Stage clinique d`infectiologie à l`Hôtel

Stage d’infectiologie à l’unité de médecine de jour de l’Hôtel-Dieu de Lévis – Document d’accueil
Accueil en infectiologie
Lors de votre arrivée, une fois les premières formations logicielles terminées, vous serez invité à contacter le
responsable de l’enseignement en infectiologie, Dr Jeannot Dumaresq. S’il n’est pas disponible, vous devrez contacter
directement l’infectiologue attitré à la médecine de jour (vous pouvez essayer le #6109, ou sinon le faire codifier; pour
la téléphoniste, l’infectiologue en médecine de jour est le même qui prend les appels de l’extérieur). Dr Dumaresq
devra alors être contacté ultérieurement afin de planifier les cours.
Postes téléphoniques utiles
Attention : il faut composer le 10 devant le numéro de poste lorsque nous appelons à partir de l’unité de médecine de
jour
Unité de médecine de jour (UMJ) :
bureau d’infectiologue 46 : #6109, bureau d’infectiologue 47 : #6138, poste des infirmières : #3744, accueil : #3747,
pharmacien(ne) : #6958
Laboratoire de microbiologie :
général : #1633, urines : #6868, pus : #6869, hémocultures/liq. biologiques : #6259, sérologies/PCR : #6265
secrétariat : #3217
Autres :
radiologie : #7901, clinique de plaies complexes (CPC) : #6202 ou #1373
Objectifs généraux
Les principaux objectifs du stage d’infectiologie clinique sont, selon le niveau académique, de se familiariser ou de se
perfectionner avec l’épidémiologie, la physiopathologie, la présentation clinique, le diagnostic, le traitement et la
prévention des maladies infectieuses les plus fréquemment rencontrées en médecine ambulatoire. Pour plus de
détails, veuillez vous référer aux objectifs établis spécifiquement pour votre programme de résidence. Les objectifs
personnels seront discutés lors de l’accueil.
Activités d’enseignement
 Cours en petits groupes (selon la disponibilité des stagiaires et des infectiologues) :
o 1 à 2 cours pour réviser les bactéries (classification et aspects cliniques)
o 1 à 2 cours pour réviser les antibiotiques (classification, spectre d’activités et effets indésirables)
o 1 cours sur l’utilisation rationnelle des antibiotiques pour les infections les plus courantes
o 1 cours sur les allergies aux antibiotiques, surtout les bêta-lactamines
 Supervision (majoritairement indirecte) lors des consultations et suivis de patients à l’UMJ
 Capsules d’enseignement, en fonction des besoins, surtout lors de la supervision
 Visioconférences les jeudis midi (conférences sur divers sujets d’infectiologie, diffusées à partir du CHUL)
Fonctionnement
Les stagiaires effectuent des consultations et des suivis de patients ambulatoires référés en infectiologie à l’unité de
médecine de jour pour une évaluation diagnostique et, au besoin, la planification d’une antibiothérapie,
habituellement intraveineuse, à domicile (ATIVAD).
Les patients peuvent être référés par tout médecin, mais les urgentologues sont les principaux médecins référents. Les
nouveaux cas sont acceptés par l’infectiologue en médecine de jour pendant la journée, et pendant le soir et la nuit les
urgentologues peuvent référer directement les patients en médecine de jour pour le lendemain (parfois après avoir
discuté du cas avec l’infectiologue de garde au besoin).
Stage clinique d’infectiologie à l’Hôtel-Dieu de Lévis – document d’accueil
2 février 2016
La supervision des stagiaires est effectuée par l’infectiologue attitré à la médecine de jour. Selon la complexité des cas
et la quantité de patients, l’infectiologue verra des patients en parallèle dans le deuxième bureau afin d’éviter le plus
possible l’accumulation de retard.
Les journées débutent à 9h00 et se terminent après le dernier patient, habituellement entre 15h et 17h, selon la
charge de travail. Les suivis sont habituellement vus en avant-midi et les nouvelles consultations débutent
généralement en fin d’avant-midi ou en début d’après-midi. Il est suggéré d’arriver 15-30 minutes avant le premier
patient afin de commencer à réviser les dossiers, à moins qu’il n’y ait un cours entre 8h00 et 9h00.
Une liste des patients à voir est disponible dans le dossier patient électronique (DPE), mais les nouvelles consultations
ajoutées au cours de la journée n’y figurent pas toujours (l’horaire peut être vérifié au besoin avec l’infirmière). Les
patients sont d’abord évalués par l’infirmière attitrée à l’infectiologie (incluant une mesure de la température) et cette
dernière apporte les dossiers au fur et à mesure dans nos bureaux. En tout temps l’infirmière peut être contactée pour
nous assister dans le déballage de pansements complexes ou lors de techniques de drainage/débridement, et lorsque
la révision d’un cas avec pansement est terminée, elle s’occupera de refaire le pansement.
Vous trouverez en annexes un exemple de consultation en infectiologie contenant des détails sur quelques points
importants, un exemple de formulaire de prescription d'ATIVAD rempli, ainsi qu’un exemple de note de suivi. Pour ce
qui est des suivis, il faut résumer le principal problème clinique (incluant investigation et analyses de microbiologie
pertinentes) ainsi que l’antibiothérapie reçue. Il est important de vérifier les notes récentes des infectiologues et,
lorsque pertinent, les notes récentes de la clinique des plaies complexes (CPC).
Certains patients avec plaie(s) et pansement(s) complexes sont évalués (uniquement pour les suivis) par
visioconférence en direct de la CPC (l’équipement audiovisuel est disponible dans le bureau 45, et les visioconférences
sont habituellement mentionnées dans l’horaire).
Lorsque l’évaluation d’un patient est terminée, le stagiaire appelle l’infectiologue ou cogne à son bureau afin de
procéder à la révision.
Il est important de se rappeler qu’un patient référé en infectiologie pour antibiothérapie intraveineuse à domicile
(ATIVAD) n’a pas nécessairement besoin d’une antibiothérapie intraveineuse (et parfois même d’une antibiothérapie
point), et il n’est pas nécessairement apte à recevoir de l’ATIVAD.
Évaluation
Des rétroactions seront effectuées le plus souvent possible durant le stage, mais il ne faut surtout pas hésiter à en
demander aux différents infectiologues qui vous superviseront. Après discussion avec les infectiologues qui vous
auront supervisé, une évaluation sommative sera rédigée et vous sera remise à la fin du stage par le responsable du
stage (ou un remplaçant).
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2 février 2016
Lectures fortement suggérées
 Guide d’antibiothérapie régional et profils de sensibilité des bactéries courantes : bit.ly/antibiotherapie_cisssca
 Guides de l’INESSS : https://www.inesss.qc.ca/publications/guides-de-linesss.html
 Guides de l’IDSA : http://www.idsociety.org/IDSA_Practice_Guidelines/ , principalement les guides suivants :
o Infections de la peau et des tissus mous (section Skin and soft tissue);
o infections du pied diabétique (section Skin and soft tissue);
o SARM (section Skin and soft tissue);
o infections de prothèses articulaires (section Bones and joints);
o ostéomyélite vertébrale/spondylodiscite (section Bones and joints);
o prise en charge de l’endocardite (section Cardiovascular)
o antibiothérapie parentérale ambulatoire (Outpatient Parenteral Anti-infective Therapy (OPAT)).
 Chapitre sur l’antibiothérapie parentérale ambulatoire du manuel Mandell, Douglas and Bennett’s Principles
and Practice of Infectious Diseases 2015 :
(cliquer sur l’icône pour ouvrir le document PDF)
Adobe Acrobat
Document
Applications/ressources utiles
 UpToDate
 Bugs and Drugs
 Johns Hopkins ABX Guide
 Sanford Guide to Antimicrobial Therapy
 Epocrates
 CliniCalc
 Codes Qc
 Protocole d’immunisation du Québec (PIQ)
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Annexe 1
Infectiologie
Habitudes de vie
ATCD
Énumérer les antécédents médicaux et
chirurgicaux en portant une attention
particulière aux problèmes infectieux,
surtout les événements les plus
récents, pour lesquels il est important
de connaître les résultats des examens
microbiologiques et les traitements
antimicrobiens reçus. Inscrire, le cas
échéant, la sorte et la date de la
dernière chimiothérapie reçue.
Concernant la drogue, tout
antécédent
d’utilisation
de
drogue
intraveineuse
ou
intranasale est pertinent, même
si une seule fois il y a longtemps
HMA
HMA usuelle, en incluant, lorsqu’applicable, les éléments importants suivants :
 Pourquoi le patient a consulté à ce moment?
 État général, en incluant l’appétit; Frissons? Température mesurée?
 Éléments épidémiologiques : contacts infectieux récents (et parfois anciens,
comme par exemple dans le cas de la tuberculose), travail, loisirs, voyages,
activités sexuelles, contacts animaliers, aliments/repas à risque,
consommation d’eau potentiellement contaminée (ex. : puits), baignade
 Si un traitement antimicrobien a été amorcé, y a-t-il eu amélioration?
E/P
Examen physique complet (un examen physique plus ciblé peut être adéquat
selon le niveau académique et la situation clinique)
Examens paracliniques
Noter les résultats des examens paracliniques pertinents, en incluant,
lorsqu’applicable, les éléments importants suivants :
 L’évolution des globules blancs et du % de neutrophiles
 Les résultats des cultures (appeler au laboratoire si non disponible au DPE)
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Allergies
Surtout pour les allergies aux
antibiotiques, il est très important
de préciser le type et l’année
approximative de la réaction, et au
besoin on doit vérifier les
expositions ultérieures à des
antibiotiques de même classe.
Rx, produits naturels et vaccins
Si un profil pharmacologique à jour
est disponible au dossier on peut s’y
référer. Toutefois, on inscrit les
détails des immunosuppresseurs et
des antibiotiques récents ou en
cours, ainsi que tout médicament
plus risqué pour les interactions.
Vérifier si l’immunisation est à jour
au besoin (ex. : plaie et tétanos)
Impression et plan
Bien élaborer le diagnostic
différentiel tout en établissant
un ordre de probabilité. Le
doute est normal et même
encouragé!
2 février 2016
Annexe 2
04/05/2016
J. Dumaresq
Ostéite chronique probable 2e orteil G (RX normale, scinti à venir)

04/05/2016
6 sem
Vendredi et ensuite 1x/sem
X
X
06/05/2016
X
2g
signature
8
On inscrit les changements subséquents sur le même
formulaire qui est conservé dans le dossier du pt à l’UMJ.
04/05/2016
X
1g
24
06/05/2016
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signature
2 février 2016
Annexe 2 (suite)
X
X
X
ce jour et 1x/sem
Scinti aux GB marqués (il faut remplir les formulaires spécifiques aux examens demandés)
(ex. : © CPC, © anesthésie pour PICC; et on remplit le formulaire de ©)
Selon CPC (lorsque pt est suivi par la CPC)
Lorsqu’un nouveau cas est vu directement à l’UMJ (ex. : pt qui arrive de l’urgence), on peut inscrire ici
« voir consultation 04/05/2016 » car la consultation sera numérisée rapidement et disponible dans le DPE
pour lecture au besoin lors de la visite suivante. Par contre lorsqu’un pt a été hospitalisé et qu’il quitte
avec ATIVAD, l’infectiologue sur les étages écrira un résumé du cas dans cette section, car les dossiers
d’hospitalisation prennent souvent plusieurs jours à être numérisés et intégrés au DPE.
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2 février 2016
Annexe 3
Infectiologie
(inscrire « cc [nom de l’omnipraticien] » au besoin)
DB2, ulcère neuropathique 2e ort G suivi CPC, ostéite chronique confirmée par scinti aux GB marqués
Culture 4 mai 2016 : S. aureus S oxa (SASM)
Erta 4-6/05, Ancef x 6/05 (6 sem total prévues)
15/05/2016
Va bien, tolère bien ab, pas de diarrhée
Plaie s’améliore selon CPC
Écoulement ↓ selon pt
Suspicion MVAS : bilan vasculaire à venir ± angio par la suite
T° 36.7 B, BEG
Plaie 2e ort G : ulcère environ 2 cm de diamètre face dorsale, base propre, pas de
nécrose (résolue), lég écoulement sérosanguin dans pansement, pas d’érythème au
pourtour
(*si pt a un PICC vérifier auprès du pt si fonctionne bien, et regarder le site)
GB 4 (7)  neutro 2.5 (3.5), créat 110 (112), CRP 23 (54)
Donc
Bonne évolution, poursuivre tx idem
Mais GB/neutro à surveiller car limite inf de la normale et en ↓  FSC ctrl vendredi
et à montrer à l’infectiologue
RV dans 1 sem ou avant PRN
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