Vascularisation du SNC et AVC
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Vascularisation du SNC Neuro-sciences - Psychiatrie Semaine : n°12 (du 18 au 24 mars) Date : 22 mars Professeur : Pr Hautcoeur Groupe : 33 (Alexandre Taillez et Edouard Woussen) Responsable matière : Thomas Garnier, Nicolas Levaltier Informations supplémentaires données par le professeur : non Une personne sur 4 fait un AVC dans sa vie. Parmi les femmes qui fument et qui prennent la pilule : 1/2 (40 ans) I. Anatomie 1. Introduction Cerveau vascularisé par 4 artères : - 2 carotides : partie antérieure o primitive devient carotide interne et carotide externe o pour le cerveau : carotide interne qui va traverser la base du crâne dans le rocher et venir s’ouvrir au dessus de la pointe du rocher - 2 vertébrales : partie postérieure o passent à travers les vertèbres o vont se réunir après avoir franchi le foramen magnum Ces 4 troncs vont constituer le polygone ou hexagone de Willis décrit en 1664. 2. Le polygone de Willis Les 2 artères vertébrales vont se réunir pour constituer le tronc basilaire (à la base du cerveau), situé au milieu de la protubérance. Ce premier axe s’appelle l’axe vertébro basilaire. L’axe vertébro basilaire va être à l’origine de certains infarctus cérébraux (Wallenberg, locked in syndrom…). Ce tronc basilaire va se terminer en 2 artères : les artères cérébrales postérieures. Ces artères vont vasculariser la partie postérieure du cerveau En avant, on a les 2 carotides internes qui vont se terminer en certaines branches et notamment l’artère cérébrale moyenne qui est la principale en volume et territoire. Cette artère va cheminer dans la vallée sylvienne : on l’appelle donc l’artère sylvienne. C’est la première cause d’AVC. La deuxième artère terminale de l’artère carotide : l’artère cérébrale antérieure qui va vasculariser la partie antérieure du cerveau. Une troisième branche plus petite, terminale de la carotide : l’artère choroïdienne antérieure (non représentée). La dernière branche terminale de la carotide interne : L’artère communicante postérieure => elle permet de communiquer avec l’axe postérieur et permet au sang, lors d’une thrombose de la carotide de passer par cette communicante. Pour fermer le polygone, on a entre les 2 cérébrales antérieures une artère : l’artère communicante antérieure. Elle est très importante : siège n°1 d’anévrysme responsable d’hémorragie méningée. On a ainsi un hexagone de Willis constitué par ces différentes communications et permettant une communication D – G et A – P. Ce polygone apparaît à partir de la gerbi dans l’évolution. II. Angio IRM du cou et du cerveau On arrive à faire des IRM des vaisseaux aujourd’hui. Quand on fait une angio : artères carotide commune, interne et externe. L’interne a un aspect un peu sinueux. Les vertébrales ont un aspect beaucoup plus fin que la carotide. Astuce : Il faut regarder s’il n’y a pas de dissection de carotide. La carotide fait un siphon. Division entre cérébrale moyenne horizontale et cérébrale antérieure verticale. Vision latérale : idem : carotide interne(2), cérébrale moyenne et antérieur(1), vertébrales qui donnent le tronc basilaire(3), cérébrale postérieure(4) qui a un aspect perpendiculaire au tronc basilaire. Avant le scanner et l’IRM, on n’avait rien pour explorer le cerveau. Devant tout AVC on fait aujourd’hui un angio IRM. On peut thrombolyser in situ. III. - - Organisation générale de la vascularisation artérielle du cerveau les artères perforantes profondes o polygone artériel de la base o substances perforées o diencéphale – noyaux de la base artères leptoméningées o artères piales (corticales) o réseau anastomotique cortical o cortex et fibres en U o artères médullaires Pour chaque infarctus : soit profonds soit corticaux suivant que les artères sont bouchées en profondeur ou dans leur latéralité (artères leptoméningées) 3.1. Artère sylvienne ou artère cérébrale moyenne Pour ses branches profondes donne : - les artères striées (car les noyaux gris centraux = striatum) Les noyaux gris centraux sont beaucoup vascularisés par l’artère sylvienne. Vascularisent pratiquement tous les noyaux gris sauf le thalamus (vascularisé par la cérébrale postérieure) et le noyau caudé (vascularisé par la cérébrale antérieure). Concernant la capsule interne : c’est le bras postérieur de la capsule interne vascularisé par l’artère sylvienne (passage du faisceau pyramidal). Un infarctus sylvien profond qui touche la capsule interne : hémiplégie complète globale. Pour ses branches corticales : Elles vont se séparer en plusieurs artères : - 1 pool d’artères assez antérieur : o Artère orbito frontale o Artère prérolandique o Artère du sillon de Rolando o Artère pariétale antérieure Ces artères vascularisent toute la partie antérieure du cortex. - Artère sylvienne se termine par l’A du pli courbe (c’est aussi anatomiquement le gyrus angularis) Avant cela, cette artère Sylvienne va donner d’autres collatérales : o A. pariétale postérieure o A. temporale antérieure o A. temporale postérieure En fonction du niveau de l’atteinte, on peut avoir = Infarctus sylvien antérieur. Infarctus sylvien postérieur. IV. Artère cérébrale antérieure Artère pariétale interne Pas de question sur cette artère à l’examen. Pour les branches superficielles : Artère cérébrale antérieure vascularise la partie interne du cerveau surtout : - Artères fronto polaires = frontale int. ant. + frontale inf. - Artères calaso marginales = frontale int. moy. + int. post. - Artère pariétale interne Pole frontal, sillon calaso marginal et partie pariétale interne. Cette artère se termine à la partie postérieure du corps calleux : artère péri calleuse postérieure. Pour les branches profondes de cette cérébrale antérieure : - celles qui sont très courtes (perforantes) : vont essentiellement à l’hypothalamus - celles qui sont longues : essentiellement bras antérieur de la capsule interne et le noyau caudé V. - Territoire carotidien Sylvien superficiel, capsulo lenticulaire, global (70% des infarctus) Cérébral antérieur complet, Heubner ou bilatéral (mutisme akinétique (3%) Choroïdien antérieur Jonctionnels 5.1. Infarctus sylvien - Infarctus sylvien superficiel o Peut être antérieur o Peut être postérieur AIC sylvien profond 5.1.1. Infarctus sylvien antérieur superficiel Exemple à gauche : - antérieure gauche : o hémiplégie droite à prédominance brachio faciale (de part l’homunculus de Penfield, l’hémiplégie ne sera pas globale et proportionnelle) o troubles sensitifs dans le même territoire : aphasie de Broca - antérieur droit : o hémiplégie gauche à prédominance brachio faciale o troubles sensitifs dans le même territoire o pas d’aphasie. Syndrome pariétal de Verger – Déjerine : paresthésies brachio faciale, voire chéiro orales, hémi hypoesthésies (diagnostic différentiel avec le syndrome de Déjerine Roussy), astéréognosie, amorphognosie, ahylognosie Si patient gaucher : les gauchers ont leur zone du langage des 2 côtés, mais plus à droite, et ne font pas d’aphasie complète en générale. Car aphasie de Broca chez un droitier : patient qui ne va quasiment plus parler et après au bout de quelques heures ou quelques jours, sujet qui comprend tout mais qui ne sait plus s’exprimer. Aggramatisme (sujet ne sait plus faire de phrase, emploie des mots et les quelques mots qu’il prononce vont être teinté de stéréotypie verbale, répétitions, toujours le même mot). Tableau clinique dominé par les troubles moteurs +/- l’aphasie. Mais il peut y avoir des troubles sensitifs : atteinte pariétale (aire pariétale ascendante = aire somesthésique primaire). Si atteinte de cette aire pariétale au niveau sensitif, prédominance brachio faciale mais le tableau clinique est dominé par des paresthésies brachio faciales, pouce, bouche, et les paresthésies sont parfois brachio faciales mais parfois chéiro (pouce) orales (bouche). C’est un thrombus de la carotide qui se constitue : annonce un AVC. Quelle est la différence entre les troubles sensitifs corticaux pariétaux et thalamiques ? - thalamique : Déjerine Roussy par VPL o hémi hypoesthésie globale proportionnelle o hyperpathie o algies thalamiques - Verger Déjerine o Hémi hypoesthésie brachio faciale ou cheiro orales o Pas de douleur o Pas d’hyperathie o Cortex pariétal : signe de l’extinction sensitive Aire pariétale est aussi associative et on peut donc avoir une astéréognosie (impossible de reconnaître objet mis dans sa main) Ahylognosie : poids Amorphognosie : forme 5.1.2. Infarctus postérieur sylvien superficiel - Postérieur gauche : o Aphasie de Wernicke : § Difficultés dans le langage parlé, écrit et lu. • Paralexies : pour le langage lu. § Troubles de compréhension : épreuve des 3 papiers de Pierre Marie. § Anosognosie (n’a pas conscience de son trouble) + ne comprend pas ce qu’on lui dit. § Fluente (diarrhée verbale) mais troubles de l’expression : jargon ou langage truffé de paraphasies phonémiques sémantiques ou verbales § Aux urgences : si un patient confus a des paraphasies, c’est une aphasie de Wernicke jusqu’à preuve du contraire. 3 types de paraphasies : - Paraphasie phonémique (outeau au lieu de couteau) - Paraphasie sémantique : sens (dire escargot au lieu d’escabeau) - Paraphasie verbale (dire thermomètre quand on montre une bouteille d’eau) Association des 3 paraphasies : dans l’aphasie de Wernicke. Pratique : urgences à 3h du matin, patient confus : si malade confus et paraphasie : c’est un Wernicke jusqu’à preuve du contraire à IRM +fièvre = encéphalite herpétique o Syndrome de Gertsmann : § Acalculie mentale (ne sait pas faire de calcul mental), agnosie digitale (incapacité de reconnaître le nom de doigts), indistinction droite gauche § Rare d’avoir uniquement un Gertsmann o Apraxies constructives et gestuelles § § Apraxies constructives : sur papier. Faire dessiner au patient un carré, puis un cube (ne sait pas faire donc lui faire un modèle) : ne saura pas. Ne sait plus construire. Apraxies gestuelles : apraxie dans le geste. • Deux types : o Idéo motrice : dire au malade faire un signe de croix. Maladroit o Idéatoire : dans la chronologie des gestes. Faire allumer une bougie. Demander au patient d’allumer la bougie. Dément. o Hémianopsie latérale homonyme D § Radiations optiques qui partent du corps genouillés, passent juste en dessous du cortex pariétal et temporal - Postérieur droit : o Syndrome d’Anton – Babinski : § Hémiasomatognosie, anosognosie, négligence visuelle gauche. • Perte de la notion de l’hémicorps corps gauche et hémi environnement gauche • Le patient va avoir une hémiasomatognosie gauche : le patient n’a plus conscience de son hémi corps gauche. • Anosognosie : pas conscient d’être malade. • Négligence de tout l’hémi espace visuel gauche : o Test d’Albert : prendre une feuille, faire des ronds de tailles différentes, dire au patient de faire des croix dans les ronds. o Hémianopsie latérale homonyme G o Apraxie constructive (+/- habillage) § Apraxie habillage : n’arrive plus à s’habiller. Beaucoup dans atteintes dégénératives, pas beaucoup dans AVC. § Apraxie constructive droite : les mots sont coupés au mauvais endroit : typique. En général, il y a antérieur et postérieur touchés lors d’un infarctus (paralysé de son membre gauche et ne sait pas : exemple). Si c’est à G : Broca et Wernicke (parle peu et dès qu’il parle dit n’importe quoi). 5.1.3. Infarctus sylvien profond droit ou gauche. Le malade va présenter peu de signes A gauche : - hémiplégie droite globale (MS, MI, face) - pas de trouble sensitif en général - pas d’hémi anopsie en général - très curieusement on peut avoir une aphasie de Broca : la zone de Broca va dans la profondeur jusqu’à la capsule interne. A droite : - hémiplégie globale proportionnelle gauche - pas d’Anton Babinski. 5.1.4. Infarctus sylvien global L’artère sylvienne se bouche dès son origine. Enorme œdème et refoulement des ventricules contro-latéraux. Sujet qui se présente dans le coma, avec une hémiplégie et c’est toute la sémiologie de l’hémiplégie dans le coma ! Quand l’infarctus est complet : l’aire 8 ne fonctionne plus : déviation tête et yeux du côté de la lésion. 5.2. Infarctus cérébral antérieur Essentiellement pôle frontal et la face interne du faisceau pyramidal correspond à la motricité du membre inférieur à ce niveau. Il est droit ou gauche mais beaucoup de personnes n’ont qu’une cérébrale antérieure. Si thrombose dans ce cas : mutisme akinétique. Exemple : cérébral antérieur gauche : - hémiplégie droite à prédominance crurale. Epaule ne fonctionne pas trop et jambe ne marche plus - le patient va avoir aussi un syndrome frontal avec des signes cliniques (le syndrome est complet dans un infarctus cérébral antérieur, une métastase ne donnera généralement pas un tableau complet). o les troubles psycho comportementaux parfois au devant de la scène § réduction de toute l’activité volontaire • apathie • apragmatisme • aboulie (absence de volonté) • aspontanéité § troubles de l’affectivité : MORIA • indifférence affective générale avec des accès d’excitation joviale (euphorie puérile, niaiserie) § désinhibition des comportements instinctifs : • troubles des conduites sphinctériennes • boulimie • libération des conduites sexuelles o les troubles neurologiques § troubles de la démarche : ataxie frontale de Bruns § négligence motrice unilatérale (au MS, utilise moins le membre supérieur. Attention : il a une hémiplégie de la jambe !!) § § simplification motrice et persévération dans les gestes (mise en évidence par la frise de Luria) : faire un dessin compliqué et demander au patient de continuer le dessin. présences des réflexes archaïques : réflexes que nous avons à la naissance, parce que le lobe frontal n’est pas myélinisé • grasping • groping : phénomène de l’aimant de la main • bucking • sucking • réflexe de Potz : quand on saisit le pied et qu’on essaye de plier la jambe, raideur du tronc. • Palmo mentonnier o Troubles des fonctions supérieures : § Troubles du langage : aphasie transcorticale motrice § Trouble de l’évocation des mots : palilalie, écholalie (perroquet) § Troubles de la conception du langage : le sujet ne comprend plus tout ce qui est abstrait (compréhension des contrepèteries, proverbes) § Troubles de la mémoire : oubli au fur et à mesure (atteinte du circuit de Papez au niveau du cingulum) § Troubles de l’attention de la sélection et de la motivation § Troubles du raisonnement et de la stratégie VI. Infarctus artère choroïdienne antérieure Bras postérieur capsule Une partie noyau caudé notamment thalamus Plexus choroïdes Territoire explique 3 signes cliniques : les 3 H - Hémiplégie massive globale proportionnelle - Hémi anopsie latérale homonyme - Hémi anesthésie ou hémi hypo esthésie - pas d’aphasie VII. Infarctus jonctionnels C’est les territoires les plus sensibles à la baisse de pression quand une artère est bouchée Entre cérébrales postérieures et cérébrales moyennes Entre cérébrales moyen et antérieur Ces infarctus en général sont silencieux. Parfois tableau : antérieur, sylvien post. Quand s’exprime : Jonctionnel antérieur : sylvien antérieur Jonctionnel post : sylvien post.
