératoire
chez les sujets âgés (23,2 % vs. 6,8 %).
Quelles sont les particularités de la
prise en charge péri-opératoire ?
Avant la chirurgie
Nous ne traiterons pas ici des indications, des intérêts et des modalités de l’évaluation gériatrique standardisée en préopératoire d’une chirurgie pour cancer digestif, car ces différents points sont traités dans
un autre article de ce numéro.
Afin d’optimiser les capacités fonctionnelles des
sujets âgés en prévision de ce stress physiologique
qu’est l’intervention chirurgicale, plusieurs études
ont évalué l’intérêt d’une préhabilitation chez ces
patients 36-38. Il s’agit de mettre en place en préopératoire un programme d’exercices physiques,
essentiellement des exercices d’endurance et de
renforcement musculaire, mais aussi pour la chirurgie de l’œsophage des exercices de spirométrie. Il
s’agit en général de 3 séances par semaine pendant
une durée de 4 à 6 semaines. Cette préhabilitation
n’a pas d’influence sur la morbi-mortalité postopératoire, mais permet d’améliorer la récupération fonctionnelle. Une étude comparative récente a ainsi montré que ce type de programme permettait d’augmenter
la distance de marche et l’activité physique globale
des patients avant une chirurgie pour CCR, avec un
256
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
Dossier thématique Review
Dossier thématique Review
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
maintien de ces améliorations 2 mois après l’intervention 38. Les inconvénients de cette prise en charge
sont qu’elle nécessite un certain statut physique minimum de base pour pouvoir réaliser ces exercices, et
qu’elle requiert un délai d’attente d’au mois un mois
avant la résection chirurgicale. Ce délai peut donc
faire courir le risque d’une progression tumorale ou
d’une complication de la tumeur laissée en place. Cette
optimisation préopératoire bien que démontrée n’est
pas actuellement recommandée de façon systématique 39. Elle pourrait néanmoins avoir sa place,
notamment dans le traitement du cancer du rectum
au cours de l’intervalle entre la fin de la radiochimiothérapie (RCT) néoadjuvante et la chirurgie 37.
Dossier thématique Review
Au cours de la chirurgie
Le curage ganglionnaire
Dans une étude de cohorte portant sur 116 995
patients opérés d’un CCR, Baxter et al. ont étudié le
pourcentage de curages ganglionnaires optimaux
(au moins 12 ganglions étudiés) en fonction de l’âge.
Chez les patients de moins de 50 ans, 50,5 % d’entre eux avaient eu un curage ganglionnaire optimal.
Chez les patients de plus de 70 ans, ce pourcentage
diminuait à 35 % (p < 0,001) 40. Cette différence pourrait s’expliquer par des raisons physiologiques et
immunitaires, mais aussi par le fait que les chirurgiens
effectuent un curage moins extensif chez les sujets
âgés par crainte d’une augmentation de la morbidité
postopératoire. De plus, il a été montré dans une étude
de registre américaine portant sur 142 000 patients
avec un cancer du côlon de stade I-II que la survie
globale à 5 ans était significativement inférieure chez
les patients > 78 ans pour lesquels le curage avait
emporté moins de 12 ganglions (36,2 % vs. 41,7 %,
p < 0,0001) 41. Ceci signifie donc que le nombre de
ganglions analysés sur la pièce opératoire est également un facteur pronostic chez les sujets âgés.
En résumé, l’étendue du curage ganglionnaire réalisé lors de l’exérèse chirurgicale doit être identique
quel que soit l’âge des patients et ne doit donc pas
être modifiée chez les malades âgés de plus de 75
ans, ce d’autant qu’il n’a jamais été montré que
l’étendue du curage était un facteur de risque majeur
de complication chirurgicale.
La voie d’abord chirurgicale
Pour le cancer du côlon, il est maintenant bien
démontré que la voie d’abord de référence est la
laparoscopie 42. Plusieurs études de phase III ont
démontré qu’à résultats oncologiques identiques, la
laparoscopie diminuait la consommation d’antalgiques, la durée de reprise du transit et la durée
d’hospitalisation par rapport à la laparotomie 43-46.
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
257
Cependant ces essais ont inclus peu de patients
âgés, et l’intérêt de cette voie d’abord n’a pas été
clairement évalué chez cette population. Certains
travaux rétrospectifs semblent néanmoins indiquer que
cette approche chirurgicale pourrait avoir un impact
majeur sur la morbidité postopératoire, et spécifiquement chez les sujets âgés 47. Allardyce et al. ont
effectué une analyse de sous-groupe à partir de l’essai australasien, avec un total de 592 patients 48. Alors
que la mortalité (0,7 % vs. 1,4 %, p = 0,4) et la morbidité (37,8 % vs. 45,3 %, p = 0,06) postopératoires
n’étaient pas différentes entre la laparotomie et la laparoscopie sur l’ensemble des patients inclus dans cet
essai, la morbidité postopératoire était significativement plus élevée dans le groupe laparotomie par
rapport au groupe laparoscopie chez les patients ≥
70 ans (50,7 % vs. 36,8 %, p = 0,019), Malgré ces
quelques données, actuellement, en France les
malades de plus de 70 ans ne sont encore que trop
rarement opérés par voie laparoscopique. Ceci a
bien été montré dans une étude française réalisée à
partir des données du PMSI qui montrait que les
patients de plus de 70 ans étaient significativement
moins opérés par voie laparoscopique que les patients
plus jeunes (21,7 % vs. 32,9 %, p < 1.10-6) 5. Une
étude de phase III multicentrique français (essai CELL
coordonné par les Dr Gilles Manceau et Antoine
Brouquet) comparant la laparoscopie à la laparotomie pour la chirurgie du cancer du côlon chez les
patient âgés de plus de 75 ans, avec comme critère
principal de jugement la morbidité postopératoire à
30 jours, va bientôt débuter pour préciser au mieux
la place de la coelioscopie chez les sujets âgés. Si
cette étude confirme la supériorité de la laparoscopie, elle pourrait permettre d’améliorer la prise en
charge chirurgicale de cette population. Elle pourrait
également changer les pratiques chirurgicales en faisant en sorte que cette voie d’abord ne soit plus sousutilisée chez les sujets âgés.
Le type de rétablissement
Il est bien établi que les personnes âgées présentent une détérioration des muscles du diaphragme
pelvien et de l’appareil sphinctérien, avec plus de troubles de la continence et de la défécation. La prévalence de l’incontinence anale, difficilement quantifiable du fait de l’absence de définition standardisée,
est d’environ 8 % dans la population générale, de
2,5 % entre 20 et 30 ans, de plus de 15 % après 70
ans, et augmente encore pour les personnes vivant
en institution 49. De la même manière, l’utilisation de
laxatifs et la constipation augmentent avec l’âge,
cette dernière pouvant par ailleurs être à l’origine
d’une incontinence anale. Dans le cancer du rectum,
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Dossier thématique Review
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
la conservation sphinctérienne pourrait ainsi être
associée à un taux d’échecs plus élevé chez les
sujets âgés. Plusieurs travaux ont néanmoins montré que le risque d’incontinence après ACR était plutôt corrélé au niveau de l’ACR par rapport à la marge
anale ou à la réalisation d’une radiothérapie qu’à
l’âge des patients 50, 51. Une étude prospective de
96 patients a recherché des facteurs associés à une
incontinence anale dans les indications extrêmes de
conservation sphinctérienne, c'est-à-dire en cas
d’anastomose très basse dans le canal anal après
résection intersphinctérienne 52. Seules l’étendue
de la résection du sphincter interne et la RCT néoadjuvante étaient des facteurs significatifs en analyse
univariée. L’âge n’avait pas d’influence, avec des
taux d’incontinence comparables entre les patients
≥ 70 ans et < 70 ans (17 % vs. 27 %, p = 0,5) mais
il est probable que les malades > 70 ans dans cette
étude avait été très sélectionnés. Une autre étude a
également mis en évidence que le degré de satisfaction du résultat fonctionnel après proctectomie et
ACR basse sur réservoir colique en J était même en
faveur des sujets âgés par rapport aux patients plus
jeunes (≥ 75 ans : 0 % d’insatisfaction, < 60 ans :
26,7 % d’insatisfaction et entre 60-74 ans : 28,6 %
d’insatisfaction) 53. En conséquence, l’âge seul ne
doit pas être une contre-indication à la réalisation d’une
résection rectale avec conservation sphinctérienne.
C’est surtout le tonus sphinctérien évalué en préopératoire qui doit faire décider ou non d’un rétablissement de la continuité digestive. Pour ceux qui présentent une mauvaise fonction sphinctérienne
préopératoire avec incontinence anale, une intervention de Hartmann ou une amputation abdomino-périnéale est alors préférable.
Il faut cependant noter que le risque de stomie définitive après chirurgie rectale initialement conservatrice est plus important chez le sujet âgé, avec un
taux d’environ 30 % chez les patients > 70 ans 5456. Il s’agit soit d’une stomie de protection qui ne sera
pas ensuite fermée ou la création secondaire d’une
stomie du fait d’une complication postopératoire qui
sera laissée en place. Cette donnée doit donc être
prise en compte dans la décision thérapeutique chirurgicale.
Après la chirurgie
La période postopératoire avec le développement
de programmes de réhabilitation précoce après chirurgie est probablement le volet de la prise en charge
pour lequel il existe la plus grande marge d’amélioration. Beaucoup d’études ont été récemment
publiées sur l’intérêt de ces programmes de réhabiVOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
litation pour améliorer la prise en charge des patients
opérés d’un cancer digestif. Mais le nombre d’études
dédiées spécifiquement aux sujets âgés opérés d’un
cancer digestif est très faible (moins d’une vingtaine,
soit 1 % de l’ensemble des études dans ce domaine),
avec une majorité de travaux se rapportant à la chirurgie colorectale. Il existe actuellement deux essais
randomisés concernant les sujet âgés mais dont la
méthodologie particulièrement critiquable ne permet
de tirer des conclusions très précises 57, 58. En effet,
le nombre de patients inclus était faible, une limite
d’âge de 65 ans avait été choisie pour définir un
patient comme âgé et il n’y avait pas de prise en
charge standardisée dans le groupe contrôle des
patients sans réhabilitation précoce 57, 58. Les autres
études, la plupart rétrospectives, présentaient beaucoup de biais de sélection. Une étude prospective
multicentrique allemande ayant inclus 742 patients
> 70 ans opérés d’une chirurgie colique permet
d’avoir une vision globale de l’efficacité de ces programmes 59. Elle montre que les résultats de cette
prise en charge sont tout à fait satisfaisants, notamment chez les patients très âgés de plus de 79 ans,
avec un taux de réadmission de 2,4 %, une médiane
de 6 jours pour autoriser la sortie des malades, une
mortalité postopératoire de 0,9 % et des complications cardiaques et pulmonaires respectivement à
11,4 % et 4,7 %. Néanmoins, les protocoles de réhabilitation précoce tels qu’ils sont actuellement recommandés sont trop contraignants pour les sujets âgés
et nécessiteraient d’être adaptés 39, 60. Dans une
étude récente de 606 patients dont 204 patients
étaient > 75 ans, seulement 39 % des patients âgés
toléraient un régime solide et 60 % pouvaient se
mobiliser plus de 8 heures au deuxième jour postopératoire 61.
Pour la gestion de la douleur postopératoire, l’analgésie péridurale thoracique qui était considérée encore
récemment comme une pierre angulaire de la réhabilitation précoce pourrait être délétère pour les sujets
âgés. En effet, une méta-analyse et un essai randomisé récents ont montré que ce mode d’analgésie
était associé à un taux important d’hypotension postopératoire, ce qui pourrait avoir des conséquences
lourdes chez ces patients 62, 63. Le tramadol n’est
également pas recommandé car il augmente de façon
significative le syndrome confusionnel postopératoire. Dans une étude prospective monocentrique
ayant inclus 118 patients > 75 ans opérés d’une chirurgie abdominale majeure de façon élective et avec
un score MMS > 11/30, l’administration de tramadol faisait partie des 3 facteurs indépendants associés à la survenue d’une confusion postopératoire en
258
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Dossier thématique Review
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
analyse multivariée (HR = 7,1 ; IC 95 % : 2,2-22,5 ;
p = 0,0009), avec un test « Timed Get-Up and Go »
> 20 secondes et un score ASA 3-4 64.
Il existe une place, encore sous-évaluée, de la réhabilitation précoce en postopératoire chez le sujet âgé
opéré d’un cancer digestif. Celle-ci nécessite néanmoins des ajustements par rapport aux recommandations actuelles dans ce domaine. Ces programmes
devraient inclure une prise en charge spécifique de
la douleur, sans analgésie péridurale ni traitement
par tramadol, et avec une utilisation prudente des traitements morphiniques.
Conclusions et perspectives
Dossier thématique Review
La prise en charge chirurgicale des cancers digestifs chez les sujets âgés ne diffère pas sensiblement
de celle des patients plus jeunes, et un âge chronologique avancé ne devrait pas en lui-même constituer une contre-indication à une exérèse à visée curaBibliographie :
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Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
259
tive. Les chirurgiens ont tendance à utiliser les mêmes
techniques, mais les mettent en œuvre de façon différente du fait des comorbidités plus importantes et
d’une capacité physiologique de résistance au stress
plus faible. L’évaluation préopératoire est un élément
fondamental pour pouvoir apprécier la fragilité des
patients qui est un facteur de risque indépendant de
morbi-mortalité postopératoire. Plusieurs axes nécessitent encore d’être améliorés avec notamment l’optimisation des capacités fonctionnelles et de l’état nutritionnel en préopératoire, la prise en charge
périopératoire et le suivi à moyen terme en essayant
de diminuer la mortalité des patients dans l’année qui
suit la chirurgie. Des études dédiées pour les sujets
âgés dans ces différents domaines sont nécessaires
pour progresser. n
Conflit d’intérêt : aucun
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Chirurgie carcinologique du sujet âgé • Cancer surgery in the elderly
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Article original Original article
Tolérance des anti-aromatases en situation
adjuvante chez les femmes âgées de 70 ans
et plus traitées pour un cancer du sein
Aromatase inhibitors tolerance and safety in 70+ years old women with breast cancer
treated in adjuvant setting
F. Trouboula, V. Jestin-Le Talleca,b, B. Lucasa, H. Simona, J. Martin-Babaua, P.-F. Dupréa,d, P. Salioue, A. Gentricb,c,
O. Pradiera
a. Institut de Cancérologie et d’Hématologie du CHRU de Brest, 2 avenue Foch, 29200 Brest, France.
b. Unité de Coordination en Oncogériatrie-Bretagne, 2 avenue Foch, 29200 Brest, France.
c. Service de Gériatrie du CHRU de Brest, Boulevard Tanguy Prigent, 29609 Brest Cedex, France.
d. Service de Gynécologie-Obstétrique du CHRU de Brest, 2 avenue Foch, 29200 Brest, France.
e. Service de Santé Publique et Hygiène Hospitalière du CHRU de Brest, 2 avenue Foch, 29200 Brest, France.
Auteur correspondant : Docteur Fanny Trouboul, Institut de Cancérologie et d’Hématologie du CHRU de Brest,
2 avenue Foch, 29200 Brest, France.
Tél. : +33 (0)2 98 22 33 95, fax : +33 (0)2 98 22 37 41, courriel : [email protected]
Résumé
Objectif : Evaluation transversale de la tolérance des inhibiteurs de l’aromatase (IA) au cours d’une année chez
des femmes de 70 ans et plus.
Patients et méthodes : Toute patiente de 70 ans et plus, traitée par IA depuis au moins six mois pour un cancer du sein hormonodépendant non métastatique en situation adjuvante était éligible. Deux questionnaires évaluant la tolérance des IA et comportant les scores gériatriques de fragilité du G8 et du VES13 ont été utilisés.
Sur 129 patientes éligibles, 111 patientes ont bénéficié de l’évaluation par questionnaires.
Résultats : En raison d’une mauvaise tolérance du traitement, il y a eu 11 modifications de l’hormonothérapie
par IA (10 %) au cours d’une année de suivi avec : 5 changements de l’IA pour une autre IA, 6 arrêts de l’IA dont
3 relais par du tamoxifène et 3 arrêts définitifs.
De nombreux effets secondaires responsables de fragilité et de perte d’autonomie chez le sujet âgé ont été
décrits. Les douleurs étaient très fréquentes et étaient majorées chez 50 % des patientes depuis l’instauration
des IA. On notait également : 13,5 % d’ostéoporose, 18 % de chutes, 15,3 % de fractures, 47,7 % d’asthénie.
Il existait une polymédication importante dans la population, avec 104 thérapeutiques introduites en association à l’IA.
Conclusion : Les comorbidités des patientes doivent être prises en compte dans le choix de l’hormonothérapie et le sujet âgé doit être mieux représenté dans les études.
Mots clés : Hormonothérapie, inhibiteurs de l’aromatase, cancer du sein, gériatrie.
Abstract
Objectives: Safety and tolerance evaluation of aromatase inhibitors (AI) in 70+ years old women through a yearlong transversal assessment.
Patients and methods: All 70+ years old patients treated with adjuvant AI since at least 6 months for a non
metastatic breast cancer were eligible. Two questionnaires with geriatric scores such as G8 and VES13 were
used. One hundred and twenty nine patients were assessable and 111 were analysed.
Results: Eleven treatment modifications (10%) were noted during this one year follow up: 5 changes for another IA, 6 treatment discontinuations with 3 switches to tamoxifene and 3 definitive adjuvant hormonotherapy
discontinuations.
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
261
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
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Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
Several adverse effects leading to fragility and responsible for a loss of independence were recorded. Pain was
frequent and increased during treatment in half of the patients. More than 13% osteoporosis, 18% falls, 15.3%
fractures and 47.7% asthenia were noted.
Co-medications were frequent with 104 drugs introduced during the assessment period.
Conclusion: Comorbidities must be taken into considerations when prescribing hormonotherapy in elderly patients
who must be included more widely in clinical trials.
Keywords: Hormonotherapy, aromatase inhibitors, breast cancer, geriatry.
JOG J Oncogériatr 2014 ; 5 (6) : 261-72.
Introduction
Critères d’inclusion
Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme
(dont 30 % au-delà de 70 ans). Actuellement, la moitié
des cancers survient chez des patientes de plus de 65
ans, et on estime ce chiffre à 70 % dans 20 ans 1.
Les personnes âgées constituent une population hétérogène peu représentée dans les essais cliniques. Leur
prise en charge est souvent basée sur des analyses de
sous-groupes rétrospectives, et d’extrapolation à partir
d’études chez des patientes plus jeunes. Elle prend peu
en compte les caractéristiques tumorales, la tolérance
aux traitements, la physiologie et le risque de décès non
lié au cancer qui sont propres au sujet âgé. L’oncogériatrie
ou «prise en charge adaptée des personnes âgées atteintes
de cancer, éventuellement atteintes de déficits fonctionnels (handicaps) ou de pathologies chroniques (polypathologies) » a pour objectif d’optimiser l’approche thérapeutique des sujets âgés atteints de cancer en combinant
les compétences de l’oncologue et du gériatre.
Les cancers du sein de la femme âgée sont le plus souvent hormonodépendants (85 % des tumeurs à 80 ans
versus 60 % à 35 ans) 2. La prescription d’une hormonothérapie seule en traitement complémentaire de la chirurgie est très largement utilisée et repose sur les inhibiteurs de l’aromatase (IA) 3 . Mieux tolérés qu’une
chimiothérapie cytotoxique, certains effets secondaires
des IA sont bien connus (ostéoporose, arthralgies), d’autres le sont moins (troubles cognitifs). Il n’existe cependant pas d’études propres au sujet âgé relatives à la iatrogénie des IA.
L’objectif de ce travail était d’étudier la tolérance d’une
hormonothérapie par IA chez des patientes de 70 ans
et plus traitées pour un cancer du sein hormono-dépendant en situation adjuvante.
Les critères d’inclusion étaient un âge supérieur ou égal
à 70 ans à l’instauration de l’hormonothérapie, un cancer du sein non métastatique opéré avec résection complète, une expression des récepteurs hormonaux aux
oestrogènes et/ou à la progestérone, et une hormonothérapie par létrozole, anastrozole ou exemestane débutée depuis au moins 6 mois.
Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion étaient un âge inférieur à 70
ans à l’instauration de l’hormonothérapie, une hormonothérapie pré-opératoire, un stade IV, une récidive
loco-régionale, un cancer autre ou une hémopathie évolutifs et des troubles cognitifs pouvant compromettre la
fiabilité des questionnaires.
Méthodes d’évaluation
Nous avons utilisé 2 questionnaires. Le premier est un
questionnaire médical reprenant le score de repérage de
fragilité du G8 4. Le second est un auto-questionnaire utilisant le score du VES13 5. Chaque questionnaire comportait également des items sur les effets secondaires
potentiels de l’IA, apparus ou majorés, autorisant une
analyse rétrospective de leur évolution depuis l’instauration de l’hormonothérapie (Annexes 1 et 2).
Critère principal de jugement
Le critère principal de jugement était le nombre de
patientes chez qui l’hormonothérapie par IA a été modifiée ou arrêtée pour effet(s) secondaire(s) sur une période
de 1 an.
Critères secondaires de jugement
Les critères secondaires étaient le recueil des principaux
effets secondaires sous IA, le retentissement sur la polymédication et la recherche d’un impact de l’âge (+/- 80
ans), du type d’IA, de la durée d’exposition à l’IA et du
score du G8 sur les modifications thérapeutiques.
Patients et Méthodes
Tests statistiques
Il s’agit d’une étude transversale avec recueil des effets
secondaires au moment d’une consultation de suivi, à
l’aide de questionnaires chez des femmes traitées par
IA depuis 6 mois et plus. Les patientes ont été incluses
sur une période de 1 an, de juin 2012 à juin 2013 à
l’Institut de Cancérologie et d’hématologie du CHRU de
BREST.
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
Les données ont été colligées par saisie sur un tableau
Excel à partir des questionnaires et des dossiers médicaux des patientes. Les résultats ont été exprimés en
pourcentages et calculs de moyennes avec écartstypes. Le test statistique utilisé pour les comparaisons
de sous-groupe a été le test exact de Fisher. Un p <
0,05 était considéré comme significatif.
262
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
Annexe 1 : Questionnaire médical.
1. Date de la consultation
2. Traitement par anti-aromatases :
- Lequel ?
- Date de début ?
3. Caractéristiques tumorales
- TNM :
- RE :
- Score HER2 :
4. Evaluation gériatrique : questionnaire du G8
a. La patiente présente-t-elle une perte d’appétit ?
□ Anorexie sévère
□ Anorexie modérée
□ Pas d’anorexie
- A-t-elle mangé moins ces 3 derniers mois par :
□ Oui
- Manque d’appétit
□ Oui
- Problèmes digestifs
- Difficultés de mastication
□ Oui
ou de déglutition ?
RP :
□ Non
□ Non
□ Non
b. Perte de poids depuis de début du traitement ? □ Plus de 3 kg
□ Ne sait pas
□ Entre 1 et 3 kg
□ Pas de perte de poids
□ Du lit au fauteuil
□ Autonome à l’intérieur
□ Sort du domicile
c. Motricité
d. Problèmes neuropsychologiques
e. Indice de masse corporelle
Ou : - Poids
- Taille
f. Prend plus de 3 médicaments
□ Démence ou dépression majeure
□ Démence ou dépression modérée
□ Pas de problème psychologique
□ < 18,5
□ = 18,5 et < 21
□ = 21 et < 23
□ = ou > 23
□ Oui
□ Moins bonne
g. La patiente se sent-elle en meilleure ou en
□ Ne sait pas
moins bonne santé que la plupart des personnes
□ Aussi bonne
de son âge ?
□ Meilleure
□ > 85 ans
□ 80-85 ans
□ < 80 ans
h. Age
5. Comorbidités
a. Cardio-vasculaires
- Accident vasculaire cérébral
- Hypertension artérielle
- Coronaropathie
- Hypercholestérolémie
- Thrombose veineuse profonde/ embolie
pulmonaire
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□ Non
263
Dates de survenue :
□ Avant le
traitement
□ Avant le
traitement
□ Avant le
traitement
□ Avant le
traitement
□ Avant le
traitement
□ Au cours du
traitement
□ Au cours du
traitement
□ Au cours du
traitement
□ Au cours du
traitement
□ Au cours du
traitement
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Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
Annexe 1 : Questionnaire médical (suite).
□ Ostéodensitométrie
□ Positive
□ Négative
□ Non recherchée
□ Diagnostiquée
□ Avant le début du traitement
□ Au cours du traitement
b. Ostéoporose
6. Douleurs ostéoarticulaires ?
c. Arthrose
□ Oui
7. Traitements associés
a. Antalgiques contre les douleurs articulaires ?
□ Non
□ Oui
□ Non
Echelle numérique analogique :
- 0 = pas de douleur
- 10 = douleur maximale
=
/10
Date d’introduction :
□ Avant le
□ Au cours du
traitement
traitement
- Lesquels ?
- Quelle dose ?
b. Traitements anti-ostéoporotiques ?
- Biphosphonates ?
□ Oui
□ Non
- Supplémentation calcique ?
□ Oui
□ Non
- Supplémentation en vitamine D ?
□ Oui
□ Non
c. Statines ?
□ Oui
□ Laquelle ?
□ Non
d. Antidépresseurs ?
□ Oui
□ Lequel ?
□ Non
e. Anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire ?
□ Oui
□ Non
□ Le/lesquels ?
8. Depuis le début du traitement,
avez-vous changé d’anti-aromatase ?
9. Avez-vous changé l’hormonothérapie
pour du tamoxifène ?
10. Observance ?
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Non
- Oubli du traitement ?
- Arrêt du traitement pendant plusieurs jours ?
264
Date d’introduction :
□ Avant le
traitement
□ Avant le
traitement
□ Avant le
traitement
□ Au cours du
traitement
□ Au cours du
traitement
□ Au cours du
traitement
□ Avant le
traitement
□ Au cours du
traitement
□ Avant le
traitement
□ Au cours du
traitement
□ Avant le
traitement
□ Au cours du
traitement
- Pour laquelle ?
- Pourquoi ?
- Pourquoi ?
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
Annexe 2 : Questionnaire remis aux patientes lors de la consultation.
1. Quelle est la date d’aujourd’hui ?
VES13 : question 2 à 14
2. Quel âge avez-vous ?
3. D’une manière générale, par rapport aux personnes de votre âge,
trouvez-vous que votre santé est :
4. Avez-vous des difficultés pour vous pencher en avant,
vous accroupir ou vous agenouiller ?
5. Avez-vous des difficultés pour lever ou étendre les bras
au-dessus de vos épaules ?
6. Avez-vous des difficultés pour soulever ou porter des objets
d’au moins 4,5 kg ?
7. Avez-vous des difficultés pour écrire ou manipuler
et saisir de petits objets ?
8. Avez-vous des difficultés pour marcher sur une distance
de 400 mètres ?
9. Avez-vous des difficultés pour faire des tâches ménagères
assez physiques comme nettoyer le sol ou faire les vitres ?
□ Entre 70 et 84 ans
□ Plus de 85 ans
□ Mauvaise
□ Très bonne
□ Assez bonne
□ Excellente
□ Aucune difficulté
□ Beaucoup de difficultés
□ Peu de difficultés □ Quelques difficultés
□ Je ne peux pas le faire
□ Aucune difficulté
□ Beaucoup de difficultés
□ Aucune difficulté
□ Beaucoup de difficultés
□ Aucune difficulté
□ Beaucoup de difficultés
□ Aucune difficulté
□ Beaucoup de difficultés
□ Aucune difficulté
□ Beaucoup de difficultés
□ Oui
□ Oui
□ Peu de difficultés □ Quelques difficultés
□ Je ne peux pas le faire
□ Peu de difficultés □ Quelques difficultés
□ Je ne peux pas le faire
□ Peu de difficultés □ Quelques difficultés
□ Je ne peux pas le faire
□ Peu de difficultés □ Quelques difficultés
□ Je ne peux pas le faire
□ Peu de difficultés □ Quelques difficultés
□ Je ne peux pas le faire
□ Non
□ Non
10. Depuis le début du traitement, avez-vous plus de difficultés
pour faire vos courses personnelles ?
- Si oui, avez-vous besoin d’aide ?
- Si vous ne faites pas ce genre de chose,
est-ce à cause de votre état de santé ?
□ Oui
□ Non
11. Avez-vous plus de difficultés pour gérer votre budget ?
- Si oui, avez-vous besoin d’aide ?
- Si vous ne faites pas ce genre de chose,
est-ce à cause votre de état de santé ?
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
12. Avez-plus de difficultés pour vous déplacer en marchant
dans une pièce (même avec une canne ou un déambulateur) ?
- Si oui, avez-vous besoin d’aide ?
- Si vous ne faites pas ce genre de chose,
est-ce à cause de votre état de santé ?
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
□ Oui
□ Non
13. Avez-vous plus de difficultés pour faire de petites tâches ménagères
□ Oui
(vaisselle, petits travaux de nettoyage…) ?
□ Oui
- Si oui, avez-vous besoin d’aide ?
- Si vous ne faites pas ce genre de chose,
□ Oui
est-ce à cause de votre état de santé ?
□ Non
□ Non
14. Avez-vous plus de difficultés pour prendre un bain ou une douche ? □ Oui
□ Oui
- Si oui, avez-vous besoin d’aide ?
- Si vous ne faites pas ce genre de chose,
□ Oui
est-ce à cause de votre état de santé ?
15. Avez-vous chuté au moins à 2 reprises au cours de l’année
précédente ?
Depuis le début du traitement, avez-vous chuté ?
□ Oui
□ Oui
16. Depuis le début du traitement, avez-vous eu des fractures :
- du col fémoral
- du poignet
- des tassements vertébraux
17. Vous sentez-vous souvent découragée et triste ?
Depuis le début du traitement, vous sentez-vous plus triste ?
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
265
□ Bonne
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
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Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
Annexe 2 : Questionnaire remis aux patientes lors de la consultation (suite).
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
□ Oui
20. Avez-vous des troubles du sommeil ?
Avez-vous plus de troubles du sommeil depuis le début du traitement ? □ Oui
□ Non
□ Non
18. Vous sentez-vous fatiguée ?
Etes-vous plus fatiguée depuis le début du traitement ?
19. Avez-vous des troubles de la mémoire ?
Depuis le début du traitement, avez- vous plus de troubles
de la mémoire ?
□ Oui
□ Oui
21. Avez-vous moins d’appétit ?
Avez-vous moins d’appétit depuis le début du traitement ?
□ Oui
□ Oui
22. Avez-vous perdu du poids depuis le début du traitement ?
□ Oui
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
23. Avez-vous des troubles de la vue ?
Portez-vous des lunettes ?
Se sont-ils aggravés depuis le début du traitement ?
□ Oui
□ Oui
□ Oui
25. Avez-vous des douleurs articulaires ?
Sont-elles plus importantes depuis le début du traitement ?
A combien coteriez-vous la douleur sur une échelle de 0 à 10 ?
0 = pas de douleur du tout 10 = douleur maximale imaginable
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Non
note = /10
26. Prenez-vous des traitements contre les douleurs articulaires ?
Devez-vous prendre des traitements contre les douleurs depuis
l’introduction du traitement hormonal ?
Ou en preniez-vous avant ?
□ Oui
□ Oui
24. Depuis le début du traitement, avez-vous des bouffées de chaleur ? □ Oui
27. Prenez-vous des traitements contre l’ostéoporose ?
(calcium, vitamine D, Biphosphonate)
Ont-ils été débutés avant le traitement ?
Ou pendant ?
28. Prenez-vous un traitement contre l’hypertension artérielle ?
Le preniez-vous avant ?
A-t-il été débuté pendant le traitement ?
29. Prenez-vous un traitement contre l’hypercholestérolémie ?
□ Oui
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Oui
□ Lesquels ?
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
□ Oui
□ Non
□ Lesquels ?
□ Non
□ Non
□ Non
□ Lesquels ?
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
□ Oui
31. Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour ?
Depuis l’instauration du traitement, prenez-vous plus de médicaments ? □ Oui
□ Non
□ Non
Le preniez-vous avant ?
A-t-il été débuté pendant le traitement ?
□ Oui
30. Prenez-vous un traitement pour le moral ?
□ Oui
Le preniez-vous avant le traitement ?
Ou l’avez-vous commencé pendant le traitement par anti-aromatases ? □ Oui
32. Quelle est la principale gêne occasionnée par ce traitement ?
33. Pensez-vous que ce traitement est utile ?
34. Savez-vous pourquoi ce traitement vous a été prescrit ?
35. Avez-vous déjà arrêté l’hormonothérapie pendant plusieurs jours ?
36. Avez-vous déjà oublié de prendre le traitement ?
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
□ Lesquels ?
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Oui
266
□ Lesquels ?
□ Non
□ Non
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Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
Résultats
Tableau 1 : Caractéristiques tumorales et gériatriques
des patientes.
Population étudiée
Cent vingt-neuf patientes étaient éligibles pour participer à cette étude. L’évaluation par questionnaire n’a
pas été réalisée pour 18 d’entre elles (refus de la patiente
dans un cas et manque de temps médical dans les
autres cas).
Au total, 111 patientes ont été incluses dans cette
étude (Tableau 1). L’âge moyen était de 78 ans (+/- 4,9).
Quarante-et-une patientes (36,9 %) avaient 80 ans ou
plus. Soixante-trois patientes (56,8 %) bénéficiaient
d’une hormonothérapie par létrozole. Les scores moyens
du G8 et du VES13 étaient respectivement 13,7 (+/- 2,1)
et 4,6 (+/- 3). Dix-sept patientes (15,3 %) ont bénéficié
d’une consultation d’oncogériatrie.
Caractéristiques
Age
- < 80 ans
- > ou = 80 ans
T
-1
-2
-3
-4
N
-0
-1
-2
-3
Stade tumoral
-1
-2
- 3A
- 3B
- 3C
Récepteurs hormonaux
- RE +
- RP +
Nombre de modifications de
l’hormonothérapie sur une période de 1 an
Parmi les 111 patientes, on a observé 11 modifications
de l’hormonothérapie sur une période de 1 an soit 9,9 %
de la population étudiée avec 5 changements d’IA pour
une autre IA, et 6 arrêts définitifs de l’IA (Figure 1).
L’IA a été changé chez 5 patientes (4,5 %) ayant un
âge moyen de 78 ans (+/- 4,9) (Tableau 2). Le délai moyen
depuis l’instauration de l’hormonothérapie était de 9,4
mois (+/- 3,9). Le score moyen du G8 était de 14,3 (+/1,6). Celui du VES13 était de 5 (+/- 2,7). Des douleurs
articulaires (n = 4) et une alopécie (n = 1) ont motivé le
changement d’hormonothérapie.
L’IA a été arrêté chez 6 patientes (5,4 %) (Tableau 3).
Le délai depuis l’instauration de l’hormonothérapie était
de 17,3 mois (+/- 11,5). L’âge moyen des patientes
était de 79,5 ans (+/- 6,7). Le score moyen du G8 était
de 13 (+/- 2,8). Celui du VES13 était de 7 (+/- 1,8). Trois
patientes (2,7 %) ont bénéficié d’un relais par du tamoxifène. Les causes d’arrêt étaient des douleurs ostéo-articulaires (n=3), une alopécie (n=1), des douleurs oculaires
(n = 1), une ostéoporose fracturaire (n = 1) et un accident vasculaire cérébral (AVC) (n = 1).
Les analyses en sous-groupes selon l’âge, le score du
G8, la durée d’exposition à l’IA ou le type d’IA n’étaient
pas statistiquement significatives, que ce soit pour les
modifications ou les arrêts de l’IA.
Douleurs
Quatre-vingt cinq patientes (76,6 %) présentaient des
douleurs lors de l’évaluation, et 66 (55 %) signalaient
des douleurs articulaires majorées depuis l’introduction
du traitement par IA (Tableau 4). L’EVA moyenne au
moment de la consultation était de 3,8 (+/- 2,9). La
douleur était modérée dans près de la moitié des cas.
Environ la moitié des femmes (n = 59) prenait des antalgiques dont 32 (28,8 %) uniquement depuis l’instauration de l’hormonothérapie.
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267
Moyenne (écart- type)
- 70 (63,1)
- 41 (36,9)
- 78 +/- 4,9
- 79 (71,2)
- 22 (19,8)
- 7 (6,3)
- 3 (2,7)
- 84 (75,7)
- 20 (18,0)
- 6 (5,4)
- 1 (0,9)
- 69 (62,2)
- 31 (27,9)
- 7 (6,3)
- 3 (2,7)
- 1 (0,9)
- 111 (100,0)
- 93 (83,8)
Statut HER2
- ++ amplifié/+++
- 9 (8,1)
Chirurgie
- conservatrice
- non conservatrice
- curage axillaire
- 94 (84,7)
- 24 (21,6)
- 56 (50,5)
Chimiothérapie
- adjuvante
- néoadjuvante
- associée à l’herceptine
- 19 (17,1)
- 3 (2,7)
- 9 (8,1)
Radiothérapie
- externe
- per-opératoire
Quelle IA (%)
- Letrozole
- Anastrozole
- Exemestane
Durée d’exposition à l’IA (an)
- Moins de 1
-1à2
-2à3
-3à4
-4à5
- 35 (31,5)
G8
- > à 14
- < ou = à 14
VES13
- > ou = à 3
-<à3
Effets secondaires et retentissement
N (%)
- 91 (82,0)
- 8 (7,2)
- 63 (56,8)
- 38 (34,2)
- 10 (9,0)
- 21 (18,9)
- 26 (23,4)
- 16 (14,4)
- 13 (11,7)
- 2,3 (+/- 1,4)
- 3,7 (+/- 2,1)
- 45 (40,5)
- 66 (59,5)
- 74 (66,7)
- 37 (33,3)
- 4,6 (+/- 3)
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Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
Tableau 1 : Caractéristiques tumorales et gériatriques
des patientes (suite).
Caractéristiques
N (%)
Figure 1 : Organigramme des principaux résultats.
Moyenne (écart- type)
Consultation de suivi pour cancer du sein en situation adjuvante
sur une période de 1 an
Consultation d’Oncogériatrie
- Total
- 17 (15,3)
- G8 < ou = à 14
- 14 (12,6)
- G8 > à 14
- 3 (2,7)
129 patientes sous IA
- 69 (62,2)
Arthrose
111 patientes étudiées
Pathologie inflammatoire
rhumatologique
- Total
- PPR
- PR
- 4 (3,6)
- 1 (0,9)
- 3 (2,7)
Evaluation par 1 questionnaire
médical et 1 auto-questionnaire
Ostéoporose
- 40 (36,0)
11 modifications thérapeutiques
IMC (%)
- < à 18,5
- 18,5 à < à 21
- 21 à < à 23
- > ou = à 23
- 2 (1,8)
- 7 (6,3)
- 13 (11,7)
- 89 (80,2)
6 arrêts de l’IA dont
3 switches pour du tamoxifène
5 changement d’IA
Tableau 2 : Modifications de l’hormonothérapie par IA.
Age (ans) Stade
G8
VES13
Patiente 1
82
3A
12
Patiente 2
76
1
Patiente 3
72
1
Patiente 4
Patiente 5
76
84
3A
2
Moyenne
78
(+/- écart-type) (+/-4,9)
Etiologies
Délai (mois)
Séquence
8
Consultation
d’oncogériatrie
Non
Douleurs articulaires
10
létrozole/anastrozole
15
3
Non
Douleurs articulaires
9
exemestane/létrozole
15
3
Non
Douleurs articulaires
9
létrozole/anastrozole
16
13,5
3
8
Non
Oui
Douleurs articulaires
Alopécie
4
3/12
exemestane/létrozole
létrozole/anastrozole/
exemestane
14,3
(+/-1,6)
5
(+/-2,7)
9,4
(+/-3,9)
Tableau 3 : Arrêts de l’hormonothérapie par IA et relais par tamoxifène.
Age (ans) Stade
G8
VES13
Etiologies
4
Consultation
oncogériatrie
Non
Patiente 1
76
2
16
Patiente 2
74
1
14
Patiente 3
91
1
Patiente 4
Patiente 5
84
77
Patiente 6
75
6
Non
10
9
Oui
1
1
10
12
7
8
Non
Non
1
16
8
Non
13
(+/-2,8)
7
(+/-1,8)
Moyenne
79,5
(+/- écart-type) (+/-6,7)
VOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
Type IA
Relais
Douleurs articulaires
Délai
(mois)
3/36
létrozole/ anastrozole
Oui
Douleurs oculaires
17
létrozole
Non
Ostéoporose fracturaire 17
anastrozole
Oui
Douleurs articulaires
Accident vasculaire
cérébral
Douleurs articulaires,
alopécie
10
15
létrozole
létrozole
Non
Non
6
létrozole
Oui
17,3
(+/-11,5)
268
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
Tableau 4 : Caractéristiques des patientes présentant
des douleurs sous IA.
Tableau 5 : Polymédication : nombre de traitements
débutés en fonction de l’étiologie.
Caractéristiques
N (%)
Complications
Douleur
- 85 (76,6)
Douleurs majorées
- 61 (55,0)
Pathologies douloureuses associées
- Pseudo polyarthrite rhizomélique
- Polyarthrite rhumatoïde
- Arthrose
EVA
-0à2
-3à6
- 7 à 10
Nombre de patientes prenant
des traitements antalgiques
Nombre de patientes prenant des
antalgiques depuis début du
traitement
Classes d’antalgiques
- Paliers 1
- Paliers 2
- Paliers 3
- Corticoïdes
- AINS
- Immunosuppresseurs
- Infiltrations de corticoïdes
Moyenne
(+/- écart-type)
Calcium- vitamine D
Biphosphonates
- 1 (0,9)
- 3 (2,7)
- 69 (62,2)
- 37 (33,3)
- 53 (47,7)
- 21 (18,9)
- 59 (53,2)
- 3,8 (+/- 2,9)
38
15
AVC
1
HTA
4
Coronaropathie
2
HCT
6
Thrombose
1
Anti-dépresseur
5
Antalgiques
32
Total
104
3 médicaments lors de l’évaluation et 104 nouvelles
thérapeutiques ont été introduites pour effets secondaires
(Tableau 5).
- 32 (28,8)
Discussion
- 42 (37,8)
- 14 (12,6)
- 1 (0,9)
- 5 (4,5)
- 4 (3,6)
- 1 (0,9)
- 1 (0,9)
L’efficacité et la tolérance des IA ont été étudiées chez
la femme ménopausée, mais non spécifiquement chez
la femme âgée. Ce travail avait pour intérêt d’évaluer la
tolérance des IA dans cette classe d’âge grâce à l’utilisation de questionnaires comportant, entre autres, 2
outils gériatriques validés : le G8 et le VES13. Dans
notre étude, des effets secondaires ont conduit à la
modification de l’hormonothérapie par IA dans presque
10 % des cas sur une période de 1 an. Pour la moitié
des patientes, l’hormonothérapie a été changée pour
une autre IA. Pour l’autre moitié, l’IA a été arrêtée de
manière définitive. Ces changements sont intervenus principalement dans les 2 premières années d’hormonothérapie. Sous réserve du faible effectif, l’âge, le type d’IA
et le score du G8 n’étaient pas des facteurs influençant
les modifications ni les arrêts de traitement.
La place de l’hormonothérapie dans le cancer du sein
n’est plus à démontrer. Son bénéfice sur la survie sans
récidive et la survie globale en situation adjuvante a
d’abord été démontré avec le tamoxifène chez les
femmes présentant des tumeurs exprimant les récepteurs aux oestrogènes pour une durée de 5 ans quel
que soit l’âge. Il réduisait la mortalité de 10,9 % à 10
ans dans cette population 6. Au début des années 2000,
les anti-aromatases de troisième génération ont montré leur supériorité chez les femmes ménopausées par
rapport au tamoxifène. On distingue deux groupes d’IA
qui diffèrent par leur structure et leur mécanisme d’action : le létrozole et l’anastrozole, inhibiteurs non stéroïdiens (type 1) d’une part, et l’exemestane, inhibiteur
stéroïdien (type 2) d’autre part. Aucune différence d’efficacité n’a été démontrée entre ces 3 IA 7 (Figure 2).
Ostéoporose et fractures
Quinze ostéoporoses (13,5 %) diagnostiquées par une
densitométrie osseuse ont été identifiées pendant le
traitement. Des fractures ostéoporotiques ont été identifiées chez 17 patientes.
Complications cardiovasculaires
Quatorze événements cardiovasculaires (9,2 %) sont
survenus au cours de l’hormonothérapie parmi lesquels
on trouve 2 AVC, 3 hypertensions artérielles (HTA),
6 hypercholestérolémies (HCT), 2 coronaropathies et
1 thrombose veineuse. L’IA a été arrêtée chez une
patiente victime d’un AVC.
Autres effets secondaires
Treize (11,7 %) patientes ont présenté une anorexie et
19 (17,1 %) ont perdu du poids dont 8 (7,2 %) au-delà
de 3 kilogrammes. Vingt patientes (18 %) ont présenté
au moins une chute. Une aggravation de l’asthénie a été
notée chez 53 patientes (47,7 %). Des troubles du sommeil (n = 26 ; 23,4 %), de la mémoire (n = 25 ; 22.5%),
des troubles de l’humeur (n = 25 ; 22,5 %), des bouffées de chaleur (n = 39 ; 35,1 %), une baisse de l’acuité
visuelle (n = 25 ; 22,5 %) ainsi que la survenue de douleurs oculaires invalidantes (n = 2 ; 1,8 %) ont également été notés.
Soixante-trois patientes soit 56,8 % prenaient plus de
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
Instauration d’un traitement
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Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
ment scientifique permettant de conclure que l’incidence
des douleurs est plus fréquente avec l’une ou l’autre des
IA 15.
Certains facteurs de risque ont été identifiés : traitement
hormonal substitutif (THS), obésité et chimiothérapie par
taxanes 14 ou encore facteurs psychologiques 16. Dans
notre étude, 20 % des patientes ont bénéficié d’une chimiothérapie. Cependant, le retentissement des taxanes
sur les douleurs n’a pas été évalué.
Le mécanisme physiopathologique des douleurs reste
mal connu. L’inflammation jouerait un rôle majeur via une
production importante de cytokines pro-inflammatoires
17 et d’IL-6 par les cellules synoviales 18. L’obésité, la sédentarité 19 et l’auto-immunité 20 seraient des facteurs favorisants. Cela rend difficile leur prise en charge, ce d’autant plus qu’il n’existe pas d’étude prospective randomisée.
Cependant, un algorithme a été proposé par Niravath et
al. reposant sur des mesures telles que la corticothérapie, l’éducation thérapeutique ou l’acupuncture 15.
L’ostéoporose est l’un des effets secondaires des IA le
plus connu. Les conséquences d’une fracture ostéoporotique peuvent être très sévères chez le sujet âgé associant hospitalisations, douleurs, perte d’autonomie, difficultés de maintien à domicile, accroissement de la mortalité
en cas de fracture de hanche 21.
Dans notre étude, une ostéoporose a été diagnostiquée
par densitométrie osseuse chez 15 patientes (13,5 %) au
cours de l’hormonothérapie et 17 patientes (15,3 %) ont
présenté des fractures depuis le début du traitement. Les
études BIG 1-98, ATAC et IES confirment une perte
osseuse significativement plus importante dans les bras
comprenant l’IA (5 % à 76 mois, 7 % à 68 mois, 3 % à 2
ans respectivement) 10, 22, 23 ainsi qu’un risque de fractures plus élevé (10 % à 8 ans, 15 % à 10 ans et 7 % à
58 mois de suivi médian) 9, 10, 24. Ces effets délétères
tendent à s’amender à distance de l’arrêt de l’hormonothérapie. Dans ATAC, on note une augmentation significative de la densité osseuse lombaire de 4,02 % à 7 ans
13, 23. Chez les plus de 75 ans, le nombre de fractures
est plus important sous IA par rapport au tamoxifène (17
versus 8 événements), mais cette différence n’apparaît pas
significative 11.
Les pathologies cardiovasculaires représentent l’une des
principales causes de décès hors rechute du cancer, y compris chez la femme âgée 11, 25. Dans notre étude, 9 %
d’événements cardiovasculaires sont survenus en cours
de traitement.
Dans l’étude BIG1-98, on ne notait pas plus d’événements cardiovasculaires dans le bras létrozole mais plus
de complications cardiaques de grades élevés (2,4 % versus 1,4 %, p = 0,001) en lien avec une HCT plus fréquente.
Ces données sont retrouvées dans la population âgée 11.
Au moment de l’introduction du traitement par IA, un âge
Figure 2 : Mécanisme d’action du tamoxifène et des IA
chez la femme ménopausée.
1/ Tamoxifène :
blocage de l’action
des oestrogènes
Oestrogènes circulants
2/ IA :
inhibition de la synthèse
des oestrogènes
Glandes surrénales
Inhibiteurs
de l’aromatase
Androgènes
Aromatase
Tamoxifène
Oestrogènes
- Récepteur nucléaire de la cellule tumorale
(facteur de transcription)
- Récepteur membranaire
(activation de facteurs de croissance)
Plusieurs études randomisées, parmi lesquelles BIG 198 (Breast International Group), ATAC (Arimidex, Tamoxifen,
Alone or in Combination) et IES (Intergroup Exemestan
Study), ont conclu sur un grand nombre de patientes à
une supériorité sur la survie sans progression (SSP) des
IA par rapport au tamoxifène en situation adjuvante, mais
sans réel impact sur la survie globale (SG) 8-10. Dans
l’analyse en sous-groupe de BIG 1-98 dédiée à la population âgée de plus de 75 ans, soit 6 % de la population
étudiée, l’efficacité du létrozole était similaire et non influencée par l’âge 11.
Les IA de troisième génération induisent une privation oestrogénique puissante participant à la survenue d’effets
secondaires.
Les douleurs articulaires et musculotendineuses représentent les effets secondaires les plus fréquents des IA.
En dehors d’une pathologie cancéreuse, l’incidence des
douleurs augmente avec l’âge et touche au moins 50 %
des personnes âgées. Les conséquences de la douleur
peuvent être très sévères : anxiété, dépression, isolement,
repli sur soi, accélération de la perte d’autonomie, anorexie, dénutrition, troubles du sommeil... 12.
Dans notre étude, la moitié des patientes présentait une
majoration de leurs douleurs avec une EVA moyenne au
moment de la consultation à 3,8 (+/- 2,9), mais nous ne
disposions pas d’une EVA de référence permettant de mieux
évaluer l’évolution des symptômes douloureux.
Dans la littérature, les douleurs sont significativement
plus fréquentes chez les patientes sous IA par rapport au
tamoxifène, avec une prévalence de 25 à 35 % des cas
selon les études 8, 10, 13, 14 et tendent à diminuer à distance de l’arrêt de l’IA. Il n’y a actuellement aucun arguVOLUME 5 - N°6 - NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2014
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Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
supérieur à 55 ans, un diabète, une HTA, une obésité et
une HCT représentaient les principaux facteurs de risque
10, 26. Dans l’étude IES, à 91 mois, alors que l’exemestane de par sa structure différente serait moins pourvoyeur
de complications cardiovasculaires, on retrouvait environ
12 % de complications cardiaques sous exemestane versus 10 % (p = 0,049) sous tamoxifène et presque 27 %
d’HTA contre 23 % (p = 0,011) 13.
Les troubles cognitifs sous hormonothérapie sont mal
connus et difficilement évaluables. Le rôle des oestrogènes
sur les fonctions cognitives est suggéré mais reste controversé. Dans notre étude, 25 patientes (22,5 %) décrivaient
l’apparition ou la majoration de troubles mnésiques.
Les troubles cognitifs chez la personne âgée sont source
de fragilité et de perte d’autonomie 27. Cependant, peu
d’études se sont intéressées au retentissement sur les fonctions supérieures d’une hormonothérapie par IA, et peu
de données sont disponibles dans la littérature. Celles dont
on dispose comportent de nombreux biais : faibles effectifs, absence d’évaluation initiale ou de groupe témoin, et
les résultats sont contradictoires d’une étude à l’autre. Il
semblerait cependant que l’hormonothérapie (IA ou tamoxifène) soit pourvoyeuse de troubles cognitifs 28.
D’autres effets secondaires comme l’asthénie, les troubles du sommeil, de l’humeur et de la vue ont été décrits
(respectivement 25 %, 19 %, 5 %, 7 %) 8, mais dans des
proportions moindres que dans notre étude, avec une incidence qui tend à diminuer à l’arrêt de l’IA 13.
Des troubles digestifs du type de nausées et de diarrhées
ont été décrits 8. En revanche, la perte d’appétit et de poids
n’ont pas été jusqu’à présent mentionnés. Or, la dénutrition est un critère de fragilité majeur chez la personne âgée,
avec un retentissement potentiel sur les décisions thérapeutiques.
La polymédication est fréquente chez le sujet âgé.
L’augmentation de la iatrogénie est linéaire avec la majoration du nombre de médicaments. C’est un facteur de
fragilité important, et les complications induites par les IA
tendent à majorer la prescription de nouveaux traitements.
Ceci a été peu évalué dans les études. Dans ce travail,
104 nouvelles thérapeutiques ont été introduites en association aux IA. Les plus fréquentes sont représentées par
la supplémentation en calcium-vitamine D et les antalgiques
de palier 1.
L’incidence des cancers ne cesse de croître, de même
que le nombre de personnes âgées atteintes de cancer.
Avec l’âge augmentent la prévalence des comorbidités,
la dépendance et la perte d’autonomie. La présence de
comorbidités est un facteur de moins bon pronostic 1. Une
étude sur plus de 900 femmes suivies pour un cancer du
sein localisé a démontré que les patientes ayant 3 comorbidités avaient un risque 20 fois plus important de décès
d’autres causes 29.
Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie®
L’âge n’est donc pas un critère suffisant pour prendre
une décision thérapeutique. Basée sur une évaluation
multidimensionnelle du patient : comorbidités, traitements,
marche et équilibre, fonctions cognitives, thymie, état
nutritionnel, fonctions sensorielles, continence sphinctérienne, conditions de vie, capacités à réaliser les actes de
la vie quotidienne, l’évaluation gériatrique standardisée
(EGS) doit permettre d’identifier les patients fragiles à
risque de présenter des effets secondaires, des chimiothérapies susceptibles d’altérer leur qualité de vie et leur
autonomie, et de compromettre leur maintien à domicile.
Bien qu’aucune étude prospective n’ait démontré son
bénéfice sur la survie chez le patient cancéreux, une métaanalyse regroupant 28 essais randomisés a démontré l’efficacité de l’EGS dans la recherche du nombre de ré-hospitalisations précoces et de décès 30. L’EGS a été validée
par les sociétés savantes telles que le National
Comprehensive Cancer Network et le International Society
of Geriatric Oncology. La décision thérapeutique a été
modifiée chez un tiers des patientes après la réalisation
d’une EGS 2. Cette évaluation est cependant chronophage en pratique quotidienne. Au sein de notre cohorte,
trop peu de patientes (15 %) ont bénéficié d’une EGS ne
permettant pas de démontrer son intérêt dans ce travail.
Deux outils de dépistage de la fragilité ont été validés :
le G8 et le VES13 4, 5. Le projet ONCODAGE, promu par
l’INCa dans le cadre du Plan cancer 2009-2013, a comparé chez plus de 1 500 patients atteints de cancer (dont
43 % de cancers du sein) ces 2 questionnaires. Le G8
présentait une meilleure sensibilité que le VES13 (76,6 %
versus 68,7 %). Il est donc recommandé chez tout patient
de plus de 70 ans atteint d’un cancer (niveau 1) 3, complété par une EGS en cas de repérage d’une fragilité.
Ce travail est le reflet de la tolérance des IA chez les
patientes âgées de plus de 70 ans sur une année au CHU
de Brest. On peut cependant reprocher une analyse rétrospective des données et l’absence d’évaluation de la qualité de vie (pour raison de faisabilité).
Conclusion
Chez la femme ménopausée, le standard concernant
l’hormonothérapie adjuvante reste l’utilisation des inhibiteurs de l’aromatase 3. Alors qu’un bénéfice sur la survie sans progression a été démontré par rapport au
tamoxifène, l’impact sur la survie globale reste controversé. Même si le tamoxifène est connu pour son risque
majoré de thromboses veineuses et de cancer de l’endomètre, les IA ne sont pas non plus dénués d’effets
secondaires. En particulier, l’ostéoporose, les douleurs,
les maladies cardiovasculaires peuvent avoir un impact
majeur sur l’autonomie des personnes âgées.
Ainsi, la prescription de l’une ou l’autre classe d’hormonothérapie pourrait être modulée en fonction des
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Tolérance des anti-aromatases à partir de 70 ans • Safety of aromatase inhibitors in 70+ years old women
comorbidités présentes chez les patientes. Une ostéoporose sévère, une pathologie associée pourvoyeuse de
douleurs, ou un terrain vasculaire pourront orienter vers
la prescription de tamoxifène. Une pathologie thromboembolique ou un alitement feront pencher la balance vers
la prescription d’un IA.
Les personnes âgées sont très peu représentées dans
les essais cliniques. Peu d’entre eux se sont intéressés à
la population des plus de 70 ou 75 ans. Dans notre étude,
les douleurs, l’asthénie, les chutes, les fractures sont plus
fréquentes que dans les autres études, et représentent des
facteurs de vulnérabilité non négligeables.
Ces données renforcent la place de l’évaluation oncogériatrique comme outil supplémentaire dans l’optimisation des thérapeutiques des patients âgés atteints de
cancer. La promotion des études dédiées à la population oncogériatrique est essentielle au sein des Unités
de Coordination en OncoGériatrie (UCOG). n
Conflit d’intérêt : aucun
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12 Barkin RL, Barkin SJ, Barkin DS. Perception, assessment, treatment, and management of pain in the elderly. Clin Geriatr Med 2005 ; 21 : 465‑90.
13 Bliss JM, Kilburn LS, Coleman RE, Forbes JF, Coates AS, Jones SE, et al. Diseaserelated outcomes with long-term follow-up: an updated analysis of the intergroup exemestane study. J Clin Oncol 2012 ; 30 : 709‑17.
14 Sestak I, Cuzick J, Sapunar F, Eastell R, Forbes JF, Bianco AR, et al. Risk factors for
joint symptoms in patients enrolled in the ATAC trial: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncol 2008 ; 9 : 866‑72.
15 Niravath P. Aromatase inhibitor-induced arthralgia: a review. Ann Oncol 2013 ; 24 :
1443‑9.
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PRATICIEN HOSPITALIER POUR LE GHPSO
(GROUPE HOSPITALIER PUBLIC DU SUD DE L'OISE)
SUR 2 SITES :
AVENUE PAUL ROUGÉ, 60300 SENLIS ET BOULEVARD LAENNEC, 60100 CREIL
Le GHPSO recherche un médecin pour un poste de Praticien Hospitalier, de formation oncologue ou
oncogériatre, pour son Unité d'hospitalisation complète d'oncologie médicale.
Encadrement de 3 internes de spécialité oncologie médicale au sein d'un Pôle d'Oncologie Médicale comprenant
2 sites avec :
- 1 Unité d'hospitalisation complète
- 2 Hôpitaux de jour (sur 2 sites)
- 1 Hôpital de semaine
Ainsi qu'une unité de soins palliatifs, 1 équipe mobile douleur et soins palliatifs et une unité de soins de support
Les axes de ce Pôle sont tournés vers la prise en charge des tumeurs solides et hématologiques les plus
fréquentes, ainsi que vers l'oncogériatrie (Le GHPSO est Coordinateur de l'UCOG Picardie).
POSTE À POURVOIR EN URGENCE
Contact :
Docteur Elisabeth CAROLA
Chef de Pôle Oncologie Médicale
GHPSO
Tél : 03 44 21 70 80
Fax : 03 44 21 70 03
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Agenda Calendar
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Agenda
Mars 2015
• 19 - 20 mars, Monaco – 5ème Monaco Age Oncologie
www.mao-monaco.org
• 19 - 22 mars, Paris – Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive
www.jfhod.com
• 20 - 24 mars, Madrid, Espagne – 30th EAU Congress
eaumadrid2015.uroweb.org
• 22 - 24 mars, Paris – 14ème Congrès National des Professionnels de la Gériatrie
www.cnpg2015.com
• 22 - 25 mars, Istanbul, Turquie – 41st Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation
www.ebmt2015.org
Avril 2015
• 1 – 3 avril, Paris – 35ème Congrès Annuel de la Société Française d’Hématologie
sfh.hematologie.net
• 9 – 10 avril, Montpellier – 13ème Congrès National Gérosanté CIPPEG
www.gerosante.com
• 18 - 22 avril, Philadelphie, Etats-Unis – AACR Annual Meeting 2015
www.aacr.org
Mai 2015
• 15 - 19 mai, Nouvelle-Orléans, Etats-Unis – American Urological Association 2015 Annual Meeting
www.aua2015.org
• 29 mai - 2 juin, Chicago, Etats-Unis – 2015 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting
am.asco.org
Juin 2015
• 22 - 24 juin, Paris – Congrès de la Société Française du Cancer
www.congres-sfcancer.com
Juillet 2015
• 1 - 4 juillet, Barcelone, Espagne – 17th World Congress on Gastrointestinal Cancer
www.esmo.org
Retrouvez l’agenda complet
des congrès sur notre site internet
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