La Simulation : Pour quelles compétences

La Simulation : Pour quelles compétences ?
I - Place de la simulation en obstétrique
I.a - Existant
Dans les écoles de sages-femmes différentes techniques pédagogiques sont mises
en place pour donner aux étudiants les moyens d’acquérir un savoir théorique et
pratique mais également la faculté de pouvoir les mobiliser en situation réelle en
sachant faire les liens entre la théorie et la pratique.
L’enseignement effectué est constitué par de cours magistraux permettant acquérir
les notions fondamentales et par d’autres supports en fonction des compétences
recherchées :
Tableau 1 : types d’enseignement par compétences
Types de compétences
Aptitude à la relation
Aptitude technique
Aptitude pratique
Enseignements proposés
Jeux de rôles, études de cas, de dossiers
Matériel basse fidélité (bras, tête à intuber,
peau pour sutures)
Atelier de Raisonnement Clinique / travaux
dirigés
Les étudiants ont, dès le début de leur cursus, des stages dans les différents
secteurs en lien avec la maïeutique ; les professionnels de terrain les encadrent et
évaluent leurs aptitudes personnelles à la relation à l’autre et leurs capacités
techniques et pratiques. Ils bénéficient d’accompagnements individuels dans les
différentes unités consistant à prendre en charge une patiente pendant une demijournée sous la supervision de l’enseignant sage-femme.
L’expérience clinique lors des stages hospitaliers ne sera pas identique pour tous les
étudiants. Chaque étudiant est unique avec son propre mécanisme d’apprentissage,
ses différents acquis, ses points forts et ses vulnérabilités. Durant les quatre années
de formation au sein des écoles après la PACES, certains seront insuffisamment
confrontés aux situations rares pouvant engager le pronostic vital maternel et/ou
fœtal ; d’où l’intérêt des situations simulées pendant les phases d’apprentissage.
1
I.b - Place de la simulation
La simulation constitue un entraînement en temps réel ou l’étudiant mobilise les
connaissances acquissent en cours théoriques dans le but d’améliorer ses
compétentes techniques (acquisition et mise en pratique des connaissances,
application d’algorithmes et de protocoles, pratique de gestes techniques) et non
techniques (raisonnement diagnostique, comportement en équipe, leadership et
rôles, communication, utilisations des ressources (1,2). Il existe différents types de
simulations, en voici les principales :
I.c - Différents types de simulation
I.c.1 - La simulation avec acteur ou patient standardisé ou simulé

Développement de compétences en matière de communication : consultation
d’annonce notamment en cancérologie, découverte de malformations fœtales, de
mort in utero ou bien information complexe à donner à un patient….
I.c.2 - La simulation basse fidélité ou hybride : améliorer la dextérité en toute
sécurité

Apprentissage par la répétition : l’étudiant peut s’entraîner à améliorer sa
dextérité sur des gestes techniques en toute sécurité et de façon répétitive, sans
risque pour le patient : injections, prises de sang….

Gestes opératoires : techniques des sutures, pose de dispositifs intra utérin,
d’implant contraceptif…

Gestes
de
réanimation :
aspiration,
ventilation,
intubation,
pose
d’un
cathétérisme ombilical

Gestes cliniques : palpation des seins, toucher vaginal, examen clinique du
bassin obstétrical, accouchement, délivrance artificielle, révision utérine…..

Reproduction de situations interventionnelles de haute technicité comme les
simulateurs d’angiographie, bronchoscopie…
Dans tous ces gestes l’étudiant peut sans stress s’entraîner jusqu’à acquérir une
technique la plus parfaite possible.
2
Tous ces gestes sont réalisés une première fois avec du matériel appelé « basse
fidélité. » L’objectif est à la fois qualitatif et sécuritaire « jamais la première fois sur le
patient . »
I.c.3 - La simulation haute fidélité : réalité des situations complexes
Des mannequins grandeurs natures pilotés par informatique, permettent de se
retrouver dans des situations cliniques proche de la réalité. La mise en scène
combine à la fois les soins et les situations critiques.
Les séances de simulation sont construites de façon à mettre en immersion des
étudiants ou des professionnels dans un milieu qui se veut fidèle en termes
d’environnement, d’équipement ainsi qu’une fidélité psychologique des situations (3).
En obstétrique certaines situations rares mettent en jeu le pronostic vital maternel
et/ou fœtal parmi elles on peut citer l’hémorragie du post-partum à l’origine d’une
morbi-mortalité élevée, la pré éclampsie sévère, la dystocie des épaules, l’embolie
amniotique, la réanimation néonatale. Ces situations sont sources de stress, de
tension, de désorganisation, rendant la prise en charge des patientes non optimale.
Dans le milieu médical, la situation de crise peut être définie comme une phase
d’aggravation qui requiert une gestion rapide, efficace et coordonnée (1).
I.d - Exemples de scénarios : des plus simples à des situations
complexes
I.d.1 - Technique de l’accouchement
Une étude réalisée au sein des maternités de Port Royal et Saint Vincent de Paul a
démontré l’intérêt pédagogique de la formation à l’accouchement normal à l’aide de
mannequins associée à la formation classique. Cette étude a été réalisée auprès de
deux groupes d’externes. Ceux qui avaient bénéficié d’un apprentissage auprès de
mannequin étaient significativement plus aptes à réaliser les manœuvres en cas
d’accouchement normal comparativement aux externes ayant eu uniquement la
formation habituelle c’est à dire l’enseignement par cours théoriques et directement
auprès des patientes en salle de naissance (4).
3
I.d.2 - Prise en charge de l’hémorragie du post partum
L’hémorragie du post partum est une situation ou la prise en charge doit être
multidisciplinaire (obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes, infirmières…..) Elle
doit être parfaitement coordonnée. La défaillance de l’un peut agir par effet domino
sur les autres acteurs de la prise en charge. Les exercices de simulation permettent
de tester la réactivité de chacun et de constater les difficultés existantes (5).
T.Bouin, enseignant à l’école de sages-femmes de Nancy, fait part de son
expérience dans l’utilisation de la simulation médicale hautes technologies lors de la
formation des étudiants sages-femmes.
Mise en scène d’une situation type « hémorragie du post partum », avec un
mannequin Laerdal « SimMon® », ce simulateur contient des scénarios pré
programmés qui peuvent être modifiés ou modulés en fonction des objectifs
pédagogiques individuels et collectifs à atteindre. Dans cette expérience les
étudiants évoluent en binôme, les séances sont filmées, les autres étudiants
observent la scène dans une salle adjacente. Le débriefing de l’ensemble du groupe
se fait en visionnant les images enregistrées et en analysant la situation. Il en ressort
des points négatifs par exemple :

Retard à la prise en charge, délai d’appel trop tardif

Coordination des binômes et leadership encore hésitant
Mais également des points positifs par exemple le fait que tous les étudiants aient
pensé à réaliser un geste adapté (délivrance artificielle) alors que deux tiers d’entre
eux n’en avaient jamais réalisé lors des stages (6).
Ce débriefing est un temps essentiel, il permet de visualiser ses propres erreurs et
celles des autres, permet la réflexion et augmente les acquis. L’étudiant doit passer
par une alternance essais/erreurs et action/réflexion (6,7).
Dans son mémoire AS Souchet démontre l’intérêt d’un atelier pratique avec
mannequin auprès des étudiantes sages-femmes de 4ème année, dans la prise en
charge de l’hémorragie du post partum. Son étude a pour objectif de déterminer les
facteurs favorisant une meilleure assimilation du savoir dans ce domaine. Trois
groupes ont été constituées : (G1 = atelier pratique avec mannequin, rappel
4
théorique et initiation à la révision utérine / G2 = initiation à la révision utérine / G3 =
stage et connaissances théoriques).
Des questionnaires ont été distribués 1 mois et 2 mois après l’atelier; les résultats
démontrent une meilleure assimilation du groupe G1. Néanmoins la moyenne de
bonnes réponses diminue entre le premier et le deuxième questionnaire. Il serait
donc nécessaire de réaliser des réactivations régulières des connaissances (8).
I.e - Focus sur le travail d’équipe
Le centre d’enseignement des soins d’urgences de Montpellier (Cesu) dirigé par le
Docteur Debien, met en place une formation aux gestes et soins d’urgence en salle
de naissance. Elle regroupe différents professionnels : sages-femmes, infirmières
puéricultrices, médecins urgentistes et pédiatres. Les apprenants après un rappel
théorique passent par divers ateliers mannequins « basse et haute fidélité. » Il
ressort qu’en plus des compétences techniques la simulation permet d’explorer les
compétences psychoaffectives, comment communiquer, comment valoriser l’autre
pour donner le meilleur de soi-même. La formation s’avère très positive (9).
Pour le Docteur Debien la simulation permet d’explorer un ensemble de
compétences :
procédurales,
réflexives,
cognitives,
psychomotrices,
psycho
affectives.
L’apprentissage par l’erreur reste terriblement efficace.
II - Place de la simulation en chirurgie
Pendant longtemps, l’apprentissage de la chirurgie a été réalisé par un
compagnonnage entre un chirurgien expérimenté et son étudiant. Cette pratique était
relativement bien adaptée à la chirurgie ouverte. Cependant, nos maîtres, il y a déjà
quelques décennies, demandaient à leurs étudiants de s’entrainer à des gestes de
bases, telle que la réalisation de nœuds sur un barreau de chaise ou au fond d'un
chapeau. C’était sans doute le début de la simulation.
Au cours des deux dernières décennies, les techniques ont évolué vers des
chirurgies dites mini invasives : endoscopiques, coelioscopiques, robotiques. Ces
techniques permettent une réduction de la morbidité péri opératoire, de la durée
5
d’hospitalisation, et donc de son coût. En revanche, elles imposent aux chirurgiens
de nouvelles contraintes, telles que l’absence de vision en 3 dimensions, une
limitation des degrés de liberté, une absence de sensation tactile.
Ces chirurgies mini-invasives sont donc plus difficiles à maîtriser et nécessitent un
apprentissage plus long que la chirurgie « ouverte ». En revanche, par ces
caractéristiques technologies, elles sont aussi plus adaptées à la simulation.
II.a - Intérêts de la simulation
II.a.1 - Réduction du taux de complications
Plusieurs études ont montré que la simulation permettait de réduire le taux de
complications des gestes endoscopiques et chirurgicaux (10,11). Par ailleurs,
certains simulateurs sophistiqués permettent de reproduire des situations d’urgences
rares, mais graves, auxquelles les chirurgiens ont peu de chance d’être confrontés.
Ils peuvent ainsi acquérir les gestes adéquates, tout en maitrisant leur stress. Il paraît
donc éthiquement difficile, de ne pas utiliser ces simulateurs, lorsqu’ils sont
disponibles.
II.a.2 - Intérêt médico légal
Compte tenu de la pression médico légale toujours plus forte, ces acquisitions de
compétences à l’aide des simulateurs risquent de devenir obligatoires. Certaines
sociétés savantes telles que l’American College of Surgeons (ACS) et la Society of
American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) ont développé en
2004, les « Fundamentals in Laparoscopic Surgery », formation et évaluation
obligatoires pour un chirurgien avant de pouvoir prétendre à une activité chirurgicale
laparoscopique clinique (12).
II.a.3- Intérêt économique
Les simulateurs chirurgicaux et notamment coelioscopiques permettent de réduire le
temps opératoire de 17 à 50% (13,14). Le coût horaire d’un bloc opératoire est, en
fonction des spécialités, de 300 à 500 euros/ heure. Ils permettent également de
réduire le taux de complications à l’origine de surcoûts importants. Cette simulation
est donc une source d’économies substantielles pour les systèmes de santé.
6
II.b - Modèles de simulation
La simulation peut prendre différentes formes :
II.b.1 - Sujet anatomique
La simulation d’intervention peut se faire sur des sujets anatomiques. Cette
simulation nécessite des laboratoires d’anatomies en mesure de préparer les sujets
anatomiques, pour que les tissus gardent une souplesse optimale compatible avec
un apprentissage du geste opératoire. Elle permet de réaliser des interventions
complexes. Cette simulation est adaptée pour l’apprentissage des chirurgies
ouvertes, coelioscopiques voire robotiques (15,16).
II.b.2 - Le modèle animal
Contrairement au sujet anatomique, l’anatomie de l’animal ne permet pas de simuler
exactement une intervention humaine. En revanche, elle est plus adaptée pour
maîtriser des gestes de bases et notamment de contrôle de l’hémostase et la
pratique de sutures vasculaires. On utilise volontiers le petit animal tel que le rat pour
s’exercer à la microchirurgie. Le gros animal, et notamment le porc, est souvent
utilisé pour les formations de chirurgies coelioscopiques et robotiques. Pour des
raisons éthiques, l’utilisation de l’animal est progressivement remplacée par les
simulateurs informatisés.
II.b.3 - Les simulateurs mécaniques
Ils permettent l’apprentissage de la coelioscopie, grâce à des instruments et une
caméra, introduits dans une « boite » mimant l’abdomen. Les étudiants peuvent ainsi
se familiariser avec la vision en deux dimensions et apprendre à se repérer dans
l’espace. Les gestes de base comme la dissection et la suture coelioscopique
peuvent être maitrisés. Cet apprentissage devient systématique dans certains
hôpitaux universitaires (17).
7
Fig 1 : simulateurs mécaniques de chirurgie coelioscopique
II.b.4 - Les simulateurs informatisés
Ces simulateurs ont vu le jours, il y a une dizaine d’années. Dans un premiers temps
ils ne permettaient uniquement qu’un déplacement virtuel dans le corps humain, avec
peu d’interactions possibles. Ils étaient surtout adaptés à la simulation de
l’endoscopie mais peu à la chirurgie. Les simulateurs de dernières générations sont
plus sophistiqués, et permettent une véritable interaction, avec une déformation des
organes sous l’action des instruments virtuels, qui peuvent être disséqués, coagulés
et suturés.
Ces simulateurs peuvent aisément permettre l’apprentissage des gestes de base en
coelioscopie, et en chirurgie robotique. La validation de certains de ces simulateurs
a été étudiée (18).
A ce jour, des interventions courtes peuvent être simulées en totalité (résection de
polype colique, chirurgie de la cataracte, cholécystectomie, appendicectomie,
arthroscopie). La simulation d’interventions plus complexes n’est pas encore
disponible mais les simulateurs existent. Il ne s’agit que d’une question de temps
pour que les ingénieurs puissent modéliser ces interventions.
8
Fig 2 : Simulateurs de chirurgie robotique permettant différents exercices telle que la suture
II.c - Résultats de la simulation
Les bénéfices de cette simulation dans l’apprentissage de la chirurgie ont été
démontrés, lors de plusieurs études prospectives randomisées.
En orthopédie, des simulateurs permettent la maitrise de l’arthroscopie. Vingt
orthopédistes en formations ont été randomisés en deux groupes. Un groupe ayant
acquis une expérience en assistant à des arthroscopies de genoux au bloc
opératoire et un groupe ayant eu, en plus de cette même expérience au bloc
opératoire, une formation sur des simulateurs d’arthroscopies. Les orthopédistes de
ce dernier groupe avaient des scores de performance significativement supérieurs à
ceux n’ayant pas eu accès aux simulateurs (19).
Zendejas et al. ont montré chez 146 patients, que la simulation de cures de hernies
inguinales sous coelioscopie, réalisée lors de l’apprentissage de ce geste, permettait
de réduire significativement le temps opératoire, le taux de complications péri
opératoires et la durée d’hospitalisation (20).
L’apprentissage des sutures vasculaires peut également être amélioré par l’utilisation
de simulateur comme l’ont montré Price et al. (21). L’entrainement sur un simulateur
permettait à des internes en 1ere et 2eme année, de réaliser des anastomoses
vasculaires termino-latérales plus rapidement et de meilleure qualité que ceux
n’ayant pas accès à cette formation préliminaire.
Les simulateurs peuvent permettre un entrainement spécifique préopératoire, obtenu
à partir d’imagerie d’un patient donné. Ainsi des procédures de cathétérisation de la
9
carotide ont été étudiées. Vingt étudiants ont réalisé dix cathétérisations
carotidiennes. La moitié d’entre eux avait eu accès à un simulateur en préopératoire
et avaient répété 3 fois le geste avant d’intervenir sur le patient. Cette simulation
permettait de réduire le temps de l’acte, ainsi que le temps d’utilisation de la
fluoroscopie (22).
La performance de la réalisation de blocs anesthésiques écho-guidés, avec ou sans
simulation préalable, a été étudiée chez 20 internes d’anesthésie, lors d’une étude
randomisée. La encore la simulation permettait d’augmenter significativement la
proportion de réussite de ces actes (51 vs 64% ; p=0.016) (23).
Deux études randomisées ont également démontré l’intérêt de la simulation dans
l’apprentissage de l’endoscopie gastro duodénale. Les étudiants ayant profité de
simulateurs lors de leur formation, obtenaient des scores de performance supérieure
(calculés sur les temps d’accès à l’œsophage, la jonction oeso gastrique, l’antre, le
pylore), lors de la réalisation d’endoscopie chez l’homme (24,25).
II.d - Perspectives
L’intérêt de la simulation dans l’apprentissage des actes chirurgicaux est maintenant
démontré. Pour des raisons éthiques, économiques et médico légales, la place de
cette simulation devrait croître dans les années à venir. Certaines sociétés savantes
imposent déjà leur utilisation pour accréditer les chirurgiens (12)
Par ailleurs, le développement de logiciels va permettre dans les années à venir, de
simuler des interventions de plus en plus complexes. Les chirurgiens, y compris ceux
expérimentés, pourront s’entraîner à réaliser des actes difficiles.
Enfin, les simulateurs de réalité augmentée permettent aujourd’hui d’établir des
« clones numériques » des patients, à partir de leurs images scanographiques ou
d’IRM. Demain le chirurgien pourrait, sur ces clones virtuels, établir une stratégie
chirurgicale et s’entrainer en pré opératoire, à la réalisation d’actes complexes.
III - Rapport de la HAS janvier 2012 sur la simulation
Le Professeur Jean-Claude Grany et le Docteur Marie-Christine Moll ont effectué un
rapport de mission pour la HAS intitulé : Etat de l’art (national et international) en
matière de pratiques de simulation de la santé ; dans le cadre du développement
10
professionnel continu et de la prévention des risques associés aux soins (26). La
simulation permet d’acquérir des connaissances, de renforcer les acquis sans risque
pour le patient, de facilité leur réflexion en groupe et d’améliorer la confiance en soi.
Elle favorise l’apprentissage « actif. » Elle permet de reproduire une grande variété
de situations rares.
De leur revue de la littérature ressortent plusieurs constats

Une satisfaction élevée des participants.

Un changement dans les comportements : meilleure communication et travail en
équipe.

Compétences techniques renforcées comme la réanimation cardiorespiratoire,
l’aptitude à la fibroscopie….

Améliorations des compétences des étudiants en médecine, des professionnels
dans le domaine de l’obstétrique.

La formation par simulation est constamment associée à une amélioration
significative des connaissances, des pratiques et des comportements, en
revanche, les effets sur la prise en charge des patients demeurent a priori
modérés.
Les auteurs présentent également les limites de la simulation. Et en premier lieu le
coût important pour les simulateurs « haute-fidélité. »
Ils notent également que l’aspect évaluation, regard extérieur peut être un frein à la
volonté de participer. Il est donc primordial d’insister sur le caractère formatif de
l’expérience, qui ne doit pas être vécu comme un jugement sur ses compétences
mais au contraire un outil pour les développer et apprendre le cas échéant de ses
erreurs (26).
IV - Conclusion
Pour répondre à la problématique de départ, je pense que la valeur ajoutée de la
simulation n’est pas tout à fait la même en formation initiale et formation continue. En
formation initiale la simulation « basse fidélité » est irremplaçable pour acquérir la
maîtrise des gestes techniques en accord avec le principe non discutable « jamais la
première fois sur le patient. »
L’intérêt de la simulation « haute fidélité » en formation continue permet de faire le
lien entre acquisitions théoriques et situations complexes sur terrain et d’optimiser
coordination sur le principe : « je sais ce que je dois faire, je le fais bien au bon
moment. »
11
V - Références
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3. Robin Paulard I., Baron GL. La simulation haute fidélité en santé : un outil
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prometteur ?
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consulté le 03/07/2012
13
Résumé
La compétence pour le professionnel de santé peut se définir comme un savoir en
action.
L’apprentissage et le perfectionnement des compétences peuvent être optimisés par
l’utilisation de la simulation désormais reconnue unanimement comme technique
permettant d’améliorer la sécurité et la qualité des soins.
Des outils les plus simples « basse fidélité » qui permettent d’améliorer la dextérité
en toute sécurité au plus complexe « haute fidélité », la simulation est un excellent
outil d’exploration des connaissances, il permet à l’apprenant de modifier son
comportement et de développer le travail en équipe.
Mots Clés
Simulation, compétences, santé, obstétrique, chirurgie
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