Signes cliniques de la syphilis selon le statut VIH et le sexe

Revue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites
n°93 - juin/juillet 2001
VIH-MST
Signes cliniques de la syphilis selon le
statut VIH et le sexe
Elisabeth Couturier
Institut de Veille Sanitaire (Saint-Maurice)
Clinical
manifestations
of early
syphilis by
HIV status
and gender -
Results of the
syphilis and
HIV study
Rompalo
A.M., Joesoef
M.R.,
O'Donnell
J.A.,
Augenbraun
M., Brady W.,
Radolf J.D.,
Johnson R.,
Rolfs R.T.
Sexually
Transmitted
Diseases,
2001, 28, 3,
158-165
Au moment où, en France, un rapport préliminaire confirme
l'augmentation importante, entre 1998 et 2000, des cas de
syphilis récente, pour la moitié touchant des patients infectés par
le VIH, Sexually Transmitted Diseases publie une étude dont les
objectifs étaient de décrire les signes cliniques de la syphilis
récente parmi des patients infectés et non infectés par le VIH.
Le diagnostic de syphilis chez des patients infectés par le VIH
soulève de multiples questions quant aux manifestations
cliniques, à l'évolutivité clinique ou sérologique après un
traitement standard, et quant aux échecs thérapeutiques.
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Les auteurs décrivent les résultats d'une étude dont les objectifs
étaient de décrire les signes cliniques de la syphilis récente
parmi des patients infectés ou non par le VIH. Les autres
objectifs définis étaient de comparer la réponse au traitement
dans les deux groupes et de déterminer si une atteinte du
système nerveux central était prédictive d'un échec
thérapeutique. Les résultats étaient également stratifiés selon le
sexe.
La population analysée est celle incluse dans une étude publiée1
en 1997 dans le New England Journal of Medicine et
commentée dans Transcriptase2. Il est indispensable de lire cette
publication antérieure, en particulier la partie présentant la
méthodologie utilisée dans l'étude, beaucoup trop succincte dans
ce deuxième article. L'étude originale était un essai clinique
randomisé comparant les résultats de deux schémas
thérapeutiques pour la syphilis précoce, comparant le pronostic
de patients infectés ou non infectés par le VIH et déterminant
l'impact pronostique de l'atteinte du LCR.
Parmi les 541 patients atteints de syphilis inclus entre 1991 et
1994, 101 (18,7%) étaient infectés par le VIH (85 hommes, 16
femmes) et 440 non infectés (298 hommes, 142 femmes).
Parmi les patients avec un diagnostic de syphilis primaire à
l'inclusion, le nombre médian de chancres par patient était plus
élevé parmi les patients infectés par le VIH que parmi les non
infectés (2 versus 1). Soixante-sept pour cent des patients
séropositifs avaient de multiples chancres, comparativement à
32% des séronégatifs (p < 0,05).
Parmi les patients avec un diagnostic de syphilis secondaire, le
pourcentage de patients avec des chancres génitaux était plus
élevé parmi les séropositifs que les négatifs (25% vs 14% ; p =
0,05). Il n'existait aucune autre différence entre les séropositifs
et les séronégatifs quant aux autres signes cliniques de la
syphilis secondaire (distribution et types de signes cutanés).
Parmi les femmes, 10% avaient une syphilis primaire, comparé à
32% des hommes. Une plus grande proportion avaient une
syphilis secondaire (59%) comparativement aux hommes (42%),
qu'ils soient homosexuels ou hétérosexuels. Aucune autre
différence entre hommes et femmes dans la présentation des
signes cliniques n'a été décrite.
Pour évaluer une atteinte neurologique, les auteurs ont défini un
ensemble de signes ou symptômes suggérant une atteinte
neurologique due à la syphilis. Ces signes ou symptômes, décrits
par les patients à l'inclusion, étaient : céphalée, raideur de la
nuque, troubles de l'audition et de la vision, faiblesse/lourdeur
d'un membre. Ces signes étaient plus fréquents parmi les patients
ayant une syphilis secondaire (42%) comparés à ceux ayant une
syphilis primaire (24%). Aucune différence n'a été décrite selon
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le statut VIH, les antécédents de syphilis ou les anomalies du
liquide céphalo-rachidien (LCR). Aucune association n'a été
suggérée entre les signes ou symptômes neurologiques à
l'inclusion et un échec thérapeutique sérologique à 6 mois.
En conclusion, les signes cliniques de la syphilis primaire ou
secondaire à l'inclusion dans l'essai randomisé diffèrent peu
selon que les patients sont infectés ou non par le VIH. Aucune
manifestation inhabituelle de la syphilis n'est décrite. Il n'existe
par ailleurs aucune différence par sexe dans les manifestations
cliniques de la syphilis primaire ou secondaire. Toutefois, les
résultats, pas toujours clairement exposés, méritent d'être
interprétés avec précaution. Les auteurs ne donnent pas au
lecteur la possibilité de vérifier chiffres, proportions et odds ratio
mentionnés (sauf pour les échecs thérapeutiques et les anomalies
du LCR). L'un des objectifs, la fréquence des échecs
thérapeutiques selon le sexe, n'est pas présenté. Les
comparaisons multiples ne semblent pas avoir été prises en
compte dans l'analyse statistique. Enfin, le manque
d'informations ne permet pas de juger si certaines des analyses
effectuées ont été faites à partir d'une étude et d'un protocole non
prévus à cet effet.
En France, la résurgence de la syphilis est un sujet d'actualité - y
compris son association avec le VIH. Fin novembre 2000, le
médecin responsable du dispensaire antivénérien (DAV) de
l'Hôpital Tarnier (Paris) a contacté l'Institut de Veille Sanitaire
(InVS) en raison d'un nombre très inhabituel de cas de syphilis
précoce diagnostiqués en l'espace de six semaines. Une enquête
épidémiologique descriptive a été conduite afin de confirmer les
cas de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce
diagnostiqués depuis janvier 2000 dans les DAV parisiens.
Un rapport3 préliminaire d'investigation confirme, au 28 février
2001, l'augmentation importante entre 1998 et 2000 des cas de
syphilis récente, respectivement de 4 cas à 25. Parmi les 25
patients diagnostiqués en 2000, trois quarts étaient des hommes
homosexuels. La moitié des patients diagnostiqués étaient
infectés par le VIH et, parmi les patients séropositifs, 69%
connaissaient leur séropositivité avant le diagnostic de syphilis.
Depuis février 2001, le nombre de cas de syphilis récente
continue d'augmenter à Paris. De plus, l'InVS a été informé par
les Centres hospitaliers de Lille-Tourcoing, de
Quimper-Concarneau et d'Aix-en-Provence et par le DAV de
Nice diagnostiqués de cas de syphilis depuis la fin 2000.
La réapparition de la syphilis devrait entraîner la mise en place,
tout d'abord à Paris, dans les DAV mais aussi dans un réseau de
médecins gays, d'un dispositif de surveillance de la syphilis. En
cours d'élaboration, ce dispositif associerait, outre les données
cliniques et biologiques, des données comportementales qui
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seraient recueillies par un autoquestionnaire proposé au patient
par son médecin. Cet autoquestionnaire volontaire et anonyme
permettrait de caractériser les individus à risque de syphilis et
d'adapter les messages de prévention.
1 - Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al.
" A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with
and without HIV Infection "
N Eng J Med, 1997, 337, 307-314
2 - Besson C
" Prise en charge de la syphilis précoce chez les patients infectés par le VIH
"
Transcriptase, février 1998, n°63
3 - Augmentation récente du nombre de cas de syphilis à Paris
Rapport préliminaire d'investigation au 28 février 2001
Institut de Veille Sanitaire (http://www.invs.sante.fr)
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