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Trucs et astuces en
neurologie
Fregis.com
Dre Audrey Amoroso, DMV, IPSAV
Clinicienne en neurologie et vétérinaire à l’urgence
11 January 2017
Trucs et astuces en neurologie
Plan de la conférence:
La dure réalité de la neurologie: une médecine encore jeune!
L’anamnèse: une histoire qui peut en dire beaucoup pour orienter notre
diagnostic.
L’examen neurologique: essentiel pour bien localiser la lésion et mieux
établir le diagnostic différentiel.
La gestion des crises épileptiformes en urgence
Résumé des principaux anticonvulsivants: lequel choisir?
Questions fréquentes
L’anamnèse et le signalement
- Âge
- Race
- Durée des signes cliniques/évolution
- Descriptions des épisodes/Normal entre les
épisodes ou pas
- Traitements tentés
- ATCD médicaux
L’anamnèse et le signalement
Âge
• Hernie discale rarement avant 2 ans
•Myélopathie dégénérative du Berger Allemand ou autre race pas avant 7-8 ans
• Épilepsie génétique généralement entre 1 et 5 ans
• Encéphalite généralement âge moyen
•Malformation/anomalie congénitale/SPS généralement avant 1an
•Méningite juvénile (aka stéroïde responsive) à partir de 5 mois jusqu’à 2 ans
•Syndrome vestibulaire idiopathique du chien gériatrique: Généralement plus de 10
ans
L’anamnèse et le signalement
Race
• Berger Allemand: myélopathie dégénérative, épilepsie génétique, hernie discale
• Boxer et Bouvier Bernois: méningite juvénile (aka stéroïde responsive)
• Shih Tzu, Lhassa Apso, Teckel, Caniche, Bichon, Pug: Hernie discale
• Encéphalite: Chihuahua, Yorkshire, Pug, Boston terrier, Bichon maltais, Shih Tzu, ….
• Épilepsie génétique réfractaire: Border Collie, Berger Australien, Berger Allemand, Shetland, Boxer,
….
•Embolie fibrocartilagineuse: Schnauzer, Labrador , Yorkshire, …
•Danois et Doberman: Spondylomyélopathie cervicale (Syndrome de Wobbler)
•Cocker et Labrador: Paralysie faciale et syndrome vestibulaire idiopathique
L’anamnèse et le signalement
Durée des signes cliniques/évolution
•Myélopathie dégénérative du Berger Allemand: évolution lente et progressive sur 1 à 2 ans, pas de
douleur à l’examen
•Encéphalite nécrosante du Pug: rapide quelques heures à quelques jours
•Encéphalite autre: Progression sur 2-3 semaines, abattement, léthargie, diminution de l’appétit,
parfois hyperthermie, …
•Épileptique depuis quelques mois ou seulement quelques semaines, crises de plus en plus
rapprochées ou intenses dès le début, …
•Myasthénie grave: Généralement progressif sur quelques jours à 2-3 semaines, mais il existe la forme
fulgurante qui évolue en quelques heures
• Vitesse d’amélioration ou détérioration: TIA vs syndrome vestibulaire, hernie discale vs
EFC/vasculaire, …
L’anamnèse et le signalement
Descriptions des épisodes/Normal entre les
épisodes ou pas?
• Crises généralisées vs crises partielles, crises groupées/status ou isolées, signe
autonome ou pas
• Tête penchée, ataxie vestibulaire, nystagmus pathologique
• Douleur ou pas? Motivé à se déplacer ou pas
• Ataxie ou parésie?, intolérance à l’exercice, …
• 4 membres impliqués vs MTs vs MPs, …
• Changement de comportement ou d’état d’éveil
L’anamnèse et le signalement
Traitements tentés: amélioration ou pas,
récidive à l’arrêt?
• AINS vs AIS: beaucoup de conditions neurologiques s’améliorent avec les
anti-inflammatoires surtout les AIS (ddx demeure souvent large sauf si
aucune réponse notée – dégénératif, néoplasie, condition chirurgicale)
•Antidouleur: confirmant si composante de douleur ou pas
•Antibiotique: condition infectieuse moins fréquente au Québec mais
possible
•Anticonvulsivant: amélioration des crises ou pas
L’anamnèse et le signalement
ATCD médicaux
• Hypothyroïdie: pourrait prédisposer au syndrome vestibulaire et paralysie faciale
•Hx d’hernie discale
•Souffle cardiaque/hypertension: accident vasculaire et syndrome vestibulaire
•Néoplasie connue
•Hypoadrénocorticisme «the great immitator»: tremblements, faiblesse
•Hyperadrénocorticisme: peut favoriser accident vasculaire (hypertension et
hypercoagulable), primaire(pituitaire), …
•Shunt porto-systémique (SPS): hépatoencéphalopathie
L’examen neurologique
•
Bien important de le faire au complet
•
Le faire sans les propriétaires peut parfois apporter des subtilités
significatives
•
Prendre le temps de bien évaluer l’état mental et la démarche
•
Répéter l’examen au besoin, si doute, avant de sauter aux
conclusions
•
Bien complété, il permet de bien localiser la lésion et donc mieux
orienter le diagnostic différentiel
•
L’examen orthopédique est dans certains cas essentiel
L’examen neurologique
Exemples:
•
Syndrome vestibulaire périphérique vs central
•
Ataxie proprioceptive vs vestibulaire vs cérébellaire
•
Ataxie proprioceptive des MPs et du tronc-> lésion thoracique haute (T3-T8)
•
Démarche en 2 temps (petits pas MTs et pas lents aux MPs)-> lésion cervicale basse (C6-T2,
parfois thoracique haute T3-T8)
•
Déficits MTs plus marqués qu’aux MPs -> lésion cervicale ou intracrânienne
•
Réponse à la menace et septum nasal diminuée à absente-> thalamocortex
•
Réflexes spinaux incomplets ou absents->lésion au niveau des renflements (C6-T2 et L3-S3) ou
lésion neuromusculaire (polyneuropathie)
•
Difficulté à localiser la lésion -> bien souvent lésion multifocale, donc suspecter une condition
inflammatoire/infectieuse
La gestion des crises épileptiformes
en urgence
Animal en convulsion à l’arrivée/crises groupées (>2 crises en 24h) :
• Pose cathéter IV
•
Bolus de Diazepam 0,5-1 mg/kg IV rapide
•
Prélèvement sanguin immédiat pour Hématobiochimie et
dosage sanguin d’anticonvulsivant au besoin (Phénobarbital)
•
Si animal sous Phénobarbital ou pas encore sous traitement
•
•
•
•
Loading de Phénoabrbital 5-7,5 mg/kg (âgé-jeune) IV sur 5 minutes, q4-6h jusqu’au
contrôle des crises, maximum de 25 mg/kg/jour
Jamais SC, IM ou péri-vasculaire car très irritant.
Peut être fait PO si animal conscient et déglutit
Loading des autres anticonvulsivants également possible
La gestion des crises épileptiformes
en urgence
Animal pas en convulsion à l’arrivée/crises groupées:
•
Pose cathéter IV en précaution
•
Pas de nécessité de donner de bolus de Diazepam (effet très rapide
mais très court)
•
Pas de traitement immédiat, faire examen neurologique rapidement
avant récidive
•
Prélèvement sanguin immédiat pour Hématobiochimie et dosage
sanguin d’anticonvulsivant au besoin (Phénobarbital)
•
Si animal sous Phénobarbital ou pas encore sous traitement
•
•
•
•
Loading de Phénoabrbital 5-7,5 mg/kg (âgé-jeune) IV sur 5 minutes, q4-6h jusqu’au contrôle
des crises, maximum de 25 mg/kg/jour
Jamais SC, IM ou péri-vasculaire car très irritant.
Peut être fait PO si animal déglutit
Loading des autres anticonvulsivants également possible
La gestion des crises épileptiformes
en urgence
Animal arrive en convulsion/status epilepticus (pas de retour à la
normale entre les crises ou crises plus de 5-10 minutes):
•
Pose cathéter IV
•
Bolus de Diazepam 0,5-1 mg/kg IV
•
Prélèvement sanguin immédiat pour Hématobiochimie et dosage
sanguin d’anticonvulsivant au besoin (Phénobarbital)
•
Si animal sous Phénobarbital ou pas encore sous traitement
•
•
•
•
•
Loading de Phénoabrbital 5-7,5 mg/kg (âgé-jeune) IV sur 5 minutes, q4-6h jusqu’au contrôle
des crises, maximum de 25 mg/kg/jour
Jamais SC, IM ou péri-vasculaire car très irritant.
Peut être fait PO si animal conscient et déglutit
Loading des autres anticonvulsivants également possible
PERFUSION DE DIAZEPAM
La gestion des crises épileptiformes
en urgence
Quand faire une perfusion de Diazepam?
-
Status epilepticus
-
Animal en crises groupées qui ne répond pas au loading d’anticonvulsivant ( 1 à 2 loading selon
notre feeling)
-
Jamais une erreur de faire une perfusion de Diazepam ->plus une questions de coûts pour le
propriétaire (durée hospitalisation et frais pour la perfusion)
o
À mettre en place immédiatement pour diminuer les risques de récidive de crise et de
séquelles.
o
Permet de calmer de façon constante et de plus longue durée l’activité cérébrale le
temps que les anticonvulsivants (Phénobarbital et autre) gagnent en efficacité.
o
Certains propriétaires vont vouloir laisser la chance au loading de Phénobarbital d’être
efficace à lui seul. Dans le cas d’un status épilepticus, il est rare que ce soit suffisant.
Perfusion de Dizepam (exemple)
Calcul du drip de diazépam
•
Fonctionne par palier = durée 2h
•
Exemple, le 1er palier est à 1mg/kg/h de valium
17.2kg x 1mg x 1ml = 3.44ml/h
Kg 5mg
Donc, 3.44ml de diazépam
•
Puisqu’un palier équivaut à 2h, il faut donc doubler
la quantité de valium donc 6.88ml!
•
La quantité totale de la solution qu’il faudra pour
un palier est égale au maintien en fluides de
l’animal pour 2h
Maintien de l’animal : 24ml/h
Donc pour 2h, il faudra 48ml total de
(2x 24ml/h = 48ml/h)
•
solution :
Ainsi, la quantité exacte qu’il faut de NaCl 0.9%
dans la solution est le volume de la solution moins
le volume de diazépam!
48ml-6.88ml = 41.12ml
•
Recette = 6.88ml de diazépam dans 41.12ml de
NaCl 0.9% pour faire le 1er palier du drip
Préparation du drip de diazépam
Matériel :
•
•
•
1 sac de NaCl 0.9% (le volume en fonction de la grosseur de l’animal!)
1 burétrol
1 tubulure à fluide + 1 rallonge
Préparation :
1) Assembler le montage suivant ->
2) Il faut faire une recette pour saturer le plastique de la tubulure (le plastique absorbe le diazépam). On fait donc
la recette du 1er palier.
**Si la recette totale est moins de 30ml, il faut faire une double recette pour pouvoir flusher la tubulure sans faire
rentrer de l’air
3) Clipper préalablement la clip du burétrol pour que celui-ci ne se vide pas tout de suite)
4) Si on se fit à l’exemple, on doit donc mettre 6.88ml de diazépam dans l’endroit prévu à cet effet (luer-lock du
burétrol) et faire couler 41.12ml de NaCl 0.9% dans le burétrol (donc se rendre jusqu’à 48ml sur les mesures du
burétrol).
4) Une fois la recette mise dans le burétrol, remplir le compte-goutte de la tubulure pour éviter que l’air entre.
5) Remplir toute la tubulure jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de solution dans le burétrol mais encore dans le comptegoutte et laisser saturer pour 20 minutes.
6) Faire ensuite la recette normale du 1er palier (celle pour partir le drip). NE PAS FLUSHER LA TUBULURE!!
7) Ensuite placer la tubulure dans une pompe à fluides et entrer le rate ainsi que le volume.
Ex : Rate : 24ml/h
Volume : 48 ml
Donc la pompe donnera un palier sur 2h avant de sonner.
Note 1 : Pas besoin de refaire saturer entre les diverses concentrations, le drip est calculé comme cela.
Note 2 : Inscrire sur la pompe de ne pas toucher!!
Note 3 : Couvrir le burétrol de vetrap pour garder à l’abri de la lumière
Note 4 : Remplir le log des narcos pour le valium utilisé pour chaque recette
11 January 2017
La gestion des crises épileptiformes
en urgence
Traitements lors de suspicion de lésion intracrânienne active:
•
Exemple: encéphalite, néoplasie, hémorragie, ….
•
Signes cliniques: déficit neurologique asymétrique, augmentation PIC
(bradycardie et hypertension artérielle= réflexe de Cushing)
•
Mannitol 0,5g/kg IV lent sur 20 minutes (besoin d’un filtre car précipitation)
•
NaCl hypertonique (7,2% ou 5%) IV bolus de 2-4 ml/kg possible aussi (plus
indiqué lors d’hémorragie, durée plus courte que le mannitol)
•
Dexamethasone 0,15-0,2 mg/kg IV SID
•
Antibiotiques (généralement que lors de suspicion d’encéphalite chez le chat):
•
•
Clindamycine 12,5 mg/kg IV BID
Enrofloxaxin 5 mg/kg IV SID
La gestion des crises épileptiformes
en urgence
Anticonvulsivants d’urgence à la maison:
•
Clonazepam 2 mg/co:
• TRUC: 1 co/10kg q8h suite à une crise pour un total de 24h (3 doses au
total)
• 0,5-1 mg/kg BID À TID
• Plus facile à administrer par les propriétaires
• Tout de même efficace, mais pas pour tous les cas
•
Diazepam 5 mg/ml intra-rectal
• 1-2 ml/kg IR via cathéter orange
• Pendant la crise ou juste à la fin
• Peut être répéter q30 minutes pour un maximum de 2 à 3 fois.
Résumé des principaux anticonvulsivants:
lequel choisir?
Zonisamide
Bromure de
Potassium (KBr)
Levetiracetam
(Keppra)
Phénobarbital
Coût mensuel
Varie entre 70 à 90$
Environ 40$
Environ 150$
Varie entre 35$ et 50$
Posologie/Fréquence
Administrer oralement deux
fois par jour
Administrer oralement une
fois par jour
Administrer oralement deux
à trois fois par jour
Administrer oralement deux
fois par jour
Effets secondaires
Perte d’appétit
Parfois légère sédation et
perte d’équilibre
Déséquilibre et sédation
très prononcés pendant les
premières semaines,
augmente l’appétit, l’apport
d’eau et le volume urinaire
à long terme
Un peu de sédation, mais
rare et de courte durée
Déséquilibre et sédation
prononcés pendant les 2 à 3
premières semaines,
augmente l’appétit, l’apport
d’eau et le volume urinaire à
long terme
Complications
possibles
Toxicité du foie et atteinte
des reins rapportées mais
très rares
Très sécuritaire pour les
reins et le foie, pancréatite
rapportée
Très sécuritaire, n’affecte ni
les reins, ni le foie
Toxicité du foie
(hépatotoxicité)
Suivi et dosage
Le dosage coûte 350$ et est
fait 2 à 4 semaines après
avoir débuté le médicament
Niveau sérique atteint en 45 jours
Le dosage coûte 130$ et est
fait 3 mois après avoir
débuté le médicament.
Niveau sérique atteint en 3
mois
Dosage possible, mais
rarement réalisé pour ce
médicament puisqu’il est
très sécuritaire
Niveau sérique atteint en
24-48h
Le dosage coûte 130$ et est
fait 3 à 4 semaines après
avoir débuté le médicament
Niveau sérique atteint en 23 semaines
Résumé des principaux
anticonvulsivants: lequel choisir?
Autres alternatives mais dont le succès est mitigé:
•
Gabapentin: monter jusqu’à 20-30 mg/kg PO TID à titre
d’anticonvulsivant
•
Pregabalin 2-4 mg/kg PO BID (parfois TID)
•
Topiramate 5-10 mg/kg PO BID
Questions fréquentes!
Sevrage des anticonvulsivants
•
Quand absence de crise après 12 mois, minimalement 6 mois
•
Le sevrage est bien souvent propriétaire dépendant (niveau de stress de récidive de crise ou souhait
d’arrêter rapidement les médicaments)
Se baser sur la demi-vie des anticonvulsivants = 6x½ vie = study state:
•
•
•
•
•
Phénobarbital: 2-3 jours = 6 x 3 j = 18 j (donc niveau atteint en 3 semaines)
KBr: 21 jours = 6x 21 j = 126j (donc niveau atteint en 4 mois)
Keppra: 3-4 h = 6 x 4h = 1j (donc niveau atteint en 24h)
Zonisamide:14-16h = 6 x 16h = 96h (donc niveau atteint en 4 jours)
•
Phénobarbital: diminution de 25% q4 semaines
•
KBr a une ½ vie trop longue, donc on diminue également de 25% q 4 semaines
•
Keppra: sevrage fait généralement sur 1 mois -> diminuer à BID pendant 2 semaines, puis SID pendant
2 semaines, puis tenter l’arrêt
•
Zonisamide: sevrage fait généralement sur 1-2 mois -> diminuer dose de moitié BID (séparer les
capsule le mieux possible), puis SID q2-4 semaines
•
Parfois sevrage plus rapide si condition médicale l’exige (ex: hépatoxicité liée au Phénobarbital:
sevrage q 2 semaines)
Questions fréquentes!
Élévation de l’ALP avec le Phénobarbital
•
Induction enzymatique normale avec le Phénobarbital (généralement élévation
seulement de l’ALP)
•
ALP peut être très élevée sans être alarmé (parfois > 5000 U/L)
•
Commencer à s’inquiéter si:
•
•
•
Autres paramètres augmentés: ALT, AST, GGT, diminution de l’albumine, hypoglycémie, hyperbilirubinémie, …
Signes cliniques: abattement, baisse d’appétit, vomissement, diarrhée, signes neurologique atypiques pour
notre patient, …
Élévation rapide de l’ALP
•
Test à envisager si suspicion d’hépatotoxicité, donc insuffisance hépatique: sels
biliaires pré et post
•
Si doute, suivi sanguin plus rapproché (Biochimie) q3 mois et possibilité de
donner protecteur hépatique (Ex: Zentonyl) et antioxydant
Clarifications
Trauma et paralysie de la queue
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•
•
•
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Incontinence urinaire et fécale
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Pronostic sombre si on ne peut traiter la cause au niveau de la moelle épinière
Si on peut traiter la cause: 50% de chance que ça revienne
Trauma crânien
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Si pas de douleur profonde au niveau de la queue: pronostic sombre que ça revienne
Bien souvent peu de traitement possible, excepté si fracture/luxation vertébrale sous-jacente
Généralement c’est le temps qui va faire les choses
Si rétention urinaire associée: cathéter urinaire pendant 1 semaine, puis Bethanechol + Phenoxybenzamine
On peut aider en gérant le confort de l’animal (AINS ou AIS)
Déficits persistants après 2-3 mois seront généralement permanents
Si trauma de la queue/autotraumatisme -> envisager caudectomie.
Bien souvent peu de traiter spécifique, excepté chirurgie si fracture du crâne
Oxygénation, tête surélevée, repos
Gestions de la douleur: AINS
Traitement des signes d’augmentation de PIC si présents (Mannitol)
Généralement c’est le temps qui va faire les choses (idée des séquelles après 2 semaines)
Chaque cas neuro mérite sa Prednisone avant de s'avouer vaincu.
Questions?
Merci!
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