Technique - Urofrance

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• ABLATHERM®
Progrès en Urologie
• S OMMAIRE
• TECHNIQUE OPÉRATOIRE STANDARD
• Résection préalable de la prostate
• Sondage vésical
Technique
• SPÉCIFICITÉS DES RETRAITEMENTS
• SPÉCIFICITÉS DU TRAITEMENT DES PATIENTS EN
RÉCIDIVE LOCALE APRÈS RADIOTHÉRAPIE
• Introduction de la sonde
• Choix du protocole de traitement
• Terminologie
• Stratégie de traitement standard
• Acquisistion du volume à traiter
• GESTIONS DES SÉCURITÉS ET DES ALARMES
• SOINS POST-OPÉRATOIRES
• Mesure du volume de la prostate
• Apex anatomique et marge de sécurité
• PHASE 1 : PLANIFICATION DES LÉSIONS
• Définition de la longueur du bloc à traiter
• Définition de la largeur et de l’épaisseur du bloc à traiter
• PHASE 2 : PHASE DE TRAITEMENT
Sommaire
• Suite
Progrès en Urologie
• T ECHNIQUE
OPÉRAT OIRE
• ABLATHERM®
Technique
• L’Ablatherm® est un dispositif médical contrôlé par ordinateur destiné à administrer un
traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (High Intensity Focused Ultrasound,
HIFU).
• Les ondes ultrasonores se propagent à travers la paroi rectale et sont concentrées sur une
portion de la prostate, provoquant une chaleur intense qui entraîne une nécrose de coagulation
très rapide des tissus à cet endroit.
• Le traitement du cancer localisé de la prostate avec l’appareil Ablatherm® et l’utilisation des ultrasons
focalisés de haute intensité est une procédure qui se déroule en trois étapes principales :
- préparation et installation du patient sur le module de traitement,
- phase d’imagerie par ultrasons et de planification des zones à traiter : le volume de la prostate est
modélisé en trois dimensions ce qui permet de définir précisément le positionnement des lésions au sein
du volume à traiter,
- phase de tir : les tirs programmés pendant la phase de planification sont réalisés automatiquement.
L’addition des lésions élémentaires créées par chaque impulsion ultrasonore permet d’obtenir une zone
traitée homogène dont la géométrie correspond à la géométrie du volume prostatique.
• TECHNIQUE OPÉRATOIRE STANDARD
• Résection préalable de la prostate
• En situation standard (prostate de 20 à 30 cc), une résection endoscopique est réalisée dans le même
temps anesthésique que le traitement HIFU. Cette résection a comme objectif l’ablation de l’essentiel du
tissu adénomateux soit 10 à 20 g de tissu. Elle doit être effectuée rapidement tout en réalisant une très bonne
hémostase et en évitant toute perforation capsulaire.
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• Suite
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• T ECHNIQUE
• ABLATHERM®
OPÉRAT OIRE
Technique
2
(suite)
• Sondage vésicale
• En fin de résection, une sonde de Foley armée, double courant, est mise en place avec un lavage continu
(comme après RTUP standard).
• Le traitement des lobes latéraux sera réalisé sonde en place : le patient est donc positionné sur la machine
avec sa sonde.
• La sonde va être retirée au cours de la procédure HIFU pendant le traitement de la zone centrale de la
prostate. Si une perforation capsulaire a été réalisée, il vaut mieux laisser la sonde urinaire pendant le
traitement de la zone centrale pour prévenir une éventuelle extravasation urinaire. L’autre solution est la
mise en place dans ce cas particulier d’un cathéter suspubien.
• Introduction de la sonde de traitement endorectale
• Appliquer une couche de gel échographique du kit Ablapak® uniformément sur le ballon pour assurer la
transmission des ultrasons.
• Avant l’introduction de la sonde, une dilatation anale progressive est réalisée en introduisant d’abord un
doigt puis deux doigts en utilisant le gel du kit Ablapak® comme lubrifiant.
• REPÈRES
• La vacuité complète du rectum est vérifiée.
• La sonde est introduite par l’opérateur : elle franchit le canal anal sans difficulté.
La sonde est mobilisée d’abord manuellement en agissant sur les boutons de
déverrouillage du support motorisé (clavier 1), puis en agissant sur les boutons de
commande des mouvements motorisés (clavier 2).
• Le ballon est rempli avec 150 cc de liquide Ablasonic® contenu dans le kit Ablapak®.
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• Suite
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• ABLATHERM®
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(suite)
• Choix du protocole de traitement
• REPÈRES
• Il est important d’adapter les paramètres de traitement (mode de traitement) en fonction de
l’indication opératoire pour tenir compte de la vascularisation de la prostate.
- Première intention = mode standard (durée des tirs 6 secondes, délai entre les tirs 4 secondes)
- Répétition d’un traitement Ablatherm® = mode retraitement (durée des tirs 5 secondes, délai
entre les tirs 4 secondes)
- Récidive locale après radiothérapie = mode échec de radiothérapie (durée des tirs 5 secondes,
délai entre les tirs 5 secondes)
• Terminologie
• REPÈRES
• Pour plus d’efficacité et de précision, la prostate va être traitée par blocs successifs au cours
d’une même session.
• Une lésion est une unité élémentaire de tir HIFU. Chaque lésion élémentaire ne traite qu’un volume
réduit de prostate (un cylindre allongé d’environ 2 mm X 20 mm). C’est l’addition de plusieurs
lésions qui permet de traiter l’ensemble du volume prostatique. Une tranche est traitée en réalisant une série
de lésions adjacentes, situées dans un même plan. Un bloc est un ensemble de tranches.
• Stratégie de traitement
• REPÈRES
• Les prostates sont en général traitées en 4 ou 6 blocs selon leurs dimensions.
• Il faut assurer un minimum de chevauchement entre les blocs pour obtenir un volume traité final qui soit homogène.
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• Suite
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• T ECHNIQUE
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(suite)
• Acquisition du volume à traiter
• REPÈRES
• REPÈRES
• REPÈRES
• L’obtention d’une représentation visuelle tridimensionnelle du volume de la prostate va permettre
de positionner les lésions au sein des blocs qui seront définis en fonction du volume prostatique et
de la stratégie choisie en conséquence.
• La première étape est réalisée par l’opérateur. Il positionne la tête de tir un peu au dessus du col
vésical, puis en utilisant la commande manuelle du clavier N°2 il fait reculer la tête de tir un peu en
dessous de l’apex prostatique. Les limites supérieure et inférieure de la zone d’acquisition sont ainsi définies.
Il est souhaitable que la tête de tir soit décalée vers la droite ou vers la gauche en fonction du lobe que
l’on souhaite traiter en premier.
• La deuxième étape est réalisée par le logiciel : l’acquisition échographique se déroule
automatiquement par translation lente de la sonde entre la limite inférieure et la limite supérieure
définies par l’opérateur. La sonde se déplace dans le sens apex vers base : l’appareil effectue une
mémorisation des images en coupe transversale. Le logiciel de l’Ablatherm® permet d’obtenir
ensuite une reconstitution tridimensionnelle de la prostate. Il affiche simultanément sur la gauche
de l’écran une image longitudinale reconstituée et sur la droite de l’écran une image transversale.
• La forme de la prostate se modifiant pendant le traitement, il est nécessaire de réaliser une nouvelle
acquisition du volume prostatique pour chaque bloc.
• Mesure du volume de la prostate
• REPÈRES
• Le volume de la prostate doit être mesuré pour adapter la stratégie de traitement aux dimensions
de la prostate.
• Le calcul est effectué automatiquement par l’appareil dès que l’opérateur a positionné sur
l’image transversale de la prostate, les limites antéro-postérieures et droite-gauche et sur l’image
longitudinale les limites inférieure et supérieure. Le volume prostatique est affiché en cm3.
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• Suite
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(suite)
• Apex anatomique et marge de sécurité
• REPÈRES
• REPÈRES
• On appelle apex anatomique le point de pénétration de la sonde urinaire dans la prostate. Chez la
plupart des patients, la prostate se prolonge en arrière au dessous du point de pénétration de la
sonde. On observe en imagerie transversale un prolongement prostatique postérieur en arrière de l’image du cathéter et du sphincter. L’opérateur marque ce point sur l’imagerie transversale définissant
ainsi l’apex anatomique.
• La chaleur va diffuser autour de la zone traitée sur une distance de 4 à 6 mm. La définition d’une
marge de sécurité entre l’apex anatomique et le premier bloc de traitement est nécessaire afin de
préserver le sphincter.
• Cette distance de sécurité ne doit pas être inférieure à 4 mm au risque de léser le sphincter et de
rendre le patient incontinent.
• Le tissu prostatique compris entre la limite inférieure du premier bloc traité et l’apex prostatique est traité
par simple diffusion thermique.
• PHASE 1 : PLANIFICATION DES LÉSIONS
• Définition de la longueur du bloc à traiter
• REPÈRES
• En fonction de la stratégie choisie, l’opérateur définit le nombre de blocs à traiter. Le plus souvent
4 blocs suffisent : deux pour chaque lobe prostatique. Ainsi le lobe droit est divisé en un bloc
inférieur (bloc 1) et un bloc supérieur (bloc 2) et le lobe gauche également (bloc 3 inférieur et bloc
4 supérieur). Pour chaque bloc l’opérateur doit en déterminer les limites supérieure et inférieure. Le
bloc 1 a une limite inférieure située au minimum à 4 mm de l’apex afin de maintenir une marge de sécurité
suffisante pour préserver le sphincter. La limite supérieure du bloc 1 se situe à une distance comprise entre 15
et 20 mm de sa limite inférieure. Il est conseillé de ne pas définir des blocs ayant une longueur supérieure à 20
mm. Le bloc suivant (bloc2) commence là où se termine le bloc 1 (la limite inférieure du bloc 2 doit correspondre à la limite supérieure du bloc 1).
• La procédure est identique pour les blocs 3 et 4 (pour une stratégie en 4 blocs) et le cas échéant pour les
blocs 5 et 6 (stratégie en 6 blocs).
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(suite)
• Définition de la largeur et de l’épaisseur du bloc à traiter
• REPÈRES
• Une lésion élémentaire est constituée d’un volume sensiblement cylindrique, d’une longueur
comprise entre 19 et 24 mm et de 1,7 mm de diamètre. Chaque lésion élémentaire est la résultante
d’une combinaison entre l’effet thermique et l’effet de cavitation.
• Chaque bloc est divisé automatiquement en tranches de 1,5 mm d’épaisseur. Ainsi un bloc de
15 mm d’épaisseur sera traité par une succession de 15/1,5 = 9 tranches.
• Le logiciel positionne automatiquement la tête de tir en regard de la limite inférieure du premier bloc de
traitement. Il affiche une image transversale de la prostate et il détecte automatiquement la paroi du
rectum qu’il dessine (ligne bleue).
• REPÈRES
• Pour chaque tranche l’opérateur va définir à l’aide de la souris les limites droite et gauche des tirs qu’il
souhaite réaliser : les lésions programmées apparaissent à l’écran comme une rangée d’ellipses vertes qui
sont alignées le long de la paroi rectale. L’opérateur définit la distance entre la muqueuse rectale et
la limite postérieure des ellipses. Cette distance peut varier entre 3 et 6 mm. Il définit également la
hauteur des lésions élémentaires avec un minimum de 19 mm et un maximum de 24 mm. Les
3 premières tranches du côté apical doivent être traitées avec une hauteur de lésion de 19 mm.
• Si la paroi rectale a une épaisseur supérieure à 6 mm, le traitement ne doit pas être réalisé, car
la zone de nécrose va empiéter sur la paroi rectale avec un risque majeur de fistule urétro-rectale.
• PHASE 2 : PHASE DE TRAITEMENT
• REPÈRES
• Quand toutes les lésions sont programmées le logiciel de traitement déplace automatiquement
la tête de tir en regard de la limite inférieure du bloc à traiter et le traitement va se dérouler par
couches successives de 1.5 mm. La tête de tir oscille de droite à gauche puis de gauche à droite
et successivement tous les tirs programmés dans chaque tranche vont être réalisés. L’opérateur
observe en temps réel le déroulement du traitement sur l’image située à droite de l’écran de traitement. Les
tirs sont visibles sous forme de flash d’une durée de 6 secondes qui perturbent l’image échographique. Entre
les tirs, pendant le déplacement de la tête de tir qui dure 4 secondes, l’image de la prostate est parfaitement
visible. Les tirs réalisés sont matérialisés par la superposition d’une ellipse colorée. Au fur et à mesure de
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• Suite
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• T ECHNIQUE
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(suite)
l’avancée du traitement, les ellipses vertes qui correspondent aux tirs programmés deviennent rouges. Des
images hyper-échogènes blanchâtres peuvent apparaître au sein de la zone traitée, ces images sont
transitoires, elles disparaissent après quelques minutes, elles correspondent à des micro-bulles intra-tissulaires
induites par le phénomène de cavitation.
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• Pendant la phase de traitement, l’appareil se comporte comme un robot qui exécute une tâche
programmée, et 4 systèmes de sécurité sont activés.
• REPÈRES
• Lorsque le traitement du premier bloc est terminé, la tête de tir va se repositionner automatiquement
en regard du col vésical. L’opérateur réalise alors une nouvelle acquisition du volume prostatique et
il réalise le planning de traitement du second bloc (dont la limite inférieure correspond à la limite
supérieure du premier bloc). Les informations concernant la longueur de chaque bloc traité sont
affichées sur l’écran de contrôle. Lorsque le traitement du premier lobe est terminé, l’opérateur va
recentrer la tête de tir en regard du lobe controlatéral. Le traitement du lobe controlatéral se déroule selon
la même stratégie. Si on utilise une stratégie en 6 blocs, l’opérateur centre alors la tête de tir en regard de la
zone médiane de la prostate. La sonde de Foley est retirée. Une nouvelle acquisition du volume prostatique est
effectuée. Le planning de traitement de la zone centrale est réalisé. Selon le degré de recouvrement
de la zone centrale par rapport au traitement déjà réalisé au niveau des lobes latéraux, le phénomène
d’overlaping (volume final traité supérieur au volume prostatique mesuré) sera plus ou moins important.
• Il est fondamental que l’opérateur surveille tout le traitement en observant le déroulement des tirs. En effet,
pendant le traitement, l’épaisseur de la paroi rectale peut changer. Si un épaississement de la paroi rectale se
produit (œdème lié à la diffusion de chaleur à la périphérie de la zone traitée) il faut interrompre le traitement
et tenir compte de cette variation d’épaisseur du rectum. Si l’épaisseur rectale dépasse 6 mm, il faut stopper
la session car il existe alors un risque de lésion rectale puisque la zone traitée va empiéter sur la musculeuse
rectale : il peut se produire une nécrose de la paroi rectale avec un risque majeur de fistule prostato-rectale.
• Quand tous les blocs ont été traités la sonde endorectale est retirée. Le patient est replacé en décubitus
dorsal. La sonde de Foley est repositionnée. Le compte-rendu du traitement est imprimé par l’appareil et les
images du traitement sont sauvegardées dans sa mémoire interne.
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(suite)
• SPÉCIFICITÉ DES RETRAITEMENTS
• Les prostates déjà traitées par ultrasons sont en général de petite taille (10 cc et parfois moins). Une
endoscopie préalable est systématiquement réalisée, elle a pour but de vérifier l’absence de sténose urétrale : une urétrotomie à la lame froide est réalisée en cas de sténose urétrale. Puis l’opérateur explore la loge
de résection, il persiste parfois des débris nécrotiques plus ou moins calcifiés qu’il faut enlever avec l’anse du
résecteur. Enfin, le col vésical peut être sténosé et il est souvent utile de réaliser une section du col à 7 h et à
5 h pour élargir l’orifice cervical, ce qui facilite la reprise des mictions.
• REPÈRES
• REPÈRES
• REPÈRES
• En ce qui concerne le traitement par ultrasons, il faut sélectionner le mode retraitement, la durée
des tirs sera de 5 secondes (avec un délai de 4 secondes entre les tirs), ce qui réduit la dose
thermique délivrée au sein du tissu prostatique dont la vascularisation a été réduite par la fibrose
due à la première session d’ultrasons.
• La stratégie de traitement est en général une stratégie à 4 blocs (il ne faut pas réaliser d’overlaping)
voire une stratégie en 2 blocs si la prostate est très petite. La sonde doit impérativement être retirée
pendant la session et repositionnée à la fin de la session. Pendant la phase de planning des lésions,
le logiciel demande à l’opérateur de dessiner avec la souris de l’ordinateur la limite interne du
rectum (ligne rouge), ainsi l’attention de l’opérateur est attirée sur l’appréciation de l’épaisseur
rectale.
• Lorsque la distance entre la muqueuse rectale (ligne bleue correspondant à la détection automatique de la muqueuse rectale) et la limite interne du rectum (ligne rouge dessinée par l’opérateur) est supérieure à 6 mm, les lésions programmées empiètent forcément sur la ligne rouge, une
alarme logicielle se déclenche alors recommandant l’arrêt du traitement.
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(suite)
• SPÉCIFICITÉ DU TRAITEMENT DES PATIENTS EN RÉCIDIVE LOCALE APRÈS RADIOTHÉRAPIE
• REPÈRES
• Les prostates irradiées sont, en général, de taille modérée (20 à 25 cc). Le geste endoscopique
préalable doit être adapté, il ne faut pas réaliser de résection endourétrale qui expose à un fort
risque d’incontinence. Seul un éventuel lobe médian justifie un geste de résection. En général, une
simple incision cervicoprostatique bilatérale à 9 h et 3 h est suffisante pour assurer une bonne
ouverture de la loge prostatique qui permet une reprise rapide des mictions. Concernant le
traitement par ultrasons, il faut sélectionner le mode radiothérapie.
• La durée des tirs sera de 5 secondes (avec un délai de 5 secondes entre chaque tir), ce qui réduit la dose
thermique. En effet après la radiothérapie, la vascularisation prostatique et péri-prostatique est extrêmement
faible à cause de la fibrose prostatique et péri-prostatique. L’utilisation de paramètres très spécifiques est
nécessaire pour prévenir le risque de lésion rectale. Les patients traités par radiothérapie conformationnelle
ne présentent pas, en général, de sténose rectale, mais les patients irradiés par radiothérapie standard ont
souvent un rectum modifié, étroit et rigide. Il peut arriver que la tête de tir soit difficile à introduire dans le
rectum ou bien qu’une fois introduite dans le rectum, il soit impossible de réaliser le traitement soit parce que
le rectum est trop peu distensible pour permettre un gonflage suffisant du ballon, soit parce que la paroi
rectale est trop épaisse (supérieure à 6 mm). Le patient doit avoir été prévenu de cette éventualité.
• REPÈRES
• REPÈRES
• Le traitement sera réalisé en 2 ou 4 blocs selon le volume prostatique sans bloc central (pas
d’overlaping).
• Comme dans le mode retraitement, le logiciel demande à l’opérateur de définir la limite interne
du rectum et si la distance entre les lignes rouge et bleue est supérieure à 6 mm, une alarme
recommande l’arrêt du traitement.
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(suite)
• GESTIONS DES SÉCURITÉS ET DES ALARMES
• Pendant la phase de traitement, l’appareil se comporte comme un robot qui exécute une tâche programmée et 4 systèmes de sécurité sont activés :
• REPÈRES
1/ un système de contrôle permanent de la distance transducteur- rectum. Entre chaque tir, l’appareil
contrôle la distance entre le centre du transducteur de thérapie et la muqueuse rectale. Si cette
distance est différente de plus de 1mm par rapport à la distance théorique, le traitement est
interrompu et l’opérateur doit corriger cette distance en agissant sur les moteurs de la tête de tir ou
en modifiant le volume de liquide contenu dans le ballon.
2/ un système de refroidissement maintient à température constante le liquide situé dans le ballon.
Cette température est affichée à l’écran. Elle protège à la fois la muqueuse rectale et le transducteur
de thérapie en évitant tout échauffement.
• REPÈRES
3/ un dispositif infrarouge contrôle l’absence de tout mouvement du patient ; ainsi, si le patient bouge,
le traitement s’interrompt automatiquement.
4/ un système de sécurité constitué par des capteurs de force situés dans le moteur qui détectent une
éventuelle collision entre la tête de tir et les paroi du rectum. Si une collision se produit, les capteurs de
force informent le logiciel qui interrompt immédiatement le traitement. Ce phénomène se produit rarement
chez les patients traités en première intention car le rectum est large et distensible mais ce phénomène
est plus fréquent chez les patients en récidive après radiothérapie qui ont parfois un rectum étroit et
peu distensible.
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Technique
11
(suite)
• SOINS POST-OPÉRATOIRE
• Les soins post-opératoires sont similaires aux soins après RTU de la prostate. Une irrigation vésicale continue
par la sonde à double courant est maintenue pendant 24 h jusqu’à éclaircissement des urines. La sonde
urinaire est enlevée le 3ème jour post-opératoire : 80 % des patients reprennent des mictions sans résidu. Si
une rétention survient, la sonde est remise en place. Dans ce cas, la solution la plus simple est que le patient
regagne son domicile avec cette sonde, qui sera enlevée une semaine plus tard en consultation, lorsque
l’œdème post-opératoire de la glande aura totalement régressé.
• La cicatrisation de la prostate est extrêmement lente après le traitement par HIFU car il faut que les tissus
nécrosés s’éliminent progressivement au cours des semaines qui suivent la session. La loge prostatique va
ensuite cicatriser comme une loge post-RTUP. Il est conseillé de prescrire un alphabloquant pendant le mois
qui suit la session HIFU pour faciliter la reprise des mictions et la vidange vésicale. Le patient doit être prévenu
des complications possibles liées à l’élimination des débris nécrotiques plus ou moins volumineux qui peuvent
provoquer des rétentions d’urine. En cas de blocage complet, la pose d’une sonde à demeure peut être
nécessaire. Souvent l’extraction des débris peut être réalisée sous anesthésie locale, avec un cystoscope
rigide et une pince crocodile. Parfois, les débris restent prisonniers dans la loge qui est totalement obstruée
et il peut être nécessaire de les extraire sous anesthésie avec un résecteur. Dans ce cas, il faut être très
prudent car le veru montanum est le plus souvent invisible et il existe un risque de lésion du sphincter strié.
Ces phénomènes obstructifs sont plus fréquents après traitement HIFU pour récidive post-radique. Chez ces
patients, le geste endoscopique doit être réalisé avec une très grande prudence car la limite entre les tissus
nécrotiques et la coque prostatique est extrêmement difficile à apprécier. Les débris nécrotiques peuvent
également provoquer des phénomènes d’incontinence lorsqu’ils se positionnent dans le sphincter gênant
son occlusion. Une extraction à la pince, sous anesthésie locale, est le plus souvent suffisante.
• Certains patients présentent des douleurs urétrales ou périnéales sans infection. Le traitement antalgique
standard est efficace, mais exceptionnellement, on peut être amené à recourir à des traitements plus
complexes (prescription de Clonazepam (Rivotril) ou de Gabapentine (Neurontin)). Ces douleurs disparaissent,
en général, au bout de 2 à 3 mois.
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(suite)
• Une leucocyturie est habituelle après un traitement HIFU pendant plusieurs mois. Pendant la période
d’élimination des tissus nécrotiques, des bactériuries sont fréquentes. Ces bactériuries souvent asymptomatiques
peuvent devenir symptomatiques et être sources de complications infectieuses graves. Pour les éviter, ces
bactéries sont dépistées par des ECBU systématiques réalisés tous les mois et traitées par une antibiothérapie
adaptée. Un traitement antibiotique préventif (par exemple une prise hebdomadaire de Fosfomycine) peut
être prescrit. Le bénéfice de ce traitement préventif n’a pas été démontré.
• En conclusion, le patient doit être informé des principales complications post-opératoires possibles. La remise
d’un document d’information est souhaitable. Le patient doit connaître la procédure à appliquer en cas de
problème notamment en cas de rétention.
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