03 Globules rouges et fer

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03
Globules rouges et fer
Globules rouges et fer
03-01
Le linézolide induit des anémies sidéroblastiques
réversibles
C. Willekens*1 , F. Dumezy2 , T. Boyer2 , A. Renneville2 ,
E. Boyle1 , C. Berthon1 , L. Mehiaoui2 , B. Quesnel1 ,
C. Preudhomme2
des taux élevés mais de manière réversible et transitoire,
dans des délais similaires à ceux antérieurement décrits avec
le chloramphénicol, chez environ 15 % des patients. Ces
données doivent alerter le clinicien pour éviter l’éventuel diagnostic erroné d’anémie réfractaire avec sidéroblastes en
couronnes.
1
Maladie du sang, Hôpital Claude Huriez, Lille ; 2 Institut
d’hématologie-transfusion, centre de biologie-pathologie, Lille
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Le linézolide est associé à une toxicité hématologique
fréquente, en particulier thrombopénie et anémie. Cet antibiotique induit également une toxicité mitochondriale en
inhibant l’association des ribosomes mitochondriaux. Les
anémies sidéroblastiques sont caractérisées par une accumulation de fer dans les mitochondries des érythroblastes. De
rares cas d’anémies sidéroblastiques acquises sous linézolide ont été rapportés. Nous avons analysé rétrospectivement
les frottis médullaires réalisés chez les patients traités par
linézolide au cours de l’année 2011 dans notre centre.
Patients et méthodes
921 patients ont été traités par linézolide pendant l’année
2011 au centre hospitalier universitaire de Lille. Soixantetreize de ces patients avaient au moins 1 fois bénéficié d’une
ponction médullaire dans les 3 mois suivant le traitement par
linézolide (soit 94 frottis médullaires). Après exclusion des
patients aux frottis ininterprétables, 79 frottis médullaires (correspondant à 66 patients) ont été analysés après coloration
de Perls.
doi:10.1684/hma.2013.0770
Résultats
Dix patients (15,1 % des patients) présentaient un taux de
sidéroblastes en couronne > 15 % (médiane du taux de sidéroblastes : 52 %). L’âge médian de ces patients était de
63 ans (26 à 78) et 2 patients avaient un antécédent de leucémie aiguë myéloïde. Neuf patients sur 10 présentaient une
anémie (taux d’hémoglobine médian : 9,3 g/dL) et 7 étaient
thrombopéniques (taux de plaquettes médian : 56 × 109 /L).
Aucune neutropénie n’était retrouvée. Une dysérythropoïèse
était rapportée dans 6 cas sur 10. Le délai médian entre le
début du traitement et la ponction médullaire était de 13
jours (8 à 29) et le délai médian entre la dernière prise
médicamenteuse et la ponction était de 1 jour (0 à 15).
Des frottis médullaires étaient disponibles avant traitement
chez 4 patients et à distance du traitement chez 2 patients.
Ces frottis médullaires ne retrouvaient pas de sidéroblaste
en couronne. Le caryotype médullaire lorsqu’il a été effectué
(3/10 cas) était normal. Une recherche de mutation du gène
SF3B1, fréquemment muté en cas d’anémie réfractaire avec
sidéroblastes en couronne, a pu être réalisée chez 4 patients
et s’est avérée négative.
Conclusion
Nous rapportons dans cette étude rétrospective que le linézolide induit la formation de sidéroblastes en couronne à
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
03-02
Diagnostic des pathologies de la membrane
érythrocytaire sur un ektacytomètre de nouvelle
génération (LoRRca MaxSis) : l’expérience de
l’Hôpital Robert Debré, Paris
T. Pascreau1 , J. Galimand1 , O. Fenneteau1 , E. Lainey1 ,
M. Hardeman2 , S. Hendriks2 , T. Cynober1 , L. Da Costa*1
1
Service d’hématologie biologique, AP-HP, Hôpital Robert
Debré, Paris ; 2 Département de Physiologie, Academic
Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas
Les pathologies de la membrane érythrocytaire dont la
sphérocytose héréditaire (SH), l’elliptocytose héréditaire
(EH) incluant sa forme sévère ou pyropoïkilocytose (HPP),
l’ovalocytose Mélanésienne (SAO) et la stomatocytose héréditaire (DHSt) sont classiquement responsables d’anémie
hémolytique (AH). Leurs diagnostics reposent avant tout sur
un examen minutieux des frottis sanguins à la recherche
d’anomalies morphologiques des globules rouges. L’étude
de la fluorescence des hématies marquées à l’éosine-5’Maléimide (EMA) en cytométrie de flux (CMF) est une aide
capitale au diagnostic de la sphérocytose héréditaire mais
est en défaut pour le diagnostic des autres pathologies de
la membrane érythrocytaire et quelques cas de SH peuvent
passer inaperçus en CMF. La technique de référence reste la
mesure de la déformabilité des globules rouges soumis à des
forces de cisaillements et à un gradient osmolaire ou ektacytométrie (EKTA). Nous rapportons ici les pathologies de
la membrane érythrocytaire diagnostiquées dans le service
d’hématologie biologique de l’Hôpital R. Debré, Paris sur le
LoRRca MaxSis depuis février 2012 et en cytométrie de flux
depuis 2008.
Résultats
233 patients de la naissance à l’âge adulte (36 nouveau-nés,
33 < 6 mois, 7 < 1 an, 157 > 1 an-79 ans) en comparaison
de 528 témoins ont été étudiés depuis 2008, et parmi eux
108 (55 de sexe féminin, 53 de sexe masculin) ont bénéficié d’une étude couplée EMA+EKTA. 63/233 cas de SH ont
pu être diagnostiqués et parmi eux 59/63 (94 %) avaient
un EMA > 21 %. Les 4 cas confirmés de SH avec un EMA
< 21 % avaient une baisse de l’intensité de fluorescence respectivement à 10, 17, 19 et 20 %. Les 108 patients étudiés
à la fois en CMF et en ektacytométrie ont été comparés à
108 témoins appariés pour l’âge. Nous avons pu établir
des moyennes, minimum, maximum, coefficient de variation
et écarts types pour les populations témoins étudiés et pour
l’ensemble des points remarquables de la courbe ektacyto-
15
Globules rouges et fer
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métrique : point Omin , DImax et point Hyper ou O’. La courbe
ektacytométrique était normale dans 35/108 cas (32 %).
29/108 cas (27 % des cas étudiés) ont été diagnostiqués
atteints d’une SH avec un seul cas discordant EKTA/EMA et
2 cas avec une perte de fluorescence à l’EMA situé dans la
zone d’incertitude comprise entre 16 et 21 %. 90 % des SH
diagnostiquées avaient un EMA et EKTA en faveur d’une SH.
27/108 cas (25 % des cas étudiés) ont été diagnostiqués
atteints d’une EH, 1 cas de SAO, 5 cas de DHSt, 2 cas de
CDA, 1 cas de pyknocytose, 3 cas d’AH immune, 2 cas suspects d’hémoglobine instable, 4 cas d’hémoglobinopathies
non associées à une pathologie de membrane. Tous avaient
un test à l’EMA négatif. Une hémoglobinopathie chez 7
patients et/ou une carence martiale chez 6 patients étaient
associées à la pathologie de la membrane érythrocytaire
identifiée.
Conclusion
Le test à l’EMA reste très performant pour le diagnostic de la
sphérocytose héréditaire. En revanche, il a été « défaillant »
à 4 occasions sur les 63 cas de SH avérés et il ne permet pas
le diagnostic de certitude des autres pathologies de la membrane érythrocytaire. L’ektacytomètre reste donc l’examen
de référence. Nous rapportons ici les premiers résultats de
l’ektacytomètre de nouvelle génération, LoRRca MaxSis pour
le diagnostic des pathologies de la membrane érythrocytaire dans notre pratique quotidienne. Cet automate a rempli
toutes nos attentes et a permis de diagnostiquer seul ou en
association avec d’autres examens biologiques 62 pathologies de la membrane érythrocytaire depuis février 2012 à
l’Hôpital R. Debré.
03-03
Rôle majeur du gène PIEZO1 codant un nouveau
mécanorécepteur dans la stomatocytose héréditaire
à cellules déshydratées
J. Albuisson1 , H. Louis-Dit-Picard2 , M. Fénéant-Thibault3 ,
J. Delaunay4 , G. Tertian5 , J.P. de Jaureguiberry6 , P.Y. Syfuss7 ,
L. Garçon8 , F. Toutain9 , P.S. Rohrlich10 , X. Jeunemaitre11 ,
V. Picard*12
1
Département de génétique, AP-HP, HEGP, Inserm UMRS 970,
université Paris Descartes, Paris ; 2 Département de génétique,
Inserm UMR-970, Parcc, université Paris Descartes, Paris ;
3
Service de biochimie, AP-HP, Hôpital Bicêtre, GH Paris Sud,
Le Kremlin Bicêtre ; 4 Inserm U 779, Inserm, Le Kremlin Bicêtre ;
5
Service d’hématologie et Immunologie, AP-HP, CHU Bicêtre,
Université Paris Sud, Le Kremlin Bicêtre ; 6 Service de médecine
interne, HIA Sainte-Anne, Toulon ; 7 Service de médecine
interne, centre Hospitalier, Troyes ; 8 Service d’hématologie
biologique, AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Paris ; 9 Service
d’hématologie Oncologie pédiatrique, CHU de Rennes,
Université Rennes I, Rennes ; 10 Service d’hématologieoncologie pédiatrique, CHU, Hôpital Jean Minjoz, Besancon ;
11 Département de génétique, AP-HP, Inserm U970, université
Paris Descartes, Paris ; 12 Laboratoire d’hématologie, CHU
Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
La stomatocytose héréditaire à cellules déshydratée (DHS,
xérocytose, MIM#194380) est une hémolyse chronique
transmise sur le mode dominant qui peut être associée à un
œdème périnatal létal. Le diagnostic de DHS est difficile,
l’ektacytométrie étant le seul test spécifique. La DHS est associée à une augmentation de la perméabilité aux cations de
la membrane érythrocytaire mais sa physiopathologie n’est
pas élucidée. Le gène PIEZO1 (FAM38)a été récemment mis
en cause dans cette pathologie. PIEZO1 code la protéine
Piezo1, premier canal ionique activé mécaniquement décrit
chez les mammifères. Nous avons séquencé le gène PIEZO1
chez onze cas index indépendants et trois familles présentant
une DHS.
Résultats
Trois familles ainsi qu’un cas index ont déjà été décrits. Dix
nouveaux sujets, français, non apparentés, ont été adressés pour diagnostic étiologique d’une hémolyse chronique
compensée à Coombs négatif. Dans tous les cas, la DHS a
été diagnostiquée par ektacytométrie. La séquence codante
de PIEZO1 a été entièrement séquencée pour chaque propositus.
Onze sujets sur les 14 cas index testés sont porteurs d’une
mutation de PIEZO1. Quatre mutations hétérozygotes ont été
identifiées. Trois nouvelles mutations faux-sens dans la moitié
C terminale sont présentes dans 1 famille et deux cas index
respectivement. Une altération fonctionnelle de la protéine
est prédite pour chacune. Pour 2 familles et 6 cas index, une
même duplication de 6 nt à l’extrémité C-terminale a été identifiée, avec une parfaite coségrégation entre cette mutation
et la DHS. L’analyse de SNP au locus a permis de l’associer
à 4 haplotypes différents ce qui permet d’exclure un effet fondateur. Cette duplication est retrouvée chez 2/1 200 allèles
de sujets contrôles sains séquencés à cet effet. Aucune de
ces 4 mutations n’a été retrouvée dans les bases de données
testées, en faveur de son rôle causal.
Conclusion
Il s’agit de la première étude génétique d’un nombre significatif de sujets présentant une DHS diagnostiquée par
ektacytométrie. Ces résultats mettent en évidence plusieurs
nouvelles mutations dont l’une est récurrente, ce qui étaye de
façon définitive le rôle causal de PIEZO1 dans la DHS. L’effet
de ses mutations sur la fonctionnalité de Piezo1 est à déterminer. Ces données démontrent le rôle majeur de PIEZO1 dans
la DHS et permettent de proposer un diagnostic génétique.
Par ailleurs, elles suggèrent que ce nouveau mécanorécepteur a un rôle plus large dans la biologie et la pathologie du
globule rouge.
16
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
03-04
Anémie de Biermer au cours d’un déficit
immunitaire commun variable
mieux compris, permettant de classer les patients en fonction
de leurs taux de lymphocytes B mémoires et de lymphocytes
B naïfs.
O. Berriche*1 , S. Arfa1 , W. Chebbi1 , M.H. Sfar2
Des études sur de larges effectifs sont nécessaires afin de
consolider les hypothèses actuelles.
1
2
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Médecine interne, Mahdia, Mahdia, Tunisie ; Médecine
interne, Mahdia, Mahdia, Tunisie
Les déficits immunitaires communs variables (DICV) sont
caractérisés par une diminution de la concentration sérique
de la plupart des immunoglobulines (Ig) circulantes et par la
survenue d’infections bactériennes récidivantes, Paradoxalement dans cette affection caractérisée par un défaut de
production d’anticorps, des maladies auto-immunes (MAI)
sont fréquemment associées, elles sont variées, incluant des
cytopénies auto-immunes, des cas de polyarthrite rhumatoïde, de cirrhose biliaire primitive, aucun cas d’association
à une anémie de Biermer n’a été rapporté à notre connaissance.
03-05
Anémie choquante : encore une observation
Résultats
Résultats
Matériel et méthodes
Observation
Nous rapportons cette exceptionnelle observation de DICV
associé à une anémie de Biermer chez un patient de 20 ans.
Il s’agit d’un jeune patient de dix-huit ans qui consulte pour
asthénie, vertiges, dyspnée, douleurs abdominales intenses.
L’interrogatoire ne retrouve pas la notion de prise médicamenteuse ou d’exposition à un toxique.
Résultats
Il s’agit d’un patient âgé de 20 ans suivi depuis l’âge de
cinq ans pour DICV compliqué d’épisodes infectieux à répétition notamment pulmonaires, il a été traité par des cures
mensuelles de gammaglobulines. L’histoire actuelle de sa
maladie remonte à un an, marquée surtout par une asthénie, des vertiges et une dyspnée d’effort. L’examen général
a objectivé un retard staturo-pondéral et pubertaire, une
pâleur cutanéomuqueuse et une langue lisse dépapillée,
l’examen neuropsychiatrique a objectivé un retard psychomoteur. La biologie a montré une anémie macrocytaire
arégénérative (Hb à 9 g/dL, TCMH à 28 pg et VGM à
110 fL), un taux bas de vitamine B12 (100 pmol/L), le taux
des folates, le bilan hépatique, rénal et thyroïdien étaient
normaux. L’électrophorèse des protides sériques montrait une
diminution des gammaglobulines sanguines à 3,1 g/L, avec
un déficit global en immunoglobulines (IgA absente (N :
0,90-4,50), IgG à 5,77 g/L (N : 8-18), IgM à 0,5 g/L (N :
0,60-2,60)). Un bilan immunologique comportant les anticorps anti-cellules pariétales et anti-facteur intrinsèque était
positif. La fibroscopie digestive avait objectivé une atrophie
fundique. Le diagnostic d’une anémie de Biermer associée
était retenu et le patient était mis sous vitamine B12 par voie
parentérale, l’évolution était favorable, le recul actuel est de
un an.
Conclusion
L’association DICV et anémie de Biermer est loin d’être
fortuite. Même s’il persiste de nombreuses inconnues,
les mécanismes physiopathologiques sont progressivement
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
O. Berriche*1 , W. Chebbi1 , S. Arfa1 , M.H. Sfar1
1
Médecine interne, Mahdia, Mahdia, Tunisie
L’anémie hémolytique auto-immune est une pathologie
fréquente, cependant son mode de révélation par une
défaillance multiviscérale chez un patient jeune sans antécédents particuliers est relativement rare. Nous rapportons
cette observation.
L’examen physique trouve un patient en mauvais état général,
fébrile à 39◦ , une pâleur cutanéomuqueuse, un ictère, une
hépatosplénomégalie et une sensibilité épigastrique importante, une urgence chirurgicale a été rapidement éliminée.
Un quart d’heure après son admission, le patient a présenté des troubles de la conscience (Glasgow à 11), s’y
associaient une polypnée à 40 par minute, une hypotension à 80/60 mmHg avec tachycardie à 120 battements par
minute.
À l’arrivée en réanimation, il existait un ictère franc, et une
anurie. L’examen neurologique ne montrait pas de déficit
focal, l’auscultation pulmonaire était normale. Les premiers
examens biologiques étaient en faveur d’une anémie hémolytique auto-immune (Hb à 3 g/dL, TCMH à 42 pg, VGM à
109, réticulocytes à 169 000 élé/mm3 ), le test de coombs
direct était positif à IgG, Le taux d’haptoglobine était effondré, la bilirubine libre augmentée (totale : 320 ␮mol/L), les
LDH à 2 200 UI/L, cytolyse hépatique importante (ASAT
à 15 × N, ALAT à 10 × N, TP à 5O %), et insuffisance
rénale aiguë. Au total, il existait une défaillance multiviscérale : hématologique, hémodynamique, neurologique,
rénale, hépatique, engageant le pronostic vital à court terme.
Son état a imposé le recours aux amines vasopressives
en urgence, des bolus de Solu-Médrol (500 mg/J × 3 jours)
par voie parentérale étaient instaurés relayés par une corticothérapie orale à la dose de 1 mg/Kg/j. L’évolution
ultérieure était rapidement favorable avec amélioration de
l’état général e restauration des paramètres biologiques et
hémodynamiques.
17
Globules rouges et fer
Conclusion
Notre observation se distingue par sa sévérité, ce qui impose
une vigilance particulière face à ces situations car le pronostic vital est rapidement mis en jeu.
03-06
Particularités cliniques et hématologiques de
l’anémie par carence en vitamine B12 dans un
hôpital de dernier recours au Mali
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Y.L. Diallo*1 , B.A. Toure2 , A.K. Dembélé1 , Y. Badiaga3 ,
A.A. Koné1 , C.O. Samaké4 , M. Ly1 , M. Bathily3 , Y. Cissoko1 ,
D.A. Diallo1
1
Service d’hématologie et d’oncologie Médicale, CHU du
Point « G », Bamako, Mali ; 2 Hématologie, centre de
Recherche et de Lutte Contre la Drépanocytose, Bamako, Mali ;
3
Service d’hématologie et d’oncologie Médicale, CHU du
Point G, Bamako, Mali ; 4 Service d’hématologie et d’Onologie
Médicale, CHU du Point G, Bamako, Mali
L’anémie par carence en vitamine B12 est souvent évoquée
devant son caractère macrocytaire et arégénératif ; la confirmation est faite par le dosage sérique de la vitamine. Le
dosage sérique de la vitamine B12 n’était pas accessible
au Mali jusqu’à une période récente. Aussi le diagnostic
d’anémie par carence en vitamine B12 a souvent été retenu
sur des arguments indirects. Ce travail décrit les particularités cliniques de la carence en vitamine B12 chez 51 malades
pour lesquels un dosage sérique de la vitamine B12 a pu être
disponible dans un contexte de suspicion de déficit en cette
vitamine au Mali.
Patients et méthodes
Il s’agissait d’une étude transversale à la fois prospective et
rétrospective concernant 72 dossiers de malades traités pour
anémie par carence en vitamine B12 du 1er octobre 2005
au 30 septembre 2012, dans un service de soins médicaux
de dernier recours au Mali. Les paramètres étudiés étaient
cliniques et biologiques. Le dosage de la vitamine B12 sérique
a été fait selon la technique ELISA. L’analyse statistique des
données collectées a été faite à l’aide du logiciel SPSS 12.0.
Résultats
Parmi les 72 dossiers étudiés, 51 répondaient aux critères d’inclusion retenus. L’âge moyen des patients était de
52,9 ans avec des extrêmes de 10 et 81 ans. Le sex-ratio
H/F était de 0,8. L’anémie était isolée dans 49 % des cas,
associée à d’autres déficits cellulaires sous forme de pancytopénie (17,6 %) ou de bicytopénie (41,2 %). L’examen
clinique, notait une l’hyperpigmentation cutanée et muqueuse
chez 23 malades (45 %). La paresthésie a été rapportée chez
12 malades (23 %). La glossite de Hunter n’a été observée
qu’une fois. Le taux moyen d’hémoglobine était de 6,2 g/dL
(extrêmes : 1,9 et 14,1 g/dL). Dix (10) malades avaient
un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/dL. La macrocytose,
n’était pas régulièrement retrouvée au moment du diagnostic
de l’anémie (VGM moyen : 96,3 fL ; extrêmes : 70 et 143 fL).
Le taux moyen de vitamine B12 sérique était de 80,1 pg/mL
(extrêmes : 2,1 et 197,3 pg/mL). La fibroscopie réalisée chez
26 malades retrouvait des lésions de la muqueuse gastrique
(17 fois) et une fois une œsophagite.
Conclusion
L’anémie par carence en vitamine B12 présente des caractéristiques cliniques et hématologiques particulières qui doivent
être connues des praticiens en vue d’améliorer sa prise en
charge au Mali.
03-07
Qu’en est-il du bilan des folates devant les
avortements à répétition ?
Y. Ouarhlent*1 , N. Boudjerra2 , H. Bounecer3
1
Hématologie, CHU de Batna, Batna, Algérie ;
Hématologie-greffe de moelle osseuse, CPMC, Alger,
Algérie ; 3 Épidémiologie et médecine préventive, CHU, Batna
2
La carence en micronutriments chez les femmes enceintes est
fréquente, la carence en folates se voit dans les pays en voies
de développements chez les parturientes ayant un niveau
socioéconomique bas, les étiologies de la pathologie abortive spontanée sont nombreuses mais dans la majorité des
cas l’enquête étiologique est négative
Objectif : évaluer l’impact de la carence folique sur le déroulement de la grossesse.
Patients et méthodes
L’étude a porté sur 375 gestantes au niveau de la consultation
prénatale l’âge médian est de 29 ans. Elles ont fait l’objet
d’un questionnaire anonyme et un prélèvement sanguin pour
dosage des folates.
Résultats
L’âge médian des gestantes est de 29 ans. La moyenne
d’avortements dans notre échantillon est de : 0,09 ± 0,37,
15 gestantes soit 4 % ont eu un avortement et 10 gestantes
soit 2,7 % ont eu deux avortements. La corrélation entre
l’avortement et la carence en folate est 0,032.
Conclusion
À l’issue de ce travail il ressort que l’évaluation du statut des
Folates en cas d’avortement s’impose car le bilan étiologique
se doit d’être d’emblée exhaustif, la prescription des folates
en préconceptionnelle est impérative.
18
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
03-08
Pratique de la ponction biopsie rénale au cours de
la glomérulopathie drépanocytaire : à propos de 11
cas
S. Fall*1 , F.S.D. Ndiaye2 , E.H.F. Ka3 , C. Dial4 , I. Keita5 ,
M.M. Cissé3 , B. Diouf3
1
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Médecine interne, Hôpital Aristide le Dantec, Dakar,
Sénégal ; 2 Hématologie clinique, Aristide le Dantec, Dakar,
Sénégal ; 3 Néphrologie, Aristide le Dantec, Dakar, Sénégal ;
4
Anatomopathologie, Aristide le Dantec, Dakar, Sénégal ;
5
Pédiatrie, Hôpital des Enfants Albert Royer, Dakar, Sénégal
03-09
Une hémoglobinopathie C/␤-thalassémie de
découverte fortuite chez un adulte marocain
S. Elmachtani Idrissi*1 , A. Biaze2 , S. Bouhsain3 , A. Dami4 ,
Z. Ouzzif3
1
Biochimie, Hmimv, Rabat, Maroc ; 2 Biochimie, Hôpital
Militaire Rabat, Rabat, Maroc ; 3 Biochimie, Hôpital Militaire
de Rabat, Rabat, Maroc ; 4 Biochimie, Biochimie, Rabat, Maroc
Peu de travaux sont consacrés à la pratique de la ponction
biopsie rénale au cours de la néphropathie drépanocytaire
[1]. Notre but était de déterminer, les indications de la biopsie rénale, le profil histologique et évolutif des lésions rénales,
chez les drépanocytaires ayant bénéficié de biopsie rénale
à Dakar.
L’hémoglobinose C est une maladie génétique due à la
synthèse d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine C
(HbC) qui remplace l’hémoglobine A (HbA) normale. La thalassémie est un trouble de la synthèse de l’hémoglobine,
caractérisé par l’absence ou la diminution de la production de l’une des chaînes de globine. Nous présentons dans
notre observation une association d’une hémoglobinose C
et d’une ␤-thalassémie de découverte fortuite chez un adulte
marocain.
Patients et méthodes
Cas clinique
Il s’agissait d’une étude rétrospective (décembre 2009-Aout
2011), multicentrique portant sur les résultats des biopsies
rénales, réalisées chez des drépanocytaires suivis aux services de Néphrologie de Dantec et Pédiatrie de Fann. Les
données diagnostiques, thérapeutiques et évolutives étaient
analysées.
Résultats
Sur 292 biopsies rénales recensées, 11 étaient effectuées
chez des drépanocytaires (6 SS, 1 S␤th+ , 4 AS) âgés en
moyenne de 23,1 ans [13-51 ans]. Le syndrome néphrotique
impur était l’indication de la biopsie rénale dans tous les
cas. La hyalinose segmentaire et focale était la première
lésion histologique (5 cas), suivie de l’association lésions
spécifiques (hypertrophie des capillaires glomérulaires péritubulaires) à la lésion glomérulaire minime (3 cas), de la
glomérulonéphrite membranoproliférative (2 cas) et de la glomérulonéphrite extra-membraneuse (1 cas). Sous traitement,
étaient notés 7 cas de rémission complète, 1 cas de décès et
3 cas de perdus de vue.
Conclusion
La pratique de la ponction biopsie rénale n’est pas courante
et sa principale indication est le syndrome néphrotique impur
[1]. Les lésions histologiques, sont variables dominées par la
hyalinose segmentaire et focale [2]. Élargir les indications
de la biopsie rénale, permettrait de mieux cerner l’impact
pronostique de lésions rénales.
Références
1. Maigné G, et al. Médecine 2010 ; 89 (1) : 18-27.
2. Scheinman JI. Nature Clin Pract Nephrol 2009 ; 5 (2) :
78-8.
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Il s’agit d’un patient âgé de 55 ans, marié et père de 3
enfants, originaire de la ville de Khemissat (Maroc). La présence d’un variant d’hémoglobine à l’état homozygote a été
détectée lors du dosage de l’hémoglobine-A1C (HbA1C) par
HPLC sur le variant D-10® (Bio-Rad® ) dans un laboratoire de
ville.
La présence d’une hémoglobinopathie a été confirmée
par l’utilisation, dans notre laboratoire, d’une technique
d’électrophorèse à pH alcalin (Capillarys® SEBIA) qui a
retrouvé un variant d’hémoglobine migrant au niveau de
la zone 3 dont le taux était de 88,6 %, l’hémoglobine
fœtale (HbF) était de 9 % et l’hémoglobine A2 à 1,5 %.
L’électrophorèse sur gel d’agarose à pH acide (Hydrasys®
SEBIA) a montré une bande en amont du dépôt ce qui a
confirmé la nature du variant de l’hémoglobine comme une
hémoglobine C. Le dosage spécifique de l’HbA2 par HPLC
sur le D-10 (Bio-Rad® ) a montré un taux d’HbA2 à 5 % sans
HbA, ce qui a fait suspecter une C/␤-thalassémie au lieu
d’une hémoglobinose C homozygote. Le diagnostic moléculaire effectué dans un centre de référence a confirmé le
diagnostic en mettant en évidence 2 mutations HbC-HBB :
c.19G>A et Cd6(-A)-HBB : c.20delA. Les examens biologiques complémentaires ont objectivé une discrète anémie
microcytaire régénérative et à caractère hémolytique (réticulocytes augmentés et haptoglobine effondrée), l’examen
morphologique du sang périphérique a montré une anisocytose et une microcytose avec abondantes cellules en cibles.
Aucune anomalie de l’hémostase n’est observée. Le bilan
martial est légèrement élevé [fer sérique 190 ␮g/dL (VN : 45182), ferritine 487 mg/mL (VN : 11-336)]. Ce patient ayant
comme antécédents une hyperthyroïdie, des lésions de psoriasis cutané. L’examen clinique révèle une splénomégalie
isolée modérée et non douloureuse, sans autres signes cliniques associés. L’enquête familiale a été réalisée auprès de
l’épouse et des enfants à cause du décès des deux parents.
19
Globules rouges et fer
Conclusion
La détection de ces hémoglobinopathies asymptomatiques
dans un pays endémique comme le Maroc permet de dépister
les couples à risque et de leur proposer un conseil génétique.
03-10
Retard de croissance et ␤-thalassémie majeure
N. Guirat Dhouib*1 , S. Hamrouni1 , M. Ouederni1 , M. Ben
Khaled1 , A. Abdelaali1 , R. Guedri1 , F. Mellouli1 , M. Bejaoui1
1
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Immunohématologie pédiatrique, centre National de Greffe
de Moelle Osseuse, Tunis, Tunisie
Le retard de croissance (RC) est l’une des complications les
plus fréquentes chez l’adolescent ␤-thalassémique majeur
(␤TM). Les buts de ce travail sont d’évaluer la prévalence
du RC à partir d’une série tunisienne d’enfants ␤TM et de
déterminer les facteurs de risque de sa survenue.
Patients et méthodes
Notre étude avait porté sur 46 patients suivis pour ␤thalassémie majeure polytransfusés âgés de plus de dix ans.
Pour chaque malade étaient évalués des paramètres anthropométriques, le développement pubertaire était réalisé selon
la classification de Tanner. Un bilan biologique comportant le
taux d’hémoglobine et un dosage de la ferritinémie moyenne.
Tous ces malades avaient bénéficié des dosages de la glycémie à jeun, d’IGF1 et d’IGFBP et d’un bilan hormonal
évaluant les fonctions thyroïdiennes, gonadiques et de la
parathyroïde. Le test au GH était réalisé de façon systématique en cas de RC. Tests statistiques utilisés : test de khi deux,
test exact de Fischer et une analyse de variance.
Résultats
Vingt parmi les 46 patients étudiés (43 %) avaient présenté un RC, répartis en 6 filles et 14 garçons. Les
facteurs qui influencent la survenue de RC sont l’âge avancé
(p = 0,039) ; le nombre total de transfusions (p = 0,045), le
taux d’hémoglobine moyenne prétransfusionnelle (p = 0,05),
l’existence d’un hypogonadisme associé (p = 0,05). En
revanche il n’a pas été constaté de lien direct entre la ferritinémie et la survenue du RC.
Conclusion
Le RC est fréquent chez les ␤TM polytransfusés. Son étiologie
est multifactorielle.
03-11
La maladie de Biermer au Sénégal : aspects
épidémiologiques, cliniques et biologiques
F.S. Ndiaye*1 , S. Fall2
1
2
20
Unité Hématologie, CHU le Dantec, Dakar, Sénégal ;
Hématologie clinique, CHU le Dantec, Dakar, Sénégal
Le but de notre étude était de décrire les caractéristiques épidémiocliniques biologiques et thérapeutiques de la maladie
de Biermer au Sénégal.
Nous avons effectué une étude rétrospective transversale
de janvier 2000 à décembre 2011 de 56 dossiers de
patients présentant une mégaloblastose médullaire, avec
baisse de la vitamine B12 sérique, atrophie gastrique, présence d’anticorps anti-facteur intrinsèque et/ou anti-cellules
pariétales.
Résultats
Les patients (38 F et 18 H) avaient un âge moyen de 55 ans.
Le délai moyen au diagnostic était de 20 mois avec des
extrêmes de 4 et 46 mois. Les manifestations révélatrices
étaient : l’anémie dans tous les cas, les épigastralgies dans
62 % des cas, et des manifestations neurologiques dans
41,4 % des cas et cutanées dans 52,3 % des cas. Le taux
d’hémoglobine moyen était égal à 4,5 g/dL (1,3-12 g/dL).
La vitaminémie B12 était abaissée chez 52 patients. Les anticorps antifacteurs intrinsèques étaient fortement positifs dans
65 % des cas. L’histologique notait une gastrite atrophique
chronique dans 76 % des cas. Tous nos patients ont présenté
une crise réticulocytaire au 8e jour de la vitaminothérapie
B12.
Conclusion
Dans notre étude, la principale circonstance de découverte
de la maladie est une anémie macrocytaire avec mélanodermie, une atteinte digestive et neurologique. Le traitement de
la maladie de Biermer reste la vitaminothérapie B12 par voie
intramusculaire.
Cependant, l’utilisation per os est de plus en plus admise.
03-12
La ␤-thalassémies majeures au niveau du service
d’hématologie CHU Annaba, Algérie
Z. Grimed*1 , A. Djenouni, F.. Grifi
1
Service d’hématologie, CHU, Annaba, Algérie
La ␤-thalassémie est peu fréquente dans notre région, elle
représente 2 % de l’ensemble des hémoglobinopathies prises
en charge à notre niveau.
L’objectif de ce travail est d’évaluer les complications
survenues chez les ␤-thalassémiques majeures, toujours
vivants, pris en charge au niveau du service d’hématologie
d’Annaba.
Résultats
Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective portant sur une
cohorte de 61 patients, d’âge moyen de 19.ans avec des
extrêmes [8-32 ans], ayant reçu un traitement conventionnel :
– un programme transfusionnel régulier, avec un taux
d’hémoglobine prétransfusionnel est de 8,4 g/dL,
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
– une chélation du fer : Déféroxamine (19 Patients), Déférasirox (42 patients).
La ferritinémie moyenne chez nos patients est de
4 370,7 ng/mL.
Depuis leur recrutement, de nombreuses complications
diversement associées ont été colligées : Complications
osseuses (n = 7)„ cardiaques (n = 20), endocriniennes :
retard pubertaire (n = 31), diabète insulinodépendant (n = 6),
complications virales : hépatite C (n = 13), hépatite B (n = 5)
et les thromboses : 7 cas.
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Conclusion
Malgré les progrès actuels dans la prise en charge de la
thalassémie, il persiste chez nos patients une importante morbidité liée à la surcharge en fer post-transfusionnelle et aux
complications virales.
03-13
Anémie hémolytique par déficit enzymatique
en phosphohexo-isomérase
S. Bouallegue*1 , A. Aljijakli2 , D. Chaoui3 , B. Mbugani2 ,
P. Genet3 , L. Mesbah2 , C. Gubavu2 , H. Kouamelan3 , L. Sutton3 ,
N. Arakelyan3
1
Service d’hématologie, centre hospitalier Victor Dupouy,
Argenteuil ; 2 Service d’hématologie, centre hospitalier Victor
Dupouy, Argenteuil ; 3 Service d’hématologie, centre hospitalier
Victor Dupouy, Argenteuil
La phosphohexo-isomérase est une enzyme qui catalyse
l’interconversion entre le glucose-6-phosphate et le fructose6-phosphate. C’est un déficit enzymatique constitutionnel du
globule rouge. Ce déficit est rare ; 45 cas ont été décrits dans
tout le monde. Ce déficit est responsable d’anémie hémolytique non sphérocytaire congénitale (dans tous les cas), plus
rarement d’un tableau d’anasarque (1 cas) et d’un retard
mental (2 cas). La transmission est autosomique récessive.
Approximativement 20 mutations responsables de ce déficit
ont été décrites.
L’évolution de la maladie est marquée par une anémie
hémolytique chronique et des poussées d’hémolyse aiguë
déclenchées par des médicaments, l’infection aiguë, hypoxie
et l’acidose.
Résultats
On présente le cas d’une patiente de 38 ans porteuse d’un
déficit congénital en phosphohexo-isomérase responsable
d’une anémie hémolytique chronique sévère dès le jeune
âge nécessitant une splénectomie à l’âge de 6 ans. Depuis
que la patiente a été splénectomisée, le taux d’hémoglobine
est maintenu aux alentours de 9 g/dL. La patiente a reçu
des transfusions surtout au jeune âge de façon occasionnelle avec des épisodes de fièvre. Elle a eu par ailleurs une
maladie thromboembolique responsable d’une d’embolie
pulmonaire bilatérale récidivante dans les suites d’une intervention chirurgicale pour un traumatisme induit par un
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
accident de la voie publique, une cholécystectomie à l’âge
de 12 ans, une mort fœtale in utero et un accouchement
par césarienne. La patiente a été hospitalisée en hématologie au mois de décembre 2012 pour une crise d’hémolyse
aiguë, avec un chiffre de l’Hb à 7,2 g/dL, un ictère cutanéomuqueux, des stigmates biologiques d’hémolyse (LDH à
453 UI/L, bilirubine totale à 100 ␮mol/L, bilirubine conjuguée à 7 ␮mol/L, haptoglobine effondrée) concomitante
avec une gastro-entérite. La ferritinémie était élevée à
2 500 ng/mL. Le syndrome anémique était mal toléré avec
une dyspnée de repos. Une exploration par imagerie a
mis en évidence une cardiomégalie et des images en verre
dépoli diffuses aux deux champs pulmonaires. Un lavage
broncho-alvéolaire a mis en évidence une hémorragie alvéolaire occulte avec un score de Golde à 147. Un complément
par exploration de la fonction cardiaque est en cours.
Conclusion
Les cas rapportés dans la littérature de déficit en
phosphohexo-isomérase sont peu nombreux et ne font pas
ressortir d’association à la maladie thromboembolique.
03-14
La cytomique, une nouvelle approche pour
l’exploration de la drépanocytose : mise en
évidence de la molécule d’adhérence Lu/BCAM
comme marqueur de l’ostéonécrose
J. Picot*1 , C. Goudot2 , J. Berkenou3 , J. Elion4 ,
Y. Colin-Aronovicz4 , P. Bartolucci3 , C. Le Van Kim4
1
Département Grandes Installations et plates-formes, GIP
Génopole, Évry ; 2 UMR S665 Inserm/Université Paris Diderot,
Institut national de la transfusion sanguine, Paris ; 3 Unité des
maladies génétiques du globule rouge (UMGGR), Hôpital
Henri Mondor, AP-HP, Créteil ; 4 UMR S665 Inserm/Université
Paris Diderot, Institut national de la transfusion sanguine (Gip
INTS), Paris
La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente
au monde. En France, 12 000 patients sont répertoriés et
20 000 sont estimés à l’horizon 2020. Cette maladie héréditaire à transmission autosomale récessive est due à une
mutation unique affectant la chaîne ␤ de l’hémoglobine
(HbS). La polymérisation de l’HbS, sous hypoxie et/ou déshydratation, aboutit à la déformation et la rigidité des globules
rouges (GR). Les crises douloureuses vaso-occlusives qui
en résultent sont dues à l’obstruction des capillaires sanguins par les cellules circulantes et peuvent engendrer des
atteintes multi-organiques telles qu’une glomérulopathie, de
l’hypertension artérielle pulmonaire, des ulcères cutanés, du
priapisme, un syndrome thoracique aigu, une vasculopathie
cérébrale, une rétinopathie et une ostéonécrose aseptique.
Il est reconnu que l’environnement vasculaire proinflammatoire et l’adhérence anormale des GR et des
réticulocytes à l’endothélium vasculaire jouent un rôle crucial
dans la physiopathologie de la maladie.
21
Globules rouges et fer
Patients et méthodes
Nous avons effectué nos études sur des prélèvements
sanguins provenant d’une cohorte de 68 adultes drépanocytaires homozygotes non traités et à l’état basal, triés sur les
8 symptômes cliniques cités dans l’introduction. L’expression
de 11 molécules d’adhérence érythrocytaires a été analysée par cytométrie en flux à haut débit et les résultats ont
été présentés sous forme cytomique. Ces données ont été
associées aux données cliniques et biologiques des patients,
pour une recherche de biomarqueurs, grâce à un logiciel
créé spécialement pour cette étude.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Résultats
Notre étude a montré que parmi l’ensemble des 8 symptômes cliniques étudiés et sur les 11 molécules d’adhérence,
la molécule Lu/BCAM est surexprimée très significativement
chez les patients drépanocytaires atteints d’ostéonécrose
aseptique. Ces résultats sont significatifs aussi bien à la
surface des réticulocytes que des GR, tant en pourcentage
d’expression (respectivement p = 0,002** et p = 0,018*)
qu’en intensité moyenne de fluorescence (respectivement
p = 0,002** et p = 0,012*).
Discussion
Ces résultats sont en cohérence avec l’expression abondante
de la laminine ␣5, dont Lu/BCAM est le seul récepteur, dans
la moelle osseuse qui est le siège de l’ostéonécrose.
Conclusion
Grâce à la technique de cytométrie haut débit couplée à un
logiciel informatique approprié, nous avons montré que la
molécule d’adhérence Lu/BCAM représenterait un marqueur
diagnostic et/ou prédictif de l’ostéonécrose aseptique chez
les patients drépanocytaires.
Cette méthode de recherche de biomarqueurs s’applique
quels que soient l’antigène de surface, le type cellulaire non
adhérent et la pathologie étudiée.
03-15
Rôle de la sérotonine dans la survie du globule
rouge : application à la transfusion sanguine
1
2
3
2
P. Amireault* , E. Bayard , J.M. Launay , D. Sibon , C. Le Van
Kim4 , Y. Colin5 , O. Hermine2 , F. Côté2
1
Inserm U 665 et CNRS UMR 8147, Institut National de la
Transfusion Sanguine, Paris ; 2 CNRS UMR 8147, Hôpital
Necker, Paris ; 3 Biochimie, Hôpital Lariboisière, Paris ; 4 UMR
S665, Institut National de la Transfusion Sanguine, Paris ;
5
Inserm UMR S665, Institut National de la Transfusion
Sanguine, Paris
22
La sérotonine est une neurohormone reconnue pour son rôle
au niveau du système nerveux central, mais aussi comme
régulateur de diverses fonctions en périphérie. Nos résultats
récents suite à l’analyse d’une souris déficiente en 5-HT ont
permis de constater que les globules rouges des souris mutées
sont fragilisés puisqu’ils exposent dans une plus grande proportion la phosphatidylsérine et ils ont une demi-vie diminuée
de 25 % par rapport à ceux de souris sauvages.
Matériel et méthodes
Nous utilisons un modèle de souris déficiente en sérotonine
périphérique qui possède un niveau normal de sérotonine
dans le système nerveux central. Afin d’évaluer le vieillissement des globules rouges in vitro, nous avons établi un
modèle de conservation où les globules rouges sont stockés,
dans du milieu RPMI à 4 ◦ C. De plus, nous utilisons un modèle
murin de transfusion sanguine où les globules rouges sont
leucoréduits et stockés à 4 ◦ C dans du CPDA supplémenté
ou non avec la sérotonine. Ces globules rouges sont ensuite
marqués, transfusés à une souris et le pourcentage de cellules marquées qui survivent en circulation est évalué par
cytométrie en flux.
Résultats
Nos résultats montrent que la sérotonine agit de façon extrinsèque sur le globule rouge de souris puisque :
– des globules rouges sauvages transfusés à une souris déficiente en sérotonine ont une durée de vie plus courte que s’ils
sont transférés à une souris sauvage,
– elle a un effet protecteur dose-dépendant sur la conservation des globules rouges à 4 ◦ C.
L’effet protecteur de la sérotonine ne serait pas transduit par
un récepteur puisque :
– il ne peut être mimé par des agonistes sérotoninergiques,
– les globules rouges n’expriment pas de récepteurs à sérotonine.
Chez l’homme, nos données préliminaires indiquent un effet
protecteur similaire puisque la sérotonine retarde l’apparition
de la phosphatidylsérine et l’hémolyse de globules rouges
stockés à 4 ◦ C. Finalement, nous avons pu démontrer que
les globules rouges protégés par la sérotonine lors de leur
stockage à 4 ◦ C ont une survie post-transfusion à 24 h augmentée dans un modèle murin de transfusion sanguine.
Discussion
Nos résultats démontrent que la supplémentation en 5-HT
d’un milieu de conservation des globules rouges diminue
l’hémolyse et améliore leur survie in vivo. Nous étudions présentement la possibilité que l’effet protecteur de la sérotonine
soit dû à son potentiel antioxydant. De plus, nous avons initié un programme de recherche visant à évaluer la faisabilité
de l’ajout de la sérotonine à des poches de culots globulaires humains afin d’en améliorer la qualité et la durée de
conservation.
Conclusion
Ces données révèlent un rôle crucial pour la 5-HT dans la
survie du globule rouge et ont d’importantes implications cliniques dans le traitement de l’anémie et dans le domaine de
la médecine transfusionnelle.
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
0.8
0.6
0.4
0.0
La surcharge en fer peut avoir des conséquences néfastes sur
les organes vitaux et réduire les chances de réussite de la
greffe allogénique chez les patients ayant une hémopathie
maligne. L’objectif de notre étude est de déterminer l’effet de
la surcharge en fer sur les différents résultats de l’allogreffe.
20
0
Patients et méthodes
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
80
100
1.0
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
Ferritin (µg/L)
(15-500]
(500-2500]
>2500
Gray test p=0.04
0
2
4
6
8
10
12
1.0
Months since allograft
0.4
0.6
0.8
Ferritin (µg/L)
(15-500]
(500-2500]
>2500
Gray test p=0.06
0.2
L’incidence cumulée de la GVHD aiguë ≥ II à 3 mois était de
14 % (11-16,5) avec 10,5 % (8-13) pour le grade III et 7 %
(5-9) pour le grade IV ; l’incidence cumulée de la GVHD chronique limitée et extensive à 1 an était de 4 % (2-6) et 12,4 %
(9-16) respectivement. Après un suivi médian de 18 mois (1106), la survie médiane était de 25 mois (16-NA) avec une
probabilité à 2 ans de 50 % (43-59). La médiane de survie
sans progression était de 13,5 mois (9-25) avec une probabilité à 2 ans de 43 % (34-50). L’incidence de rechute à 1 an
était de 31 % (27-34), avec une TRM de 6,5 % (4,5-8,5) et
20 % (17-23,5) à 3 mois et 1 an respectivement. Les résultats
de l’étude multivariée sont présentés dans le tableau 1 et la
figure 1 et en ce qui concerne la ferritinémie, un taux > 500
avait un impact significatif sur la survie expliquée par une
TRM élevée chez les patients avec un taux > 2 500 et une
mortalité après rechute élevée chez ceux avec un taux entre
500-2 500.
60
0.0
Résultats
Cumulative incidence of TRM
Nous avons analysé 158 patients, 100 hommes et 58
femmes avec un âge médian de 45 ans (18-67) allogreffés
entre 2002 et 2010. Il y avait 83 LAM, 10 LMC, 11 SMD,
7 SMP, 19 MM, 9 LNH, 6 MDH, 5 aplasies médullaires et
3 hémoglobinopathies. Soixante-sept (42 %) patients avaient
un sex-mismatch avec le donneur ; pour la compatibilité
ABO, 61 % étaient compatibles, 18 % avaient incompatibilité mineure et 21 % une incompatibilité majeure. Soixante
patients (38 %) ont reçu des CSP et 98 (62 %) de la moelle
osseuse à partir de 97 (61 %) donneurs apparentés [76 HLA
identiques ; 21 mismatched], et de 61 (39 %) donneurs non
apparentés [36 HLA identiques ; 25 mismatched] après MAC
[n = 64, (41%)] ou RIC [n = 94, (59%)]. À la greffe, 91 (58 %)
étaient en RC ou PC [RC1 : n = 61 (67%) ; ≥ RC2 : n = 30
(33%)]. La ferritinémie médiane à la greffe était 1 327 ␮g/L
(26-14 136 ␮g/L) ; pour 31 (20 %) patients elle était entre
26-500, pour 33 (21 %) entre 500-2 500 et pour 94 (59 %)
> 2500, sans corrélation entre la ferritinémie et le type de
maladie.
40
Months since allograft
Cumulative incidence of mortality after replace
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Hématologie, centre hospitalier Lyon Sud, Pierre-Bénite ;
Biochimie, centre hospitalier Lyon Sud, Pierre-Bénite
Probability of overall survival
1
2
Ferritin (µg/L)
(15-500]
(500-2500]
>2500
log-rank p=0.003
0.2
M. Michallet*1 , M. Sobh1 , S. Morisset1 , H. Labussière1 ,
M. Detrait1 , S. Ducastelle1 , F. Barraco1 , Y. Chelghoum1 ,
X. Thomas1 , F. Nicolini1 , C. Chapuis-Cellier2
1.0
03-16
Surcharge en fer et allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques : impact sur les différents résultats
de greffe
0
20
40
60
80
100
Months since allograft
Figure 1.
23
Globules rouges et fer
03-17
Tableau 1.
HR
95% Cl
P
2,16
2,98
7,3
1,05-4,5
1,15-7,7
2,27-23,3
0,033
0,02
0,0008
Variables
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Statut < RC1
Survie
Rechute
TRM
Mortalité après rechute
Sex matching M → F
Survie
Rechute
TRM
Mortalité après rechute
2,47
2,67
3,3
-
1,26-4,85
1,25-5,67
1,37-8
-
0,008
0,01
0,007
-
Incompatibilté ABO majeure
Survie
Rechute
TRM
Mortalité après rechute
1,96
-
1,11-3,45
-
0,01
-
HLA non familial mismatché
Survie
Rechute
TRM
Mortalité après rechute
2
-
1,03-3,89
-
0,04
-
Conditionnement
Survie
Rechute
TRM
Mortalité après rechute
2,4
2,43
3,8
1,26-4.5
1,23-5
1,53-10
0,007
0,01
0,004
Ferritine 500-2 500
Survie
Rechute
TRM
Mortalité après rechute
3,57
6,91
1,56-8,17
2,16-22,13
0,002
0,001
Ferritine > 2 500
Survie
Rechute
TRM
Mortalité après rechute
3,36
4,31
-
1,32-8,52
1,02-18,1
-
0,01
0,04
-
L’hydroxycarbamide diminue l’adhérence des
réticulocytes drépanocytaires à l’endothélium, en
inhibant la phosphorylation de Lu/BCAM endothélial
via l’activation de la phosphodiestérase 4A
V. Chaar1 , S. Laurance1 , C. Lapoumeroulie*1 , M. de Grandis1 ,
Y. Colin-Aronovicz2 , J. Elion3 , C. Le Van Kim2 , W. El Nemer2 ,
GR-Ex, Laboratoire d’Excellence
1
Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, Inserm U665,
Paris ; 2 Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, INTS,
Inserm U665, Paris ; 3 AP-HP, Hôpital Robert Debré, Dep. de
génétique, université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, Inserm
U665, Paris
L’adhérence anormale des globules rouges drépanocytaires
à l’endothélium participe à l’initiation de la crise vasoocclusive. Elle implique un ensemble intriqué de couples
récepteur-ligand, au sein desquels la protéine Lu/BCAM,
exprimée à la fois sur le globule rouge et sur la cellule endothéliale et dont les propriétés adhésives dépendent de sa
phosphorylation AMPc dépendante par la protéine kinase
A. L’hydroxycarbamide, seule drogue à avoir montré une
efficacité dans la drépanocytose, diminue l’adhérence des
globules drépanocytaires à la laminine sous-endothéliale,
diminution parallèle à celle de la phosphorylation de
Lu/BCAM érythrocytaire, son récepteur unique. Ici, nous
avons exploré l’effet de l’hydroxycarbamide sur l’expression
et la fonctionnalité de Lu/BCAM endothélial vis-à-vis de son
ligand érythrocytaire ␣4␤1.
Matériel et méthodes
L’expression de Lu/BCAM, sa phosphorylation, l’AMPc intracellulaire et l’expression de l’adénylate cyclase et des
phosphodiestérases ont été déterminées dans un modèle
cellulaire endothélial (lignée TrHBMEC, issue de la microcirculation de la moelle osseuse) traité ou non par
l’hydroxycarbamide et comparées à ses propriétés proadhésives vis-à-vis de réticulocytes drépanocytaires ou de cellules
K562 transformées pour exprimer ␣4 ␤1 , mesurées dans une
chambre de flux.
Discussion
Nous avons trouvé qu’une ferritinémie élevée a des conséquences néfastes sur la survie des patients allogreffés ceci est
lié d’une part à une TRM plus importante et d’autre part à une
mortalité après rechute plus élevée. Une étude concernant les
traitements chélateurs de fer est en cours et les résultats seront
communiqués ultérieurement.
Conclusion
24
La surcharge en fer chez les patients allogreffés représente un
facteur important qui a un impact significatif sur les différents
résultats de greffe. Une surveillance ainsi qu’un traitement
chélateur semblent indispensables particulièrement quand le
taux de la ferritinémie à la greffe atteint 500 ␮g/L.
Résultats
À 24 h de traitement des TrHBMEC par l’hydroxycarbamide,
l’adhérence des réticulocytes drépanocytaires et des cellules
K562-␣4 ␤1 est diminuée respectivement de 62 % (p = 0,01)
et 50 % (p < 0,01). L’ARNm et la protéine Lu/BCAM sont
augmentés de 16 % (p = 0,04) et 77 % (p = 0,03), mais sa
phosphorylation diminuée de 50 %, (p = 0,04). L’AMPc est
diminué de 57 % (p = 0,02). Le taux des ARNm des phosphodiestérases PDE4A et PDE7A est augmenté de 2,6 et 3,2 fois,
respectivement, alors que celui de l’ARNm de l’adénylate
cyclase est inchangé. La protéine PDE4A est augmentée
(+20 %, p < 0,0001) de même que la PDE7A mais, elle, de
façon non significative.
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
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Globules rouges et fer
Conclusion
Résultats
L’hydroxycarbamide diminue les interactions d’adhérence
entre cellules érythroïdes et endothélium en agissant sur les
deux partenaires cellulaires. Comme dans les cellules érythroïdes, la protéine Lu/BCAM est au centre de cette action.
Nous montrons que l’action de l’hydroxycarbamide sur
les cellules endothéliales affecte spécifiquement l’interaction
entre Lu/BCAM endothélial et son ligand érythroïde,
␣4 ␤1 (voir les expériences réalisées avec les K562-␣4 ␤1 ),
L’inhibition de cette interaction résulte d’une diminution du
niveau de phosphorylation de Lu/BCAM endothélial, ellemême médiée par un mécanisme nouveau : l’activation de la
PDE4A.
Dans notre étude, nous montrons que le traitement des souris
Hbbth1/th1 par le RAP-011 augmente le nombre de globules
rouges, l’hématocrite et le taux d’hémoglobine. La splénomégalie (poids et cellularité) est diminuée et cet effet est
associé en particulier à une réduction de la proportion
d’érythroblastes polychromatophiles. De plus, les souris traitées présentent une saturation de la transferrine et des taux
de bilirubine et de lactate déshydrogénase (LDH) diminués.
Ainsi, le traitement par le RAP-011 corrige l’érythropoïèse
inefficace. Sur des coupes de rate de souris Hbbth1/th1 , nos
résultats révèlent une expression significativement augmentée
du GDF11 (growth differentiation factor 11), un des ligands
de l’ActRIIA, ainsi que de la voie de signalisation pSmad2.
In vitro, la neutralisation du GDF11 par des anticorps bloquants favorise la différenciation érythroïde terminale. De
plus, in vivo, l’inhibition de la signalisation GDF11/ActRIIA
par le RAP-011 induit l’apoptose des érythroblastes spléniques par un mécanisme dépendant de la voie Fas/FasL.
Enfin, des niveaux élevés de GDF11 ont été détectés dans le
sérum de patients ␤-thalassémiques.
03-18
L’inhibition du récepteur de l’activine de type IIA
(ActRIIA) diminue l’anémie et corrige l’érythropoïèse
inefficace de la ␤-thalassémie
M. Dussiot*1 , T. Trovati Maciel2 , A. Fricot3 , J. Veiga3 ,
E. Paubelle3 , C. Chartier2 , E. Payen4 , Y. Beuzard4 , R. Chopra5 ,
V. Sung6 , O. Hermine7 , I. Cruz Moura2
1
Hôpital Necker Enfants Malades, CNRS UMR 8147,
Université Paris Descartes, Faculté de médecine, Paris ;
2
Hôpital Bichat, Inserm U699, Paris ; 3 Hôpital Necker
Enfantes Malades, CNRS UMR 8147, Université Paris
Descartes, Faculté de médecine, Paris ; 4 CEA/Imeti/Sti, Inserm
U962 And Université Paris XI, Fontenay-Aux-Roses ; 5 Drug
Development, Celgene Corporation, Summit, NJ, États-Unis
d’Amérique ; 6 Drug Development, Celgene Corporation, San
Francisco, États-Unis d’Amérique ; 7 Service d’hématologie
clinique, Hôpital Necker Enfants Malades, CNRS UMR 8147,
Université Paris Descartes, Faculté de médecine, Paris
La ␤-thalassémie est une pathologie héréditaire caractérisée par une déficience dans la synthèse de la chaîne ␤
de la globine, induisant une anémie chronique associée à
une érythropoïèse inefficace, une érythropoïèse de stress
extramédullaire et une surcharge en fer. Les membres de
la superfamille du TGF-␤ peuvent moduler la prolifération et
la différenciation des progéniteurs érythroïdes et pourraient
donc être impliqués dans ce processus pathologique. Dans
ce travail, nous avons étudié l’effet du ciblage du récepteur
de l’activine de type IIA (ActRIIA) dans la ␤-thalassémie.
Patients et méthodes
Des souris Hbb
présentant une ␤-thalassémie intermédiaire ont été traitées avec le RAP-011, une protéine de fusion
entre le domaine extracellulaire de l’ActRIIA et le fragment
Fc d’une IgG1 murine (10 mg/kg en sous-cutané, 2 fois par
semaine pendant 8 semaines). Une analyse des paramètres
hématologiques et biochimiques ainsi que de l’implication
des ligands de l’ActRIIA a été effectuée.
th1/th1
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Conclusion
Nos données suggèrent que l’activation constitutive de
l’ActRIIA par le GDF11 bloque la différenciation érythroïde
terminale et favorise l’accumulation des érythroblastes
précoces, contribuant ainsi à l’établissement d’une érythropoïèse inefficace. L’inhibition de l’ActRIIA pourrait ainsi
constituer une approche thérapeutique intéressante pour traiter la ␤-thalassémie. L’inclusion de patients dans des essais
cliniques utilisant la molécule Sotatercept (la version humanisée du RAP-011) est actuellement en cours.
03-19
Les enfants drépanocytaires ont des épisodes
sévères de désaturation en oxygène la nuit et après
un test de marche de 6 minutes
I. Halphen*1 , C. Elie2 , V. Brousse3 , M. Le Bourgeois4 ,
D. Bonnet5 , M. de Montalembert6
1
Centre d’Urgence et de Diagnostic Rapide, Hôpital Necker,
Paris ; 2 Biostatistique et Informatique Médicale, Université Paris
Descartes/Hôpital Necker, Paris ; 3 Pédiatrie Générale, Hôpital
Necker, Paris ; 4 Pneumologie pédiatrique, Hôpital Necker,
Paris ; 5 Cardiologie pédiatrique, Université Paris
Descartes/Hôpital Necker, Paris ; 6 Pédiatrie, Université Paris
Descartes/Hôpital Necker, Paris
Les complications respiratoires sont une cause importante de
mortalité chez les adultes drépanocytaires. Notre étude vise
à évaluer la fréquence et la sévérité de l’hypoxie diurne et
nocturne chez les enfants.
Patients et méthodes
Nous avons étudié prospectivement une population d’enfants
SS ou S/␤0 -thalassémiques inclus consécutivement, non sou-
25
Globules rouges et fer
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mis à un programme de transfusions mensuelles. Nous avons
enregistré le nombre de crises vasoocclusives (CVO) l’année
avant et celle suivant l’inclusion, les antécédents de syndrome
thoracique aigu (STA), de traitement par hydroxyurée, la
taille des amygdales, la fréquence cardiaque et la TA au
repos, les taux d’hémoglobine (Hb), d’hémoglobine fœtale
(HbF), de leucocytes, de plaquettes, les ASAT, les LDH, la
bilirubine totale. Tous les patients ont eu des EFR, une échographie cardiaque avec mesure du TRV. Nous avons mesuré
la saturation diurne en O2 grâce à un oxymètre Radical
Masimo. Tous les patients ont fait un test de marche non
encouragée de 6 minutes. La saturation nocturne sur 3 nuits
consécutives a été mesurée chez 30 patients (saturomètre
Nonin). Nous avons analysé la saturation nocturne moyenne
et le pourcentage de temps de sommeil avec une saturation
< 90 %. Nous avons utilisé les tests statistiques de Fisher et
de Wilcoxon.
Résultats
42 enfants ont été inclus. Trois ont été secondairement
exclus du fait de malformations congénitales cardiaques
méconnues. Parmi les 39 restants, 36 étaient SS (3 S/␤0 thalassémiques), 64 % étaient des filles, l’âge médian était
10,8 ans (5,7-17) ; 38 % des patients avaient eu au moins
un STA ; 23 % étaient traités par hydroxyurée. L’Hb moyenne
était 7,9 ± 1,2 g/dL ; l’HbF médiane était 9,2 % (0,8-28).
Quinze patients (38,5 %) avaient des EFR anormales (4 :
profil obstructif, 8 : profil restrictif, 3 : mixte). Tous avaient
une fonction diastolique du ventricule gauche normale. Six
patients avaient un TRV > 2,6 m/s. La saturation diurne
médiane en O2 était 97 % (89-100). La saturation nocturne médiane en O2 était 94,7 % (87,7-99,5) ; 10 patients
(33 %) avaient une saturation nocturne moyenne < 92 % ; 11
patients (37 %) passaient plus de 10 % de leur temps de
sommeil avec une saturation < 90 %. La distance moyenne
parcourue pendant le test de marche était 547 ± 99 m. Après
le test de marche, 14 patients (35 %) avaient une saturation
< 92 %.
L’hypoxémie nocturne n’était pas associée à l’âge, au sexe,
à la taille des amygdales, à un traitement par hydroxyurée, au profil des EFR, au nombre de CVO, aux leucocytes,
plaquettes, ASAT, LDH, bilirubine. Elle était associée à l’Hb
(7,2 ± 1,2 g/dL si hypoxie nocturne, 8,4 ± 1,1 g/dL, si pas
d’hypoxie, p = 0,02), à la saturation diurne (94 % (9299) si hypoxie nocturne, 98 % (89-100) si pas d’hypoxie,
p = 0,03), et à la saturation après test de marche (91 % (4099) si hypoxie nocturne, 96 % (79-100) si pas d’hypoxie,
p = 0,03). Les enfants avec un TRV > 2,6 m/s avaient une
Hb plus basse (7,4 g/dL [6,4-8,1] vs 8,5 g/dL [6,5-10,6)
(p = 0,04]).
Conclusion
26
Les enfants drépanocytaires peuvent avoir des saturations en O2 très basses la nuit et après un effort
simple. Nous posons pour hypothèse que l’hypoxie et
les cycles hypoxie/réoxygénation contribuent à la dysfonction endothéliale et aux complications observées chez
l’adulte.
03-20
Drépanocytose et grossesse : prise en charge
transfusionnelle. Expérience de l’unité de
thérapeutique transfusionnelle du CNTS d’Abidjan
Côte d’Ivoire
Y.M. Sekongo*1 , G.S. Kouamenan2 , A. Abisse3 , S. Kabore4 ,
S. Konate5
1
Recherche et Formation, centre National de Transfusion
Sanguine, Abidjan, Côte d’Ivoire ; 2 Hémovigilance, centre
National de Transfusion Sanguine, Abidjan, Côte d’Ivoire ;
3
Sous Direction Produits Sanguins, centre National de
Transfusion Sanguine, Abidjan, Côte d’Ivoire ; 4 Laboratoire
Contrôle Qualité, centre National de Transfusion Sanguine,
Abidjan, Côte d’Ivoire ; 5 Directeur Général, centre National
de Transfusion Sanguine, Abidjan, Côte d’Ivoire
Jusque dans les années quatre-vingt, la drépanocytose surtout
dans sa forme homozygote, avait toujours été considérée comme incompatible avec une survie prolongée. Pour
les sujets de sexe féminin, la grossesse, facteur de risque
majeure, était source de nombreux décès. Les progrès considérables enregistrés sur le plan thérapeutique ont permis
d’améliorer l’espérance et la qualité de vie des patients.
L’indication du programme transfusionnelle chez les femmes
drépanocytaires porteuses de grossesse se fait au cas par
cas. Cette thérapeutique, qui permet de réduire considérablement les complications drépanocytaires, a été initiée
en 2010 dans l’unité de thérapeutique transfusionnelle du
CNTS. 2 ans après sa mise en place, il nous est apparu
opportun de faire un bilan de cette prise en charge.
Patients et méthodes
Dix femmes drépanocytaires majeures ont bénéficié d’un
programme transfusionnel au sein de l’unité de thérapeutique transfusionnelle du CNTS. Ces patientes nous ont été
adressées par les centres de prises en charges de la drépanocytose. Elles ont été mises en programme transfusionnel dès
la fin du 2e trimestre jusqu’à l’accouchement. Il a été pratiqué toutes les 3 semaines un échange transfusionnel manuel.
Il était pratiqué par la même occasion une NFS, une RAI et
EDC au laboratoire.
Résultats
Sur 10 patientes, 8 patientes ont atteint le terme de leur grossesse. Il y a eu 2 accouchements prématurés dont un mort-né.
Ces 2 patientes nous ont été adressées à la 32e semaine
et n’ont pu bénéficier que de 2 échanges transfusionnels.
2 patientes ont accouché par voie basse, et 6 ont eu une
césarienne élective.
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
Conclusion
La grossesse chez la femme drépanocytaire majeure est possible mais doit être planifiée car à risque. L’instauration d’un
programme transfusionnel à partir du 2e trimestre permet de
réduire les risques materno-fœtaux et de mener à terme la
grossesse.
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03-21
Évaluation des connaissances du personnel soignant
et des patients drépanocytaires à propos de la crise
drépanocytaire
K. Zahra1 , I. Ben Hassen1 , W. Ben Fredj1 , S. Boukhris1 , N. Ben
Sayed1 , M. Zaier2 , Y. Ben Youssef*1 , A. Khelif1
1
Hématologie clinique, Hôpital Farhat Hached, Sousse,
Tunisie ; 2 Hématologie clinique, Hôpital Farhat Hached,
Sousse, Tunisie
La drépanocytose est une maladie fréquente, invalidante et
coûteuse puisqu’elle fait partie des maladies ouvrant droit à
une prise en charge à 100 %. La drépanocytose a la particularité, en plus du handicap chronique de l’anémie, de
provoquer sans prévenir des crises vaso-occlusives (CVO).
L’éducation thérapeutique du patient et de sa famille en particulier sur les multiples facteurs qui peuvent déclencher la
crise constitue un élément essentiel dans la prise en charge
de ces patients. Le but de notre travail est d’évaluer le degré
des connaissances du personnel soignant et des patients à
propos de la crise drépanocytaire.
chants cités par les patients : la déshydratation dans 71 %
des cas, l’exposition au froid dans 57 % des cas et l’effort
physique dans 57 % des cas.
Conclusion
56 % des infirmiers ignorent les facteurs déclenchants de la
crise. Évidemment une telle méconnaissance de l’équipe soignante retentira sur la qualité de la prise en charge et le
suivi de ces patients. Ces résultats témoignent de la nécessité
d’organiser des formations continues destinées aux professionnels de la santé pour maintenir leurs compétences et leurs
connaissances sur la drépanocytose en général et spécifiquement sur la CVO.
03-22
La maladie de Biermer et la carence martiale : une
association rare ?
A.A. Zulfiqar1 , J.L. Pennaforte2 , M. Dramé3 , E. Andres*4
1
Médecine interne et gériatrie, Hôpital Maison Blanche,
Reims ; 2 Médecine interne, Hôpital Robert Debré, Reims ;
3
Unité d’épidémiologie clinique, Hôpital Maison Blanche,
Reims ; 4 Médecine interne, Hôpital civil, Strasbourg
Objectif
Nous avons voulu étudier la prévalence de la carence martiale chez des patients ayant la maladie de Biermer, ainsi
que les caractéristiques hématologiques associées.
Patients et méthodes
Matériel et méthodes
Cette étude est descriptive transversale utilisant une approche
quantitative à l’aide de deux questionnaires destinés au personnel soignant (50 infirmiers) (exerçant dans le service
d’hématologie Farhat Hached et dans les services de pédiatrie de l’hôpital Farhat Hached et Sahloul) et aux patients
drépanocytaires accueillis dans ces services (20 patients).
Résultats
20 % des enquêtés du personnel soignant ne savent pas
la définition de la drépanocytose. 90 % du personnel n’ont
jamais participé à des séances de formation continue
concernant la drépanocytose. Seulement 44 % du personnel
interrogé connaissent les facteurs déclenchants de la crise
drépanocytaire. Les trois principaux facteurs déclenchants
cités par le personnel soignant : la déshydratation dans 95 %
des cas, l’hypoxie dans 81 % des cas et l’effort physique dans
64 % des cas. Seulement la moitié du personnel soignant
connaissant les facteurs déclenchants de la crise informe le
patient et/ou ses parents de ces facteurs.
60 % des patients enquêtés sont de sexe masculin et 60 %
sont âgés de moins de 30 ans. 55 % des patients drépanocytaires interrogés ne savent pas même le nom de leur maladie.
65 % des patients interrogés ne connaissent pas les facteurs
déclenchants de la crise. Les trois principaux facteurs déclenHématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Il s’agit d’une étude rétrospective de 2000 à 2010, sur
l’hôpital universitaire de Reims, portant sur 74 patients
atteints de la maladie de Biermer avérée suivant deux critères d’inclusion qu’étaient une auto-immunité gastrique et
une histologie gastrique positive. Les observations ont été
analysées en ce qui concerne les caractéristiques hématologiques des patients pour lesquels la maladie de Biermer a
été diagnostiquée.
La carence martiale était définie par une ferritinémie
< 15␮g/L chez les femmes et < 20␮g/L chez les hommes.
Résultats
Soixante-quatorze patients dont 61 femmes (82,4 %) ont
été inclus dans l’étude. La moyenne d’âge était de 61 ans
(sd = 17,3 ; extrêmes = 25/98).Lors du diagnostic de la maladie de Biermer, il existait une anémie chez 34 (56,7 %) des
60 malades chez qui le taux d’hémoglobine était connu ; une
macrocytose était notée, seule ou avec une anémie, chez
29 (54,7 %) des 53 malades chez qui le volume globulaire
moyen était connu au moment du diagnostic ; une microcytose, seule ou avec une anémie chez 8 sujets (15,1 %)
et 16 malades (30,2 %) présentaient un volume globulaire
moyen normal. Une carence en vitamine B12 était objectivée chez 40 (69 %) des 58 malades pour qui elle avait
été dosée ou connue. Une hypergastrinémie était notée chez
27
Globules rouges et fer
23 (76,7 %) des 30 malades chez qui elle était connue. 55
sujets (74,3 %) ont eu un dosage de la ferritinémie au moment
du diagnostic de la maladie de Biermer. Dix-sept sujets
(31 %) avaient une ferritinémie abaissée. Quinze étaient
des femmes, au moment du diagnostic de la maladie de
Biermer, significativement plus jeunes (moyenne d’âge = 48
ans ; écart-type = 11,1) que les sujets sans carence martiale
(moyenne d’âge = 66,1 ans ; écart-type = 16,7), p < 0,0001
(test de Student).
Conclusion
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La carence martiale n’est pas rare chez les malades ayant
une maladie de Biermer et ceci ne doit pas faire méconnaître le diagnostic. La carence en fer est une complication de
l’achlorhydrie et peut précéder le développement de la maladie de Biermer. Nous suggérons un dosage de la ferritinémie
chez tout sujet biermérien.
simultanée des carences observées simples (en B12 ou en
FOL ou en FRT), doubles (B12/FOL, B12FRT, ou FOL/FRT) ou
triples (en B12/FOL/FRT).
Matériel et méthodes
Nous avons utilisé des trousses de radiodosages simultanés
des B12/FOL et des ferritines par méthode immunoradiométrique. Les normes utilisées en vit. B12, folates et ferritines
sont celles établies par notre laboratoire – pour un total de
929 sujets sains répartis comme suit : 255 sujets sains pour
l’étude des normes en B12/FOL (199 sujets âgés de moins
de 60 ans, sex-ratio M/F = 62/137 et 66 sujets âgés de plus
de 60 ans, sex-ratio M/F = 42/24) et 664 sujets sains pour
l’étude des normes en FRT (290 hommes, 224 femmes en
âge de procréer et 150 femmes ménopausées).
132 patients anémiques (ratio M/F = 52/80) ont subi
les dosages simultanés des 3 tests en B12, FOL et FRT
(B12/FOL/FRT).
Références
Lagarde S, et al. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : 12451249.
Federici L, et al. Rev Med interne 2007 ; 28 : 225-231.
03-23
Intérêt des radiodosages simultanés des vitamines
B12, folates et ferritines sériques dans les anémies
carentielles
R. Senouci Bereksi1 , N. Chiali*2
1
Service de médecine Nucléaire, CHU de Sidi-Bel-Abbès,
Sidi-Bel-Abbès, Algérie ; 2 Service hématologie clinique, centre
hospitalo-universitaire de Tlemcen, Tlemcen, Algérie
Les carences en vit. B12, folates et fer représentent les 3 principales causes sans équivoque des anémies nutritionnelles.
Ces carences nutritionnelles sont un problème réel de santé
publique.
Les déterminations des taux sériques de la vitamine B12
(B12), des folates (FOL) et des ferritines (FRT) sont les tests
directs les plus utiles et les plus spécifiques pour permettre
de porter le diagnostic de carences en B12 et/ou en
folates et/ou en ferritines. Le diagnostic précoce de carence
simple (en B12 ou en FOL ou en FRT), de carences doubles
(B12/FOL, B12/FRT ou FOL/FRT) ou de carences triples
B12/FOL/FRT semble être un instrument précieux dans la
prévention de troubles graves, d’autant plus que les troubles
neurologiques peuvent être irréversibles.
Objectifs
28
1. Établir les normes en B12, FOL par sexe et comparaisons
des moyennes entre les sexes.
2. Établir les normes en FRT par sexe, et par phase de fertilité
chez les femmes et leurs comparaisons.
3. Montrer l’intérêt chez les patients anémiques des dosages
simultanés des 3 tests (B12/FOL/FRT) avec interprétation
Résultats
I) comparaisons entre les différentes moyennes obtenues chez
les sujets sains
1) Entre les sexes : Aucune différence significative n’est
observée entre les sexes des moyennes respectivement des
vitamines B12 et des FOL (folates) sériques d’une part chez
les sujets âgés de moins de 60 ans (respectivement p = 0,68
et p = 0,48) et d’autre part chez les sujets âgés de plus de
60 ans (respectivement p = 0,07 et p = 0,18).
D’où les normes retenues respectivement pour les B12 et
les folates sériques sont celles des sujets étudiés tous sexes
confondus respectivement chez les sujets âgés de moins de
60 ans et ceux âgés plus de 60 ans.
2) Tous sexes confondus : Les résultats statistiques des comparaisons entre les moyennes (test de Wilcoxon) observées
chez les sujets âgés de moins de 60 ans et de plus de
60 ans montrent respectivement pour les vitamines B12 et les
FOL une différence significative respectivement (B12NORME
# B12SUP60 ; p < 0,001) et (FOLNORME # FOLSUP60,
p < 0,0001).
3) Entre les sexes : une différence significative est observée entre la moyenne des ferritinémies observées chez les
hommes normaux FRTHN et la moyenne respectivement des
ferritinémies des femmes normale en âge de procréer FRTFN
et des femmes normales ménopausées FRTFMNO [respectivement FRTHN # FRTFN (p < 0,0001) et FRTHN # FRTFMNO
(p < 0,001)].
4) Entre les phases de fertilité : une différence significative est
observée entre les moyennes des ferritinémies des femmes
normales en âge de procréer FRTFN et des femmes normales
ménopausées FRTFMNO [FRTFN # FRTFMNO, p < 0,0001)]
II) Résultats des dosages des B12, folates et ferritines sériques
observés chez les patients anémiques
Interprétations simultanées des résultats (en %) de carences
(tests à 2 et à 3 dosages).
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
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Globules rouges et fer
Dans les tests à 2 dosages (B12/FOL)
Les résultats des dosages à 2 tests de dosages des B12 et
FOL montrent une prédominance des carences simples en
B12 43,9 % (p < 0,0001 en comparaison avec % carences
simples en FOL ou doubles en B12/FOL) dans les BFAMEN
(tous sexes confondus) ainsi que par sexe dans BFANEM-F
43,75 % (p < 0,0001 en comparaison avec % de carences
simples en FOL et doubles en B12/FOL) et BFANEM-H
44,2 % (p < 0,002 en comparaison avec % de carences
mixtes en B12/FOL-Différence NS avec % de carences
simples en FOL).
Le total des % de sujets carencés (%B12 + %FOL + %B12FOL)
ayant subi 2 tests (B12/FOL) observé respectivement chez
les femmes anémiques BFANEM-F (75 %) et les hommes
anémiques 84,6 % est significativement plus élevé que chacun des % de carences des substances dosés ou interprété
séparément. On en déduit que les dosages des BF avec interprétations simultanées permettent d’augmenter la sensibilité
du diagnostic de carence qu’elle soit simple ou double.
Dans les tests à 3 dosages (B12/FOL/FRT)
Les résultats des % de carences observés lors des tests à
3 dosages simultanés montrent d’avantage d’amélioration
de la sensibilité du diagnostic de carence, qu’elle soit
simple (B12, ou FOL ou FRT), double (B12/FOL ; B12/FRT ;
FOL/FRT) ou triple (B12/FOL/FRT) ; avec un % globales
des carences totales (%B12 + %FOL + %FRT + % B12/FOL
+ % FOL/FRT + % B12/FRT + % B12/FOL/FRT) de 89,4 %
observé tous sexes confondus.
Prévalence de carence mixte B12/FRT (30 %) significativement la plus élevée chez les femmes (p = 0,003)
Prévalence de carence simple en B12 (34,6 %) significativement la plus élevée chez les hommes (p < 0,02).
Conclusion
Les tests simultanés à 3 tests de dosages (B12/FOL/FRT) avec
interprétations simultanées des différentes prévalences de
carences permettent d’améliorer la sensibilité diagnostique
des anémies carentielles qu’elles soient simples, doubles ou
triples permettant par ailleurs une meilleure orientation du
diagnostic étiologique et du traitement approprié.
03-24
Thalassémie intermédiaire chez une patiente
homozygote pour un mutant b◦ Thal liée à une
chimère érythropoïétique
S. Pissard*1 , K. Moradkhani2 , V. Raclin3 , F. Galacteros4 ,
S. Giraudier5
1
Biochimie et génétique, GH Henri Mondor et Upec, Créteil ;
Biochimie et génétique, GH Henri Mondor et Upec, Créteil,
Créteil ; 3 Biochimie et génétique, GH Henri Mondor, Créteil ;
4
UMGGR, GH Henri Mondor, Créteil ; 5 Hématologie
biologique, GH Henri Mondor, Créteil
2
Les ␤-thalassémies intermédiaires (TI) définissent un groupe
de patients qui présentent un syndrome thalassémique de
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
sévérité très variable, avec une valeur de l’Hb inférieur à
10 g/dL mais non dépendant des transfusions. Elles sont liées
à des génotypes associant des traits ␤-thal ou un trait ␤thal et des amplifications au locus ␣-globine (triplication a
ou duplication du locus). Nous décrivons une patiente de
76 ans présentant une TI (GR : 3,4 × 1012 /L, Hb : 8,2 g/dL,
VGM 76 fL, TCMH 24 pg, HbA2 : 4,4 % HbF : 6,7 %), jamais
transfusée. Elle est la mère d’un enfant porteur d’un trait ␤-thal
et âgé de 43 ans. L’analyse moléculaire du locus ␤ montre
que celle-ci est porteuse homozygote d’un variant de type ␤0 thal : IVS-I-2T>G (HBB : c. 92+2T>G). Nous avons cherché à
comprendre cette discordance biologicoclinique.
Patients et méthodes
Nous avons génotypé plusieurs tissus : sang total, prélèvement buccal, épithélium urinaire. Des colonies érythroïdes ont
été dérivées à partir d’un prélèvement sanguin (30 colonies
BFU-E indépendantes). Le prélèvement initial a été analysé
par PCR DGGE et séquençage du 1er exon. Les autres
prélèvements ont été séquencés. Dix microsatellites de 7 autosomes + 2 marqueurs du chromosome X ont été typés sur le
prélèvement initial de la patiente et les colonies BFU-E.
Résultats
L’analyse moléculaire du prélèvement initial a montré une suspicion forte de l’existence d’une chimère hématopoïétique
alors que les prélèvements épithéliaux ne montrent que la
mutation ␤0 -thalassémique à l’état homozygote. Les résultats
de l’analyse de 27 des 30 colonies BFU-E ont montré un
génotype d’hétérozygote pour la mutation HBB : c. 92+2T
> G pour 5 colonies confirmant l’existence d’une chimère érythrocytaire. Ces cellules sont géno-identiques au prélèvement
sanguin (analyse microsatellite) et le séquençage du 1er exon
du gène b-globine (de -40 par rapport à l’ATG jusqu’à +56
dans l’IVS-1) ne montre aucun autre variant nucléotidique que
celui de la mutation.
Conclusion
L’analyse des cellules épithéliales urinaires montre que la
patiente est génétiquement « b majeure » le phénotype de
thal intermédiaire étant lié à l’existence d’une chimère érythropoïétique évaluée à 23 %. La recherche de l’étiologie
de cette chimère montre qu’elle semble être un « révertant »
car nous avons exclu une conversion génique à partir d’un
autre gène de type ␤ ou une peu probable greffe spontanée,
liée à un échange de progéniteurs in utero. Des chimères
érythroïdes ont été décrites à plusieurs reprises [1] et cette
observation fournit le cadre de l’analyse de patients présentant des discordances génotype/phénotype. L’importance
de ce cas pour la thérapeutique des thalassémies majeure
et de constater que le phénotype intermédiaire (transfusoindépendance) est acquis avec seulement 23 % (BFU-E) de
cellules révertées ce qui est en phase avec les résultats obtenus dans les premiers essais de thérapie génique d’un patient
porteur d’un syndrome E/thal majeur [2].
29
Globules rouges et fer
Références
1. Joly P, et al. Haematologica 2013 ; 415 : 35-40.
2. Cavazzana-Calvo M. Nature 2010 ; 467 : 318-22.
03-25
Caractérisation moléculaire et cellulaire d’un variant
␣-thalassémique (HBA2 : c.94A>G) générant
l’activation d’un site cryptique d’épissage et
l’apparition d’un codon stop prématuré
V. Thomas1 , R. Ghassemifar2 , P. Lacan1 , C. Garcia1 ,
A. Francina1 , P. Joly*1
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1
Laboratoire de biochimie et biologie moléculaire-pathologie
moléculaire du globule rouge, groupement hospitalier Édouard
Herriot, Lyon ; 2 Department Of Haematology, Queen Elizabeth
II Medical Centre, Perth, Australie
Certaines mutations ponctuelles exoniques peuvent donner
lieu à un changement d’acide aminé et à une perturbation de
la synthèse de l’ARNm mature par activation d’un site alternatif d’épissage. Des corrélations génotype/phénotype fines
ainsi que des études in silico peuvent permettre de suspecter
ce type de variants, mais seule une étude fonctionnelle par
génie génétique en permet la démonstration formelle. Nous
présentons ici le cas d’une patiente pour laquelle une nouvelle mutation de ce genre a pu être mise en évidence sur le
gène HBA2.
Observation
La proposita est une patiente de 26 ans hétérozygote pour
l’HbE mais à un taux anormalement bas (18,2 %). En outre,
bien qu’elle ne soit pas anémique (Hb 141 g/L), elle présente une microcytose et une hypochromie importantes (VGM
73 fL ; TCMH 25,1 pg) ainsi qu’une splénomégalie douloureuse. Ceci a conduit le clinicien à suspecter une anomalie
␣-globine associée. Aucune délétion ␣-thalassémique n’a été
trouvée par gap-PCR mais le séquençage Sanger a mis en évidence, à l’état hétérozygote, une transversion A>G au niveau
de l’avant-dernière base de l’exon 1 (HBA2 : c.94A>G ; p.
Arg>Gly).
Cette mutation étant très proche des sites d’épissage, nous
avons tenté de mettre en évidence l’activation d’un éventuel
site cryptique par deux approches complémentaires :
– in silico (logiciel NetGene2)
– in vitro grâce à des vecteurs d’expression permettant
d’obtenir de façon pure les ARNm sauvage et muté en vue
d’une RT-PCR puis d’un séquençage Sanger des ADNc obtenus.
validé ces données avec un ADNc sauvage 49 pb plus long
que l’ADNc muté (444 vs 395 pb).
En théorie, un ARNm donnant une chaîne alpha tronquée au
niveau de l’exon 2 est dégradé par le système NMD (nonsense mediated decay) avant traduction en protéine instable.
Mais ceci va à l’encontre de la littérature dans laquelle une
HbE hétérozygote associée à un seul gène alpha inactivé
donne une simple microcytose avec 25 à 30 % d’HbE. Notre
hypothèse est donc plutôt que l’ARNm muté est traduit en une
chaîne ␣ instable qui va entraîner hémolyse extravasculaire
et érythropoïèse inefficace.
Conclusion
On a donc un contexte typique d’effet dominant négatif qui
explique le taux observé d’HbE qui est celui d’une association HbE/délétion ␣-thal de type 1.
Références
Qadah T, et al. Hemoglobin 2012 ; 36 (1) :38-46.
Sae-ung N, et al. Blood Cells Mol Dis 2012 ; 48 : 11-16.
03-26
Xérocytose héréditaire : dépistage et analyse
génétique d’une famille à partir d’un cas index
d’une anasarque fœtoplacentaire
M. Eveillard*1 , C. Beneteau2 , G. Thierry2 , B. Tessoulin3 , C. Le
Vaillant4 , V. Picard5 , C. Le Caignec6 , M.C. Béné7
1
Laboratoire d’hématologie, centre hospitalier universitaire,
Nantes ; 2 Service de génétique Médicale, centre hospitalier
universitaire, Nantes ; 3 Service d’hématologie clinique, centre
hospitalier universitaire, Nantes ; 4 Service de
Gynécologie-Obstétrique, centre hospitalier universitaire,
Nantes ; 5 Laboratoire d’hématologie, CHU Bicêtre, Assistance
publique-Hôpitaux de Paris, Paris ; 6 Inserm, UMR S1087,
Institut du Thorax, centre hospitalier universitaire, Nantes ;
7
Laboratoire d’hématologie, centre hospitalier universitaire,
Nantes
La stomatocytose héréditaire à globules rouges déshydratés (xérocytose) est une anomalie de membrane, transmise
sur un mode dominant, responsable d’une anémie hémolytique compensée. Cette pathologie a une expression variable
allant de la pseudo-hyperkaliémie à des formes plus graves
avec ascite périnatale parfois spontanément résolutive. Deux
mutations distinctes du gène codant pour la protéine PIEZO1
ont récemment été rapportées dans cette affection [1].
Nous rapportons le dépistage, à partir du cas index d’une
anasarque fœtoplacentaire, d’une famille porteuse de xérocytose héréditaire.
Discussion
30
Le logiciel NetGene 2 prédit, à 83 % de probabilité,
l’activation d’un site cryptique donneur d’épissage, environ
49 pb en amont de l’intron 1, qui induit un décalage du
cadre de lecture et l’apparition d’un codon stop prématuré
(CSP) entre les codons 48-49 de l’exon 2. L’étude in vitro a
Patients et méthodes
Patients : famille de 14 membres. Cas index : patiente de
41 ans vue en consultation dans le cadre du bilan d’une anasarque fœtoplacentaire, ayant pour antécédents familiaux
deux morts fœtales in utero inexpliquées avec ascite chez
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
sa tante et pour antécédents personnels cinq grossesses dont
deux avec ascite anténatale.
Analyse hématologique : pour tous les membres de la famille
un hémogramme et un examen microscopique des frottis
sanguins ont été réalisés. Une technique de fixation d’éosine5-maléimide par cytométrie en flux et de l’ektacytométrie ont
également été réalisées chez les sujets dépistés.
Analyse génétique : le séquençage des exons de la région
codante de PIEZO1 est en cours chez tous les membres de
la famille.
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Résultats
Les patients présentant une xérocytose héréditaire (9/14)
étaient porteurs d’une anémie hémolytique macrocytaire
hyperchrome compensée et régénérative. Le frottis a montré la présence de macrocytes hyperchromes associés à de
nombreuses cibles et de rares stomatocytes. Le diagnostic a
été confirmé par la diminution de la résistance osmotique des
hématies par ektacytométrie. Un des patients fixait de façon
plus importante que les témoins l’éosine-5-maléimide.
Discussion
La protéine PIEZO1 est un canal ionique transmembranaire
sensible à la pression (mécanotransduction) présent notamment sur les hématies. Des études récentes ont montré qu’elle
permet le maintien de l’homéostasie des cellules épithéliales
ainsi que le contrôle du volume des hématies permettant
d’expliquer la macrocytose des patients porteurs de xérocytose héréditaire [2]. Le rôle de PIEZO1 dans la variabilité
des phénotypes observés (avec pseudo-hyper kaliémie ou
forme familiale avec anasarque) ainsi que son rôle dans le
processus hémolytique n’est pas encore établi.
Conclusion
Cette pathologie rare est probablement sous-diagnostiquée
en raison de sa présentation peu symptomatique. Une analyse attentive de l’hémogramme de femmes présentant une
anasarque fœtoplacentaire, associée à la recherche de mutations de PIEZO1, devrait permettre d’améliorer le dépistage
et la prise en charge de cette maladie.
Références
1. Zarychanski R, et al. Blood 2012 ; 120 (9) : 1908-15.
2. Huaz SZ, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2010 ; 298 (6) :
C1424-C1430.
03-27
Un nouveau variant bêtaglobine [␤141Leu>Val
(HBB : c.424C>G), responsable de la synthèse d’une
hémoglobine hyperaffine pour l’oxygène,
correspond à l’une des 2 mutations rapportées dans
l’Hb Kochi
G. Boursier1 , S. Trouiller2 , M. Giansily-Blaizot1 , H. Igual1 ,
J. Schved1 , P. Aguilar Martinez*1
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
1
Laboratoire d’hématologie, CHU de Montpellier, Hôpital
Saint-Eloi, Montpellier ; 2 Département de médecine interne,
Hôpital Henri Mondor, Aurillac
Parmi les quelque 575 variants de la chaîne ␤-globine
actuellement recensés, près d’une centaine s’accompagnent
d’une augmentation de l’affinité de l’hémoglobine (Hb) pour
l’oxygène. D’un point de vue hématologique, ils se manifestent par une augmentation du nombre des érythrocytes
voire une polyglobulie vraie.
Observation
Nous recevons pour exploration d’une polyglobulie modérée (Hb : 19,7 g/dL, hématocrite : 60,3 % et érythrocytes :
6,3 G/L), les prélèvements d’un jeune homme de 28 ans,
d’origine caucasienne, cliniquement asymptomatique et sans
antécédent particulier. Le VGM est normal à 95 fL et les
autres lignées cellulaires sans particularité. L’histoire familiale
retrouve la notion de polyglobulie associée à des thromboses veineuses, ayant conduit à pratiquer des saignées
chez le grand père maternel plusieurs années auparavant.
Les principales causes de polyglobulie acquise ont été écartées. La P50 est mesurée à 8,6 mmHg (normales 24-28
mmHg), ce qui est compatible avec la présence d’une Hb
hyperaffine. L’étude de l’Hb par électrophorèse capillaire
(CapillaryS Hemoglobin Program ; Sebia, Evry, France) et
chromatographie liquide de haute pression (VARIANT I, ␤Thal Short Program ; Laboratoire Bio-Rad, Hercules, CA,
USA), isofocalisation électrique et électrophorèse à pH acide
ne met en évidence aucune fraction anormale. La recherche
d’hémoglobine instable et de corps de Heinz est négative.
Les analyses sont poursuivies par le séquençage direct des
exons des gènes HBB, HBA1 et HBA2, identifiant seulement
une mutation faux-sens dans l’exon 3 du gène ␤-globine :
HBB : c.424C > G (␤141Leu > Val) à l’état hétérozygote. Le
même génotype est retrouvé chez le grand-père maternel.
Discussion
La variation de séquence ␤141Leu > Val est recensée
dans la base de données HbVar (http ://globin. bx. psu.
edu/hbvar/), mais associée à une autre mutation de l’exon
3 : HBB : c.433A>T (␤144Lys-Tyr-His>0). Ce double variant
est décrit sous le nom d’Hb Kochi [1]. La seconde mutation
(␤144Lys-Tyr-His>0) a été également rapportée isolément (Hb
Cambridge-MA). Dans les deux cas (Hb Kochi et CambridgeMA) les patients présentaient une polyglobulie. La variation
de séquence HBB : c.424C > G (␤141Leu > Val) avait été
considérée comme un simple polymorphisme, car la substitution d’une leucine en valine ne modifie pas la charge
électrique de la chaîne ␤ et très peu le caractère hydrophobe
de la chaîne latérale du résidu en position 141. L’observation
clinique présentée ici, montre a contrario que cette variation de séquence est associée à un phénotype clinique et
biologique d’Hb hyperaffine.
31
Globules rouges et fer
Conclusion
Contrairement à ce qui est rapporté dans la littérature, la
mutation HBB : c.424C>G (␤141Leu > Val) est associée isolément à la présence d’une Hb hyperaffine pour l’oxygène.
Cette observation nous rappelle également l’importance de
recourir à de nombreuses techniques, notamment à la biologie moléculaire, pour diagnostiquer ces variants de l’Hb
[2], l’analyse phénotypique ne permettant pas toujours de
les séparer de l’HbA.
Références
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
1. Miyazaki A, Nakanishi T, Shimizu A, Mizobuchi M,
Yamada Y, Imai K. Hb KOCHI [beta141(H19)Leu– > Val
(g.1404 C– > G) ; 144– > 146(HC1-3)Lys-Tyr-His– > 0
(g.1413 A– > T)] : a new variant with increased oxygen affinity. Hemoglobin 2005 ; 29 : 1-10.
2. Aguilar-Martinez P, Badens C, Bonello-Palot N, et al.
Arbres décisionnels pour le diagnostic et la caractérisation
moléculaire des hémoglobinopathies. Ann Biol Clin (Paris)
2010 ; 68 : 455-64.
(taux d’Hb était à 12,5 g/dL). Les sérologies bactériennes,
virales et immunologiques étaient négatives.
L’électrophorèse sur capillaire de l’hémoglobine a éliminé
une drépanocytose et a objectivé une Hb-O-Arab (variant
␤) à l’état hétérozygote. Par ailleurs, on a noté la présence
d’une fraction mineure cathodique chiffrée à 1,3 % mimant
la fraction HbA2. Cette fraction devrait correspondre à un
mutant delta malgré l’absence de dédoublement de l’HbA2.
En effet, la fraction HbA2 normale a été masquée par l’HbO-Arab.
La microcytose isolée serait probablement en rapport avec
une carence martiale débutante ou une ␣-thalassémie
mineure.
L’étude phénotypique des parents a confirmé la présence du
mutant delta chez la mère et de l’Hb-O-Arab à l’état hétérozygote chez le père.
L’étude génotypique a révélé une nouvelle mutation tunisienne du codon 16 du gène delta (GGC muté en CGC)
entraînant le remplacement de la glycine par l’arginine.
Conclusion
03-28
Un nouveau mutant delta de la globine associé
à une hémoglobinose O Arab
L. Jmal1 , C.A. Sahli2 , H. Siala2 , A. Bibi3 , S. Omar*4 ,
H. Azzouz5 , N. Tebib6 , M. Taieb2 , N. Kaabachi7
1
Service de biochimie Clinique, Hôpital la Rabta Tunis, Tunis,
Tunisie ; 2 Service de biochimie Clinique et de génétique du
Globule Rouge, Hôpital d’Enfant, Tunis, Tunisie ; 3 Service de
biochimie Clinique et de génétique du Globule Rouge, Hôpital
d’Enfant, Tunis, Tunisie ; 4 Service de biochimie Clinique,
Hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie ; 5 Service de Pédiatrie, Höpital
la Rabta, Tunis, Tunisie ; 6 Service de Pédiatrie, Hôpital la
Rabta, Tunis, Tunisie ; 7 Service de biochimie Clinique, Hôpital
la Rabta, Tunis, Tunisie
Les mutants ␦ de la globine sont caractérisés à
l’électrophorèse de l’hémoglobine par un dédoublement de
la fraction HbA2.Ces mutants sont souvent méconnus en
raison de l’absence d’expression clinique et d’anomalies de
la lignée rouge à l’hémogramme.
Toutefois, ces mutants entraînent un abaissement du taux de
l’HbA2 qui risque de masquer une ␤-thalassémie mineure ou
de porter à tort le diagnostic d’une ␣-thalassémie mineure.
Nous rapportons le cas d’un nouveau variant de la chaîne
delta qui a été identifié malgré la présence d’une Hb-O-Arab
ayant masqué la fraction HbA2 normale.
Observation
32
Il s’agit d’un nourrisson âgé de 23 mois, de sexe féminin,
originaire du nord ouest tunisien, hospitalisé au service de
pédiatrie pour exploration d’une polyarthralgie fébrile.
L’exploration biologique a noté la présence, à
l’hémogramme, d’une microcytose isolée chiffrée à 64 fL
Les mutants ␦ de la globine sont souvent méconnus en
présence d’une hémoglobinose O Arab ou d’une hémoglobinose C qui masquent le dédoublement de l’HbA2.
Le dépistage de ces mutants constitue un marqueur ethnique
qui témoigne du mouvement des populations.
Ce dépistage est également capital pour apprécier le taux
de l’HbA2 à sa juste valeur afin de ne pas méconnaître une
␤-thalassémie mineure.
03-29
Coexistence d’un syndrome de Gilbert et d’une
elliptocytose héréditaire
S. Misra*1 , I. Sloma2 , N. Cucherousset3 , S. Pissard4 , V. Picard5
1
Hématologie Clinique, Hôpital Paul Brousse, Villejuif ;
Hématobiologique, Hôpital Paul Brousse, Villejuif ;
3
Anatomopathologie, Hôpital Paul Brousse, Villejuif ;
4
Biochimie et génétique, centre hospitalier Henri Mondor,
Créteil ; 5 Hématobiologique, Bicêtre, Kremlin-Bicêtre
2
La coexistence d’une cause d’anémie hémolytique chronique et de la maladie de Gilbert est décrite et accroît
le risque de lithiase vésiculaire. Nous présentons l’histoire
d’un jeune homme de 13 ans pour lequel a été évoqué
un syndrome de Gilbert suite à des épisodes d’ictère avec
régression spontanée et la persistance d’une hyperbilirubinémie non conjuguée dosée à plusieurs reprises au-dessus
de 50 ␮mol/L. La présence d’une splénomégalie modérée et
d’une microcytose a motivé une exploration à la recherche
d une cause d hémolyse chronique.
Résultats
La numération formule sanguine montre taux d’hémoglobine
à 13,8 g/dL, un VGM à 77 fL, une TCMH à 27,6 pg,
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
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Globules rouges et fer
une CCMH à 35,6 g/dL, une réticulocytose à 113 g/L
et une haptoglobinémie à 0,19 g/L. Le bilan martial est
normal. L’étude du promoteur de gène UGTA 1 a permis de confirmer l’existence d’une maladie de Gilbert
((TA)7 ). L’étude de l’électrophorèse de l’hémoglobine ne
révèle aucune anomalie. Le dosage de l’activité du G6PD
érythrocytaire (16,5 UI/g Hb) est normal avec une concentration d’hexokinase légèrement augmentée à 1,6 U/g Hb
ce qui traduit le caractère régénératif de l’érythropoïèse.
Par ailleurs, l’examen de la morphologie érythrocytaire
révèle la présence d’une anisopoïkilocytose et d’assez
nombreux elliptocytes. Le test EMA est normal. Devant
un profil d’ektacytométrie d’allure trapézoïdale, le diagnostic d’elliptocytose héréditaire est posé. Dans ce contexte
d’association de maladie de Gilbert et d’elliptocytose
héréditaire, l’échographie n’a pas révélé de lithiase
vésiculaire.
Conclusion
Le diagnostic d’une association de maladie de Gilbert et
d’une anémie hémolytique chez un sujet jeune peut être
abordé par le versant hématologique ou hépatique. Ainsi,
une bilirubinémie non conjuguée très élevée chez un patient
ayant une anémie hémolytique doit faire rechercher un syndrome de Gilbert ou une insuffisance hépatocellulaire. À
l’inverse, la découverte d’une microcytose chez un patient
ayant un syndrome de Gilbert doit motiver en première
intention la recherche d’une carence martiale et d’une anomalie de l’hémoglobine. Comme le montre le cas présenté,
en l’absence de résultats concluants et devant la présence
d’anomalies morphologiques des globules rouges, une étude
approfondie à la recherche des autres causes d hémolyse
chronique et en particulier de la membrane érythrocytaire
doit être faite.
03-30
Quand une anomalie constitutionnelle du globule
rouge peut en cacher une autre : à propos d’un cas
N. Couque*1 , L. Holvoet-Vermaut2 , O. Fenneteau3 ,
J. Galimand4 , E. Trawinski1 , M. Benkerrou2 , J. Elion1 ,
L. Da Costa3
1
Génétique Moléculaire, Hôpital Robert Debré, Paris ;
Hématologie clinique, Hôpital Robert Debré, Paris ;
3
Hématologie biologique, Hôpital Robert Debré, Paris ;
4
Hématologie biologique, Hôpital Robert Debré, Paris
2
Les patients hétérozygotes composites pour l’HbS et une persistance héréditaire de l’HbF (HPFH) de type délétionnel ont
de très fort taux d’HbF et ne présentent pas les complications
de la drépanocytose. Nous rapportons le cas de l’exploration
d’une hémolyse chez une jeune patiente présentant une hétérozygotie composite S/HPFH2 associée à une pathologie de
la membrane érythrocytaire.
Résultats
Il s’agit d’une enfant âgée de 16 mois d’origine Guadeloupéenne, dont le dépistage néonatal de la drépanocytose
met en évidence un profil pathologique compatible avec un
syndrome drépanocytaire majeur. Au contrôle, l’étude de
l’hémoglobine des parents montre que le père est hétérozygote AS alors que la mère ne présente pas de variant
de l’Hb mais une augmentation de l’HbF (HbF = 29,8%),
caractérisée au niveau moléculaire comme une HPFH2.
L’enfant présente donc une hémoglobinopathie de type hétérozygote composite HbS/HPFH2. Le suivi de ses données
biologiques met en évidence à plusieurs reprises une discrète régénération (réticulocytes entre 80 et 125 × 109 /L)
sans anémie (Hb = 12,7 g/dL) mais avec une CCMH limite
haute à 36 g/dL et des stigmates d’hémolyse (haptoglobine effondrée < 0,1 g/L). Devant cette hémolyse persistante,
une recherche des anomalies enzymatiques et de la membrane érythrocytaires est entreprise. Aucune anomalie n’est
mise en évidence au niveau des enzymes érythrocytaires.
En revanche, l’ektacytométrie montre une courbe anormale
compatible avec une stomatocytose dans sa forme déshydratée (xérocytose). La présence de stomatocytes peu nombreux
et d’acanthocytes sur les frottis sanguins renforce ce diagnostic. Cette anomalie de la membrane érythrocytaire,
de transmission autosomale dominante, est responsable
d’anémie hémolytique par fuite cationique. Une étude
complémentaire chez les parents confirme que la mère présente également un aspect cytologique et ektacytométrique
évocateur de stomatocytose dans sa forme déshydratée.
Nous poursuivons l’exploration moléculaire de cette famille
par l’analyse du gène FAM38A codant la protéine PIEZO1
récemment impliquée dans la xérocytose.
Discussion
L’étude de ce cas clinique révèle deux points essentiels :
1) dans le contexte du dépistage néonatal, l’étude familiale, et parfois moléculaire, est indispensable pour conclure
définitivement à un syndrome drépanocytaire majeur ; 2) la
présence d’une hémolyse précoce et persistante non expliquée par l’hémoglobinopathie nécessite des explorations
complémentaires et la recherche d’une autre pathologie érythrocytaire.
Conclusion
La xérocytose associée à l’hémoglobinopathie non symptomatique (S/HPFH2) permet d’expliquer l’hémolyse observée.
Le diagnostic de stomatocytose héréditaire contre-indique formellement toute splénectomie en raison des complications de
thromboses veineuses profondes sévères.
33
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
03-31
Hémochromatose génétique et ostéonécrose
aseptique de la cheville : une association non
fortuite ?
E. Chartron*1 , C. Exbrayat2
Hématologie, Clinique, Montpellier ; 2 Hématologie, Clinique
du Parc, Montpellier
1
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Les atteintes articulaires de l’hémochromatose génétique
(HG) sont fréquentes (64 % des cas) et révèlent la maladie
dans 20 à 37 % des cas. Celles-ci sont essentiellement représentées par la chondrocalcinose articulaire et l’ostéoporose
d’apparition précoce.
L’ostéonécrose aseptique de la cheville n’est pas une complication connue de l’hémochromatose. Diverses situations
pathologiques (drépanocytose, hémopathies, diabète, lupus
érythémateux disséminé, maladie de Gaucher) et expositions (intoxication alcoolique, corticoïdes, dyslipidémie,
hyperhomocystéinémie, traumatismes, plongées hyperbares,
radiothérapie) constituent des facteurs étiologiques de
l’ostéonécrose aseptique, les cas idiopathiques étant cependant nombreux. Nous rapportons ici un cas d’ostéonécrose
aseptique de la cheville révélant une hémochromatose génétique, situation non décrite dans la littérature jusqu’à ce jour
à notre connaissance.
ostéonécroses aseptiques de hanche de diagnostic radiologique chez 2 patients hémochromatosiques sur 22 [2].
La physiopathologie de l’ostéonécrose aseptique associée à
l’hémochromatose est inconnue. L’impact préventif des déplétions martiales précoces sur l’évolution de l’ostéonécrose
aseptique est également inconnu compte tenu de la rareté
de l’association. L’évolution des atteintes osseuses plus fréquentes (chondrocalcinose, ostéoporose) ne semble pas être
influencée par le traitement de l’hémochromatose.
Conclusion
Une ostéonécrose aseptique tibiotarsienne peut révéler une
HG. L’atteinte coxo-fémorale est connue bien que rare.
L’enquête étiologique d’une ostéonécrose aseptique – quelle
qu’en soit la topographie – peut être élargie en intégrant la
possibilité d’une HG, en en réduisant peut-être ainsi la part
idiopathique. L’impact thérapeutique sur ces manifestations
osseuses de la HG est inconnu et ne grève cependant pas le
pronostic lié aux atteintes cardiaques et hépatiques.
03-32
Taux de schizocytes : Apport dans le diagnostic
biologique de la microangiopathie thrombotique
A.S. Fall*1 , A.O.T. Fall1
1
Hématologie, Université Cheikh Anta Diop, Dakar, Sénégal
Cas clinique
Un homme de 45 ans consulte pour l’exploration d’une douleur de la cheville droite. Le bilan radiologique objective une
déminéralisation segmentaire et hétérogène délimitée par un
liseré d’ostéocondensation du tarse. L’interligne articulaire
tibiotarsienne est conservée sans destruction osseuse et les
parties molles sont respectées. L’aspect évoque une ostéonécrose aseptique de la cheville. L’enquête étiologique ne
relève pas de maladie ou exposition favorisant, éliminant
notamment une origine traumatique. Le bilan martial retrouve
un coefficient de saturation de la transferrine à 85 %, une ferritinémie à 108 ng/mL. Une mutation homozygote du gène
HFE est retrouvée (pCyst 282Tyr).
La microangiopathie thrombotique (MAT) est définie par la
triade : anémie hémolytique mécanique (présence de schizocytes), thrombopénie périphérique de consommation et
atteinte multiviscérale. Il s’agit d’un syndrome mettant en jeu
le pronostic vital en l’absence de diagnostic et de traitement
précoces. Le diagnostic de certitude reposant sur des tests
spécialisés non encore accessibles à nos structures de soins ;
la grande question était de savoir quand écarter ou retenir le
diagnostic de MAT à l’aide de méthodes simples. L’objectif
principal de ce travail était de proposer une réponse à cette
question en se basant sur le taux de schizocytes.
Patients et méthodes
Discussion
34
La HG est souvent de découverte fortuite. Chez 2 851
patients atteints de HG, la maladie était le plus souvent
révélée par une anomalie du métabolisme martial (45 %),
une asthénie associée à des arthralgies (35 %) ou par
un dépistage à partir d’un cas probant (20 %). L’âge
moyen au diagnostic était de 41 ans avec une symptomatologie aspécifique antérieure de dix ans. L’ostéonécrose
aseptique tarsienne est d’origine traumatique. Des cas
d’association d’une ostéonécrose aseptique coxo-fémorale
à une HG ont été rapportés. Montgomery et al. Rapporte
des lésions histologiques d’ostéonécrose aseptique chez 7
patients hémochromatosiques sur 15 traités par arthroplastie
coxo-fémorale [1]. Hamilton et al. décrivent également des
Il s’agit une étude prospective analytique sur 15 mois
(juin 2011-septembre 2012) qui a eu pour cadre le laboratoire d’hématologie (études des paramètres biologiques) et
les services de néphrologie et de réanimation (recrutement
des patients) du CHU Le Dantec de Dakar. Ont été inclus
tous les patients avec suspicion clinique de MAT et présentant
au frottis des schizocytes dans un contexte d’anémie et de
thrombopénie. Les critères de non-inclusion étaient : patients
porteurs de valves cardiaques ou de prothèses ; patients présentant une anémie hémolytique auto-immune et ceux avec
une anémie sévère associée à une anisopoïkilocytose. Les
taux d’hémoglobine, de plaquettes ainsi que le frottis sanguin à la recherche de schizocytes ont été les principaux
paramètres étudiés.
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
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Globules rouges et fer
Résultats
Patients et méthodes
Durant notre période d’étude, nous avons recruté 35 patients
et le diagnostic de MAT a été retenu chez 12 patients. Parmi
ces derniers, l’anémie était toujours présente variant de 4
à 9 g/dL d’Hb ; la thrombopénie, retrouvée chez 6 patients
et le taux de schizocytes supérieur ou égal à 1 % (1-10 %).
Pour les patients chez qui le diagnostic de MAT n’a pas été
retenu, l’anémie était également présente chez tous (4,5 à
10,7 g/dL) mais les schizocytes étaient absents dans 5 cas
avec des taux extrêmes de 0 à 1,8 %.
Une étude transversale, semi-quantitative allant de
décembre 2011 à septembre 2012 était menée à l’unité
d’hématologie clinique de l’hôpital Le Dantec chez 70
drépanocytaires SS (30 hommes, 40 femmes) soumis à
l’autoquestionnaire SF36 coté de 0 (QDV la plus altérée) à
100 (meilleure QDV). Les analyses de fréquence et comparative des scores de SF36 avec les données épidémiologiques,
diagnostiques, thérapeutiques et évolutives étaient effectués
grâce au logiciel SPSS avec un est de Khi 2 significatif en
deçà de 0,05.
Nous avons recherché la probabilité statistique d’avoir un
taux de schizocytes au moins supérieur ou égal à 1 % et de
faire un MAT. Le risque relatif retrouvé est de 75 % avec un
IC de 95 % (p = 0,0001197), contre 0 % pour un sujet avec
un taux de schizocytes inférieur à 1 %. Le coefficient de corrélation r était de 0,86 suggérant que le taux de schizocytes
supérieur à 1 % et la présence d’une MAT évoluent dans le
même sens.
Conclusion
Ce travail, initié au laboratoire d’hématologie du CHU Le
Dantec, avait pour objectif de répondre à la question : quand
retenir ou écarter en urgence le diagnostic de MAT à l’aide
de méthodes simples. Les tests statistiques effectués nous ont
permis de retenir qu’à un taux de schizocytes supérieur ou
égal à 1 %, la probabilité de faire une MAT était très grande.
Cette valeur reste dans l’intervalle proposé par l’ICSH (International Council for Standardization in Haematology) soit un
seuil supérieur à 1 % pour évoquer fortement une MAT.
À notre connaissance 7 des 12 patients décéderont en cours
d’hospitalisation. Ce qui met l’accent sur la précocité diagnostique et thérapeutique de ces patients dont le pronostic
vital reste compromis.
Résultats
Les malades âgés en moyenne de 24,5 ans [16-59 ans],
avaient une baisse de score dans tous les domaines du SF36,
concernant plus la dimension physique (Activité physique :
36 ; Limitations dues à l’état physique : 42 ; Douleur physique : 50,4 ; Santé perçue : 41,2), que psychique (Vie et
relation : 69,5 ; Santé psychique : 59,7 ; Vitalité : 53 ; Limitations dues à l’état psychique : 68,2). La baisse de la QDV
était associée au bas niveau socio-économique (p : 0,02) ; à
l’irrégularité du suivi médical (p : 0,012) et à l’existence de
complications (p : 0,03).
Conclusion
L’utilisation du SF36, montre une baisse de la QDV chez nos
drépanocytaires, conformément aux données de la littérature
[1,2]. Notre étude caractéristique par l’altération prédominante sur la dimension physique que mentale, est témoin de
l’implication psychofamiliale. Toutefois, la bonne perception
de l’état de santé nécessite une prise en charge adéquate de
crises vaso-occlusives, afin de prévenir les complications [2].
Références
Asnani MR, et al. Psych Health Med 2009 ; 14 : 606-18.
Belizna C, et al. Rev Med interne 2010 ; 31S : S35-83.
03-33
Évaluation de la qualité de vie des drépanocytaires
SS à Dakar par le Short Form 36 (SF36) : étude
monocentrique chez 70 patients
S. Fall*1 , F.S.D. Ndiaye2 , A. Faye3 , O.D. Dior4 ,
T. Moreira-Diop3
03-34
Traitement de l’hépatite C au cours des syndromes
drépanocytaires majeurs
A. Djenouni*1 , N. Frioukh2 , Mameri3 , N. Grifi1
1
Médecine interne, Hôpital Aristide le Dantec, Dakar,
Sénégal ; 2 Hématologie clinique, Aristide le Dantec, Dakar,
Sénégal ; 3 Médecine interne, Aristide le Dantec, Dakar,
Sénégal ; 4 Hématologie clinique, Aristide le Dantec, Dakar,
Sénégal
Service d’hématologie CHU Annaba-Algérie, Université
Badji-Mothtar Annaba, Annaba, Algérie ; 2 Service
d’hématologie CHU Annaba-Algérie, Université Badji-Mothtar
Annaba, Annaba, Algérie ; 3 Service des maladies Infectieuses
CHU Annaba-Algérie, Université Badji-Mothtar Annaba,
Annaba, Algérie
Les progrès thérapeutiques ont permis une survie prolongée
des drépanocytaires avec des complications chroniques, qui
altèrent leur vécu. Nos buts étaient d’évaluer la qualité de
vie (QDV) des drépanocytaires SS et d’identifier les facteurs
influençants.
La prévalence de l’hépatite C au cours des syndromes drépanocytaires majeurs est importante, varie selon les études
et les populations de 2 à 30 %, mais avec une moyenne de
14 %. Le traitement de l’hépatite C au cours des hémoglobinopathies constitue un challenge pour les praticiens.
1
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
35
Globules rouges et fer
L’objectif de notre étude est d’évaluer la tolérance, l’efficacité
antivirale du traitement anti-VHC chez les patients suivis pour
un syndrome drépanocytaire majeur.
hospitalisation dans 5 sites du centre de référence (4 en
Ile-de-France, 1 en Martinique) sur 6 mois.
Il s’agit d’une étude prospective ayant intéressé 17 patients
drépanocytaires porteurs d’une hépatite C et candidats à un
traitement anti-VHC.
Résultats
Un suivi régulier hebdomadaire est assuré, en collaboration :
hématologue-infectiologue ou gastroentérologue.
Résultats
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L’âge moyen de notre cohorte est de 27 ans, l’étude a intéressé 3 hommes et 14 femmes. 13 patients ont une forme
homozygote et 4 une S/␤-thalassémie. Un bilan complet préthérapeutique, à la recherche d’une comorbidité est fait. Le
traitement a associé interféron pégylé + ribavirine. Certaines
complications ont été colligées sous traitement : 3 cas de
crises vaso-occlusives et 2 cas de déglobulisation.
Conclusion
Au terme de cette étude on note que la tolérance hématologique du traitement anti-VHC est excellente avec des
besoins transfusionnels acceptables, ce qui peut faire envisager l’utilisation de la ribavirine d’emblée aux doses optimales
dans cette population.
03-35
Caractéristiques sociologiques des drépanocytaires
adultes vivant en France : étude multicentrique sur
369 patients
D. Bourdeau1 , K. Stankovic Stojanovic2 , E. Foïs3 ,
C. Barthélémy1 , S. Questel2 , V. Lanza2 , C. Lehobey2 , D. Tursis1 ,
F. Lionnet2 , D. Bachir4 , G. Loko5 , J.B. Arlet*6
1
Médecine interne, Hôpital Européen Georges Pompidou,
Paris ; 2 Médecine interne, Hôpital Tenon, Paris ; 3 Médecine
interne, Hôpital de la Fontaine, Saint-Denis ; 4 Médecine
interne, centre hospitalier Henri Mondor, Créteil ; 5 Centre de
Drépanocytose Enfant, CHU de Fort de France, Fort de France,
Martinique ; 6 Médecine interne, Université Paris Descartes,
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Les syndromes drépanocytaires majeurs (SDM) sont sources
de handicap et de perturbations de la vie quotidienne,
rythmés par les crises, les consultations médicales, et les
hospitalisations. Les absences scolaires sont fréquentes dans
l’enfance. Nous avons voulu étudier le retentissement des
SDM sur la vie des patients adultes (niveau d’étude, travail,
hygiène de vie, activités sportives, etc.).
Patients et méthodes
36
Étude observationnelle, multicentrique. Un autoquestionnaire
de 52 items dont une partie centrée sur les caractéristiques
sociologiques des patients était remis à tous les patients
drépanocytaires vus consécutivement en consultation ou en
369 patients (femmes 58,3 %) d’âge moyen 34,7 ± 12,1 ans
étaient inclus (génotypes SS (67 %), SC (26 %), S-␤thalassémie (7 %)) ; 55,7% étaient nés en Afrique, arrivés en
France en moyenne à l’âge de 17 ± 9,9 ans. 55,7 % avaient
un niveau scolaire bac/études supérieures, 34,9 % un niveau
collège/lycée, et 9,4 % étaient encore étudiants. 51,2 %
exerçaient une activité professionnelle (63 % d’employés,
18 % de profession supérieures), et 77,2 % d’entre eux travaillaient en CDI. Gravité de la maladie et taux d’emploi était
inversement corrélé.
Les patients déclaraient dormir en moyenne 7,4 ± 1,7 h/nuit,
mais avec des réveils fréquents (69,7 % se réveillent, en
moyenne, 2,3 ± 1,02 fois par nuit). Le nombre de réveil
était significativement plus important chez les patients les
plus graves. L’hygiène quotidienne est excellente : lavage
de mains plusieurs fois par jour (89,4 %), brossage des
dents quotidien (98,3 %), désinfection systématique de plaie
(77,6 %).
2/3 des patients (76,2 % des SS, 51,8 % des SC, p = 0,001)
ne font aucune activité sportive, et déclarent pour une majorité que cela déclenche des crises. Le dernier tiers déclare
faire du sport, en moyenne 3,9 ± 3 h/semaine.
Discussion
Contrairement aux idées reçues, les patients drépanocytaires
adultes vivant en France ont un niveau d’étude correct et
leur taux d’emploi est peu différent de celui de la population
active de même âge (sauf chez les 25-49 ans : 64 % vs 89 %
dans la population générale, données INSEE). Il faut intégrer
le fait que la moitié de nos patients sont des immigrés de
première génération arrivés à l’âge adulte en France.
Conclusion
Malgré le handicap lié à la maladie, cette étude montre que
les patients drépanocytaires arrivent à suivre une scolarité
leur permettant d’obtenir une bonne insertion professionnelle même si la gravité de la maladie la rend plus difficile.
Un entraînement sportif très régulier et relativement intense
semble possible chez 1/3 des patients, ce qui doit nous faire
revoir le dogme de la contre-indication au sport, mais évaluer
des programmes d’entraînement chez ces patients.
03-36
Quelle stratégie efficiente de dépistage néonatal de
la drépanocytose dans un pays où l’hémoglobine S
coexiste avec d’autres variants hémoglobiniques ?
Cas du Mali
A. Guindo*1 , O. Tessougué2 , M. Ag Baraika3 , Y.S. Sarro4 ,
B. Fané2 , B.A. Touré5 , P. Guindo6 , K. Camara6 , A. Dorie6 ,
T. Gil7 , D.A. Diallo6
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
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Biologie et Recherche, centre de Recherche et de Lutte Contre
la Drépanocytose, Bamako, Mali ; 2 Hématologie, centre de
Recherche et de Lutte Contre la Drépanocytose, Bamako, Mali ;
3
Hématologie, centre de Recherche et de Lutte Contre la
Drépanocytose de Bamako, Bamako, Mali ; 4 Épidémiologie et
Biostatisques, centre de Recherche et de Lutte Contre la
Drépanocytose de Bamako, Bamako, Mali ; 5 Hématologie,
centre de Recherche et de Lutte Contre la Drépanocytose de
Bamako, Bamako, Mali ; 6 Hématologie, centre de Recherche
et de Lutte Contre la Drépanocytose de Bamako, Bamako,
Mali ; 7 Affaires Étrangères, Cidd, Paris
La drépanocytose est la maladie génétique la plus répandue
au monde dont l’évolution est émaillée de complications à la
fois aiguës et chroniques responsables d’une mortalité infantile précoce élevée et de handicaps sévères. Les expériences
de dépistage néonatal ont permis de réduire considérablement le fardeau de la mortalité lié à la maladie. Au
Mali la distribution ethnicogéographique du trait drépanocytaire varie entre 4 et 25 %. Le gène drépanocytaire existe
avec d’autres variants hémoglobiniques dont l’hémoglobine
C (7,5 % de trait AC) et les syndromes thalassémiques. Il
n’existe pas de dépistage prénuptial systématique de la drépanocytose. Les quelques centres universitaires qui font le
dépistage ont recours soit au test de falciformation du globule rouge (test d’Emmel), parce que plus facile à faire et
moins coûteux (0,76 D), soit à l’électrophorèse à pH alcalin (11 D). Si l’électrophorèse de l’hémoglobine à pH alcalin
permet de déceler les variants C, le test de falciformation en
revanche ne permet pas ce dépistage. Dans ce contexte, la
question d’un dépistage néonatal ciblée de la drépanocytose
peut se poser et au-delà, le choix de l’outil le plus approprié
à cette fin.
Patients et méthodes
Pour répondre à cette problématique, nous avons conduit de
2010 à 2011, un dépistage systématique de la drépanocytose par isoélectrofocalisation complétée par une technique
d’HPLC (coût = 2,92 D) chez des femmes et leurs nouveau-nés
dans deux maternités de Bamako au Mali.
Discussion
Le faible taux de naissances drépanocytaires (0,1 %) rapporté par cette étude fait discuter la pertinence d’un
dépistage néonatal systématique de la drépanocytose par
des tests coûteux comme l’électrophorèse de l’hémoglobine,
ce d’autant que les cas sont représentés par les formes
composites SC d’expression clinique plus tardive.
Conclusion
Dans un contexte où le dépistage précoce de la drépanocytose peut s’étendre aux centres de protection maternelle et
infantile le dépistage néonatal peut être ciblé sur les résultats
de tests simples et peu coûteux comme le test de falciformation ou d’Itano chez les mères avant l’accouchement.
03-37
Contribution de l’HRM (high resolution melting) dans
le génotypage du gène G6PD
C. Mekki*1 , A. Mirmiran1 , B. Costes1 , S. Pissard1 , C. Albert1 ,
K. Moradkhani2 , H. Wajcman1 , F. Galactéros3 , M. Goossens1
1
Biochimie et génétique, centre hospitalier Henri Mondor,
Créteil ; 2 Bichimie et génétique, centre hospitalier Henri
Mondor, Créteil ; 3 Unité des maladies génétiques du globule
rouge (UMGGR), centre hospitalier Henri Mondor, Créteil
Le déficit en G6PD est une anomalie à transmission récessive liée à l’X. Le gène G6PD contient 13 exons, dont le
premier n’est pas traduit, et s’étend sur 21 Kb. On connaît
182 mutations du gène G6PD. Ces mutants ont été classés
d’après le groupe de travail de l’Organisation mondiale de la
santé en 5 classes selon leur activité enzymatique. Certaines
formes sont fréquentes dans certaines régions du monde :
G6PD A− en Afrique, G6PD Canton et Viangchan en Asie
du Sud-Est et G6PD Méditerranéen dans les pays du pourtour Méditerranéen. Lorsque le déficit n’est pas lié à une
mutation endémique, le séquençage complet de 12 exons
codants s’impose (1).
Patients et méthodes
Résultats
Chez 2 578 gestantes ayant participé à l’étude sur la
base d’un consentement éclairé et signé, les phénotypes
drépanocytaires se distribuaient comme suit : AA = 2 028
(78,6 %), AS = 327 (12,7 %), SS = 5 (0,2 %), SC = 33
(1,3 %), S/␤ = 2 (0,1%), AC = 180 (7 %), CC = 3 (0,1%).
Parmi 2 635 nouveau-nés issus de ces mères, 13 étaient drépanocytaires répartis entre 5 homozygotes SS (0,2 %) et 8
composites SC (0,3 %). Les drépanocytaires issus des 183
mères (7 % des gestantes) d’un phénotype AC ou CC qui ne
pouvait pas être détecté par un test d’Emmel, représentaient
3 cas de SC (soit 0,1 % des naissances).
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
L’HRM est une technique rapide du criblage de mutations
qui consiste à étudier la courbe de fusion de l’ADN (2).
Nous avons étudié 70 patients préalablement génotypés par
séquençage direct. Les sujets hétérozygotes sont tous détectés
par HRM, tandis que les sujets hémizygotes et homozygotes
ne le sont pas. Par conséquent, une hétérozygotie artificielle
a été créée en mélangeant en quantité égale l’ADN muté
d’un sujet hémizygote/homozygote avec l’ADN sauvage.
Résultats
En effet, le gène G6PD a été balayé grâce à l’HRM et les
variants présents ont pu être détectés.
37
Globules rouges et fer
Conclusion
L’HRM s’est avérée être une technique simple, rapide et peu
coûteuse pour déceler les anomalies moléculaires dans différents exons du gène G6PD. Les limites de cette approche ont
été, pour l’exon 6, la difficulté de construire des amorces permettant de l’amplifier et son contenu nucléotidique et pour les
exons 11 et 12 la présence de 3 polymorphismes fréquents.
Ces trois exons n’ont pas pu être étudiés par cette approche.
FeVG des patients ayant un T2* < 20 ms (moyenne = 57,6%)
et celles des patients avec T2* > 20 ms (moyenne = 62,4%),
p = 0,002. La concentration intra-hépatique en fer moyenne
était de 280 ± mol/g, non corrélée aux valeurs de fer cardiaque. Dans le sous-groupe des patients dont le T2*était
< 20 ms à la première évaluation, une augmentation significative du T2* au cours du temps a été observée (p < 0,001).
Aucun nouveau patient n’a développé une atteinte cardiaque
clinique.
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Références
Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet 2008 ; 371 (9606) : 64-74.
Vossen RH, Aten E, et al. High-resolution melting analysis
(HRMA): more than just sequence variant screening. Hum
Mutat 2009 ; 30 (6) : 860-6.
Conclusion
03-38
Évaluation de la surcharge en fer myocardique par
IRM cardiaque combinée à l’IRM hépatique dans
une cohorte de patients thalassémiques
03-39
Pronostic de la grossesse chez le drépanocytaire,
impact des consultations prénatales (CPN)
pluridisciplinaires : expérience du Centre de
recherche et de lutte contre la drépanocytose de
Bamako
A. Quatre1 , A. Jacquier1 , P. Petit1 , E. Bernit2 , G. Louis1 ,
G. Michel3 , R. Giorgi4 , I. Thuret*5
1
Service de radiologie et d’imagerie médicale, Assistance
publique-Hôpitaux de Marseille, Marseille ; 2 Service de
médecine interne, Assistance publique-Hôpitaux de Marseille,
Marseille ; 3 Service d’hématologie-oncologie pédiatrique,
Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, Marseille ;
4
Service de santé publique et d’information Médicale,
Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, Marseille ; 5 CRMR
Thalassémies, service d’hématologie pédiatrique, Assistance
publique-Hôpitaux de Marseille, Marseille
Les techniques d’IRM permettent de mesurer la concentration en fer hépatique et cardiaque ainsi que d’identifier
les patients à risque de cardiopathie au stade présymptomatique. Nous rapportons l’expérience marseillaise du
centre de référence des thalassémies à propos de 48
patients atteints d’une thalassémie majeure ou intermédiaire
polytransfusés et traités pour une hémochromatose posttransfusionnelle.
Patients et méthodes
Entre mai 2006 et janvier 2012, 179 IRM cardiaques combinées à la mesure de la concentration hépatique en fer ont été
réalisées (app 1,5 tesla, méthode cf. http ://oernst. f5lvg.
free. fr/liver/fer/fer. html#coeur). La fraction d’éjection du
ventricule gauche (FeVG) a été calculée sur 103 examens.
Le traitement chélateur a été intensifié si le T2* était inférieur
à 20 ms.
Résultats
38
Lors du 1er examen (à un âge moyen de 24 ans ± 10,4),
le T2* cardiaque moyen était de 21,6 ms ± 10 ms, la
FeVG moyenne de 59,92 ± 6,8 % et les 2 valeurs corrélées (p < 0,01). Il existait une différence significative entre les
L’IRM cardiaque combinée à l’exploration hépatique de la
surcharge en fer permet en pratique courante de conduire
efficacement le suivi et l’adaptation thérapeutique des
patients thalassémiques sous traitement chélateur.
B.A. Touré*1 , I. Teguété2 , B. Fané3 , M. Sima4 , A. Diarra5 ,
A. Guindo6 , A. Dorie7 , G. Tchernia8 , D.A.Diallo9
1
Centre de Recherche et de Lutte Contre la Drépanocytose,
centre de Recherche et de Lutte Contre la Drépanocytose,
Bamako, Mali ; 2 Service Gynécologie-Obstétrique, centre
hospitalier universitaire Gabriel Touré, Bamako, Mali ; 3 Centre
de Recherche et de Lutte Contre la Drépanocytose, centre de
Recherche et de Lutte Contre la Drépanocytose, Bamako, Mali ;
4
Service de Gynécologie-Obstétrique, centre hospitalier
universitaire du Point G, Bamako, Mali ; 5 Unité Dispensation,
centre National de Transfusion Sanguine, Bamako, Mali ;
6
Unité Laboratoire, centre de Recherche et de Lutte Contre la
Drépanocytose, Bamako, Mali ; 7 Département Médical, centre
de Recherche et de Lutte Contre la Drépanocytose, Bamako,
Mali ; 8 Ministère Affaires Étrangères, Cidd, Paris ;
9
Département Recherche et Formation, centre de Recherche et
de Lutte Contre la Drépanocytose, Bamako, Mali
La grossesse est une période à risque pour la mère
drépanocytaire et son conceptus. Une prise en charge pluridisciplinaire du couple permet de réduire ce risque. Cette
étude rapporte l’expérience de deux structures de prise en
charge de la grossesse chez des drépanocytaires à Bamako
au Mali.
Patients et méthodes
L’étude porte sur des données issues d’une cohorte de
drépanocytaires enceintes suivies dans un service de gynécologie obstétrique du centre hospitalier universitaire (CHU)
de Gabriel Touré de Bamako de 2003 à 2011 et celle
concernant des drépanocytaires enceintes suivies au Centre
de recherche et de lutte contre la drépanocytose (CRLD) de
Bamako en collaboration avec un gynécologue référent du
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
service de gynécologie obstétrique du CHU Point G du 15
mars 2010 au 15 mars 2011. Les grossesses n’avaient pas
été planifiées pour les deux groupes de gestantes ; contrairement au groupe du CHU Gabriel Touré, celui suivi au CRLD
a bénéficié d’un programme transfusionnel mensuel dès la
30e semaine d’aménorrhée. L’analyse a porté sur les antécédents obstétricaux, les paramètres de suivi de la grossesse,
le déroulement de l’accouchement, les suites de couches et
l’évaluation du nouveau né.
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Résultats
La cohorte du CHU Gabriel Touré comptait 71 drépanocytaires dont 21 homozygotes SS et 50 doubles hétérozygotes
(45 SC et 5 S/␤-thalassémiques). Au niveau du CRLD de
Bamako, 41 drépanocytaires enceintes ont été suivies dont
17 homozygotes SS et 24 doubles hétérozygotes (22 SC et
2 S/␤-thalassémiques). Dans les antécédents obstétricaux on
note que le nombre de fausses couches est identique dans
les deux structures. Par contre, le nombre de consultations
prénatales réalisées était plus élevé dans le groupe suivi
au CRLD que celui du service de gynécologie obstétrique
(6 en moyenne vs 3). En outre la quasi-totalité des parturientes admises dans le service de gynécologie obstétrique
du CHU Gabriel Touré ont présenté au moins une complication obstétricale directe ou indirecte (88,7 %) au cours de
leur gravidopuerpéralité. Aucune complication obstétricale
n’a été observée chez les patientes suivies en collaboration avec le CRLD. L’accouchement par voie basse a été
déclenché chez 68 % des patientes suivies au CRLD à 38
semaines d’aménorrhée. Le taux de césarienne était plus
bas dans le groupe CRLD que celui du centre hospitalier universitaire Gabriel Touré (34,5 % versus 51 %, p < 0,05). La
mortinatalité et la mortalité maternelle étaient significativement plus élevées dans le groupe de patientes recrutées dans
le service de gynécologie obstétrique (p < 0,05). L’anémie
était la principale cause de décès chez la mère et la
souffrance fœtale aiguë à la naissance. Vingt-deux pour
cent des nouveau-nés de mère drépanocytaire suivie au
CRLD, avaient un faible poids de naissance contre 27 %
de la série du CHU Gabriel Touré. Pour la série suivie au
CRLD, le taux de faible poids de naissance était significativement associé à la survenue d’une crise au cours de
la grossesse et à un taux d’hémoglobine < 10 g/dL avant
conception.
Conclusion
Le suivi multidisciplinaire de la femme drépanocytaire
enceinte, sur la base de protocoles partagés incluant notamment les programmes transfusionnels, réduit le risque de
complications maternelles et fœtales et améliore la survie de
la mère drépanocytaire et de son enfant.
03-40
Souffrance tubulaire infraclinique durant les crises
vaso-occlusives drépanocytaires
P. Bartolucci*1 , S. Moutreau2 , A. Habibi1 , M. Khellaf3 ,
P. Grimbert4 , Y. Levy5 , S. Loric2 , B. Renaud6 , P. Lang4 ,
B. Godeau7 , F. Galactéros1 , V. Audard8
1
Unité des maladies génétiques du globule rouge-Médecine
interne, Hôpital Henri Mondor-Albert Chenevier, AP-HP,
Créteil ; 2 Biochimie, Hôpital Henri Mondor-Albert Chenevier,
AP-HP, Créteil ; 3 SAU, Hôpital Henri Mondor-Albert Chenevier,
AP-HP, Créteil ; 4 Néphrologie, Hôpital Henri Mondor-Albert
Chenevier, AP-HP-, Créteil ; 5 Immunologie Clinique, Hôpital
Henri Mondor-Albert Chenevier, AP-HP-, Créteil ; 6 SAU,
Hôpital Henri Mondor-Albert Chenevier, AP-HP-, Créteil ;
7
Médecine interne, Hôpital Henri Mondor-Albert Chenevier,
AP-HP, Créteil ; 8 Néphrologie, Hôpital Henri Mondor-Albert
Chenevier, AP-HP, Créteil
Les mécanismes physiopathologiques à l’origine de
l’apparition d’une néphropathie chez les patients drépanocytaires restent inconnus. Nous avons cherché à savoir si
des lésions d’ischémie reperfusion pourraient affecter les
tubules rénaux et la perméabilité glomérulaire durant les
crises vaso-occlusives (CVO).
Patients et méthodes
Nous avons mesuré les taux urinaires de NGAL (neutrophil
gelatinase associated lipocalin) (un marqueur de lésions tubulaires) et l’excrétion urinaire d’albumine chez 21 patients
drépanocytaires homozygotes au premier jour de la CVO
puis entre le second et quatrième jour et à distance de la
CVO (état basal, 3 mois après la crise en l’absence de nouvelles crises dans l’intervalle). Les patients avec une maladie
rénale chronique préexistante (débit de filtration glomérulaire
≤ 60 mL/min/1,73 m2 ) n’ont pas été inclus.
Résultats
Les créatinémies et taux de leucocytes étaient significativement plus élevés au premier jour de la crise (J1) par rapport
à l’état basal (p = 0,003 et p = 0,04). Aucun patient n’a
présenté d’insuffisance rénale aiguë entre le premier et le
quatrième jour de la crise. Les valeurs médianes des rapports albuminurie sur créatininurie n’étaient pas différentes
entre J1 et l’état basal. À l’inverse, nous avons observé que
les taux médians de NGAL urinaires étaient significativement
plus élevés à J1 qu’à l’état basal (50,4 [11,6-148,2] versus
18 [4-30,9] ng/mL) (P = .001). Cette différence restait significative après normalisation à la créatininurie (p = 0,001). Les
taux médians de NGALu n’étaient pas différents entre J1 et J2
ou J4 de l’hospitalisation. En analyse univariée, seul le taux
de globules blancs était associé à l’augmentation de NGAL
urinaire.
39
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
Conclusion
Nous démontrons pour la première fois que les CVO sont
associées à une souffrance des tubules rénaux dont la répétition peut à terme favoriser l’apparition d’une néphropathie
chronique chez ces patients.
03-41
Prise en charge des grossesses dans les syndromes
drépanocytaires majeurs
C. Boucherit*1 , F. Lamraoui1 , S. Kellouche2 , M.T. Abad1
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1
Hématologie clinique et biologique, EHS ELCC ; Faculté de
médecine ; Université Saad Dahleb, Blida, Blida, Algérie ;
2
Hématologie clinique et biologique, EHS ELCC, Blida, Algérie
de S␤-thalassémie posé chez une patiente et celui de double
hétérozygotie SC chez les deux autres avec nécroses des
têtes fémorales ; elles ont bénéficié d’une prothèse. Une grossesse est toujours évolutive.
Groupe 2 : 3 patientes ont eu 16 grossesses suivies anarchiquement ; transfusées lors de l’accouchement pour syndrome
anémique sévère : l’une suite à une hémorragie de la délivrance avec mort in utero : cette patiente a présenté une
ostéonécrose des têtes fémorales ; les deux autres ont eu
6 et 4 enfants vivants ; dans leurs antécédents on relève 3
avortements, deux nouveaux nés décédés ; les deux ptes ont
présenté une complication dégénérative grave à type de cardiomyopathie dilatée décompensée.
Discussion
La grossesse favorise les complications de la drépanocytose
et inversement celle-ci augmente le risque de survenue de
complications obstétricales. Nous rapportons l’analyse d’une
série de 42 grossesses survenues chez 17 patientes (ptes)
drépanocytaires majeures.
Patients et méthodes
Sur 145 ptes suivies pour syndrome drépanocytaire, 17 ont
eu au moins une grossesse (12 SS, 3 S␤-thal, et 2 SC). Ces
ptes ont été réparties en deux groupes : celles suivies dès le
premier mois de conception en hématologie avec un contrôle
tous les mois en gynécologie ; elles ont été sous-programme
transfusionnel en dehors de toute complication. Les ptes non
suivies, ont été transfusées occasionnellement pour anémie
sévère ou hémorragie de la délivrance.
Résultats
40
Patientes : âge moyen = 31 ans (22-47). Hémoglobine initiale
moyenne = 7,8 g/dL (6,1-11,2)
Groupe 1 : 14 patientes ont eu 26 grossesses. ; transfusion
simple en moyenne = 4 (2-8) ou échanges transfusionnels.
Hémoglobine moy en fin de grossesse = 9,1 g/dL. Complications en cours de grossesse : syndrome thoracique aigu,
crises vaso-occlusives, pyélonéphrite, une tuberculose ganglionnaire, infection pulmonaire ; toutes ont bien évolué sous
traitement spécifique et symptomatique. Cinq patientes ont
été césarisées : deux pour présentation du siège, une prophylactique pour prothèse des deux têtes fémorales, une pour
sauvetage maternel (pré-éclampsie avec souffrance fœtale
aiguë : nouveau-né vivant bien portant), une pour souffrance
fœtale aiguë ; les autres accouchements ont été réalisés par
voie basse. En postpartum deux ptes ont nécessité une transfusion, une autre pte a présenté une psychose puerpérale qui
bien évolué sous antidépresseurs. Au terme de 36 semaines
de gestation (28-41) pour 23 délivrances : 19 enfants vivants
avec poids de naissance moyen = 2,6 kg (0,94-3,9) ; un
nouveau-né hospitalisé 5 jours pour infection. Deux avortements avant 10 semaines. Quatre nouveau-nés décédés
en période néonatale : pour 3 mères, ces décès ont été le
motif principal de consultation en hématologie : diagnostic
Dans le premier groupe, malgré une prise en charge adéquate et des transfusions prophylactiques, les ptes ont
présenté des complications sévères qui ont été traitées au
prix de séquelles fonctionnelles maternelles graves ; dans le
deuxième groupe il y a eu naissance d’enfants sains mais
les complications maternelles ont été plus fréquentes et plus
sévères.
Conclusion
La grossesse est un événement courant chez la femme drépanocytaire ; Sa prise en charge prophylactique est un
préalable indispensable pour éviter ou minimiser les complications graves autant pour la mère que pour l’enfant.
03-42
Anomalies de la glycorégulation et ␤-thalassémie
majeure
N. Guirat Dhouib*1 , S. Abdennassir1 , M. Ouederni1 , M. Ben
Khaled1 , N. Lahmari1 , A. Abdelaali1 , R. Guedri1 , F. Mellouli1 ,
M. Bejaoui1
1
Immunohématologie pédiatrique, centre National de Greffe
de Moelle Osseuse, Tunis, Tunisie
La prévalence les anomalies de la glycorégulation dans la
␤-thalassémie majeure (␤TM) varie de 2-24 %. L’objectif de
ce travail est d’évaluer la prévalence des anomalies de la
glycorégulation (AGR) et d’étudier les facteurs de risque de
sa survenue à partir d’une série tunisienne de ␤TM.
Patients et méthodes
Notre étude avait porté sur 200 patients. Pour chaque patient
étaient étudiés : les antécédents familiaux, l’âge, le nombre
total de transfusions reçues et le type de chélateur de fer.
Une glycémie à jeun (GAJ) était pratiquée de façon systématique. Une GAJ ≥ 6,1 mmol/L et < 11 mmol/L était
complétée par une hyperglycémie provoquée par voie orale
couplée aux dosages de l’insulinémie et du peptide C.
Tous les patients âgés de plus de dix ans avaient bénéficié d’une étude de la concentration hépatique en fer par
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
résonance magnétique nucléaire T2*. Tests statistiques utilisés : test de khi deux, test exact de Fischer et une analyse de
variance.
Résultats
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22 parmi les patients étudiés (11 %) avaient présenté une
AGR. L’âge moyen du diagnostic des AGR était de 16 ans.
Deux patients étaient âgés de moins de 10 ans. Les facteurs qui influencent la survenue des AGR sont l’âge avancé
(p = 0,039) et le degré de surcharge hépatique en fer
(p = 0,01).
Conclusion
L’AGR est une complication fréquente dans la ␤TM et se manifeste souvent au-delà de la 1re décennie. Elle est corrélée au
degré de la surcharge en fer.
03-43
Révélation à l’âge adulte d’une méthémoglobinémie
congénitale par nouvelle mutation de la cytochrome
b5 réductase et déficit en G6PD
A. Forestier*1 , S. Pissard2 , K. Moradkhanib2 , J. Cretet2 ,
A. Mambie3 , L. Pascal3 , M. Cliquennois3 , N. Cambier3 ,
C. Rose3
1
Oncohématologie, Hôpital Saint-Vincent de Paul Université
Catholique de Lille Boulevard de Belfort, Université Nord de
France, Lille ; 2 Laboratoire de génétique, Hôpital Henri
Mondor, AP-HP, Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny,
94010 Créteil ; 3 Oncohématologie, Hôpital Saint-Vincent de
Paul Université Catholique de Lille Boulevard de Belfort,
Université Nord de France, Lille
Les méthémoglobinémies peuvent être acquises et secondaire à une cause toxique (agent induisant l’oxydation
de l’hémoglobine) ou congénitale : soit par anomalie de
l’hémoglobine (hémoglobine M), soit par anomalie du système enzymatique participant à la réduction de l’oxydation
spontanée de l’hémoglobine (cytochrome b5 réductase). La
glucose-6-phosphate déshydrogénase rend les hématies déficitaires plus sensibles au stress oxydatif. Nous rapportons un
cas de nouvelle mutation du cytochrome b5 réductase révélée
à l’âge adulte associée à un déficit en G6PD.
Cas clinique
Un patient de 37 ans originaire du Barhein, issu d’une famille
consanguine, consulte aux urgences pour une dyspnée brutale et une cyanose. Il a déjà présenté 3 épisodes de dyspnée
et cyanose depuis 1998, à l’étranger. À cette occasion une
méthémoglobinémie avait été découverte, sans argument
pour une cause toxique ou médicamenteuse et aucune exploration complémentaire n’avait été réalisée. À son arrivée aux
urgences, il présente une dyspnée d’effort, une cyanose des
extrémités, il n’y a pas de signe neurologique, la saturation en oxygène est mesurée à 93 %, sans hypoxémie sur
les gaz du sang. Il n’est pas retrouvé de facteur déclenHématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
chant médicamenteux, alimentaire ou infectieux. L’examen
clinique ne retrouve pas de splénomégalie. L’hémogramme
montre une hémoglobine à 16,5 g/dL, des leucocytes à
8 200/mm3 , des plaquettes à 214 000/mm3 , des réticulocytes à 75 G/L. La bilirubine totale est à 14,2 mg/L dont
11,9 mg/L de bilirubine libre, les LDH à 481 UI/L (N 260460). La CRP est inférieure à 1 mg/L. L’électrophorèse de
l’hémoglobine montre une A1 à 97,4 % et une A2 à 2,6 %.
La méthémoglobinémie est dosée à 17,8 %. L’analyse moléculaire du gène sCYB5 R montre une mutation homozygote
de l’exon 9, jamais rapportée jusqu’à présent : codon 266
del GAG (GLU) (sCYB5 R : c.726 729 del GAG). Le dosage
de la G6PD est diminué à 89 m UI pour 109 érythrocytes
(N 120-220) (étude moléculaire en cours). Cette mutation
du Cytochrome b5 réductase a été retrouvée à l’état hétérozygote chez les parents et à l’état homozygote chez une
des sœurs alors qu’elle n’avait présenté aucune manifestation
clinique jusqu’à l’âge de 30 ans (manifestation dyspnéique
postopératoire suite à l’injection de médicaments anesthésiants).
Le patient a été traité par vitamine C 1 gramme par jour en
intraveineux pendant 2 jours permettant un taux de méthémoglobine de 12,3 % avec curieusement la persistance d’une
symptomatologie. Il reçoit ensuite du Bleu de Méthylène à
la dose d’1 mg/kg en intraveineux, la méthémoglobine est à
0,8 % 1 heure après la perfusion. Un traitement préventif par
Riboflavine 10 mg par jour est instauré, permettant l’absence
de manifestation clinique mais avec un taux de méthémoglobinémie à 16 %. Ce traitement est remplacé par du Bleu de
Méthylène oral 100 mg par jour, permettant de maintenir la
méthémoglobinémie < 5 %.
Conclusion
Cette observation illustre l’intérêt, devant une méthémoglobinémie découverte à l’âge adulte de réaliser à la fois une
étude moléculaire de la cytochrome b5 réductase et une
recherche d’un déficit en G6PD. Cette association des deux
déficits chez le patient explique probablement le phénotype
plus sévère par rapport à sa sœur.
03-44
Hématopoïèse extramédullaire symptomatique au
cours de la thalassémie : à propos de 5 observations
F. Maazoun1 , J. Gellen-Dautremer*2 , S. Ngo3 , A. Habibi1 ,
D. Bachir1 , M. Michel4 , P. Bartolucci1 , F. Galacteros5
1
UMGGR et Médecine interne, centre hospitalier Henri
Mondor, Créteil ; 2 UMGGR et Médecine interne, Hôpital Henri
Mondor, Créteil ; 3 Médecine interne, CHU-Hôpitaux de Rouen,
Rouen ; 4 Médecine interne, centre hospitalier Henri Mondor,
Créteil ; 5 UMGGR, centre hospitalier Henri Mondor, Créteil
L’hématopoïèse extramédullaire (HE) est une complication connue et rarement symptomatique des ␤-thalassémies
majeures ou intermédiaires. Son traitement est mal codifié.
41
Globules rouges et fer
Patients et méthodes
Patients et méthodes
Nous rapportons les cas de HE symptomatique survenus
dans la cohorte de patients ␤-thalassémiques de l’unité des
maladies génétiques des globules rouges de l’hôpital Henri
Mondor, entre 1997 et 2012, et décrivons leurs caractéristiques cliniques et paracliniques, les traitements entrepris et
leur évolution.
Il s’agit d’une étude exhaustive longitudinale à double visée
descriptive et analytique qui a concerné tous les cas de
drépanocytose des sujets adultes suivis au sein du service
d’hématologie du CHU d’Annaba. Au total, 747 patients
ont été colligés. Parmi ces derniers, 562 ont bénéficié
d’explorations radiologiques, les ostéonécroses épiphysaires
ont été retrouvées chez 108 patients.
Résultats
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Sur 182 patients ␤-thalassémiques suivis, 5 cas de HE symptomatique ont été observés chez 4 hommes et une femme
thalassémiques intermédiaires, d’âge moyen 35 ans. Le siège
de HE était intracanalaire vertébrale (4 cas) ou rétropéritonéale (1 cas). Les symptômes inauguraux étaient des troubles
sensitifs (3 cas) ou moteurs (1 cas) des membres, ou des
troubles mictionnels (3 cas), évoluant depuis 1,25 mois en
moyenne. Le taux moyen d’hémoglobine était de 7,7 g/dL et
2 patients étaient sous érythropoïétine recombinante. Quatre
patients ont bénéficié de transfusions globulaires, associées
à l’hydroxyurée (3 cas), à la radiothérapie (1 cas) ou à une
corticothérapie (1 cas). Un patient a été reçu l’HU seule.
Après une durée maximale de suivi moyenne de 20 mois,
l’évolution était totalement favorable chez un patient, et des
séquelles ont persisté chez 4 patients. Un patient a rechuté
30 mois après le 1er épisode.
Conclusion
Le traitement de la HE symptomatique est mal codifié. Un
traitement médical est recommandé par la majorité des
auteurs, reposant sur la transfusion, la radiothérapie, ou
l’hydroxyurée. L’évolution à long terme est incertaine.
Références
Sohawon D. J Med Imaging Radiat Oncol 2012 ; 56 (5) :
538-44.
Chehal A. Spine 2003 ; 28 (13) : E245-9.
03-45
Ostéonécroses aseptiques épiphysaires dans la
drépanocytose chez l’adulte
H. Ayed, A. Djenouni, W. Mammeri, A. Chelghoum, F. Grifi1 ,
H. Ayed*2
42
Résultats
Nos patients sont répartis en 62 femmes et 46 hommes avec
un sex-ratio de 0,7. Les ostéonécroses épiphysaires sont survenues dans 20,8 % dans la forme SS, dans 19,9 % dans
la forme S␤ et dans 5,9 % des cas dans la forme SC. L’âge
moyen de survenue des ostéonécroses épiphysaires était de
22,6 ± 9,7 ans [4-50]. L’ostéonécrose a concerné avec prédilection la tête fémorale dans 97,2 % des cas (n = 105),
unilatérale chez 68 patients, bilatérale chez 26 patients et
dans le cadre de nécrose polyépiphysaire chez 11 patients.
La tête humérale était atteinte dans 13 % des cas (n = 14),
unilatérale chez un patient, bilatérale chez deux patients et
dans le cadre de nécrose polyépiphysaire chez 11 patients.
La scintigraphie osseuse pratiquée chez 22 patients a permis
de décrire les localisations préférentielles des ostéonécroses
épiphysaires : les hanches dans 100 % des cas, les épaules
dans 95,5 % des cas, les genoux dans 86,4 % des cas, les
coudes dans 45,5 % des cas, les chevilles dans 40,9 % des
cas et les poignets dans 4,5 % des cas.
Discussion
Les facteurs déterminants dans la survenue des ostéonécroses
épiphysaires dans notre étude étaient l’âge, les génotypes
SS et S␤, la rétinopathie drépanocytaire, les tassements vertébraux et le taux élevé d’hémoglobine S.
Conclusion
L’ostéonécrose épiphysaire est la complication chronique la
plus redoutable de la drépanocytose. Elle peut être uni- ou
bilatérale chez un même patient. Elle peut entraîner un handicap physique majeur. Le traitement symptomatique peut
améliorer le pronostic fonctionnel et différer le geste chirurgical.
1
Médecine interne, Ibn Sina, Annaba, Algérie ; 2 Médecine
interne, Faculté de médecine, Annaba, Algérie
03-46
Accidents vasculaires cérébraux au cours des
syndromes drépanocytaires majeurs
La drépanocytose est une maladie génétique de
l’hémoglobine qui se transmet sur le mode autosomique
récessif. L’ostéonécrose aseptique épiphysaire est une
complication fréquente de la drépanocytose.
Le but de notre étude est de décrire les caractéristiques cliniques et radiologiques des ostéonécroses épiphysaires dans
la drépanocytose chez l’adulte et dégager les facteurs de
risques des ostéonécroses épiphysaires.
Z. Souames*1 , A. Djenouni1 , F. Grifi1
1
Service d’hématologie CHU Annaba-Algérie, Université
Badji-Mothtar Annaba, Annaba, Algérie
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent la
principale cause d’atteinte neurologique de la drépanocytose chez l’enfant et l’adulte, 11 % à 20 ans et requièrent
une prise en charge spécifique.
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
L’objectif de notre travail est de déterminer les caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives des AVC chez nos
patients drépanocytaires.
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, ayant intéressé
une cohorte de 10 patients.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Résultats
Les 10 patients présentent une forme homozygote, l’âge
moyen de survenue des AVC est de 19 ans avec des extrêmes
de [16-26 ans]. Le tableau clinique a été dominé par : hémiparésie (3/10), hémiplégie (3/10) et aphasie (1/10). L’AVC
a été ischémique dans tous les cas.
La NFS de base : Taux d’Hb moyen : 7,5 g/dL, taux de GB
moyen : 12 977 éléments/mm3 et le taux de plq moyen :
660 000 éléments/mm3.
L’HbF était présente chez 6 patients avec une moyenne de
8,2 %. La prise en charge thérapeutique s’est basée sur
un programme d’échanges transfusionnels à long terme.
L’évolution est bonne chez tous nos patients mais avec des
séquelles.
Conclusion
Vu la fréquence de la drépanocytose dans notre région, il
est primordial d’adjoindre au bilan de retentissement annuel
des enfants drépanocytaires l’écho-doppler transcrânien afin
de déceler précocement les lésions cérébrales et d’instaurer
une prise en charge précoce et adéquate.
03-47
Drépanocytose et Grossesse
Z. Souames*1 , A. Djenouni1 , F. Grifi1
1
Service d’hématologie CHU Annaba-Algérie, Université
Badji-Mothtar Annaba, Annaba, Algérie
La grossesse au cours des syndromes drépanocytaires
majeurs constitue une situation à haut risque maternel et
fœtal. L’amélioration de la qualité de vie des drépanocytaires
a permis aux patientes d’accéder à la maternité.
L’objectif de notre travail est d’évaluer la prise de la grossesse
au cours des syndromes drépanocytaires majeurs.
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive ayant intéressé
quatorze parturientes atteintes de syndromes drépanocytaires majeurs : 8 formes homozygotes, 6 S␤-thalassémie.
Un suivi régulier, mensuel est assuré jusqu’à la 22e
semaine ; au-delà un programme transfusionnel systématique
est débuté ; à partir de la 36e semaine, la surveillance est
hebdomadaire.
Résultats
Certaines complications sont survenues au cours de la grossesse : CVO (4 cas), infections (4 cas), déglobulisation (5
cas), aucun cas de STA. 2 cas de prééclampsie, 2 cas de
RCIU, 2 cas d’accouchement prématuré.
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Mort fœtale : trois cas.
Accouchement : le terme moyen de l’accouchement est de 38
semaines, une césarienne a été pratiquée dans neuf cas. Le
poids moyen des nouveau-nés était de 3 200 g.
Conclusion
La grossesse chez les patientes drépanocytaires est possible
mais non dénouée de risques et de complications imprévisibles.
03-48
Prise en charge d’une crise drépanocytaire rebelle
chez une femme enceinte à terme
W. Ben Fredj1 , K. Zahra1 , M. Zaier*1 , S. Boukhris1 , Y. Ben
Youssef1 , B. Achour1 , H. Regaieg1 , A. Khelif1
1
Hématologie clinique, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie
La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente
et la grossesse chez la femme drépanocytaire est une situation à haut risque materno-fœtal pour tous les syndromes
drépanocytaires.
Cas clinique
I. S, âgée de 26 ans, aux antécédents familiaux de sœur
drépanocytaire décédée par une cause inconnue, porteuse
d’une drépanocytose homozygote diagnostiquée dès l’âge
de l’enfance.
Les crises douloureuses vaso-occlusives survenant chez cette
patiente étaient espacées et rapidement jugulées par un
simple traitement symptomatique (hyperhydratation, réchauffement, oxygénothérapie, traitement antalgique du 1er
palier).
L’anémie que présentait la patiente était de type hémolytique
avec des chiffres moyens d’Hb entre 9 et 10 g/dL.
La patiente est tombée enceinte sans avoir programmé sa
grossesse. Elle consulte pour la première fois à 28 SA
quand la patiente a présenté une crise vaso-occlusive généralisée avec bonne évolution sous traitement habituel. Mais
1 mois plus tard soit à 32 SA, elle a présenté une crise
douloureuse sévère nécessitant son admission au service
de gynécologie. La patiente a été traitée symptomatiquement mais sans amélioration ce qui a nécessité le recours
aux morphiniques par voie orale (Skenan® ). Une électrophorèse d’hémoglobine a montré un taux élevé d’Hb estimé à
90 % contrôlé à 70 % après transfusion de concentrés globulaires (taux d’hémoglobine atteint : 10 g/dL), d’où la décision
de faire des séances d’échanges plasmatiques vu le risque
thrombotique materno-fœtal. 2 séances ont été faites avec
un taux d’HbS abaissé à 45 %. Le travail a été déclenché à
36 SA, mais devant l’apparition rapide des décélérations au
RCF une césarienne a été indiqué en urgence avec extraction
d’un nouveau né hypotrophe.
43
Globules rouges et fer
Conclusion
La femme enceinte drépanocytaire nécessite une surveillance
et une vigilance accrues pendant toute la grossesse mais
aussi pendant l’accouchement et le post-partum. L’adhésion à
une prise en charge spécifique, multidisciplinaire est capitale
pour l’amélioration du devenir des grossesses.
03-49
Intérêt de la recherche des « balles de golf » dans le
diagnostic des ␣-thalassémies : à propos d’un cas
d’une hémoglobinose H
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E. Chakroun*1 , W. El Borgi1 , N. Ben Salah1 , F. Ben Lakhal1 ,
R. Horchani1 , R. Hafsia1
1
Service d’hématologie biologique, Hôpital Aziza Othmana,
Tunis, Tunisie
L’hémoglobinose H constitue une alpha (␣)-thalassémie par
diminution de la synthèse des chaînes ␣ de l’hémoglobine
(Hb). Elle est liée à la délétion de 3 gènes ␣ (–/-␣). Son
diagnostic repose sur l’électrophorèse de l’hémoglobine et
la biologie moléculaire. La recherche de « balle de golf » sur
lame après coloration au bleu de crésyl pourrait étayer le
diagnostic. Nous rapportons le cas d’une hémoglobinose H.
Observation
Il s’agit d’une patiente âgée de 32 ans originaire de Syrie,
consultant pour des signes fonctionnels d’anémie. L’examen
clinique trouve un ictère conjonctival et une pointe de rate.
À l’hémogramme, on note une anémie microcytaire hypochrome régénérative (Hb : 6,6 g/dL ; VGM : 59 fL ; TGMH :
16,5 pg et Réticulocytes : 200 000/mm3 ) avec un taux des
globules blancs et des plaquettes normaux. Le frottis sanguin montre une anisopoïkilocytose et une hypochromie. La
bilirubine libre et les LDH sont augmentées. La coloration
au bleu de crésyl retrouve des images en « balles de golf »
faisant évoquer une hémoglobinose H. L’électrophorèse de
l’hémoglobine à pH alcalin sur acétate de cellulose montre
une Hb migrant en avant de l’HbA comme une hémoglobine
H à 5 %, une HbA à 94 % et une HbA2 à 1 %. Une électrophorèse capillaire (Capillarys) est alors effectuée confirmant
ainsi le diagnostic.
Conclusion
Cette observation montre que la recherche de « balle de
golf » constitue un examen simple peu coûteux pouvant étayer
le diagnostic des hémoglobinoses H. L’électrophorèse de
l’hémoglobine et la biologie moléculaire confirmeraient le
diagnostic.
03-50
Infarcissement hépatique et thrombose de la veine
iliaque droite chez une drépanocytaire hétérozygote
en post-partum
M. Ben Jmaa1 , A. Raissi1 , N. Feki1 , I. Jellouli2 , S. Omar*1 ,
H. Maghrebi2 , N. Kaabachi1
1
Biochimie, La Rabta, Tunis, Tunisie ; 2 Anesthésie Réanimation,
centre de Maternité, Tunis, Tunisie
La drépanocytose hétérozygote est généralement asymptomatique sur le plan clinique et sans anomalies particulières
à l’hémogramme.
Chez les drépanocytaires hétérozygotes, il n’a pas été décrit
de complications thromboemboliques en post-partum.
Nous rapportons l’observation d’une patiente drépanocytaire hétérozygote qui a développé en post-partum un
infarcissement hépatique associé à une thrombose iliaque
droite étendue.
Observation
Il s’agit d’une patiente âgée de 39 ans sans antécédents
pathologiques notables, G2 P2, qui a été admise au service
de gynécologie pour pré-éclampsie sévère sur un terme de
33 semaines d’aménorrhée.
La grossesse a été évacuée en urgence par césarienne, sans
incidents. Elle a été mise sous héparine de bas poids moléculaire à dose préventive.
L’évolution a été marquée à J1 postopératoire par la survenue d’une douleur de l’hypocondre droit. À la biologie, on
a noté une cytolyse hépatique (ASAT à 2000 UI/L et ALAT à
1 200 UI/L) avec une déglobulisation (l’hémoglobine est passée de 13 à 10 g/dL), une thrombopénie à 109 000/mm3
et une hyperbilirubinémie à prédominance libre. Ces anomalies cadrent avec un Hellp syndrome. Le bilan d’hémostase
et la fonction rénale étaient normaux.
Le scanner thoracoabdominal a objectivé la présence de
lésions ischémiques diffuses touchant les 2 lobes du foie,
évoquant des foyers d’infarcissement. Le scanner a révélé
également une thrombose segmentaire de la veine iliaque
externe droite étendue sur 6 cm.
La patiente a été mise sous héparine à dose curative avec
une bonne évolution clinique, biologique et radiologique.
En dehors d’une baisse physiologique gravidique de la
protéine S, le bilan étiologique a conclu à l’absence
d’anticorps antinucléaires ; d’anticorps antiphospholipides
(IgG anticardiolipine, anti-␤2-glycoprotéine) et d’anomalies
de la thrombophilie (déficit de la protéine C, déficit en antithrombine, résistance à la protéine C activée, mutation du
44
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
facteur V Leiden, mutation du facteur II et hyperhomocystéinémie par mutation C677T de la tétrahydrofolate réductase).
De même, les sérologies de l’hépatite A, B et C étaient
négatives.
Par ailleurs, une électrophorèse de l’hémoglobine a été prescrite révélant une drépanocytose hétérozygote. Celle-ci peut
aggraver l’état procoagulant gravidique, majoré par les
lésions endothéliales induites par le Hellp syndrome.
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Conclusion
L’infarcissement hépatique et la thrombose iliaque étendue
sont des complications rares chez la femme en postpartum, même en présence d’un Hellp syndrome. Ces
complications incitent à la recherche d’anomalies de la
thrombophilie.
En l’absence de ces anomalies, la drépanocytose hétérozygote peut être un facteur favorisant la survenue de ces
complications thromboemboliques.
Les femmes enceintes pré-éclamptiques portant un trait
drépanocytaire nécessitent une surveillance rigoureuse et
rapprochée pour faire face aux complications thromboemboliques redoutables.
03-51
Anémie hémolytique héréditaire à corps de Heinz
à propos de 3 observations
M. Bradai*1 , A. Benomar2 , L. Cherif Louazani2 , F. Benmaalem2
1
Centre de Transfusion Sanguine Cts Clinique M’Hamed Yazid
Blida, Faculté de médecine de Blida, Blida, Algérie ;
2
Hématologie, Eph Tichirine, Blida, Algérie
Les hémoglobines instables regroupent une grande variété
de variants d’hémoglobine qui ont pour caractéristique de
précipiter formant des corps de Heinz, ce qui leur confère
la définition d’anémies hémolytiques congénitales à corps
de Heinz. Leur évolution est le plus souvent bénigne mais
peut être parfois sévère. La détermination du variant peut
être difficile et nécessite le recours au diagnostic moléculaire.
Nous rapportons trois tableaux différents, qui méritent une
exploration approfondie.
Cas cliniques
ment positive après splénectomie, 30 % des GR après une
incubation de 30 mn, suggérant une hémoglobine instable à
expression thalassémique.
Patient 2
Garçon âgé de 7 ans, présente depuis l’âge de 2 ans un
tableau d’hémolyse chronique sévère, transfuso-dépendant.
Le bilan d’hémolyse : électrophorèse de l’Hb sur gel
d’agarose, le Pink test, dosage du G6PD et la PK sont normaux. L’anémie est normocytaire normochrome. La recherche
des corps de Heinz (gros corps collé à la membrane) est
positive (15 %) après une incubation prolongée (30 min, 1,
2 et 4 h), suggérant fortement une hémoglobine instable à
déterminer. La splénectomie est programmée.
Patient 3
Âgée de 38 ans, mère de 3 enfants, aux antécédents
d’anémie gestationnelle, s’est présentée pour lithiase biliaire
et une splénomégalie (débord splénique 3 cm). L’Hb 8 g/dL,
qui est remontée à 9,5 g/dL sous folates. Le frottis sanguin
retrouve des cellules cibles, des microsphérocytes. Le Pink
test est normal, le test de Coombs direct est négatif, La PK est
normale. L’électrophorèse de l’Hb retrouve une HbC variante,
l’enquête chez les parents n’a pas été possible. La recherche
des corps de Heinz est positive après incubation prolongée,
suggérant une forme instable de l’Hb.
Conclusion
Nos 3 observations sont très suggestives d’Hb instables. Des
tests non spécifiques mais utiles comme le test à l’isopropanol
sont en cours de réalisation, toutefois une détermination
du variant par l’HPLC ou l’isoélectrofocalisation voire le
séquençage de l’ADN doivent compléter notre démarche diagnostic. Le diagnostic d’hémoglobinopathie à Hb instable
doit être évoqué quand une étiologie habituelle n’est pas
retrouvée ; La recherche de corps de Heinz par simple coloration supravitale est un bon test d’orientation.
03-52
Évaluation de l’anémie ferriprive en consultation
hématologique de ville
M. Bradai*1 , A. Benomar2 , A. Cherif Louazani3 , F. Benmaalem4
1
Patient 1
Garçon issu d’un mariage non consanguin, présente depuis
l’âge de 3 ans un tableau d’hémolyse chronique, évocateur
d’un syndrome thalassémique avec splénomégalie volumineuse et hypersplénisme ; une anémie sévère microcytaire,
hypochrome (Hb : 5 g/dL, VGM : 65 fL, TGMH : 21 pg, réticulocytes 6 %). L’électrophorèse de l’Hb sur gel d’agarose :
le patient (HbA2 : 3 %, F : 2 %) ; les parents le taux de A2 est
normal, on note chez la mère une microcytose (VGM : 75 fL).
Après splénectomie, effectuée à 4 ans, l’Hb s’est stabilisée
à 9 à 10 g/dL. La recherche de corps de Heinz est netteHématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Centre de Transfusion Sanguine Cts Clinique M’Hamed Yazid
Blida, Faculté de médecine de Blida, Blida, Algérie ;
2
Hématologie, Eph Tichirine, Blida, Algérie ; 3 Hématologie,
Eph Tichirine, Blida, Algérie ; 4 Hématologie, Eph Tichirine,
Aucun Résultat, Algérie
L’anémie ferriprive (AF) est le 1er motif de consultation en
hématologie. Le diagnostic positif est souvent facile, repose
sur les données cliniques et les résultats de l’hémogramme ;
la ferritinémie n’est pas toujours nécessaire. Dans les pays
dits en voie de développement l’étiologie est dominée par la
carence nutritionnelle.
45
Globules rouges et fer
Patients et méthodes
Résultats
Sur une période d’une année (2011-2012) nous avons
recensé 420 patients suivis pour AF, soit 63 % du total
des patients de la consultation. L’âge moyen 43 ± 19 ans
(3-83 ans) ans ; prédominance féminine le sex-ratio 6/10.
Le taux d’Hb est de 8,3 ± 2,5 g/L (3,4-10,7 g/L), le VGM
73 ± 11 fL (55-82 fL), la TGMH 22 ± 3 pg (16-25 pg), IDR
19 %. La ferritinémie a été demandée chez 10 % des patients.
La carence d’apport nutritionnelle a été retenue chez 83 %
des patients.
Nous avons retenu 12 cas. Le sex-ratio (H/F) était de 5/7.
L’âge moyen de nos patients au moment de la découverte
de l’AHAI était de 51 ans. Le délai moyen pour un diagnostic étiologique était de 7,5 mois. Le TCD était positif
dans tous les cas (critère d’inclusion) il était de type IgG
ou IgG-complément. Une origine secondaire à cette AHAI
était identifiée dans 75 % des cas. Les étiologies étaient les
suivantes : une leucémie lymphoïde chronique (2 cas), un
syndrome de Moschcowitz (2 cas), un lupus érythémateux
systémique (2 cas), un syndrome de Gougerot Sjögren (un
cas), un syndrome des antiphospholipides primaire (2 cas).
Tous nos patients ont reçu une corticothérapie en première
intention avec bonne réponse thérapeutique dans 66 % des
cas.
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Résultats
Le traitement de principe est oral, prolongé sur une période
de 4 à 6 mois. Trente-un patients ont nécessité un traitement
parentéral par perfusion de Saccharate de fer intraveineux :
intolérance digestive au fer oral ou non observance 8,
malabsorption 8 (cœliaque, gastrectomie), anémie sévère
sur grossesse avancée 5, anémie sut prothèse valvulaire 2
(hémolyse, schizocytes), préparation à un acte opératoire
4, maladie inflammatoire intestinale (Crohn, RCHU) 3, AF
congénitale (de cause indéterminée) 1. La correction de
l’anémie est plus rapide et une durée moyenne du traitement
de 4 à 6 semaines. Pour AF congénitale un traitement de
maintenance est assuré après récidive de l’anémie à l’arrêt
du traitement. La tolérance de la voie parentérale est bonne :
réactions allergiques mineures 2.
Conclusion
L’AF demeure très fréquente, son traitement est relativement
simple. La voie parentérale est parfois nécessaire, permet
une correction plus rapide de l’anémie. Le traitement étiologique est impératif, mais seuls l’amélioration des conditions
socio-économiques et un meilleur régime alimentaire, pourront réduire son incidence.
03-53
Anémies hémolytiques auto-immunes dans un
service de médecine interne
S. Azzabi*1 , I. Boukhris1 , E. Chérif1 , L. Ben Hassine1 ,
Z. Kaouech1 , C. Kooli1 , N. Khalfallah1
1
Médecine interne B, Hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie
Les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) sont souvent
secondaires. Elles peuvent inaugurer plusieurs pathologies,
iatrogènes, infectieuses, immunologiques ou révéler des
hémopathies. Le but de ce travail est une étude étiologique
AHAI dans un service de médecine interne.
Patients et méthodes
46
Étude rétrospective des dossiers de patients hospitalisés dans
un service de médecine interne tunisien et présentant une
AHAI.
Conclusion
Une prise en charge rapide de l’AHAI est nécessaire afin de
pouvoir adapter un traitement étiologique adapté. La réponse
à la corticothérapie est souvent favorable.
03-54
La carence maternelle en vitamine B12 : Quelles
conséquences pour le nouveau né ? À propos d’un
cas marocain
S. Elmachtani Idrissi*1 , N. Elomri2 , F. Chibani1 , A. Biaz1 ,
S. Bouhsain1 , A. Dami1 , Z. Ouzif1
Biochimie, HMIMV, Rabat, Maroc ; 2 Médecine interne,
Hmimv, Rabat, Maroc
1
Le stock en vitamine B12 du nouveau né provient exclusivement du transfert placentaire. Après la diversification
alimentaire, la VitB12 est apportée par les aliments d’origine
animale. L’objectif de notre observation est de mettre le point
sur les conséquences gravissimes de la carence maternelle
en vitamine B12 pour le nourrisson nourri exclusivement au
sein ainsi que l’importance du diagnostic précoce de cette
pathologie.
Cas clinique
Nous rapportons le cas d’un nourrisson de 7 mois, fils unique,
admis pour exploration d’un ictère, il est issu d’une grossesse
bien suivie menée à terme avec accouchement médicalisé,
bien vacciné selon le PNI et nourri exclusivement au sein.
Le début de la symptomatologie remontait à l’âge 2 mois
par l’apparition de vomissements incoercibles sans diarrhée, 4 mois plus tard il présente un ictère isolé évoluant
dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état
général. L’examen clinique trouvait un nourrisson en bon
état général pesant 7,5 kg, apyrétique, pâle, présentant un
ictère cutanéomuqueux, il n’y avait pas de splénomégalie
ni d’hépatomégalie et la coloration des selles était normale.
L’évolution était marquée par l’aggravation de son état au
cours de l’hospitalisation, avec apparition de troubles neuHématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Globules rouges et fer
rologiques à type de trémulations, d’absences puis de crises
convulsives à répétition ce qui avait nécessité son transfert
en réanimation.
Au plan biologique, notre patient avait une anémie à
6,9 g/dL normochrome normocytaire et arégénérative, associée à une thrombopénie. L’étude du frottis sanguin révélait
une anisopoïkilocytose avec de nombreux schizocytes et
le myélogramme n’était pas concluant. La bilirubinémie
était à 50 mg/L faite essentiellement de bilirubine libre,
l’haptoglobine était effondrée et les LDH très augmentées,
ce qui confirme le caractère hémolytique de l’anémie. Le
bilan d’hémolyse était sans particularité (Électrophorèse
de l’hémoglobine, test de Coombs, résistance globulaire
et dosages d’enzymes érythrocytaires) ainsi que le reste
du bilan biologique. Devant l’apparition des signes neurologiques, les investigations ont été orientées vers le
métabolisme de la vitamine B12 révélant un taux effondré
de Vitamine B12 avec une augmentation de l’homocystéine
et de l’acide méthylmalonique. Le bilan biologique de la
maman n’avait pas montré d’anémie mais la vitamine B12
était effondrée avec présence d’anticorps anti-cellules pariétales en faveur d’une maladie de Biermer d’autant plus que
la fibroscopie digestive avait montré une gastrite atrophique.
Le diagnostic retenu est celui d’une anémie par carence en
vitamine B12 due à un allaitement exclusif au sein chez une
maman ayant une anémie de Biermer méconnue. Sous vitaminothérapie, l’évolution de notre nourrisson était spectaculaire
sans séquelles neurologiques.
Conclusion
Chez le nourrisson, en particulier celui nourri exclusivement
au sein, la survenue d’une anémie hémolytique arégénérative
même en l’absence de macrocytose doit inclure de façon précoce une recherche de carence en vitamine B12 chez celui-ci
et chez la maman. Le retard diagnostique peut avoir des
conséquences neurologiques irréversibles voir même létales.
03-55
L’atteinte rénale au cours de la drépanocytose
I. Boukhris1 , I. Azzabi*1 , E. Chérif1 , L. Ben Hassine1 ,
Z. Kaouech1 , C. Kooli1 , N. Khalfallah2
1
Médecine interne B, Hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie ;
Médecine interne B, Hôpital Charles-Nicolle, Tunis,
Trinite-Et-Tobago
drome néphrotique impur avec une anémie normochrome
normocytaire hémolytique dans tous les cas. L’électrophorèse
de l’hémoglobine avait mis en évidence une drépanocytose homozygote chez les trois patients. La ponction biopsie
rénale faite dans deux cas, avait trouvé une hyalinose segmentaire et focale chez une patiente et une glomérulonéphrite
membranoproliférative dans l’autre cas.
Conclusion
Les glomérulopathies sont rares au cours de la drépanocytose. Elles doivent être recherchées systématiquement chez
tout drépanocytaire présentant une protéinurie.
03-56
Drépanocytose homozygote à révélation tardive
I. Boukhris1 , S. Azzabi*1 , E. Chérif1 , L. Ben Hassine1 ,
Z. Kaouech1 , C. Kooli1 , N. Khalfallah1
1
Médecine interne B, Hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie
La drépanocytose homozygote est une hémoglobinopathie
de structure à transmission autosomique récessive. À l’état
homozygote, la drépanocytose est habituellement révélée au
jeune âge par des complications aiguës à type d’hémolyse,
de crises vaso-occlusives ou de complications infectieuses.
Les complications chroniques à l’âge adulte sont rarement
révélatrices.
Observation
Patient âgé de 46 ans sans antécédents pathologiques
notables, hospitalisé pour exploration d’un syndrome œdématoascitique, dyspnée et altération de l’état général. À
l’examen il avait un subictère cutanéomuqueux, des œdèmes
des membres inférieurs, une hépatomégalie homogène, une
circulation veineuse collatérale thoracique et abdominale et
des ulcères des deux jambes. À la biologie, il avait une anémie sévère à 3,2 g/dL de type normochrome normocytaire
avec une hyperbilirubinémie libre et un syndrome néphrotique impur par l’insuffisance rénale. À l’électrophorèse de
l’hémoglobine il s’agissait d’une drépanocytose homozygote
avec une hémoglobine S à 81 %.
L’atteinte rénale au cours de la drépanocytose se manifeste
habituellement par une hématurie. L’atteinte glomérulaire
reste exceptionnelle. Nous rapportons 3 nouvelles observations.
Par ailleurs, l’exploration a révélé plusieurs complications
tardives : pulmonaire (syndrome restrictif grave avec une
CV à 40 %), rénale (néphropathie mais ponction biopsie
rénale non faite), osseuses (ostéonécroses fémorales et humérales), rétiniennes (multiples micro-occlusions des vaisseaux
rétiniens) e thromboemboliques (thrombose partielle de la
veine cave supérieure et du tronc innominé droit).
Observation
Conclusion
Il s’agissait de 2 femmes et un homme, d’âge moyen de
33 ans. Tous les patients avaient un syndrome œdémateux
avec une hématurie. À la biologie on objective un syn-
Cette observation est particulière par le mode de révélation
et la latence des manifestations cliniques malgré des complications dégénératives.
2
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
47
Globules rouges et fer
03-57
Évaluation du retentissement de la crise
drépanocytaire sur la vie quotidienne des patients
K. Zahra1 , W. Ben Fredj1 , N. Ben Sayed1 , M. Zaier*1 , Y. Ben
Youssef1 , B. Achour1 , H. Rgaieg1 , A. Khelif1
1
Hématologie clinique, Hôpital Farhat Hached, Sousse, Tunisie
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
La drépanocytose a la particularité, en plus du handicap
chronique de l’anémie, de provoquer sans prévenir des crises
vaso-occlusives (CVO). Ces CVO retentissent inévitablement
sur la vie du patient et de sa famille. L’objectif de notre travail
est d’évaluer le retentissement de la crise drépanocytaire sur
la vie quotidienne des patients.
Matériel et méthodes
Cette étude est descriptive transversale utilisant une approche
quantitative à l’aide d’un questionnaire destiné aux 20
patients drépanocytaires suivis dans le service d’hématologie
Farhat Hached et dans les services de pédiatrie de l’hôpital
Farhat Hached et Sahloul.
Résultats
85 % des patients interrogés ne pratiquent pas d’activités
sportives. La peur de survenue de la crise drépanocytaire
est la principale cause qui empêche les patients de pratiquer
le sport. 6 parmi les 7 patients scolarisés affirment que leur
scolarité est perturbée à cause de l’absentéisme causé par
leur maladie. 5 parmi les autres 13 patients sont en chômage et 75 % des chômeurs affirment que leur maladie les
rend invalides.
Conclusion
Le traitement des crises de manière efficace à la maison permettrait certainement à un certain nombre des patients de
bénéficier d’un confort de vie bien meilleur. Afin d’éviter la
perturbation de la scolarité, il est recommandé d’assurer une
scolarité conservée pendant les périodes d’hospitalisation
fréquentes, prolongées et répétitives.
Il est important de souligner que cette maladie, bien que prise
en charge en tant que maladie chronique, ne permet pas à
ceux qui en sont atteints de bénéficier d’horaires ou temps
de travail aménagés qui faciliteraient la conciliation de leur
maladie avec une activité professionnelle.
03-58
Infarctus osseux et ␤-thalassémie : à propos de
1 cas colligé dans l’unité de thérapeutique
transfusionnelle du CNTS de Côte d’Ivoire
48
Y.M. Sekongo*1 , G.S. Kouamenan2 , A. Abisse3 , S. Konate4
1
Recherche et formation, Centre national de transfusion
sanguine, Abidjan, Côte d’Ivoire ; 2 Hémovigilance, centre
national de transfusion sanguine, Abidjan, Côte d’Ivoire ;
3
Sous-direction des produits sanguins, Centre national de
transfusion sanguine, Abidjan, Côte d’Ivoire ; 4 Directeur
général, Centre national de transfusion Sanguine, Abidjan,
Côte d’Ivoire
Les ␤-thalassémies sont parmi les maladies monogéniques
les plus représentées dans le monde. Dans les formes
symptomatiques de thalassémie, l’excès relatif de chaînes
« célibataires » forme des polymères peu solubles dans
l’érythroblaste, entraînant des altérations des membranes
cellulaires et nucléaires et la destruction de l’érythroblaste,
responsables d’une érythropoïèse inefficace et d’une anémie. Il en résulte une hypersécrétion d’érythropoïétine qui
stimule l’érythropoïèse, et suscite une hyperplasie avec
expansion érythroblastique caractéristique des syndromes
thalassémiques. La multiplication des érythroblastes dans
les espaces médullaires est responsable des déformations
osseuses. L’érythropoïèse inefficace est suivie d’une destruction partielle en périphérie des quelques réticulocytes
ayant réussi à maturer. Les complications osseuses habituellement rencontrées sont : l’ostéoporose généralisée, les
épaississements des os plats, les aspects massifs des os
longs, l’élargissement des espaces médullaires et les amincissements des corticales.
Résultats
Nous rapportons dans un cas clinique, des infarctus osseux
à répartition ubiquitaire, découverts à l’IRM des jambes chez
une patiente suivie dans l’unité de thérapeutique transfusionnelle du CNTS et souffrant de gonalgies rebelles aux
antalgiques. Cette patiente est en programme transfusionnel
au long cours. L’infarctus des os longs est une complication habituellement rencontrée dans la drépanocytose. Il est
lié à un défaut de vascularisation diaphysaire. Celle-ci est
assurée par l’artère nourricière et les artères périostées. La
moelle osseuse en raison de son pouvoir hématopoïétique
a une importante capacité à utiliser l’oxygène et souffre
de l’ischémie liée à la falciformation avec une acuité particulière. L’occlusion des artérioles diaphysaires entraîne un
infarctus diaphysaire dont le mécanisme est double : défaut
d’irrigation artériolaire et insuffisance du drainage veineux
lié l’œdème. Dans la ␤-thalassémie, l’infarctus pourrait être
lié à un défaut d’irrigation diaphysaire.
Conclusion
L’IRM est un excellent outil diagnostic pour déceler les infarctus osseux dans la ␤-thalassémie.
03-59
Syndrome hémolytique et urémique typique
post-diarrhée : à propos d’un cas
M. Miloudi*1 , W. Arache2 , A. Boumezourh1 , M.D. Majouti1 ,
F. Labrini1 , Z. Zeroual1 , M. Sbaii3 , H. Zahid1 , A. Belmekki1 ,
N. Messaoudi1
1
Laboratoire d’hématologie, Hôpital militaire d’instruction
Mohammed V, Rabat, Maroc ; 2 Service de Néphrologie,
Hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc ;
3
Laboratoire d’hématologie, Hôpital militaire d’instruction
Mohammed V, Rabat, Maroc
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est défini par
l’association d’une anémie hémolytique avec présence de
schizocytes, d’une thrombopénie et d’une insuffisance rénale
aiguë secondaire à une microangiopathie thrombotique. La
majorité des cas est associée à une infection à Escherichia
coli producteur de vérotoxines ou shigatoxines.
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Observation
Nous rapportons un cas de SHU survenu chez une patiente
de 19 ans qui a consulté pour syndrome anémique survenu quelques jours après une diarrhée glairosanglante.
Le bilan biologique a révélé une insuffisance rénale aiguë,
une anémie profonde à 3,6 g/dL normochrome normocytaire
régénérative, une thrombopénie avec présence de nombreux schizocytes sur le frottis sanguin, l’haptoglobine était
effondrée, la coproculture était négative. L’évolution, sous
traitement, a été marquée par une amélioration de l’état
clinique et de bilan biologique.
Conclusion
Le SHU est une urgence qui nécessite un diagnostic précoce,
et dont le rôle de biologiste est majeur en mettant en évidence
des schizocytes sur le frottis sanguin.
L’hémogramme avait montré une anémie normochrome
normocytaire à 8 g/dL, une hyperleucocytose modérée à
11 700 sans érythroblastose et un taux normal de plaquettes.
Le diagnostic d’une thalassémie hétérozygote a été évoqué
et une électrophorèse de l’hémoglobine a été demandée. EP
d’Hb : HbS : 85 %, HbA2 : 3 %, HbS dénaturée : 12 % posant
le diagnostic de drépanocytose homozygote.
L’enquête familiale a été entamée et la patiente a été mise
sous Foldine® 2 cp/j.
Conclusion
La drépanocytose est une pathologie héréditaire qui est
bénigne dans sa forme hétérozygote, grave et handicapante
dans sa forme homozygote.
03-61
Facteurs prédictifs de sévérité au sein d’une cohorte
néonatale de drépanocytose
F. Bernaudin*1 , C. Arnaud1 , A. Kamdem1 , C. Tassel1 ,
N. Médejel1 , I. Hau1 , R. Epaud1 , centre de Référence
Drépanocytose
1
Pédiatrie, centre hospitalier Intercommunal, Créteil
Drépanocytose homozygote découverte à l’âge
adulte
La drépanocytose, malgré son caractère monogénique présente une expressivité clinique très variable dépendant de
nombreux facteurs génétiques. La détermination de facteurs
prédictifs de sévérité serait très utile pour orienter le conseil
génétique et les décisions thérapeutiques.
W. Ben Fredj*1 , Z. Kmira1 , M. Zaier1 , S. Boukhris1 , Y. Ben
Youssef1 , B. Achour1 , H. Regaieg1 , A. Khelif1
Patients et méthodes
03-60
1
Hématologie clinique, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie
La drépanocytose ou anémie falciforme est une maladie
hémolytique chronique, touchant les globules rouges du
sang. Elle induit la formation d’une protéine d’hémoglobine
anormale (hémoglobine S, HbS) qui détruit les globules
rouges entraînant des crises douloureuses et des troubles
vaso-occlusifs. C’est une maladie héréditaire récessive autosomique. La forme hétérozygote est un état sans symptôme
clinique, seule la forme homozygote se révèle symptomatique
de découverte. But : rapporter un cas rare de drépanocytose
homozygote découverte fortuitement à l’âge adulte.
Résultats
R T âgée de 24 ans, aux antécédents familiaux de déficit
en G6PD (cousin germain) et d’un trait ␤-thalassémie (son
frère), suivie depuis l’âge de 16 ans pour rectocolite hémorragique traitée par Salazopyrine® . Découverte d’une anémie
lors d’un bilan systématique fait dans le cadre du contrôle
régulier de sa maladie. L’examen clinique avait noté une
pâleur cutanéomuqueuse sans signes de sidéropénie avec
une pointe de rate. Pas de notion de crises douloureuses
antérieures.
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Le dépistage néonatal dans notre centre débuta à titre
expérimental en 1986. Cette étude concerne les syndromes drépanocytaires majeurs (SDM) dépistés en néonatal
< 12/2011. Ont été recueillies prospectivement la date et la
nature de la 1re manifestation de drépanocytose : séquestration splénique, anémie aiguë, crise vaso-occlusive (CVO),
pneumopathie (STA), AVC ; les données biologiques : génotype ␣, ␤, activité G6PD, CD36, et les paramètres suivants
ont été recueillis entre 1 et 3 ans à 3 mois d’une transfusion
ou 1 mois d’une CVO éventuelle : leucocytes, neutrophiles,
plaquettes, hémoglobine, hématocrite, réticulocytes, %HbF,
LDH. Le critère de sévérité à long terme retenu a été celui de
la nécessité d’une intensification de traitement : hydroxyurée
(HU) pour ceux de plus de 4 ans faisant au moins 3 CVO/an
ou ayant fait 2 STA ou Hb basale < 7 g/dL ; programme transfusionnel (PT) pour les séquestrations spléniques récurrentes
et les DTC patho ; greffe pour ceux ayant eu une indication
d’intensification et ayant un donneur géno-identique. Une
analyse Cox a été effectuée pour établir les critères prédictifs
de sévérité.
Résultats
Cette cohorte comprend 363 patients (55 SC, 28 Sb+ , 262
SS, 15 Sb0, 3 SD-Punjab) d’âge médian à la dernière visite
49
Globules rouges et fer
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de 6,4 ans (0,3-20) correspondant à 2 827 années-patient
de suivi. Aucun patient SC/Sb+ n’est décédé ni n’a nécessité le recours à une intensification de traitement. L’analyse a
donc porté sur la population SS/Sb0 (n = 280) : 41% ont
une ␣-thal, 43 % le génotype ␤ BaBa, 23 % BeBe, 10 %
SeSe, 24 % autres ; 11,5 % déficit G6PD, 4 % CD36 neg ;
5 patients SS sont décédés avant l’âge de 5 ans et 151/280
SS/Sb0 (54 %) ont eu une indication d’intensification de
traitement à l’âge médian de 3,8 ans (0,1-20) : 69 HU,
136 PT, 41 greffes sachant qu’un même patient a pu recevoir successivement HU puis PT ou greffe. L’analyse de Cox
univariée retrouve comme facteurs prédictifs significatifs de
sévérité globale : le génotype BaBa, le CD36 neg, l’âge précoce de survenue de la 1re manifestation, l’hyperleucocytose
et la réticulocytose. Le Cox multivarié retient comme facteurs significatifs et indépendants : les réticulocytes élevés
qui augmentent le risque (HR = 1 002 par augmentation de
1 × 109 /L, 95%IC : 1 000-1 005, p = 0,016) tandis que le
risque diminue avec un âge de survenue plus tardif de la 1re
crise ; HR = 0,73/an, 95%IC : 0,63-0,84, p < 0,001).
Conclusion
Nous confirmons l’intérêt du recueil prospectif de l’âge de
survenue des 1res manifestations et des données basales de
la NFS pour évaluer le niveau de sévérité de la forme SS/Sb0
qui reste préoccupant et justifie une prise en charge intensive.
03-62
Connaissance de leur maladie des patients
drépanocytaires adultes vivant en France : étude
multicentrique sur 369 patients
E. Foïs1 , D. Bourdeau2 , T. Besciojian2 , K. Stankovic Stojanovic3 ,
E. Gordien3 , F. Hossenlopp4 , C. Bidaux5 , J.A. Ribeil6 ,
J. Pouchot2 , G. Loko7 , D. Bachir4 , J.B. Arlet*2
1
Médecine interne, Hôpital de la Fontaine, Saint-Denis ;
Médecine interne, Hôpital Européen Georges Pompidou,
Paris ; 3 Médecine interne, Hôpital Tenon, Paris ; 4 Médecine
interne, Hôpital Henri Mondor, Créteil ; 5 Médecine interne,
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris ; 6 Département de
Biothérapie, Hôpital Necker, Paris ; 7 Centre de Drépanocytose
Enfant, CHU de Fort de France, Fort de France, Martinique
2
Si des efforts ont été faits, en France, sur l’éducation
des enfants atteints de syndromes drépanocytaires majeurs
(SDM) pour permettre une meilleure prise en charge de leur
maladie, nous n’avons aucune information sur les connaissances des adultes de leur maladie.
L’objectif de cette étude était donc d’obtenir des données
objectives.
Patients et méthodes
Étude observationnelle, multicentrique. Un autoquestionnaire
de 52 items était remis à tous les patients drépanocytaires
vus consécutivement en consultation ou en hospitalisation
dans 5 sites du centre de référence (4 en Ile-de-France,
1 en Martinique) sur 6 mois. Les principaux thèmes abordés portaient sur la connaissance des mécanismes de la
maladie, les complications aiguës et chroniques, et les
traitements.
Résultats
369 patients (femmes 58,3 %) d’âge moyen 34,7 ± 12,1 ans
étaient inclus (génotypes SS (67 %), SC (26 %), S-␤thalassémie (7 %)) ; 55,7% étaient nés en Afrique, arrivés en
France en moyenne à l’âge de 17 ± 9,9 ans. 50,7 % déclaraient avoir en moyenne au moins une crise gérée à domicile
tous les 3 mois, sans différence significative entre les génotypes ; 22 % des patients, au moins une hospitalisation pour
crise tous les 3 mois, avec une différence entre SS (26 %)
et SC (10 %) (p = 0,01). Les connaissances théoriques sur
la maladie étaient excellentes : 93,9 % des patients connaissaient le mode de transmission, 94,5 % savaient qu’il s’agit
d’une maladie du globule rouge, 60,2 % de l’hémoglobine
(Hb), 71,4 % des patients connaissaient leur Hb de base.
Pour les complications aiguës potentielles de leur maladie,
les plus mauvaises réponses concernaient le risque infectieux,
et le priapisme pour les hommes (connues par respectivement 61 % et 54 % des patients). La conduite à tenir devant
une crise à domicile était conforme aux recommandations
ainsi que les signes d’appels devant justifier une hospitalisation en urgence, excepté la prise de température (mesurée
seulement par 34 % des patients). De même, seuls 55 %
des patients déclaraient se rendre aux urgences pour une
fièvre > 39 ◦ C. Les complications chroniques étaient moins
bien appréhendées : moins de 50 % connaissaient la possibilité d’atteinte rénale, cutanée ou de difficultés d’érection.
27,7 % (96/347) de la population ayant répondu déclaraient prendre de l’hydroxyurée (HU) ; 35,2 % ne prenaient
l’HU qu’un jour sur deux du fait d’oublis, essentiellement dus
à de la négligence (39 %).
Discussion
Les patients drépanocytaires adultes vivant en France sont
pour plus de la moitié d’entre eux des immigrés de première
génération arrivés à l’âge adulte en France. Ils connaissent
bien la physiopathologie de leur maladie et les complications
aiguës mais mal le risque infectieux.
Conclusion
Des efforts d’éducation doivent porter sur la connaissance
des complications chroniques, des risques infectieux et une
meilleure observance thérapeutique.
50
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
03-63
Comparaison des paramètres spermatiques des
patients drépanocytaires adultes avant et après un
traitement de 6 mois par hydroxyurée : étude
HYDREP
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D. Bachir*1 , F. Lionnet2 , I. Berthaut3 , J. Gellen-Dautremer1 ,
C. Chalas4 , K. Stankovic Stojanovic2 , A. Habibi1 , F. Eustache5 ,
R. Girot2 , S. Kotti6 , F. Galactéros1 , J. Mandelbaum3
1
Centre de Référence Syndromes Drépanocytaires Majeurs,
centre hospitalier Henri Mondor, Créteil ; 2 Centre de Référence
Syndromes Drépanocytaires Majeurs, Hôpital Tenon, Paris ;
3
Cecos, Hôpital Tenon, Paris ; 4 Cecos, Hôpital Cochin, Paris ;
5
Cecos, Hôpital Jean Verdier, Bondy ; 6 URC-Est, Hôpital
Saint-Antoine, Paris
L’efficacité de l’hydroxyurée (HU) dans la réduction des
complications aiguës (crises douloureuses vaso-occlusives :
CVO, syndromes thoraciques aigus : STA) de la drépanocytose est reconnue. La bonne observance au long cours de
l’HU est associée à une augmentation de l’espérance de
vie. Dans une étude rétrospective [1], nous avons observé
des altérations du sperme chez les patients drépanocytaires adultes, exacerbées par l’HU. Une étude prospective
s’avérait indispensable.
de sperme, éventuellement après programme transfusionnel
court pour une efficacité optimale. Considérant les « enjeux
de vie » qu’offre l’HU, une information explicite sur la fertilité avec accompagnement personnalisé est essentielle pour
faciliter l’adhésion au traitement. L’étude longitudinale de
l’évolution des paramètres spermatiques et du devenir de la
fertilité sous HU de ces patients est nécessaire.
Référence
Berthaut I, et al. Haematologica 2008 ; 93 : 988-93.
03-64
Modélisation de l’anémie de Diamond-Blackfan par
cellules souches reprogrammées
L. Garçon*1 , J. Ge2 , S. Manujath2 , J. Mills2 , M. Apicella2 ,
P. Gadue3 , D.L. French4 , P.J. Mason2 , M. Bessler2 , M.J. Weiss2
1
Laboratoire d’hématologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris ;
Division Of Hematology, The Children’S Hospital Of
Philadelphia, Philadelphie, États-Unis d’Amérique ;
3
Department Of Pathology And Laboratory Medicine, The
Children’S Hospital Of Philadelphia, Philadelphie, États-Unis
d’Amérique ; 4 Department Of Pathology And Laboratory
Medicine, The Children’S Hospital Of Philadelphia,
Philadelphia, Philadelphie, États-Unis d’Amérique
2
Patients et méthodes
49 hommes drépanocytaires SS (âge 20-52 ans) éligibles
pour un traitement de première ligne par HU ont été inclus
après consentement éclairé. Les événements cliniques (CVO,
STA, transfusions) ont été colligés les 6 mois précédant et
pendant la prise d’HU. La dose d’HU de départ était de
15 mg/kg, adaptée selon la tolérance hématologique. Les
paramètres spermatiques ont été comparés (critères WHO
2010) à J0 et J180 de la prise d’HU. Les résultats partiels
actuels concernent 31 patients.
Résultats
Ils sont donnés dans le tableau 1.
Conclusion
Des altérations significatives du sperme quantitatives et
qualitatives sont observées avec un nombre important
d’azoospermies sous traitement. Celles-ci, survenant même
chez des patients ayant avant HU une numération spermatique normale, imposent de proposer une cryopréservation
L’anémie de Diamond-Blackfan (DBA) est une forme rare
d’anémie constitutionnelle caractérisée par une hypoplasie
érythroblastique associée à des malformations congénitales
et un retard de croissance. Des mutations hétérozygotes des
gènes codant pour des protéines ribosomales sont retrouvées
dans approximativement 50 % des cas, les gènes les plus fréquemment en cause étant RPS19 et RPL5. La compréhension
des mécanismes physiopathologiques associant dysfonction
ribosomale et hypoplasie érythroblastique est limitée par la
rareté de la maladie et la difficulté d’obtenir des cellules primaires en quantité suffisante. Le but de notre projet est donc
de produire des cellules pluripotentes à partir de fibroblastes
de patients atteints de DBA en utilisant la technologie de
reprogrammation de cellules somatiques (iPSC pour induced
pluripotent stem cells) [1].
Résultats
Nous avons généré des clones iPSC à partir de fibroblastes
cutanés d’un patient hétérozygote pour une mutation RPS19
Tableau 1.
Nbre de patients = 31
Avant HU
À 6 mois d’HU
Spermatozoïdes/éjaculat (106 )
125,9 ± 161,1
22,9 ± 53,9 (p = 0,0004)
Normale > 39 × 106
18/31 (58 %)
4/31 (12,9%)
Azoospermie/cryptozoospermie
0
10
Mobilité progressive (%) (Normale ≥ 32 %)
40,6 ± 13
22 ± 18,93 (p = 0,0003)
Vitalité (%) (Normale ≥ 58 %)
53,4 ± 11,5
38,3 ± 21,2 (p = 0,0288)
51
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
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c.376 C>T codant pour une protéine instable. Malgré une
faible efficacité de reprogrammation, nous avons obtenu un
clone stable RPS19+/Q126X à caryotype normal, exprimant
tous les marqueurs de pluripotentialité et capable d’induire
la formation de tératome après injection à la souris. L’analyse
de son profil ribosomal a révélé un déficit intrinsèque de la
formation de la petite sous-unité ribosomale avec accumulation de précurseurs de l’ARN ribosomal 18S et diminution
du ratio 40/60S. Mis en condition de différenciation, nous
avons observé une diminution du potentiel hématopoïétique
de ce clone, et plus sélectivement une perte quasi complète
de sa potentialité érythroïde. Afin de vérifier que l’inhibition
de l’érythropoïèse est secondaire à la mutation de RPS19 et
ne reflète pas une sélection clonale, nous avons effectué une
correction génotypique par insertion d’une cassette exprimant un RPS19 sauvage sous le contrôle d’un promoteur fort
au sein du locus « safe harbor » AAVS1 dans le génome du
clone muté. Cette expression constitutive de RPS19 a permis
de corriger la dysfonction ribosomale et de rétablir la différenciation érythroïde du clone déficient. RPL5 étant le second
gène muté en fréquence après RPS19, nous avons utilisé la
même stratégie de reprogrammation à partir de fibroblastes
d’un patient porteur d’une mutation RPL5 c.67C>T, R23X
induisant une haplo-insuffisance pour cette protéine. Le clone
RPL5+/R23X obtenu se caractérise par un déficit de la biogenèse ribosomale portant cette fois sur l’assemblage de la
sous-unité 60S, déficit qui se corrige après intégration au sein
du locus AAVS1 d’une cassette exprimant constitutivement un
RPL5 sauvage. Cette expression forcée de RPL5 permet par
ailleurs d’augmenter le potentiel érythroïde de ce clone lors
de l’induction de la différenciation hématopoïétique.
Conclusion
Nous montrons ici que les iPSC dérivées de fibroblastes
de patients atteints de DBA portent des déficits ribosomaux
et hématopoïétiques qui reproduisent le phénotype de la
maladie. Ils représentent donc de nouveaux outils cellulaires
disponibles en quantité théoriquement illimitée et portant
la mutation primaire, permettant d’étudier la physiopathologie des DBA et de tester in vitro l’efficacité de nouvelles
thérapeutiques. De plus, la réversibilité de ces anomalies
après expression forcée des protéines déficientes apporte
une preuve de concept pour une correction génotypique
au niveau des cellules souches dans les pathologies ribosomales.
Référence
1. Takahashi K, et al. Cell 2007 ; 131 (5) : 861-872.
03-65
Évaluation de l’efficacité des échanges
transfusionnels partiels dans la prise en charge des
accidents vaso-occlusifs graves de la drépanocytose
à Dakar
B.F. Faye*1 , M. Seck1 , A. Sall1 , M. Gadji1 , A.O. Toure1 ,
T. Dieye1 , S. Diop1
1
Service d’hématologie, Université Cheikh Anta Diop Bp
5002, Dakar, Sénégal
Les principaux accidents vaso-occlusifs graves de la drépanocytose sont représentés par les accidents vasculaires
cérébraux, le syndrome thoracique aigu, les crises vasoocclusives prolongées, le priapisme et les ulcères de jambe.
Leur traitement est mal codifié. L’échange transfusionnel est
souvent proposé dans leur prise en charge. Cependant, il
est exceptionnellement réalisé en Afrique noire du fait des
difficultés rencontrées dans le domaine de la transfusion.
L’objectif de notre travail était d’évaluer son efficacité chez
nos patients.
Patients et méthodes
Nous avons réalisé des échanges transfusionnels partiels par
méthode manuelle chez les patients porteurs d’un syndrome
drépanocytaire majeur, hospitalisés pour un accident vasoocclusif grave. La procédure d’échange consistait en une
saignée dont le volume était d’autant plus important que le
taux d’hémoglobine initial était élevé, suivie d’une transfusion
de concentrés de globules rouges encadrée par une hydratation par du sérum physiologique de volume égal à celui du
sang transfusé. Nous avons évalué l’efficacité sur l’évolution
de l’état clinique, de l’hémogramme et de l’électrophorèse
de l’hémoglobine.
Résultats
Nous avons effectué 55 séances d’échange transfusionnel sur une période de 12 mois chez 22 patients. L’âge
moyen était de 28 ans (18-56 ans), le sex-ratio (M/F) de
3,4. Les indications étaient représentées par le priapisme
intermittent avec 25 cas (45,5 %), la crise vaso-occlusive prolongée 12 cas (21,8 %), l’ulcère chronique de jambe 10
cas (18,2 %), le priapisme aigu 4 cas (7,3 %), l’accident
vasculaire cérébral 3 cas (5,5 %), le syndrome thoracique
aigu 1 cas (1,8 %). La durée moyenne de l’échange était
de 195 mn (150-240mn). La régression de la symptomatologie était complète dans 100 % des cas de priapisme
intermittent, de crise vaso-occlusive prolongée, de syndrome
thoracique aigu, et dans 66 % des cas d’accidents vas-
52
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013
Globules rouges et fer
Conclusion
Ce travail montre l’efficacité de l’échange transfusionnel partiel dans la prise en charge des accidents vaso-occlusifs
graves de la drépanocytose en diminuant significativement
le taux d’hémoglobine S, en apportant une quantité importante d’hémoglobine A, en augmentant légèrement le taux
d’hémoglobine sans majorer l’hyperviscosité. Cependant il
ne devrait pas retarder la prise en charge urologique en cas
de priapisme aigu vue l’absence d’efficacité pour ce dernier. L’étude sur une plus grande série durant une période
plus longue devrait permettre de mieux évaluer la qualité de
ce traitement et les difficultés qui lui sont associées.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
culaires cérébraux. Elle était partielle dans 100 % des
cas d’ulcère chronique de jambe et dans 33 % des cas
d’accident vasculaire cérébral. Elle était nulle dans 100 %
des cas de priapisme aigu. À l’hémogramme le taux moyen
d’hémoglobine avant l’échange de 8,9 g/dL était passé à
9,8 g/dL après l’échange, celui de l’hématocrite de 26 % à
28,8 %. Le taux moyen d’hémoglobine S avant l’échange
de 89,4 % était abaissé à 39,8 % après l’échange ; celui
de l’hémoglobine A de 0 % était passé à 54,1 %. Des incidents mineurs ont été observés au cours de la procédure
dans 6 cas (10,9 %) à type de céphalées (5 cas), de vertiges
(1 cas).
53
Hématologie, vol. 19, supplément 2, mars 2013