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UE 5 - CARDIOLOGIE
RANOUIL Xavier
Date : 07/11/16
Promo : 2016 / 2017
Plage horaire : 16h15-18h15
Ronéistes : CEBELIEU Claire / LERUSTE Philomène
Cours : Imagerie cardiovasculaire (suite)
I. IRM Imagerie par résonance magnétique
1. Principe
2. IRM cardiaque
II. Echocardiographie
__________________________________________________________
I.
L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique)
Principe
Modalité relativement récente, date de la même période du scanner cardiaque : tout ce que l’on voit au scanner,
on peut le voir à l’IRM et réciproquement, mais il y a des subtilités entre les deux.
De plus elle diffère de la coronographie, ou de la radiographie, qui sont des imageries de projections.
On peut avoir des images en différentes coupes : sagittale, verticale, coronale ou horizontale.
L’IRM est basée sur le magnétisme nucléaire, essentiellement des atomes d’eau, puisque dans l’organisme on
a beaucoup d’eau. On va appliquer un champ magnétique très fort sur ces noyaux d’hydrogène, ils vont
s’orienter dans un certain sens qui est le sens du champ magnétique (relativement important). Puis lors de
la suppression du champ magnétique, ils vont revenir à leur position d’origine et ils vont émettre un champ
magnétique, un signal, qui va être capté et analysé par l’appareil et donner une image à l’aide d’algorithmes
mathématiques.
Résonance : on met les noyaux dans une position donnée, ils seront dans une position d’équilibre puis ils vont
se mettre à résonner par rapport à une fréquence d’excitation qui leur a été donnée.
Ce champ magnétique dépend du type de noyau présent, donc de la structure du tissu, d’où l’intérêt de cet
examen qui donne une idée de la structure précise des tissus.
3 paramètres :
– Densité de protons : IRM —> analyse histologique plus fine que d’autres modalités ; car plus un tissu est
riche en eau —> plus de protons H+ —> plus l’image est d’un certain type ( bonne résolution spatiale )
– Temps de relaxation T1 : dépend de la nature du tissu
– Temps de relaxation T2 : dépend du milieu environnant
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Ces temps vont dépendre de la mobilité des noyaux d’hydrogène au sein des tissus (ils augmentent en parallèle
avec le taux d’hydratation). On a une interprétation qui se fait sous la forme d’un hypersignal ou en
hyposignal (soit en T1 ou en T2) ( On ne parle plus de densité comme pour le scanner).
On peut aussi caractériser chaque tissu en unité Hounsfield.
L’examen peut se faire sans agent de contraste spontanément. Mais on peut pour sensibiliser l’examen :
injecter un agent de contraste qui s’appelle ici le Gadolinium (PAS l’iode attention !) qui va modifier les
caractéristiques du tissu en modifiant les différents temps de relaxation et qui permettra de visualiser un certain
nombre de structures en les opacifiant (vaisseaux +++, ou muscle cardiaque). On a donc des renseignements
plus précis au niveau angiographiques.
Contre indications (en pleine évolution)
▪ Absolues:
- Pace-makers et défibrillateurs automatiques implantables avec comme risque principal de faire
disfonctionner l’appareil ou d’avoir un dérèglement de la machine.
(En théorie, car développement de pace-maker et de défibrillateurs compatibles avec l’IRM depuis
ces deux dernières années)
De plus l’examen est pratiqué si le patient est dépendant de cet examen.
- Certaines valves cardiaques (Starr Edwards pré 100 et 6000, anneaux Carpentier 4400 et 4500°,
exceptionnelle pour les vieilles valves)
Cependant les valves récentes, des 20 dernières années sont compatibles à l’IRM.
- Certains clips chirurgicaux neurovasculaires ( absolues ), par exemple : anévrismes cérébraux.
- Corps étrangers métalliques (intra oculaires +++)
▪ Relatives (risque de mobilisation):
- Autres clips vasculaires ( pas dans les vaisseaux cérébraux)
- appareil dentaire inamovible
- prothèse auditive
- Obésité majeure (ben oui faut rentrer dans la machine!)
- claustrophobie (on peut endormir le patient)
Photo d’une IRM cardiaque (on a un dispositif sur
Antenne sur la poitrine qui détecte
l’électrocardiogramme pour faire des images
synchronisées et pour servir d’antenne à
l’appareillage).
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Le patient est allongé en décubitus dorsal, on a une
voie veineuse périphérique, une antenne
spécifique, l’examen long dure environ 20-30
minutes et l’interprétation rapide (inverse du
scanner). Il faut paramétrer la machine pour chaque
patient. L’IRM et l’échographie on un certain
nombre de caractéristiques communes (cinétique,
pressions). Il faut rechercher des plans de coupes
parce c’est un coeur qu’on organise, on a des
images petit et grand axe ( 2,3,4,5 cavités)
On a des images des ventricules gauche et droit, puis un grand axe du ventricule gauche et de l’aorte et un
petit axe avec une coupe transversale. On a le ventricule gauche plutôt cylindrique et le ventricule droit plutôt
pyramidal avec une base qui correspond au septum (partie commune septum interventriculaire).
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Ici on a des coupes en petit axe depuis la base vers
l’apex du coeur où on observe les différentes cavités
(oreillette droite et gauche et ventricule droit et
gauche). Ici ce sont des images arrêtées mais dans la
vraie vie on les fait défiler pour obtenir une
cinétique, une activité dynamique.
2. IRM cardiaque
Pour faire de l’imagerie cardiaque, il nous faut une synchronisation à l’ECG et de ne pas respirer pendant
20-30s (ce qui peu être compliqué pour un insuffisant cardiaque). C’est plus long qu’un scanner.
Elle nous permet d’analyser : - Fonction cardiaque (Fraction d’éjection)
- Morphologique et caractérisation tissulaire (info sur le type de tissu )
- Perfusion : coronaires au niveau du muscle cardiaque (voir si éventuelle
ischémie)
- Rehaussement tardif : recherche viabilité ( ex : tissu sidéré :tissu qui n’est
plus capable de se contracter par manque d’O2)
- Flux : sang au travers des valves : permet de révéler l’existence d’un
rétrécissement mitrale ou aortique ou encore d’insuffisance mitrale ou aortique ( pathologie
pulmonaire et tricuspudienne également visible mais beaucoup plus rare.( l’IRM permet de
voir ces informations beaucoup mieux que le scanner)
- Dynamique : contraction des ventricules
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Comptes rendus : systématiques , communs IRM , scanner , radiographie et scintigraphie, ils sont
superposables et standardisés.
Les segmentations du ventricule GAUCHE sont communes pour l’IRM, le scanner, l’échographie et la
scintigraphie. On segmente le VG en 17 segments, chacun étant lié sur 3 niveaux dans l’axe longitudinal
(basal, médian et apical) + le segment 17 isolé (qui correspond à l’apex).
Les niveaux basal et médian comportent 6 segments (3 antérieurs et 3 inférieurs), le niveau apical a 4 segments.
Avec les couleurs, on obtient une image très visuelle de ce qui est normal ou pas.
Segment 17 = la pointe du cœur
Résumé sur ce schéma avec la partie basale à l’extérieur avec ces 6 segments, la partie médiane au milieu
avec ces 6 segments, la partie apicale avec ces 4 segments, et l’apex.
Chaque territoire peut correspond à un territoire vasculaire, ce n’est pas une science absolue mais c’est très
probable.
Indications de l’IRM :
—> L’examen le plus performant actuellement disponible.
Possibilité de faire de la coro-IRM ?
On a la possibilité de faire de l’IRM-coronaire mais c’est très très difficile, et pas pertinent
En ce qui concerne l’IRM , la ou il va être le moins performant se sera pour les coronaires.
Pour des raisons de résolutions spatiales de l’IRM ( < au scanner < à la coronographie ).
L’intérêt de l’IRM, c’est de rechercher :
Potentialité la plus importante !
• Anomalies de naissance des coronaires, suivi d’anévrismes coronaires
• Sténoses coronaires (difficile)
• Cardiopathie ischémique ( +++ facilement :Grâce à la très bonne
résolution spatiale on pourra voir la trace qu’a laisser la lésion sur le muscle cardiaque et donc même pour
une toute petite lésion être capable de distinguer son origine : coronarienne , infectieuse , inflammatoire ,
surcharge du muscle .. ( Différent de échographie qui ne donne pas l’étiologie )
• Cardiomyopathie : atteinte muscle cardiaque : IRM examen de
référence !! (infiltrative avec du fer , du cuivre …., hyperthrophique ,dilatée , stress, rythmique,
inflammatoire …)
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Exploration du muscle cardiaque (quelqu’en soit la cause ) : IRM = examen de référence <3
(Pas le plus facile , ni le plus disponible ,ni celui qu’il faut faire systématiquement mais celui qui va servir
de juge , celui auquel on va comparer les autres examens )
Ex : Qqun a une hémochromatose , avec une infiltration de son muscle cardiaque par du fer , l’IRM
myocardique sera le plus approprié.
C’est l’examen le plus précis en terme de sensibilité et de spécificité pour tout ce qui est examen du
myocarde et aussi le plus reproductible… L’IRM a une excellente résolution spatiale et c’est très facile de
différencier chaque structure des une des autres et donc de voir des zones en souffrances, des zones
d’ischémies. L’IRM s’affranchit totalement de la masse du patient (la qualité de l’image sera aussi bonne
pour un patient de 65kg que pour un patient de 250kg)
Pour les cardiopathies ischémiques :
On peut analyser : - la masse du ventricule gauche, les dimensions, la cinétique segmentaires, la perfusion
des parois (ischémique, normal, retardée, aigu ou chronique)
- rechercher une viabilité myocardique (muscle pas vivant au départ pour lequel on a une
potentialité de récupération de l’activité si on modifie un certain nombre de
caractéristique)
- les complications mécaniques (insuffisance mitrale, CIV, thrombus intra cardiaque)
- IRM de stress (généralement, on perfuse un médicament qui mime l’effort)
-Présence d’une communication inter-ventriculaire
IRM de viabilité <3 : On peut évaluer la viabilité myocardique par l’étude de la transmuralité du
rehaussement tardif :
Lorsque tout le myocarde se rehausse sur des images avec gadolinium cela veut dire qu’il n’y a pas de viabilité
car le rehaussement correspond à la rupture de la membrane cytoplasmique donc les cellules sont mortes et
on ne peut pas espérer une récupération de la force cardiaque.
Si le rehaussement est important cela veut dire que le tissu est totalement détruit. ( >50%)
—> même pas la peine d’essayer : car risque de l’intervention , du pontage comporte un risque supérieur au
bénéfice qui est très faible.
Inversement quand on a rehaussement qui occupe moins de 50% de l’épaisseur du myocarde, on a très
probablement des cellules qui sont encore vivantes dedans et en les revascularisant ou en les aidant avec une
angioplastie ou un pontage, on peut espérer récupérer de la force myocardique : cellules en aval récupèrent
une partie de leur contraction , la fraction d’éjection s’améliore et risque de décès diminue.
Même chose si le VG est fin, si l’épaisseur télédiastolique de la paroi du muscle fait moins de 5mm il n’y a
aucune chance de récupération, c’est que ce n’est plus du muscle mais une cicatrice fibreuse. Le muscle est
détruit , remplacé par du collagène qui ne se contracte pas. ( normalement épaisseur VG =10 mm).
Exemple : Patient avec Fe diminué a 30% , a l’échographie toute la partie antérieure du peur ne se contracte
pas , on fait une coronaro on découvre que l’ IVA est occluse mais reprise par la coronaire D non rétrécie
Est-ce que si l’on débouche l’IVA , le muscle abimé va récupérer sa force ?
On fait un IRM :
Si pas de viabilité : il ne sert a rien de ponter ou de déboucher cette artère. Pas possible d’améliorer sa
contraction , le geste serait plus nocif qu’autre chose.
Si on a une viabilité pour le territoire antérieur : On peut réouvrir ou ponter l’artère , et les cellules en aval
, en sidération , vont grâce a l’arrivée de sang et d’O2 , récupérer une partie de leur contraction et la fraction
d’éjection va s’améliorer , son risque de décès diminue.
Non visible au scanner ni a la corographie.
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Peut être visible à l’échographie de stress
Photo de gauche : On a un thrombus apical.
Photo de droite : Un rehaussement tardif antéroapical et inférieur, transmural et thrombus apical (signe d’un
infarctus antérieur et inférieur a priori sans récupération évidente possible car occupe plus de la moitié du
muscle ) .
Ici, on a un faux anévrisme inférobasal :
« technique en sang noir »
Paroi se fissure ( ne se dilate pas )
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Ici on a un infarctus antérospetoapical non viable : rehaussement tardif trans mural qui fait quasiment toute
l’épaisseur (à gauche coupe petit axe et à droite coupe grand axe 2C). Ce patient a fait un infarctus dans la
région antéroseptale qui a bouché son IVA , à nécrosé tout son muscle . Il y a un rehaussement tardif qui fait
toute l’épaisseur du muscle donc il n’y a aucune viabilité possible .
Ici on a un épanchement péricardique post IDM latéral (non via
L’intérêt de cet examen est tout de même non négligeable. En effet un certain nombre de patients se
présentent avec une cardiopathie qui ressemble à des cardiopathies ischémiques , c’est à dire qu’ils ont une
symptomatologie qui est évocatrice d’une angine de poitrine , ils ont un ECG qui est suspect , parfois des
prises de sang qui sont compatibles avec une angine de poitrine . Cependant ils ont une coronographie qui
elle est normale , sans lésions observables , sauf dans le cas ou l’artère se serait bouchée puis réouverte la
effectivement il serait normal de ne rien trouver .
IRM :
SCA : IRM pas d’utilité , ni le scanner
Mais IRM : sert de diagnostic différentiel :
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–
Cardiopathie de stress (Takotsubo)
Victime d’un stress important
—> Libération d’adrénaline majeure —> Entraine une sidération dans la partie apicale du muscle
cardiaque en laissant les parois basales contractiles.
Echo : ressemble a IDM , troponine modérément élevée
IRM : image au niveau du myocarde : Différent de IDM ! On sait donc que ce n’est pas une lésion du
–
Myocardite:
De même dans le cas d’une myocardite , infection du muscle cardiaque le plus souvent par un virus
ORL , pulmonaire , vous avez souvent un tableau qui ressemble à un infarctus avec une élévation de
la troponine , des douleurs évocatrices , ECG compatible avec un infarctus , échographie anormale ,
anomalies prise de sang , contraction.
IRM le différencie bien d’un syndrome coronarien —> important car traitement différent
Mais lorsqu’on fait l’IRM on a un rehaussement tardif qui au lieu d’être systématique, intramyocardique ou
épicardique qui ne correspond pas à un territoire vasculaire , comme par exemple l’IVA de la circonflexe
lorsque c’est celle ci qui est bouchée. Ici le rehaussement sera dit en motte de beurre ou en patch situé un
peu partout sur le muscle cardiaque , en effet le virus s’attaque à tout le muscle tardif . De plus les
myocardites ne touchent pas l’endocarde qui est la zone la plus fragile du point de vue de la vascularisation
mais à l’épicarde . De ce fait lorsqu’on a une prise de contact épicardique de façon localisée c’est très
évocateur d’une myocardite. Le traitement n’est bien sur pas le même , si c’est une cardiopathie ischémique
on va laisser le patient sous aspégique à vie , car on sait que le patient va avoir des lésions coronaires alors
que si c’est une myocardite il n’y a aucune raison de donner de l’aspirine à vie !
On a une myocardite avec prise de contraste « en motte » non systématisé latérale en région sousépicardique ou latérale avec un aspect de non compaction du VG, qui est une pathologie musculaire
congénitale dans laquelle le muscle cardiaque n’a pas été compacté à la phase septale et donc au lieu d’avoir
un aspect écrasé du VG avec des lames de muscle il y a un aspect spongieux à la pointe trabéculé avec des
irrégularités à la source d’une insuffisance cardiaque du a la formation de caillot qui vont aller ailleurs dans
l’organisme .
Pour les cardiopathies congénitales, c’est un examen de choix parce qu’il n’est pas irradiant, donc pour les
enfants et les jeunes adultes on obtient des images de très bonne qualité. Il permet de faire à la fois une imagerie
anatomique et une imagerie fonctionnelle : dans quel sens vont : les flux, les shunts droit/ gauche et gauche/
droit : important de savoir dans quel sens le sang se déplace , les fuites). Le seul problème c’est que pour faire
une IRM aux petits enfants il faut les endormir sinon ils bougent trop.
IRM : excellente visualisation cavité ,gros vx ,et leur communication , non irradiant : mieux pour enfants qui
sont sensibles aux rayons X
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Pour le péricarde, on a peu près la même efficacité qu’avec le scanner, mais c’est un peu moins bon que le
scanner tout en restant comparable :
- une épaisseur normale < 2mm.
- Aspect en spin écho T1 : Séreuse en hyposignal, hypersignal adjacent (graisse)
- Pathologique si > 4mm
- Analyse fonctionnelle de l’épanchement (péricardite chronique constrictive)
—> Impossible en scanner car pas d’analyse de flux.
L’IRM est un très bon examen pour l’analyse des masses cardiaques et para-cardiaques et plus que le
scanner, il permet une caractérisation tissulaire des lésions (tumeur graisseuse, vascularisée ou non …).
Cependant ce n’est qu’en anatomopathologie qu’on aura la certitude du diagnostique .
IRM :
Analyse anatomique : temporelle et spatiale, SANS rayonnement ( un peu comme le scanner )
Analyse Fonctionnelle : valves , pression , échanges de flux ( un peu comme l’échographie)
—> Performant : couplage entre scanner et échographie (en simplifié)
II. Echocardiographie
Examen numéro 1 de la cardiologie. Il n’est plus possible aujourd’hui de faire de la cardiologie sans
échographie. C’est plus qu’un examen complémentaire, il est intégré à la pratique. Il n’est pas souhaitable de
raisonner en terme de cardiologie sans avoir fait d’échographie au patient. Caricature mais quasiment pas
possible autrement si on donner toutes les chances au patient d’être pris en charge correctement.
Consultation cardiologique : ECG + échographie cardiaque de débrouillage ou selon les règles de l’art.
Examen
- anatomique
- fonctionnel
- hémodynamique non invasif
C’est le seul en mesure de rivaliser avec l’IRM.
Il utilise les ultrasons qui sont des vibrations mécaniques transmises par la matière mais avec un fréquence
inaudible par nos oreilles. Ils sont émis par une sonde qui est un quartz avec un effet piézo-électrique qui va
se déformer et va émettre des ultrasons. Les ultrasons vont venir frapper les tissus et en venant les frapper,
ils vont être plus ou moins réfléchis selon la structure tissulaire (richesse en eau, en graisse,en os). En
fonction de la nature du tissu un certain nombre d’ultrasons vont être réfléchis par la sonde, d’autres ne le
seront pas et vont continuer leur chemin.
En fonction de la quantité d’ultrasons réfléchis, on va avoir une image qui va se construire. Cette image va
nous permettre de voir un certain nombre de structures cardiaques.
On utilise des sondes de quelques megahertz, pour les sondes cardiaques par exemple c’est en général autour
de 3 ou 4 megahertz. Plus la sonde à des megahertz élevés plus elle a une pénétration qui est faible. Par
exemple quand on veut faire une échographie des tissus superficiels, on utilise des sondes de 10 ou 12
megahertz, et quand on veut examiner des organes plus profonds comme le coeur, on utilise des sondes de
2,5 à 3-4 megahertz.
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2 types d’examens utilisant des ultrasons
- échographie
- Doppler : utilisation des ultrasons sur un tissu qui est en mouvement : le sang. Envoie d’un faisceau
d’ultrasons sur un tissu en mouvement. Réflexion des ultrasons qui va dépendre de l’angle avec lequel la
sonde interagit avec le tissu en mouvement et de la vitesse de ce tissu. On connait la fréquence des
ultrasons et l’angle donc on peut en déduire la vitesse. C’est par ce moyen qu’on peut mesurer la vitesse
du sang sans être à l’intérieur des cavités. Quand on connait la vitesse qui sépare 2 cavités on peut en
déduire le gradient de pression qui existe entre les 2 par la loi de Bernoulli.
Réalisation systématique de l’échographie et du Doppler en même temps en cardiologie : échographie
Doppler.
- analyse morphologique : calcul de la taille, l’épaisseur, la disposition des cavités
cardiaques, des valves et des gros vaisseaux.
- analyse fonctionnelle myocardique : fonctions systolique (contraction du coeur) et diastolique
(relâchement du coeur).
Le Doppler permet de calculer la vitesse. La vitesse permet de calculer des gradients de pression et les
gradients de pression permettant de dire que dans telle cavité il règne telle pression. Cela permet d’avoir une
hémodynamique non-invasive. De la même façon que lorsqu’on fait une coronarographie (sonde dans le
ventricule), avec une échographie Doppler on connait la pression qui règne dans la cavité (un peu moins
précis en Doppler).
On a 4 types de Doppler :
-
Le Doppler continu : mesure du sang avec des vitesses très élevées 1 mètre/seconde jusqu’à 10 ou
15 mètres/seconde. En sachant que normalement, à l’intérieur du coeur, la vitesse du sang est de
l’ordre de 1 mètre/seconde environ.
-
Le Doppler couleur : codage de la vitesse du sang avec des couleurs. Par convention, ce qui est
rouge ou jaune se rapproche de la sonde et ce qui est vert ou bleu s’éloigne de la sonde.
-
Le Doppler pulsé : permet de mesurer la vitesse à un endroit donné, c’est-à-dire on a un
échantillonnage sur l’appareil d’écho qui donne, avec une croix ou un petit repère, l’endroit où on va
faire la mesure. Cela permet de dire qu’à cet endroit endroit, le sang circule à telle vitesse.
-
Le Doppler tissulaire : mesure de la vitesse du sang à l’intérieur des tissus. Participe
essentiellement au diagnostic ou à l’évaluation de la fonction diastolique du muscle cardiaque.
Tous ces éléments nous permettent d’avoir des idées de l’hémodynamique intra-cardiaque, de la
morphologie des flux, de la vitesse du flux, de sa qualité (normal, turbulent), de son sens (physiologique,
reflux d’une cavité dans une autre : insuffisance mitrale avec reflux du sang du ventricule gauche vers
l’oreillette gauche), recherche de shunts intra-cardiaques et appréciation de la fonction diastolique.
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L’avantage de l’échographie c’est que c’est un examen
- pas très cher : échographie 96€, scintigraphie 650€, coronarographie 630€, scanner cardiaque 150€.
- sans toxicité (utilisation d’ultrasons)
- rapidité d’exécution
Examen chez un patient en décubitus latéral gauche avec le bras gauche sous la tête, cela permet de faire
basculer le coeur près de la poitrine et donc d’améliorer l’imagerie.
Réalisation de coupes standards, systématiques qui doivent être faites à tous les cas :
- parasternale gauche : grand axe et petit axe
- apicale
- sous-costale
- sus-sternale
- éventuellement parasternale droite
C’est un examen conditionné par l’échogénicité du patient c’est-à-dire qu’il y a des patients qui sont
échogènes et d’autres qui ne le sont pas (obésité, intubation-ventilation, pathologies pulmonaires comme
l’emphysème).
Patients emphysémateux : les ultrasons ne traversent pas l’air, or les patients emphysémateux ont les
poumons pleins d’air, on ne voit pas très bien le coeur qui est situé à coté ou derrière. Le problème c’est que
c’est surtout chez ces patients là qu’on aimerait avoir des images de bonne qualité tant l’examen est sans
danger et facile à réaliser.
C’est l’inconvénient de l’échographie et qui n’est pas du tout le cas de l’IRM (pas de problèmes avec les
pathologies pulmonaires, l’obésité). Mais dans le cas de patients en réanimation incubé-ventilé c’est
compliqué de lui faire une IRM cardiaque.
La limite de l’échographie c’est la qualité de l’échogénicité. La qualité de l’échogénicité c’est beaucoup
améliorée grâce au matériel plus performant. Avec le matériel actuel, on arrive à faire des échographies de
bonne qualité chez quasiment tous les patients.
Appareil d’échographie relativement ancien (10 ou 12 ans)
250 kg environ : ça peut se déplacer.
- parasternale gauche : grand axe et petit axe quand on tourne la
sonde.
-
apicale : pointe du coeur
-
sous-costale: sous les cotes
-
suprasternale
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En fonction de là où on met la sonde, on va avoir un certain nombre de coupes du coeur. Exploration d’un
certain nombre de structures avec plus ou moins de facilité.
Coupe parasternale grand axe. On coupe le coeur depuis la pointe vers la base. On va avoir
essentiellement le ventricule gauche et l’oreillette gauche.
Possibilité de tir TM (ligne en pointillé) selon cet axe. On va voir les structures en abscisses en fonction du
temps et en ordonnées en fonction du mouvement. Ici c’est sur la partie septale et sur le bout de la valve
mitrale (la grande et la petite et la partie inférieure).
Coupe parasternale petit axe : coupure du ventricule droit et le
ventricule gauche.
Coupe apicale des 4 cavités :
sonde à la pointe et elle coupe le
ventricule droit, le ventricule
gauche et en arrière l’oreillette
droite et l’oreillette gauche.
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Indications pour la réalisation de l’échographie :
Toute pathologie cardiaque est susceptible d’être échographiée pour avoir une exploration la plus complète
possible. Néanmoins il a quelques indications préférentielles, 2 majeures :
- Insuffisance cardiaque +++ : dimensions des cavités cardiaques, état de la fonction systolique avec la
fraction d’éjection, état de la fonction diastolique (relâchement des ventricules +++) en particulier à
gauche, idée ou diagnostic étiologique.
Etiologie : ischémique : rétrécissement des coronaires, valvulaire : anomalies d’une valve (fuite ou
sténose), cardiopathie dilatée (pas d’étiologie reconnue mais bilans à réaliser en deuxième temps).
- Valvulopathies +++ : après ou avec l’insuffisance cardiaque (pas d’ordre préférentiel). L’échographie est
vraiment l’examen de référence absolue.
- gauche : rétrécissement ou insuffisance mitrale ou aortique
- droite : rétrécissement ou insuffisance tricuspide ou pulmonaire
Examen indispensable pour le diagnostic, pour le pronostic et pour l’indication thérapeutique. Il n’est
donc pas possible de faire une quelconque évaluation valvulaire sans échographie.
- Cardiomyopathies : atteinte du muscle cardiaque soit d’origine :
- ischémiques : insuffisance cardiaque mais tous les patients atteints de cardiomyopathies
ischémiques ne sont pas forcément insuffisants cardiaques. On peut constater, sur une échographie
simple réalisée, un trouble de la cinétique dans un territoire vasculaire donné qui est très limité (510% du muscle cardiaque) n’entrainant aucune symptomatologie et qui pourtant traduit l’existence
de lésions probablement d’origine coronaire qui mériteront des explorations complémentaires.
- infiltrations : infiltration du tissu cardiaque par un tissu amorphe tel que l’amylose, protéine
amyloïde.
- pathologies congénitales : communication anormale entre les 2 oreillettes ou les 2 ventricules
- pathologies restrictives : restriction du muscle cardiaque par l’infiltration par une molécule ou un
ion qui ne devrait pas être présent, comme du fer lié à une hémochromatose ou libre par exemple.
- pathologies constrictrices : en rapport avec des constrictions du péricarde, c’est-à-dire une fibrose
ou des calcifications du péricarde qui entrainent un trouble de relâchement du muscle cardiaque avec
une adiastolie.
- aorte : surtout le segment 1. Le segment 2 : un peu plus difficile mais on le voit. Le segment 3 est
plus difficile aussi.
- péricarde : recherche d’un épanchement péricardique qui est l’examen le plus facile à faire. Une des
indications préférentielles tellement l’examen est peu traumatique et rapide à faire même si l’IRM
donne des résultats comparables (plus long).
Echographie Temps Mouvement : l’image 2D avec un tir TM selon l’axe de ce petit pointillé et donc
l’image correspondant au tir TM est en dessous. Défilement des mouvements des structures cardiaques en
ordonnées en fonction du temps en abscisses.
On voit le ventricule droit, la cavité ventriculaire droite, le septum (épaississement en systole), cavité
ventriculaire gauche (noire car elle contient du sang qui est très peu émetteur d’ultrasons), paroi inférieure
du ventricule gauche (repos puis systole).
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Calcul de l’épaisseur des parois : du septum inter-ventriculaire (entre les 2 pointillés blancs), épaisseur de la
paroi postérieure, la taille de la cavité (en systole et en diastole) pour calculer la fraction d’éjection.
Fraction d’éjection : 72% sur l’appareil = (distance télédiastolique - distance télésystolique) / distance
télédiastolique. 50 mm - 30 mm = 20 mm, 20 / 50 = 0,4 —> 40% qui est la fraction de raccourcissement
FR. Par un calcul mathématique, on obtient la fraction d’éjection.
La fraction d’éjection normale d’un ventricule gauche = 65%-70%. Quand c’est moins de 50% c’est
vraiment significatif.
On obtient la même chose si on fait une image Temps Mouvement sur l’aorte et l’oreillette gauche.
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On peut également mesure des volumes avec des axes 2D une coupe 4 cavités au lieu d’une coupe 2
cavités. L’appareil a un logiciel qui calcule la surface et, en connaissant la longueur, il calcule un volume en
faisant des coupes sériées (calcule de l’intégrale) : volume de la cavité explorée (ventricule gauche ou
oreillette gauche).
Calcul de la faction d’éjection du ventricule gauche.
Coupe apicale à 4 cavités, diastole à gauche et systole à droite.
Vitesse du sang dans les cavités calculée par le Doppler.
Doppler mitral : avec le flux qui passe de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche. Capteur à la pointe
de la valve mitrale.
Onde E : remplissage passif lié à la différence de pression entre l’OG et le VG.
Onde A (Atriale) : contraction de l’OG qui va venir pour optimiser le remplissage ventriculaire et ensuite la
valve mitrale se ferme.
Systole : fuite du sang dans l’aorte
Nouvelle diastole.
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Profil trans-mitral et en fonction du type de profil on a une idée du type de relaxation ou du type de pression
qui règne à l’intérieur du VG.
Doppler tissulaire : Couleur + Doppler pour mesurer la vitesse du sang dans le tissu. Capteur sur le muscle
cardiaque.
Onde S et Onde E/A. Rapports et on en déduit ou pas qu’il existe un trouble de la fonction diastolique du
VG.
Doppler pulsé positionné au niveau de l’aorte : calcul du gradient de pression régnant entre le VG et
l’aorte par la vitesse du sang. On trace l’enveloppe avec des pointillés à la main et l’appareil donne :
- le gradient de pression moyen, ici 2 mmHg
- le gradient de pression maximum 5 mmHg
- l’intégrale temps-vitesse : distance parcourue par les hématies (20cm)
Calcul du débit cardiaque si on a la fréquence cardiaque et le diamètre de l’aorte : surface * vitesse des
hématies (ITV) * FC. Connaissance du débit cardiaque sans avoir à pénétrer dans le système
cardiovasculaire.
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Doppler continu :
Calcul de la surface de la valve : équation de continuité. 3,4 cm carré calculé par l’appareil : à peu près
normal car une valve aortique mesure environ autour de 3 à 4 cm carré.
Doppler couleur : visualisation des fuites, ici une fuite mitrale en systole. Reflux depuis le VG vers l’OG
avec du sang, ce sang va donc fuir la sonde située à la pointe du coeur, et se mélange avec celui qui vient
vers le VG. On a donc un aliasing : mélange de bleu foncé et de rouge. Visualisation immédiate l’existence
d’une insuffisance mitrale. Diagnostic immédiat.
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Calcul de surface dans le cas d’un rétrécissement mitral. Valves tendues, rigides, épaissies avec des
cordages rétractés. Les deux valves ne sont pas bien horizontalisées comme elles devraient, elles sont très
restrictives, elles vont avoir du mal à s’ouvrir et se fermer :
Mesure du gradient. Surface de la valve qui a été calculé grâce à l’équation qu’on appelle le temps de demipression : 0,85 cm carré, c’est anormalement faible puisque qu’une valve mitrale normale a une surface
normale entre 4 et 6 cm carré.
Gradient moyen : 16mmHg : énorme. Puisque le gradient moyen qui règne normalement sur une valve
mitrale est environ 1 mmHg. Ce rétrécissement se matérialise à la couleur par une accélération du sang
depuis l’O vers le V avec des vitesses de sang qui sont relativement élevées, un flux tourbillonnaire
caractérisé par un aliasing (mélange de bleu et de rouge) : le sang ne s’écoule pas de façon normale.
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Calcul de la surface de la valve par planimétrie quand l’échographie du patient est suffisamment bonne, ce
qui n’est pas toujours le cas. On dessine les contours de la valve mitrale en parasternale petit axe. 0,97 cm
carré selon l’appareil : surface bien trop faible pour être normale.
Rétrécissement mitral quand la surface fait moins de 3 cm carré.
Rétrécissement mitral serré quand la surface fait moins de 1,5 cm carré.
Insuffisance aortique : coupe parasternale grand axe. Enorme fuite de sang qui reflux de l’aorte vers le VG.
Mélange de sang avec un écoulement tourbillonnaire : des hématies vont dans tous les sens, codage couleur
anormal, aliasing jaune-vert. Témoin de l’anormalité de l’écoulement du sang, laminaire normalement
(forces de frottements les plus faibles possibles).
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Endocardite aortique : infection de la valve avec une végétation (image d’addition, normalement pas
présent et de caractère extrêmement volumineux).
Végétation de l’image : 23 mm = énorme. Ce type de structure, légèrement hétérogène, constitué par des
bactéries et des leucocytes a un potentiel d’embolisation relativement important et justifie une intervention
chirurgicale rapide. Pour éviter que cette masse décide de partir dans le cerveau : conséquences assez
dramatiques.
Evaluation du retentissement d’une pathologie pulmonaire sur le coeur droit avec la mesure de taille de
l’OD qui ici fait 51 cm carré (monstrueux). Normalement une OD fait moins de 18 cm carré.
VD presque aussi gros que le VG : anormal 42 cm carré. Normalement le VD mesure, au maximum, la
moitié de la taille du VG.
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Epanchement péricardique : Patient avec un épanchement péricardique très important, toute la zone vide
d’écho, c’est-à-dire un liquide. Les liquides ne renvoient pas les ultrasons, donc apparaissent en noir. Il y a
de l’eau autour du coeur, qui vient comprimer le VD de façon très importante et qui gène son
fonctionnement. Compression également du toit de l’OD.
Retentissement important avec un début de tamponnade qui est une urgence cardiologique et qui nécessité
l’évacuation rapide de l’épanchement afin d’éviter le décès du patient dans les heures ou les minutes qui
suivent.
Echographie trans-oesophagienne ETO
L’oesophage est situé juste au contact de l’OG, lorsque le patient n’est pas très échogène ou lorsqu’on a
besoin de bien voir un certain nombre de structures on peut faire avaler une sonde au patient, comme pour
une fibroscopie gastrique. Le bout de la sonde est équipé de l’appareil d’échographie. L’avantage est qu’on
est très près de l’OG et de la valve mitrale : images de très bonne qualité.
- invasif : oui et non. Invasif dans le sens ou il faut avaler une sonde mais il n’y a pas de pénétration du
système vasculaire. Néanmoins il faut perfuser le patient pour faire une ETO donc c’est semi-invasif.
- Contre-indications : pathologies oesophagiennes (irradiation) ou présence d’un diverticule de Zencker (de
l’oesophage) risque de perforation et de médiastinite qui risque de tuer le patient. Chirurgies ORL
(tumeurs, carrefour pharyngé difficilement accessible, remanié que la sonde pourrait abimer). Pas
beaucoup de contre-indications en pratique.
- Relativement désagréable. La majorité des gens qui subissent cet examen n’en garde pas un bon souvenir.
- Sans-anesthésie. Mais la pré-médication est une bonne chose, une assez forte sédation est une bonne
pratique pour éviter que les gens gardent un mauvais souvenir de cet examen. Paradoxalement la majorité
des gens gardent un meilleur souvenir de la coronarographie (qui est plus invasive) que de l’ETO.
Coupes :
- au travers de l’estomac = trans-gastriques
- jonction peso-gastrique : jonction oesophage et estomac
- oesophagienne : différentes structures cardiaques selon la hauteur de la coupe
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Coupe vue de l’arrière du coeur. Passage par les 2 veines
pulmonaires.
Balayage selon l’axe jaune : plus de passage par les veines
pulmonaires mais visibilité de l’auricule gauche.
Avantages :
- examen avec une meilleure résolution spatiale puisqu’on s’affranchit de la paroi thoracique plus ou
moins épaisse du patient.
- visibilité de structure de 1 mm, en échographie standard : 2-3mm
- visibilité très facile de tout ce qui est proche de l’oesophage : la valve mitrale, l’OG (+++) et OD, les
auricules, le septum inter-auriculaire, aorte thoracique (sonde tournée à 180°), partie distale de la crosse
de l’aorte et le segment 1 de l’aorte.
Indications :
• Dysfonctions de prothèses valvulaires : Végétations, fuites paraprothétiques, thrombus.
• Aorte thoracique : Dissection, anévrisme, athérome protubérant.
• Endocardites (infection des valves) : Végétations, abcès, perforations valvulaires
• Thrombus et tumeurs auriculaires : (AVC et accident TE périphérique) Contraste spontané, mobilité,
taille des thrombus…
• Anomalie du septum inter atrial : Communication inter-atriale, anévrisme, foramen ovale perméable
(épreuve de bulles). Foraine ovale impliqué dans des accidents cérébraux non expliqués.
• Valvulopathie mitrale : Mécanisme et quantification.
• Monitorage per opératoire (chirurgie cardiaque) et réanimation : évolution du patient, efficacité ou
inefficacité de la réparation, sans changement de la valve, qui a été faite par le chirurgien (chirurgie
valvulaire mitrale ou aortique).
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Fuite aortique modérée de 4 mm en ETO avec une sonde sur l’aorte et orientation à 128°.
Mesure de l’auricule gauche en ETO.
L’échographie est un examen extrêmement complet qui permet une analyse
morphologique et fonctionnelle du myocarde, du péricarde, des valves et des gros
vaisseaux. C’est l’examen fondamental de la cardiologie.
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Doppler vasculaire :
- examen un peu moins cardiaque, plutôt vasculaire
- utilisation des même principes que l’échographie cardiaque mais avec des sondes de fréquences
différentes
- exploration des artères et des veines de tout l’organisme mais principalement des troncs supra-aortiques
(vaisseaux à destinée du cou), des membres inférieurs.
- réalisé dans le cadre de bilan d’AVC ou de bilans pré-opératoires (rétrécissement au niveau des carotides :
importance car il faut changer de stratégie et opérer d’abord la carotide puis le coeur, le coeur avant la
carotide ou les deux en même temps, discussions à avoir).
Souvent les gens qui doivent bénéficier d’une chirurgie cardiaque ont souvent une atteinte
vasculaire périphérique, la probabilité qu’ils aient une lésion sur les artères des membres ou du cou est
relativement importante.
- analyse bidimensionnelle comme pour l’échographie 2 dimensions: visualisation de sténoses (mesure
Doppler avec la vitesse du sang et donc la quantification de la sténose en fonction de la vitesse du sang et
du flux, et estimation par équation de continuité la surface de la sténose), de plaques calcifiées, mesure
intima-média (augmentation 0,1 mm par décade)
- étude de toutes les artères au niveau du tronc supra-aortique : sous-clavières, carotides communes interne
et externe, artères vertébrales, artères ophtalmiques (quasiment les seules accessibles entre la carotide
externe et la carotide interne, façon indirecte de savoir s’il existe une occlusion d’une artère carotide
qu’on aurait pas vu parce qu’étant dans une zone non-accessible à l’examen)
- calcul des résistances au niveau des carotides communes, des vitesses de flux au niveaux des carotides
internes et externes (sténoses par la planimétrie, surface en 2D ou un rapport entre la vitesse systolique et
la vitesse diastolique ou le rapport entre la vitesse maximale avant la sténose et la vitesse maximale après
la sténose).
Doppler trans-crânien pour aller dans le cerveau, pas d’échographie possible car les ultrasons ne passent
pas à travers la boite crânienne, uniquement quelques endroits possibles (artère sylvienne, artère cérébrale
postérieure) : intérêt en neurochirurgie.
Carotide interne : vascularisation du cerveau
Carotide externe : vascularisation de la face
Doppler veineux : surtout les veines du membre inférieur mais on peut aussi explorer des veines du
membre supérieur.
- L’intérêt principal en cardiologie est la recherche d’une thrombose veineuse profonde (phlébite) qui peut
prédisposer au développement d’une embolie pulmonaire (migration d’un caillot depuis les veines du
membre inférieur vers les artères pulmonaires).
- Arguments en faveur d’une maladie post-phlébitique (persistances du à des TVP mal soignées ou pas
soignées).
- Bilan en cas d’ulcère veineux (veines dilatées, traitements)
- Qualité des saphènes si on veut faire des pontages aorto-coronariens ou fistules artério-veineuses
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- Accident thrombo-embolique paradoxal (AVC) : un caillot était dans la veine, il va monter dans le
coeur et va passer à travers une communication inter-auriculaire en particulier une CIA (cavité droite vers
cavité gauche) puis vers le cerveau. C’est paradoxal parce que c’est un thrombus du système veineux qui
aboutit à un accident cérébral et donc artériel, ce qui n’est normalement pas possible puisque les 2 cavités
ventriculaires et auriculaires sont séparées par des cloisons étanches.
Méthodologie :
- Patient allongé, 30°, MI semi pliés, rotation externe : étages iliaque et fémoral
- Patient assis, jambes pendantes: étages poplité et jambier
- Manœuvre de Valsalva (blocage du retour veineux pour chercher la continence des veines au niveau des
valves du membre inférieur : aspect préjudiciable au niveau esthétique, douleurs et des troubles cutanés
sous la forme d’une dermite ocre ou d’ulcère veineux = source de complications graves, infectieuses,
aboutissant parfois à une impotence).
- Manœuvres de chasse (mollets et cuisse) —> accélération des flux —> détection de TV en amont
A l’état normal, une veine a une paroi fine et elle est complètement compressible. La pression qui règne
dans le système veineux est une pression faible contrairement au système artériel. Une des façon de
différencier une artère d’une veine c’est lorsque vous appuyez avec la sonde sur la veine elle est
complètement compressible, les 2 parois s’écrasent l’une contre l’autre contrairement à l’artère.
• Occlusion : abolition du flux
• Maladie post phlébitique : épaississement pariétal ou normal, flux réduit, valvules incontinentes
(procubitus).
Triade de Virchow : triade qui définit le risque de développement d’une pathologie thromboembolique.
• Altération de la paroi veineuse
• Stase veineuse
• Immobilisation
• Compression extrinsèque
• Insuffisance veineuse
• Modification de l’hémostase
• Thrombophilie (modification génétique)
• Hyperviscosité
• Hypercoagulabilité
Quelqu’un avec une paroi un peu altérée en raison d’une insuffisance veineuse et qui va prendre l’avion,
assis pendant 10h, ralentissement du flux (immobilisation) : zone où la thrombose peut se développer en
prenant l’avion ou en étant alité pour une opération chirurgicale ou en ayant saigné pendant un
accouchement (état hyper-coagulable).
Thrombose veineuse profonde TVP
• Visualisation de la paroi veineuse
• Visualisation des thrombus
• Vitesse des flux veineux
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• A l’état normal :
– Compressibilité des veines
– Accélération des flux lors des manœuvres de chasse
Examen contro-latéral et symétrique. Il n’y a qu’1% des phlébites qui sont bilatérales.
• Critères de TVP :
– Incompressibilité
– Aspect de thrombus (isoéchogène), arrondi (aspect en cocarde: évocateur de TVP paranéoplasique)
– Absence de modulation respiratoire au niveau de la VCI
• Préciser la taille du thrombus (diamètre, longueur, extrémités proximales (tête) et distales)
• Apprécier le risque emboligène car si le thrombus est localisé aux veines surales (mollet) c’est moins grave
que si ça remonte jusqu’à la veine iliaque ou la veine cave inférieure (risque maximal).
• Suivi thérapeutique
• Examen non invasif et non irradiant comme l’échographie
• Apport de renseignements relativement précis et qui est facilement reproductible mais il est opérateur
dépendant comme tout examen echographique.
• Préciser l’existence éventuelle de lésions hémodynamiquement significatives ou non
Annales 2014 :
62. Concernant l’IRM cardiaque :
1. C’est un examen de référence dans la recherche de la viabilité myocardique.
2. Elle permet souvent le diagnostic de myocardite.
3. C’est un examen rapide (moins de 5 minutes).
4. C’est un examen de référence dans la pathologie des gros vaisseaux.
5. Elle nécessite une antenne thoracique.
63. L’échographie cardiaque est l’examen de référence dans :
1. Les valvulopathies
2. L’évaluation de la fonction systolique et diastolique du ventricule gauche
3. L’évaluation des cardiopathies congénitales de l’enfant
4. L’étude des coronaires grâce au doppler
5. Le diagnostic des épanchements péricardiques
Correction :
62 ) AB
63) ABCE
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