Thèse Cécile ROBERT
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UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE-LILLE 2 FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Année : 2012 THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Evaluation des connaissances des lycéennes au sujet de la vaccination anti-papillomavirus. Etude dans deux lycées de la ville d’Arras Présentée et soutenue publiquement le 17 octobre 2012 Par Cécile ROBERT Jury Président : Monsieur le Professeur Jean-Louis SALOMEZ Assesseurs : Monsieur le Professeur Raymond GLANTENET Monsieur le Professeur Pierre COLLINET Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Marc BAYEN 1 REMERCIEMENTS A mon président de thèse, Monsieur le Professeur Jean-Louis SALOMEZ Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention Chef du Service d’Epidémiologie Régional – Pôle de Santé Publique – Parc Eurasanté – CHRU Lille Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de présider le jury de cette thèse, veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect. A mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur Marc BAYEN Docteur en Médecine Générale à Guesnain Maître de stage des Universités à la faculté de Médecine de Lille Merci pour votre soutien, vos précieux conseils et votre disponibilité remarquable tout au long de ce travail. 2 Aux membres de mon jury, Monsieur le Professeur Raymond GLANTENET Professeur des Universités en Médecine Générale Directeur du département de Médecine Générale, Faculté de Médecine Coordonnateur inter-régional du DES de Médecine Générale Vous avez contribué à ma rencontre avec mon directeur de thèse, vous m’avez dispensé votre enseignement, vous me faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de ma reconnaissance. Monsieur le Professeur Pierre COLLINET Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Chirurgie Gynécologique Service de Cancérologie Gynécologique et Mammaire Hôpital Jeanne de Flandre - CHRU Lille Vous me faites l’honneur de juger ce travail et je vous en remercie, soyez assuré de mon profond respect. 3 Aux différentes personnes qui m’ont aidée à réaliser cette thèse, Les médecins de la plate-forme d’Aide Méthodologique du Service d’Information et des Archives médicales à la Clinique de Santé Publique du CHRU de Lille : Dr Emmanuel Chazard, Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier Dr Grégoire Ficheur, Assistant Hospitalo-Universitaire Melle Fleur Maury, Interne de Santé Publique Mr Guillaume Clément, Interne de Santé Publique Le Dr Michel Cunin, qui a participé à ma rencontre avec mon directeur de thèse. Le Dr Annick Caron, médecin scolaire Responsable Départemental, pour son aide pour l’obtention de l’autorisation de distribuer les questionnaires dans les lycées. Mme Christine Dupont, CPE au lycée Savary à Arras, pour son aide dans l’organisation de la distribution des questionnaires. Mme Marielle Hector, secrétaire générale au lycée Gambetta à Arras, pour son aide dans l’organisation de la distribution des questionnaires. Les jeunes filles ayant répondu au questionnaire, sans qui ce travail n’aurait pas été possible. 4 Je dédie ce travail : A Grégoire, tu as été présent à mes côtés toutes ces années, tu m’as soutenue, tu m’as encouragée dans les moments difficiles, tu as su égayer mon quotidien, je suis heureuse de partager ma vie avec toi. A Gabin, et à sa petite sœur qui va bientôt nous rejoindre, vous êtes mon plus grand bonheur, ma force, je vous aime. A ma maman, tu m’as fait devenir celle que je suis, tu as toujours cru en moi, je peux compter sur ton soutien inconditionnel, ma réussite je te la dois. A ma famille. A mes amis, notamment celles rencontrées sur les bancs de la fac : Edwige, Elisabeth, Morgane, tous ces moments partagés ensemble… 5 TABLE DES MATIERES TABLE DES ABREVIATIONS…………………………………………………………….. 9 INTRODUCTION…………………………………………………………………………… 10 1. PapillomaVirus Humain (HPV) et cancer du col de l’utérus……………………………... 10 1.1. Epidémiologie…………………………………………………………………… 10 1.2. Infection à HPV…………………………………………………………………. 11 1.3. Dépistage par Frottis Cervico-Utérin (FCU)……………………………………. 13 2. Vaccination anti-HPV…………………………………………………………………….. 14 2.1. Deux vaccins en France…………………………………………………………. 14 2.2. Pharmacovigilance……………………………………………………………….16 2.3. Couverture vaccinale……………………………………………………………. 17 2.4. Les adolescentes et la vaccination anti-HPV……………………………………. 17 3. Objectifs de ce travail……………………………………………………………………... 19 3.1. Objectif principal………………………………………………………………... 20 3.2. Objectifs secondaires……………………………………………………………. 20 3.3. Objectif opérationnel……………………………………………………………. 20 MATERIEL ET METHODE………………………………………………………………... 21 1. Le questionnaire…………………………………………………………………………... 21 2. Méthode…………………………………………………………………………………… 21 2.1. Population de l’étude……………………………………………………………. 21 2.2. Méthode d’évaluation…………………………………………………………… 22 2.3. Analyse statistique………………………………………………………………. 23 RESULTATS………………………………………………………………………………... 24 1. Statistiques descriptives…………………………………………………………………... 24 1.1. Effectif…………………………………………………………………………... 24 1.2. Age des lycéennes………………………………………………………………. 24 6 1.3. Répartition des effectifs en fonction du type de lycée…………………………...24 1.4. Catégorie socioprofessionnelle du père…………………………………………. 25 1.5. Catégorie socioprofessionnelle de la mère……………………………………… 26 1.6. Connaissance du vaccin anti-HPV……………………………………………… 26 1.7. Principal intermédiaire pour les informations sur le vaccin…………………….. 27 1.8. Connaissance des HPV………………………………………………………….. 27 1.9. Couverture vaccinale……………………………………………………………. 28 1.10. Motif principal de vaccination…………………………………………………. 28 1.11. Motif principal de non vaccination…………………………………………….. 29 1.12. Trois injections sont nécessaires………………………………………………..30 1.13. Vacciner avant le début de l’activité sexuelle…………………………………. 30 1.14. Vaccin et guérison du cancer…………………………………………………... 31 1.15. Lien entre HPV et cancer……………………………………………………….31 1.16. Vaccin HPV et protection contre tous les cancers……………………………... 32 1.17. Vaccin HPV et protection contre certains cancers…………………………….. 32 1.18. Vaccin HPV et protection contre le SIDA……………………………………...33 1.19. Vaccin HPV et protection contre les IST……………………………………… 33 1.20. Vaccin HPV et protection contre les condylomes acuminés…………………... 34 1.21. Vaccin HPV et protection contre une grossesse……………………………….. 34 1.22. Frottis et dépistage du cancer du col…………………………………………... 35 1.23. Modalités d’exécution du frottis……………………………………………….. 35 1.24. Nécessité de faire des frottis après le vaccin HPV…………………………….. 36 1.25. Vaccin HPV et utilisation de préservatifs………………………………………36 1.26. Score de connaissances………………………………………………………… 37 2. Statistiques bivariées……………………………………………………………………… 37 2.1. Score de connaissances et type de lycée………………………………………… 37 2.2. Score de connaissances et âge de la lycéenne…………………………………... 38 7 2.3. Score de connaissances et intermédiaire principal……………………………… 39 2.4. Score de connaissances et connaissance des HPV……………………………… 40 2.5. Score de connaissances et fait d’être vaccinée ou pas…………………………... 40 3. Statistiques multivariées…………………………………………………………………... 41 DISCUSSION……………………………………………………………………………….. 43 1. Connaissances des lycéennes au sujet des HPV et du vaccin anti-HPV………………….. 43 2. Déterminants des connaissances sur les HPV et le vaccin anti-HPV……………………...45 3. Couverture vaccinale……………………………………………………………………… 46 4. Atouts et limites de l’étude………………………………………………………………... 47 5. Perspectives pour améliorer les connaissances et la couverture vaccinale anti-HPV…….. 48 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES……………………………………………………. 50 ANNEXE……………………………………………………………………………………. 53 8 TABLE DES ABREVIATIONS AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé CIN : Néoplasie Cervicale Intra-épithéliale CMU : Couverture Médicale Universelle CRPV : Centre Régional de Pharmacovigilance CSP : Catégorie Socioprofessionnelle DTPolio : Diphtérie Tétanos Poliomyélite EDiTH : Etude de la Distribution des Types d’HPV EGB : Echantillon Généraliste des Bénéficiaires FCU : Frottis Cervico-Utérin HAS : Haute Autorité de Santé HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique HPV : Papillomavirus Humain IST : Infection Sexuellement Transmissible NSP : Ne Sait Pas OMS : Organisation Mondiale de la Santé 9 INTRODUCTION 1. Papillomavirus Humain (HPV) et cancer du col de l’utérus 1.1. Epidémiologie Dans le monde, le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme, il est la première cause de mortalité par cancer dans la population féminine dans les pays en développement. Il existe une grande inégalité de répartition de l’incidence selon les pays, au bénéfice des pays industrialisés, 83 % des nouveaux cas de cancers survenant dans les pays en voie de développement [1]. En France, le cancer du col de l’utérus est le dixième cancer chez la femme pour le nombre de cas incidents avec près de 3 070 cas estimés pour l’année 2005, le pic d’incidence est à 40 ans. Pour l’année 2005, le cancer du col de l’utérus était responsable de 1 067 décès estimés, le pic de mortalité est à 50 ans. Le taux d’incidence du cancer du col de l’utérus n’a cessé de diminuer entre 1980 et 2005 avec un taux annuel moyen de décroissance de 2,9 %. Dans le même temps, le taux de mortalité a diminué en moyenne de 4,0 % par an. Le risque cumulé de développer un cancer du col de l’utérus avant 74 ans a considérablement diminué avec l’année de naissance : 3,6 % chez les femmes nées en 1910 contre 0,6 % chez les femmes nées en 1950 [1]. 10 1.2. Infection à HPV L’infection à HPV est une des trois infections sexuellement transmissibles (IST) les plus fréquentes dans la population générale, avec les infections à Chlamydia trachomatis et à Trichomonas vaginalis. On estime qu’elle touche 80% des femmes, un jour dans leur vie [2]. Tout contact sexuel, avec ou sans pénétration, est associé à un risque d’infection. Du fait de la transmission aussi bien cutanée que muqueuse, le pouvoir protecteur des préservatifs vis-à-vis des HPV est insuffisant, même s’ils contribuent à en réduire le risque [3]. La plupart du temps, l’infection HPV s’acquiert au début de la vie sexuelle. Plus de 60 % des primoinfections surviennent dans les cinq ans suivant les premiers rapports sexuels [4]. Il existe environ 120 types de HPV connus chez l’homme. Parmi eux, 40 sont à tropisme génital préférentiel et une vingtaine, dits « à haut risque oncogène », sont associés à des cancers du col de l’utérus, du vagin, de la vulve et de l’anus. Les types 16 et 18 sont les plus fréquents des HPV à haut risque oncogène, responsables au niveau européen, de près de 70 % des cancers du col de l’utérus. Les HPV dits « à faible risque oncogène », dont les types 6 et 11, sont, eux, à l’origine de condylomes ou végétations vénériennes [3]. La primo-infection HPV est inapparente. Dans la très grande majorité des cas, l’infection HPV est transitoire et sans lendemain. La clairance spontanée du virus – c'est-àdire son élimination sans traitement – est l’issue la plus fréquente (plus de 80 % des cas). Dans un faible pourcentage de cas, l’infection persiste, d’abord sans traduction cytologique ou histologique, puis se traduisant par des lésions histologiques précancéreuses obéissant à une définition précise codifiée (néoplasies cervicales intra-épithéliales (CIN) de différents grades). Toutes ces lésions précancéreuses ont une probabilité importante (de 32 à 57 % selon la 11 lésion) de régresser spontanément de façon inversement corrélée à leur grade. L’évolution vers le cancer n’est donc pas systématique [figure 1]. Les CIN 1 et 2 sont des stades facultatifs à l’apparition du cancer invasif, le CIN 3 est une étape nécessaire. Le cancer invasif se développe environ quinze à vingt-cinq ans après l’infection [3]. Figure 1 : Histoire naturelle (histologique) de l’infection à HPV Les condylomes acuminés sont dus à l’infection par des HPV à faible risque oncogène (surtout 6 et 11). Les lésions s’observent sur la vulve, le vagin, le périnée, le canal anal. L’incubation dure de 3 semaines à plusieurs années. Leur prise en charge nécessite le traitement des partenaires sexuels et la recherche d’autres maladies sexuellement transmissibles associées. La contagiosité est élevée [5]. Ce sont des lésions bénignes mais qui sont fréquentes et qui peuvent récidiver après traitement (30 % après un premier traitement), le retentissement psychoaffectif n’est donc pas négligeable [6]. 12 1.3. Dépistage par frottis cervico-utérin (FCU) Le cancer du col de l’utérus est un candidat idéal au dépistage d’après les critères de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : vitesse d’évolution lente, nombreuses lésions précancéreuses curables, tests de dépistage et de diagnostic acceptables par la population, stratégies de traitement disponibles. Le dépistage repose sur le FCU (conventionnel ou en milieu liquide). En France, il est recommandé de réaliser un FCU tous les 3 ans de 25 à 65 ans, après 2 frottis normaux réalisés à 1 an d’intervalle. La répétition des FCU permet de compenser le manque de sensibilité d’un seul FCU (de l’ordre de 60 %). Actuellement la couverture est sous-optimale avec 51,6 % des femmes en situation de sous dépistage et 40,6 % des femmes en situation de sur dépistage [7]. Dans 2/3 des cas les cancers invasifs sont observés chez des femmes n’ayant jamais réalisé de dépistage ou à un rythme supérieur à 3 ans. Le premier facteur de risque du cancer du col est l’absence de dépistage. Le recours au dépistage est moindre dans les populations en situation de précarité ou bénéficiant de la CMU [8]. Depuis 2010 la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus [7], cependant à l’heure actuelle le dépistage est toujours individuel en dehors de quelques départements pilotes. 13 2. Vaccination anti-HPV 2.1. Deux vaccins en France -Gardasil® est un vaccin adjuvé quadrivalent recombinant non infectieux préparé à partir de pseudo particules virales hautement purifiées de la principale protéine L1 de la capside des HPV de types 6, 11, 16 et 18. Il est commercialisé depuis novembre 2006. La dose de vaccin coûte 123.66 euros et est remboursée à 65 % par la sécurité sociale [9,10]. -Cervarix® est un vaccin recombinant non infectieux avec adjuvant, préparé à partir de pseudo particules virales hautement purifiées de la principale protéine L1 de la capside des HPV oncogènes de types 16 et 18. Il est commercialisé depuis mars 2008. La dose de vaccin coûte 111.82 euros et est remboursée à 65 % par la sécurité sociale [9,10]. Cervarix® et Gardasil® ont l’AMM en prévention des lésions précancéreuses du col de l'utérus dues à certains Papillomavirus (HPV 16 et 18). L’effet de ces deux vaccins n’est pas établi en prévention des cancers du col. Gardasil® a aussi l’AMM en prévention des lésions précancéreuses vulvaires et vaginales. Sa composition incluant deux types d’HPV supplémentaires (HPV 6 et 11) par rapport à Cervarix®, il a également un effet protecteur sur les lésions génitales (condylomes) dues aux HPV de génotypes 6 et 11. Cervarix® a une plus grande capacité que Gardasil® à induire une protection croisée vis-à-vis des HPV oncogènes autres que les HPV 16 et 18 [11]. 14 Le schéma de vaccination comprend 3 doses à 0, 2, 6 mois pour le Gardasil® et 0, 1, 6 mois pour le Cervarix®, l’administration se fait par voie intramusculaire. La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été établie. La vaccination peut être effectuée indifféremment avec l’un ou l’autre des deux vaccins, mais la vaccination de chaque sujet doit se poursuivre avec le même vaccin. Elle ne doit pas aller à l’encontre du dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par FCU, qui reste indispensable car le vaccin ne protège ni contre tous les cancers du col ni contre toutes les lésions précancéreuses [11]. La vaccination, pour être efficace, doit être effectuée avant le risque de contact avec l’agent infectieux (comme la plupart des vaccins). En France, la moitié des femmes a ses premiers rapports sexuels avant 17 ans et seulement 5 % des jeunes filles ont leur premier rapport sexuel avant l’âge de 15 ans [4]. C’est pourquoi la vaccination contre le HPV est recommandée : -chez les jeunes filles de 14 ans avant l’exposition au risque de l’infection HPV -en rattrapage chez les jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de la vie sexuelle [10,11]. Le HCSP recommande que soient expliqués par le médecin avant toute vaccination la nécessité et les modalités du dépistage, le schéma de vaccination, l’absence préférable de grossesse au cours du mois suivant chaque injection, l’absence d’efficacité sur la prévention d’environ 30 % des cancers, l’éventualité qu’un rappel devienne nécessaire et la remise d’un document écrit indiquant la date à laquelle devra être fait le premier dépistage. 15 2.2. Pharmacovigilance Les effets secondaires les plus fréquemment observés sont des réactions locales au point d’injection, des céphalées, parfois de la fièvre. L’utilisation du vaccin chez la femme enceinte n’est pas recommandée, en raison de l’insuffisance de données disponibles à l’heure actuelle [9]. L’ANSM a mis en place, dès la commercialisation des 2 vaccins, un suivi national de pharmacovigilance assurée par le Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) de Bordeaux, afin d’assurer une surveillance renforcée. En complément, l’ANSM a constitué un groupe national référent d’experts cliniciens et épidémiologistes chargé de l’expertise de tout événement indésirable inattendu, ainsi que du suivi de l’ensemble des études réalisées sur les risques des vaccins anti-HPV en France et à l’étranger [9,12]. A ce jour, aucun signal particulier n’a été identifié pour plus de 65 millions de doses de Gardasil® délivrées dans le monde (dont environ 4 millions en France) et plus de 10 millions de doses de Cervarix® (dont 107 000 en France). Par ailleurs, une étude de surveillance de l’incidence des maladies auto-immunes est actuellement menée par l’ANSM, à partir des données de l’Assurance Maladie, chez près de 6 millions de jeunes filles vaccinées et non-vaccinées. Les résultats, après deux ans de suivi, ne montrent pas d’augmentation du risque de maladies auto-immunes associée à la vaccination anti-HPV [9,13]. Compte tenu de ces données, le rapport bénéfice-risque des vaccins HPV reste favorable et proche du profil de sécurité d’emploi tel qu’il a été défini au moment de leur autorisation de mise sur le marché. 16 2.3. Couverture vaccinale Actuellement, en France, on constate une couverture vaccinale et une compliance aux 3 injections non optimales. En effet, les taux de couverture vaccinale au 31 décembre 2010 calculés sur l’Echantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB) pour les jeunes filles nées en 1993 (17 ans), 1994 (16 ans) et 1995 (15 ans) sont pour une dose de 52,6 %, 50,0 % et 38,7 % respectivement et pour trois doses de 36,0 %, 33,4 % et 20,3 % [14,15]. Pourtant, une bonne couverture vaccinale est nécessaire pour que la vaccination ait un impact significatif en santé publique. Les études EDiTH (Etude de la Distribution des Types d’HPV) ont permis de calculer qu’en considérant une couverture vaccinale hypothétique de 100 %, un vaccin quadrivalent dirigé contre les HPV 6, 11, 16 et 18 pourrait prévenir de 71 % à 82 % des cancers invasifs [16]. Par ailleurs la vaccination de 130 adolescentes préviendrait l’apparition d’un cancer invasif [17]. Les chiffres en France sont nettement inférieurs aux performances observées en Australie et au Royaume-Uni où est proposée une vaccination systématique de masse en milieu scolaire. En Australie, le Gardasil® a été mis à disposition gratuitement dés avril 2007 pour les jeunes filles à partir de 12 ans, fin 2007, 69% à 75% des filles des classes de collège et de lycée avaient reçu les 3 doses de vaccin [18]. 2.4. Les adolescentes et la vaccination anti-HPV Les adolescentes sont la cible de la vaccination anti-HPV, nous avons donc cherché à savoir dans la littérature si elles étaient suffisamment et correctement informées à ce sujet, partant du principe où de bonnes informations chez les jeunes filles à ce sujet sont indispensables pour augmenter l’acceptation de ce vaccin et par conséquent la couverture vaccinale. 17 En France, les autorités sanitaires se sont peu engagées dans la promotion de cette vaccination. Quelques actions d’information sont menées par le ministère de la Santé en partenariat avec l’Inpes par exemple dans le cadre de la semaine de la vaccination, l’Inpes édite des affiches, des livrets, des disques sur la vaccination. En 2012, la vaccination des adolescents et des jeunes adultes était le thème prioritaire de la Semaine de la vaccination [19,20]. Autre exemple, l’institut Pasteur a créé un site info-hpv.fr destiné au public où la prévention par les vaccins est abordée [21]. Mais l’essentiel des efforts pour sensibiliser et informer les adolescentes et leurs mamans s’est reposé sur les firmes commercialisant les vaccins notamment à grand renfort de spots multidiffusés à la télévision, la radio et même au cinéma. Le HCSP a d’ailleurs émis un avis relatif aux mentions minimales obligatoires pour les messages publicitaires télévisuels et radiodiffusés sur les vaccins HPV [22,23]. Les firmes pharmaceutiques soutiennent également financièrement la diffusion de brochures sur la vaccination telles que « adovac » [24]. Parallèlement, internet, qui est une source d’information importante chez l’adolescente, offre des possibilités illimitées d’information mais aussi de désinformation, constituant une formidable caisse de résonnance à la moindre situation de co-incidence sans qu’aucune impartialité, ni analyse scientifique pertinente ne soit requise. Les professionnels de santé peuvent bien entendu être une source d’information pour les adolescentes, mais à l’âge cible de 14 ans bien souvent les adolescentes ne consultent plus de pédiatre, ne consultent pas encore de gynécologue, et leur recours au médecin généraliste est limité [18]. Les opinions et connaissances des adolescentes concernant les infections à HPV et les vaccins anti-HPV ont fait l’objet de quelques études. La plus importante est certainement celle publiée dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire du 23 mars 2010 intitulée 18 « Enquête sur les connaissances, opinions et comportements des lycéens autour des Human Papilloma Virus (HPV), France, Alpes-Maritimes, 2009 », réalisée chez les filles et les garçons, au 1er trimestre 2009 auprès de 508 élèves de classes de Seconde de 18 lycées publics des Alpes-Maritimes [25]. Les résultats de cette étude montraient que les élèves ont retenu que la vaccination HPV protégeait contre le cancer du col de l’utérus, sans connaître précisément le mode de transmission de ce virus et l’importance de la pratique du dépistage du cancer du col par le FCU. En 2007, avant la recommandation de la vaccination HPV, une étude montrait que les HPV étaient inconnus pour la majorité des femmes interrogées [26]. En 2008, une autre étude réalisée auprès de consultants du Centre de Prévention des Maladies Transmissibles du CHU d’Amiens montrait que 63% des patientes interrogées ayant entre 14 et 23 ans avaient déjà entendu parler des HPV, 51% des patientes de ce même groupe connaissaient l’existence du vaccin [27]. Une étude qualitative sur le point de vue des adolescentes concernant le vaccin anti-HPV réalisée en 2010 retenait parmi les freins à la vaccination évoqués par les adolescentes leur manque de connaissances, leurs idées fausses et la carence d’informations reçues [28]. D’autres études montraient quant à elles le manque d’impact du sujet chez les filles entre 14 et 23 ans [29] et des connaissances limitées sur les HPV et leur prévention [30]. 3. Objectifs de ce travail L’OMS déclare que « les messages doivent souligner que les vaccins anti-HPV ne guérissent pas le cancer; qu’ils en préviennent certains, mais pas tous; qu’ils sont plus efficaces lorsqu’ils sont administrés avant le début de l’activité sexuelle; qu’ils s’administrent en 3 doses; qu’ils ne sont pas recommandés chez la femme enceinte; et qu’ils n’empêcheront 19 pas une infection par le VIH, d’autres infections sexuellement transmises ni une grossesse» [31]. Il était intéressant de savoir si ces messages étaient connus des jeunes filles. D’autre part la HAS estime que « l’impact de la communication grand public des firmes productrices de vaccins en termes d’amélioration du niveau de connaissance de la population sur le cancer du col de l’utérus, ses causes et son dépistage, est peu documenté » [7]. 3.1. Objectif principal Dans ce contexte, et afin d’être complémentaire et d’actualiser les données par rapport aux travaux existants, il était intéressant d’étudier si les lycéennes étaient suffisamment et correctement informées au sujet de la vaccination anti-HPV. L’objectif principal de ce travail était donc d’évaluer le niveau de connaissances des lycéennes au sujet des HPV et de la vaccination anti-HPV. 3.2. Objectifs secondaires Les objectifs secondaires étaient d’identifier les déterminants de ces connaissances et d’évaluer le taux de couverture vaccinale. 3.3. Objectif opérationnel L’objectif opérationnel était d’effectuer un sondage exhaustif sur un niveau scolaire fixé et unique à la fois dans un lycée professionnel et dans un lycée d’enseignement général et technologique. 20 MATERIEL ET METHODE 1. Le questionnaire Cette étude s’appuyait sur un questionnaire anonyme, à questions fermées, tenant sur une page recto-verso, qui avait d’abord été testé sur une dizaine de filles âgées de 14 à 17 ans, rencontrées au cabinet, avant de débuter l’enquête. Il suffisait de cocher les réponses sélectionnées. La dernière partie du questionnaire contenait 14 questions élaborées principalement par rapport aux messages que l’OMS recommande de délivrer au sujet des vaccins anti-HPV [31], ces 14 questions avaient permis d’élaborer un score de connaissances sur 14. Le questionnaire est situé en annexe. 2. Méthode 2.1. Population de l’étude Afin d’avoir une population d’étude représentant le plus possible les différentes futures catégories socioprofessionnelles, le choix de l’enquête s’était porté sur un lycée professionnel et un lycée d’enseignement général et technologique. Il s’agissait des lycées Savary et Gambetta à Arras dans le Pas-De-Calais. Avant d’intervenir dans les lycées, dans un 21 premier temps, il fallait l’accord du médecin scolaire chef du département, puis de monsieur l’Inspecteur d’Académie, et enfin celui des proviseurs des lycées. Mon étude portait sur les élèves de seconde au lycée général et de première année de lycée après le collège au lycée professionnel. Ce niveau avait été choisi car à cet âge les adolescentes étaient toutes sensées avoir été vaccinées ou au moins avoir débuté leur vaccination, de plus les classes étaient moins différenciées qu’en classe de première ou terminale, enfin la période du lycée est souvent le moment des premiers rapports sexuels qui ont lieu vers 17.5 ans chez les filles [32]. 2.2. Méthode d’évaluation Il s’agissait d’une étude quantitative, descriptive, réalisée à l’aide du questionnaire. L’enquête s’était déroulée sur la période d’avril à juin 2012. Les questionnaires avaient été distribués dans toutes les classes concernées et avaient tout de suite été récupérés une fois remplis, ceci afin d’être aussi exhaustif que possible. Un indice placé en tête du questionnaire permettait de savoir si la lycéenne était en lycée général ou professionnel. La base de données avait été construite avec le logiciel Microsoft Excel®. La table des données contenait les données à analyser, chaque questionnaire était une nouvelle ligne, les variables étaient des colonnes. Les données étaient représentées par des nombres pour les variables quantitatives discrètes et continues, les chiffres 0 et 1 pour les variables binaires, et 22 des chaînes de caractères pour les variables qualitatives. Les valeurs manquantes étaient notées « NA ». 2.3. Analyse statistique L’analyse statistique avait été réalisée avec l’aide du département de biostatistiques du CHRU de Lille. Dans un premier temps une analyse statistique univariée des résultats avait été faite, cela consistait à étudier chaque variable séparément (statistiques descriptives). Puis nous avions procédé à une analyse bivariée et multivariée afin notamment d’essayer d’identifier les déterminants du score de connaissances. 23 RESULTATS 1. Statistiques descriptives 1.1. Effectif 243 questionnaires ont été recueillis. 1.2. Age des lycéennes Tableau 1 : Age des lycéennes Les valeurs manquantes correspondaient aux lycéennes n’ayant pas répondu à la question. 1.3. Répartition des effectifs en fonction du type de lycée 58% des lycéennes de l’étude étaient en lycée général. 24 Figure 2 : Répartition des lycéennes 1.4. Catégorie socioprofessionnelle du père Voici la répartition des différentes CSP chez le père. Les valeurs manquantes correspondaient aux lycéennes n’ayant pas répondu à la question. Tableau 2 : CSP du père 25 1.5. Catégorie socioprofessionnelle de la mère Voici la répartition des différentes CSP chez la mère. Les valeurs manquantes correspondaient aux lycéennes n’ayant pas répondu à la question. Tableau 3 : CSP de la mère 1.6. Connaissance du vaccin anti-HPV La majorité des lycéennes de l’étude avait déjà entendu parler de la vaccination antiHPV. Tableau 4 : Connaissance du vaccin 26 1.7. Principal intermédiaire pour les informations sur le vaccin Dans la majorité des cas l’intermédiaire principal était le médecin généraliste. Les valeurs manquantes correspondaient aux lycéennes non concernées par la question ou ayant coché plusieurs réponses au lieu d’une. Tableau 5 : Intermédiaire principal 1.8. Connaissance des HPV La moitié des lycéennes de l’étude n’avait jamais entendu parler des HPV. Les valeurs manquantes correspondaient aux lycéennes n’ayant pas répondu à la question. Tableau 6 : Connaissance HPV 27 1.9. Couverture vaccinale La moitié des lycéennes de l’étude avait eu au moins une injection de vaccin antiHPV. Tableau 7 : Vaccinée 1.10. Motif principal de vaccination Tableau 8 : Motif principal de vaccination Les valeurs manquantes correspondaient aux lycéennes non concernées par la question ou ayant coché plusieurs réponses au lieu d’une. 28 1.11. Motif principal de non vaccination Tableau 9 : Motif principal de non vaccination Les valeurs manquantes correspondaient aux lycéennes non concernées par la question ou ayant sélectionné plusieurs réponses au lieu d’une. 29 1.12. Trois injections sont nécessaires 77% des lycéennes de l’étude savaient que 3 injections de vaccin sont nécessaires pour être complètement vaccinées. Figure 3 : Trois injections sont nécessaires (NSP= ne sait pas) 1.13. Vacciner avant le début de l’activité sexuelle 72% des lycéennes de l’étude savaient qu’il est recommandé d’administrer le vaccin anti-HPV avant le début de l’activité sexuelle. Figure 4 : Vacciner avant l’activité sexuelle 30 1.14. Vaccin et guérison du cancer 59% des lycéennes de l’étude savaient que le vaccin ne peut pas guérir le cancer du col. Figure 5 : Le vaccin peut guérir le cancer 1.15. Lien entre HPV et cancer 31% des lycéennes savaient qu’il y a un lien entre les infections génitales à HPV et le cancer du col de l’utérus. Figure 6 : Lien entre HPV et cancer du col 31 1.16. Vaccin HPV et protection contre tous les cancers 36% des lycéennes savaient que le vaccin ne protège pas contre tous les cancers du col utérin. Figure 7 : Le vaccin HPV protège contre tous les cancers du col 1.17. Vaccin HPV et protection contre certains cancers 52% des lycéennes savaient que le vaccin protège contre certains types de cancers du col. Figure 8 : Le vaccin HPV protège contre certains cancers du col 32 1.18. Vaccin HPV et protection contre le SIDA 73% des lycéennes savaient que le vaccin ne protège pas contre le SIDA. Figure 9 : Le vaccin protège contre le SIDA 1.19. Vaccin HPV et protection contre les IST 47% des lycéennes savaient que le vaccin ne protège pas contre les IST en général. Figure 10 : Le vaccin protège contre les IST en général 33 1.20. Vaccin HPV et protection contre les condylomes acuminés 21% des lycéennes savaient que le vaccin HPV peut protéger contre certaines lésions génitales comme les condylomes acuminés. Figure 11 : Le vaccin protège contre les condylomes acuminés 1.21. Vaccin HPV et protection contre une grossesse 81% des lycéennes savaient que le vaccin ne protège pas contre une grossesse. Figure 12 : Le vaccin protège contre une grossesse 34 1.22. Frottis et dépistage du cancer du col 46% des lycéennes savaient que le frottis sert à dépister le cancer du col. Figure 13 : Le frottis sert à dépister le cancer du col 1.23. Modalités d’exécution du frottis 44% des lycéennes savaient que le frottis n’est pas réalisé à l’aide d’une prise de sang. Figure 14 : Le frottis est réalisé à l’aide d’une prise de sang 35 1.24. Nécessité de faire des frottis après le vaccin HPV 35% des lycéennes connaissaient la nécessité de faire des frottis à l’âge adulte après le vaccin HPV. Figure 15 : Après une vaccination HPV il faut faire des frottis à l’âge adulte 1.25. Vaccin HPV et utilisation de préservatifs 79% des lycéennes savaient que le vaccin ne dispense pas de l’utilisation du préservatif. Figure 16 : Le vaccin dispense de l’utilisation de préservatifs 36 1.26. Score de connaissances Tableau 10 : Score de connaissances 2. Statistiques bivariées 2.1. Score de connaissances et type de lycée Tableau 11 : Score de connaissances et type de lycée 37 Figure 17 : Score de connaissances et type de lycée Le test de Student est non significatif (p 0.05), nous n’observons pas d’association statistiquement significative entre le score de connaissances et le type de lycée au risque 5%. 2.2. Score de connaissances et âge de la lycéenne Figure 18 : Score de connaissances et âge de la lycéenne Test de la nullité du coefficient de corrélation (pearson) : p = 0.77018 38 Le test de la nullité du coefficient de corrélation (pearson) est non significatif (p 0.05), nous n’observons pas d’association statistiquement significative entre le score de connaissances et l’âge de la lycéenne au risque 5%. 2.3. Score de connaissances et intermédiaire principal Tableau 12 : Score de connaissances et intermédiaire principal Figure 19 : Score de connaissances et intermédiaire principal Le test ANOVA (analyse de la variance à un facteur) est non significatif (p 0.05), nous n’observons pas d’association statistiquement significative entre le score de connaissances et l’intermédiaire principal ayant donné les informations au risque 5%. 39 2.4. Score de connaissances et connaissance des HPV Tableau 13 : Score de connaissances et connaissance des HPV Figure 20 : Score de connaissances et connaissance des HPV Le test de Student est significatif (p ≤ 0.05), nous observons une association statistiquement significative entre le score de connaissances et la connaissance des HPV au risque 5%. 2.5. Score de connaissance et fait d’être vaccinée ou pas Tableau 14 : Score de connaissance et fait d’être vaccinée ou pas 40 Figure 21 : Score de connaissances et fait d’être vaccinée ou pas Le test de Student est significatif (p ≤ 0.05), nous observons une association statistiquement significative entre le score de connaissances et le fait d’être vaccinée ou pas au risque 5%. 3. Statistiques multivariées Tableau 15 : Coefficients 41 Figure 22 : Graphique des coefficients avec intervalles de confiance Afin d’établir un modèle pour prédire la valeur du score de connaissances on ne peut retenir que les variables dont l’intervalle de confiance ne contient pas 0, c'est-à-dire la connaissance ou non des HPV et le fait d’être vaccinée ou pas. 42 DISCUSSION 1. Connaissances des lycéennes au sujet des HPV et du vaccin anti-HPV La quasi-totalité des filles (95%) avait déjà entendu parler du vaccin anti-HPV. L’intermédiaire principal ayant donné l’information était le plus souvent le médecin généraliste, suivi des médias puis des parents, ce qui montre le rôle clé de ces 3 vecteurs dans l’information des adolescentes. Concernant les HPV, ils étaient beaucoup moins connus puisque moins d’une fille sur 2 en avait déjà entendu parler, ce qui est plus faible que dans l’étude menée début 2009 dans les Alpes-Maritimes [25] où 63% des adolescents en avaient entendu parler, ce qui peut s’expliquer par le fait que leur enquête avait eu lieu en pleine période de spots publicitaires concernant ces deux vaccins, d’ailleurs la majorité des adolescents interrogés en avait entendu parler dans les médias. En outre, leur enquête diffère par le fait qu’elle s’adressait aux filles mais aussi aux garçons. Le score de connaissance concernant les HPV et le vaccin anti-HPV était globalement moyen (7.5 sur 14), mais sous ce score se cachent des points forts plutôt bien connus des adolescentes et des points faibles. Les modalités d’administration du vaccin en trois injections avant le début de l’activité sexuelle étaient plutôt bien connues des jeunes filles. 43 A l’inverse moins d’un tiers faisait le lien entre les infections à HPV et le cancer du col, ce qui est beaucoup plus faible que dans l’enquête d’I.Lerais et al. où 67% des lycéens faisaient le lien HPV-cancer du col [25], ce qui peut en partie s’expliquer par une meilleure connaissance des HPV dans leur enquête. Par contre dans l’enquête de C.Jestin et al. réalisée avant la recommandation des vaccins et donc avant les campagnes d’information, les HPV étaient inconnus pour la quasi totalité des femmes interrogées [26]. 42% des filles interrogées ne savaient pas que le vaccin anti-HPV ne peut pas guérir le cancer du col et prés des deux tiers ne savaient pas que le vaccin ne protège pas contre tous les cancers du col, ce qui peut leur donner le sentiment d’être définitivement à l’abri du cancer une fois vaccinée et ainsi les éloigner du dépistage systématique. Moins de la moitié savait que le vaccin ne protège pas contre les IST en général, seulement 21% des filles savaient que le vaccin quadrivalent protège contre les verrues génitales, la majorité savait qu’il ne protège pas contre le SIDA même si 7% pensaient l’inverse, de même 21% ne savaient pas que le vaccin ne dispense pas de l’utilisation de préservatifs. Les messages délivrés aux adolescentes doivent donc absolument aborder ces sujets afin de limiter les risques d’IST. La grande majorité des filles savait que le vaccin ne protège pas contre une grossesse, il était tout de même étonnant de noter que 4 % pensent l’inverse et que 15% ne sachent pas répondre à cette question, la vaccination anti-HPV doit être l’occasion aussi d’aborder le thème de la contraception avec la jeune fille. Le point faible des connaissances des jeunes filles est surtout le FCU, ce qui concorde avec les résultats de l’enquête d’I.Lerais et al. [25] et de C.Jestin et al. [26]. Moins de la moitié des filles connaissait le but et les modalités d’exécution de cet examen. Seulement un tiers des filles savait qu’il faut faire des frottis à l’âge adulte après une vaccination anti-HPV. 44 Or ce point est primordial, la HAS estime concernant la baisse du nombre de cancers du col et de la mortalité associée que l’augmentation du taux de couverture du dépistage joue un rôle plus important que l’augmentation du taux de couverture du vaccin. L’incidence et la mortalité des cancers du col pourraient de nouveau augmenter si le recours au dépistage diminuait du fait de la vaccination [7]. Il faut donc renforcer les informations concernant le FCU auprès des jeunes filles. 2. Déterminants des connaissances sur les HPV et le vaccin anti-HPV L’étude a montré qu’un des déterminants du score de connaissances concernant le vaccin et les HPV était le fait d’avoir déjà entendu parler des HPV, le score de connaissances étant meilleur chez les filles ayant déjà entendu parler des HPV, ce qui est plutôt logique. Le fait d’être vaccinée ou pas était aussi un déterminant du score de connaissances, le score de connaissances étant meilleur chez les filles vaccinées, on retrouve la même association dans l’enquête d’I.Lerais et al. [25]. On peut penser que les filles vaccinées ont probablement reçu des informations de la part de leur médecin avant la vaccination ce qui peut contribuer à améliorer leur score. Mais on peut également en déduire que le fait d’avoir une bonne connaissance à ce sujet favorise la vaccination, ce qui doit nous inciter à donner plus d’informations aux jeunes filles à ce sujet. 45 3. Couverture vaccinale 49% des filles interrogées avaient reçu au moins une injection de vaccin anti-HPV, ce qui concorde avec les dernières estimations de taux de couverture vaccinale en France [14,15]. Chez les filles vaccinées, prés des deux tiers l’avaient fait principalement pour suivre l’avis de leur médecin ou de leurs parents, ce qui souligne le rôle primordial de l’avis des adultes qui entourent l’adolescente, ils doivent être bien informés pour pouvoir prendre la décision adaptée pour la jeune fille et contribuer à leur donner de bons renseignements. Chez les filles non vaccinées, parmi les principaux motifs évoqués il y avait le manque de temps, ce qui doit nous amener à réfléchir sur les modalités de la vaccination, pour que la vaccination vienne à elles et pas l’inverse, nous en reparlerons plus loin. Parmi les motifs les plus souvent cités il y avait aussi la peur des effets secondaires, suivi par la non connaissance du vaccin, ce qui prouve qu’un manque d’information ainsi qu’une mauvaise information des adolescentes nuisent à la vaccination, ces points avaient également été soulevés lors de l’étude qualitative de N.Regnier datant de 2010 [28]. Dans 10% des cas le motif principal était le refus des parents, une bonne information doit également leur être apportée. Enfin, dans 8% des cas les filles avaient suivi l’avis de leur médecin, ce qui prouve que des réticences existent aussi chez les professionnels de santé quant au vaccin, ce qui peut contribuer à faire peur aux adolescentes et à leurs parents. 46 4. Atouts et limites de l’étude Le fait de distribuer personnellement les questionnaires et d’attendre sur place qu’ils soient remplis a permis de recueillir la totalité des questionnaires distribués, soit 243 questionnaires exploitables. De plus, il était ainsi possible de répondre aux interrogations des lycéennes après le recueil des questionnaires. De ce fait, nous espérons avoir contribué à l’amélioration des connaissances des jeunes filles interrogées à ce sujet même si cela ne faisait pas partie des objectifs de notre étude. La moyenne d’âge des filles était de 15.7 ans, les plus jeunes avaient 15 ans, elles auraient donc toutes du avoir reçu les 3 doses de vaccin selon les recommandations officielles. Pour celles qui n’étaient pas encore vaccinées elles correspondaient à la tranche d’âge du rattrapage, il n’était donc pas trop tard pour se faire vacciner (sauf pour celles ayant eu leur premier rapport plus d’1 an auparavant), ce questionnaire a peut-être sensibilisé quelques jeunes filles non vaccinées pour effectuer la vaccination. Le plus souvent, les lycéennes ont pris leur temps pour répondre aux questions et ont bien réfléchi avant de répondre, mais pour quelques-unes le questionnaire a été rempli de façon expéditive sans prendre le temps de la réflexion, ainsi quelques questionnaires ont beaucoup de « je ne sais pas », 3 d’entre elles par exemple n’ont pas répondu à la question « quel âge avez-vous ? ». Pour 3 questions du questionnaire un seul choix était possible, plusieurs lycéennes ont quand-même coché plusieurs réponses, dans ces cas leurs réponses n’ont pas pu être prises en compte, elles ont ainsi été incluses dans les valeurs manquantes. 47 5. Perspectives pour améliorer les connaissances et la couverture vaccinale anti-HPV Les grandes campagnes d’information en France concernant les vaccins anti-HPV ont été menées principalement par les firmes pharmaceutiques, une grande campagne officielle sur la vaccination anti-HPV à l’initiative des autorités sanitaires aurait certainement plus d’impact sur le public. Comme nous l’avons vu le manque de temps était l’un des deux principaux motifs de non vaccination dans mon étude. L’une des solutions à ce problème pourrait être la mise en place de la vaccination en milieu scolaire comme c’est déjà le cas dans des pays comme l’Australie ou le Royaume-Uni où la couverture vaccinale est nettement meilleure [18]. Ainsi les informations délivrées par les médecins scolaires et les infirmières scolaires pourraient atteindre la majorité des adolescentes. L’âge cible de 14 ans ne correspond pas à une visite obligatoire chez le médecin. Afin d’atteindre plus facilement les adolescentes on pourrait avancer la vaccination avant l’âge de 14 ans comme c’est déjà le cas dans de nombreux pays, par exemple entre 11 et 13 ans ce qui correspond au moment du rappel du vaccin DTPolio, les jeunes filles sont donc amenées à consulter à cet âge, ce qui pourrait être l’occasion de les vacciner contre les HPV en même temps. Par contre les informations liées aux IST, au dépistage par FCU, aux grossesses non désirées seraient moins faciles à donner à cet âge. L’autre motif principal de non vaccination le plus souvent cité était la crainte des effets secondaires. La meilleure défense de la vaccination est la prise en compte des incidences prévaccinales afin de pouvoir réaliser des comparaisons de cas observés versus cas attendus et d’apporter la preuve scientifique qu’il existe forcément des co-incidences lorsque l’on effectue une vaccination de masse. C’est en donnant des arguments concrets que l’on contribuera à diminuer les craintes concernant les effets secondaires. 48 Enfin, comme nous l’avons vu l’avis des professionnels de santé est très important pour les adolescentes et leurs parents, une connaissance actualisée sur le vaccin anti-HPV et sa pharmacovigilance est indispensable pour qu’ils puissent délivrer aux patients des informations solides et éventuellement lutter contre certaines campagnes de désinformation concernant le vaccin anti-HPV et ses effets secondaires. Pour cela, une bonne formation médicale continue est indispensable. 49 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Duport N. Données épidémiologiques sur le cancer du col de l’utérus. 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Merci de cocher les réponses sélectionnées. Quel âge avez-vous ? _ _ ans Quelle est la catégorie socioprofessionnelle de vos parents ? Votre père : Votre mère : -Agriculteurs exploitants □ □ -Artisans, commerçants et chefs d’entreprise □ □ -Cadres et professions intellectuelles supérieures □ □ -Professions intermédiaires □ □ -Employés □ □ -Ouvriers □ □ -Retraités □ □ -Autres personnes sans activité professionnelle □ □ Avez-vous déjà entendu parler de la vaccination anti-HPV (Papillomavirus Humain), indiquée en prévention du cancer du col de l’utérus (Gardasil®, Cervarix®) ? □ Oui □ Non Si oui, par quel intermédiaire principal (un seul choix possible) ? □ Votre médecin généraliste □ Vos parents □ Un autre médecin (gynécologue, pédiatre…) □ Vos amis □ Les médias (télévision, radio, internet, journaux) □ Votre pharmacien □ L’école (médecin scolaire, infirmière scolaire, cours de SVT) Avez-vous déjà entendu parler des HPV (Human Papillomavirus) ? □ Oui □ Non Etes-vous vaccinée par le Gardasil® ou le Cervarix® (au moins une injection réalisée) ? Si vous êtes vaccinée, pour quelle raison principale (un seul choix possible) ? □ Oui □ Non □ Par volonté personnelle □ Ce sont mes parents qui ont décidé □ Par peur du cancer □ Pour prévenir l’apparition de verrues génitales □ J’ai suivi l’avis de mon médecin Si vous n’êtes pas vaccinée, pour quelle raison principale (un seul choix possible) ? □ Par volonté personnelle □ Mes parents ne voulaient pas □ Par peur de la piqure □ J’ai suivi l’avis de mon médecin □ Pour des raisons liées à ma religion □ Par peur des effets secondaires du vaccin □ Par manque de temps □ Parce que le vaccin coûte trop cher □ Je ne savais pas que ce vaccin existait □ Il était trop tard quand j’ai voulu me faire vacciner 53 Vrai Faux Je ne sais pas Pour être vaccinée complètement, 3 injections de vaccin anti-HPV sont nécessaires : □ □ □ Il est recommandé d’administrer le vaccin anti-HPV avant le début de l’activité sexuelle : □ □ □ Le vaccin anti-HPV peut guérir le cancer du col de l’utérus : □ □ □ Il existe un lien entre les infections génitales à HPV et le cancer du col de l’utérus : □ □ □ Le vaccin anti-HPV protège contre tous les cancers du col de l’utérus : □ □ □ Le vaccin anti-HPV protège contre certains types de cancer du col de l’utérus : □ □ □ Le vaccin anti-HPV protège contre le SIDA : □ □ □ Le vaccin anti-HPV protège contre les infections sexuellement transmissibles (IST) en général : □ □ □ Le vaccin anti-HPV protège contre certaines lésions génitales comme les condylomes acuminés (verrues génitales) : □ □ □ Le vaccin anti-HPV protège contre une grossesse : □ □ □ Le frottis sert à dépister le cancer du col de l’utérus : □ □ □ Le frottis est un examen réalisé à l’aide d’une prise de sang : □ □ □ Après une vaccination anti-HPV il est nécessaire de faire des frottis à l’âge adulte : □ □ □ La vaccination anti-HPV dispense de l’utilisation de préservatifs : □ □ □ 54
