Signes cliniques de la syphilis selon le statut VIH et le sexe
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Signes cliniques de la syphilis selon le statut VIH et le sexe Revue critique de l'actualité scientifique internationale sur le VIH et les virus des hépatites n°93 - juin/juillet 2001 VIH-MST Signes cliniques de la syphilis selon le statut VIH et le sexe Elisabeth Couturier Institut de Veille Sanitaire (Saint-Maurice) Clinical manifestations of early syphilis by HIV status and gender Results of the syphilis and HIV study Rompalo A.M., Joesoef M.R., O'Donnell J.A., Augenbraun M., Brady W., Radolf J.D., Johnson R., Rolfs R.T. Sexually Transmitted Diseases, 2001, 28, 3, 158-165 Au moment où, en France, un rapport préliminaire confirme l'augmentation importante, entre 1998 et 2000, des cas de syphilis récente, pour la moitié touchant des patients infectés par le VIH, Sexually Transmitted Diseases publie une étude dont les objectifs étaient de décrire les signes cliniques de la syphilis récente parmi des patients infectés et non infectés par le VIH. Le diagnostic de syphilis chez des patients infectés par le VIH soulève de multiples questions quant aux manifestations cliniques, à l'évolutivité clinique ou sérologique après un traitement standard, et quant aux échecs thérapeutiques. http://publications.crips.asso.fr/transcriptase/93_1321.htm (1 sur 4) [11/04/2003 09:19:36] Signes cliniques de la syphilis selon le statut VIH et le sexe Les auteurs décrivent les résultats d'une étude dont les objectifs étaient de décrire les signes cliniques de la syphilis récente parmi des patients infectés ou non par le VIH. Les autres objectifs définis étaient de comparer la réponse au traitement dans les deux groupes et de déterminer si une atteinte du système nerveux central était prédictive d'un échec thérapeutique. Les résultats étaient également stratifiés selon le sexe. La population analysée est celle incluse dans une étude publiée1 en 1997 dans le New England Journal of Medicine et commentée dans Transcriptase2. Il est indispensable de lire cette publication antérieure, en particulier la partie présentant la méthodologie utilisée dans l'étude, beaucoup trop succincte dans ce deuxième article. L'étude originale était un essai clinique randomisé comparant les résultats de deux schémas thérapeutiques pour la syphilis précoce, comparant le pronostic de patients infectés ou non infectés par le VIH et déterminant l'impact pronostique de l'atteinte du LCR. Parmi les 541 patients atteints de syphilis inclus entre 1991 et 1994, 101 (18,7%) étaient infectés par le VIH (85 hommes, 16 femmes) et 440 non infectés (298 hommes, 142 femmes). Parmi les patients avec un diagnostic de syphilis primaire à l'inclusion, le nombre médian de chancres par patient était plus élevé parmi les patients infectés par le VIH que parmi les non infectés (2 versus 1). Soixante-sept pour cent des patients séropositifs avaient de multiples chancres, comparativement à 32% des séronégatifs (p < 0,05). Parmi les patients avec un diagnostic de syphilis secondaire, le pourcentage de patients avec des chancres génitaux était plus élevé parmi les séropositifs que les négatifs (25% vs 14% ; p = 0,05). Il n'existait aucune autre différence entre les séropositifs et les séronégatifs quant aux autres signes cliniques de la syphilis secondaire (distribution et types de signes cutanés). Parmi les femmes, 10% avaient une syphilis primaire, comparé à 32% des hommes. Une plus grande proportion avaient une syphilis secondaire (59%) comparativement aux hommes (42%), qu'ils soient homosexuels ou hétérosexuels. Aucune autre différence entre hommes et femmes dans la présentation des signes cliniques n'a été décrite. Pour évaluer une atteinte neurologique, les auteurs ont défini un ensemble de signes ou symptômes suggérant une atteinte neurologique due à la syphilis. Ces signes ou symptômes, décrits par les patients à l'inclusion, étaient : céphalée, raideur de la nuque, troubles de l'audition et de la vision, faiblesse/lourdeur d'un membre. Ces signes étaient plus fréquents parmi les patients ayant une syphilis secondaire (42%) comparés à ceux ayant une syphilis primaire (24%). Aucune différence n'a été décrite selon http://publications.crips.asso.fr/transcriptase/93_1321.htm (2 sur 4) [11/04/2003 09:19:36] Signes cliniques de la syphilis selon le statut VIH et le sexe le statut VIH, les antécédents de syphilis ou les anomalies du liquide céphalo-rachidien (LCR). Aucune association n'a été suggérée entre les signes ou symptômes neurologiques à l'inclusion et un échec thérapeutique sérologique à 6 mois. En conclusion, les signes cliniques de la syphilis primaire ou secondaire à l'inclusion dans l'essai randomisé diffèrent peu selon que les patients sont infectés ou non par le VIH. Aucune manifestation inhabituelle de la syphilis n'est décrite. Il n'existe par ailleurs aucune différence par sexe dans les manifestations cliniques de la syphilis primaire ou secondaire. Toutefois, les résultats, pas toujours clairement exposés, méritent d'être interprétés avec précaution. Les auteurs ne donnent pas au lecteur la possibilité de vérifier chiffres, proportions et odds ratio mentionnés (sauf pour les échecs thérapeutiques et les anomalies du LCR). L'un des objectifs, la fréquence des échecs thérapeutiques selon le sexe, n'est pas présenté. Les comparaisons multiples ne semblent pas avoir été prises en compte dans l'analyse statistique. Enfin, le manque d'informations ne permet pas de juger si certaines des analyses effectuées ont été faites à partir d'une étude et d'un protocole non prévus à cet effet. En France, la résurgence de la syphilis est un sujet d'actualité - y compris son association avec le VIH. Fin novembre 2000, le médecin responsable du dispensaire antivénérien (DAV) de l'Hôpital Tarnier (Paris) a contacté l'Institut de Veille Sanitaire (InVS) en raison d'un nombre très inhabituel de cas de syphilis précoce diagnostiqués en l'espace de six semaines. Une enquête épidémiologique descriptive a été conduite afin de confirmer les cas de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce diagnostiqués depuis janvier 2000 dans les DAV parisiens. Un rapport3 préliminaire d'investigation confirme, au 28 février 2001, l'augmentation importante entre 1998 et 2000 des cas de syphilis récente, respectivement de 4 cas à 25. Parmi les 25 patients diagnostiqués en 2000, trois quarts étaient des hommes homosexuels. La moitié des patients diagnostiqués étaient infectés par le VIH et, parmi les patients séropositifs, 69% connaissaient leur séropositivité avant le diagnostic de syphilis. Depuis février 2001, le nombre de cas de syphilis récente continue d'augmenter à Paris. De plus, l'InVS a été informé par les Centres hospitaliers de Lille-Tourcoing, de Quimper-Concarneau et d'Aix-en-Provence et par le DAV de Nice diagnostiqués de cas de syphilis depuis la fin 2000. La réapparition de la syphilis devrait entraîner la mise en place, tout d'abord à Paris, dans les DAV mais aussi dans un réseau de médecins gays, d'un dispositif de surveillance de la syphilis. En cours d'élaboration, ce dispositif associerait, outre les données cliniques et biologiques, des données comportementales qui http://publications.crips.asso.fr/transcriptase/93_1321.htm (3 sur 4) [11/04/2003 09:19:36] Signes cliniques de la syphilis selon le statut VIH et le sexe seraient recueillies par un autoquestionnaire proposé au patient par son médecin. Cet autoquestionnaire volontaire et anonyme permettrait de caractériser les individus à risque de syphilis et d'adapter les messages de prévention. 1 - Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. " A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without HIV Infection " N Eng J Med, 1997, 337, 307-314 2 - Besson C " Prise en charge de la syphilis précoce chez les patients infectés par le VIH " Transcriptase, février 1998, n°63 3 - Augmentation récente du nombre de cas de syphilis à Paris Rapport préliminaire d'investigation au 28 février 2001 Institut de Veille Sanitaire (http://www.invs.sante.fr) http://publications.crips.asso.fr/transcriptase/93_1321.htm (4 sur 4) [11/04/2003 09:19:36]
