des questions... des réponses ?

lleess
EN MIDI-PYRÉNÉES
VECTEUR ANTÉ
UNE PUBLICATION
DU COMITE REGIONAL
DES POLITIQUES DE SANTE
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :
Jean-Pierre Rigaux,
Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales
COMITÉ DE RÉDACTION :
M. Delarue, Dr G. Feyfant-Raymond, C. Boré,
Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
Dr F. Cayla,
Observatoire Régional de la Santé de Midi-pyrénées
AVEC LA COLLABORATION DU COMITÉ DE PILOTAGE
RÉALISATION TECHNIQUE :
C.Andrieu,
Observatoire Régional de la Santé de Midi-pyrénées
NOVEMBRE 2002
ISSN : 0767.0516
des questions...
des réponses ?
l’alcool,
Le titre de ce dossier le suggère, une évolution est en
cours dans la façon d'aborder le problème de
l'alcool.Nous avons voulu faire le point sur les
constats actuels et sur la stratégie des pouvoirs publics
pour réduire les conséquences sanitaires et sociales de la
consommation excessive d'alcool.
Malgré une baisse sensible,le contexte français reste
toujours marqué par une forte consommation de presque
toute la population.Elle est souvent associée à d'autres
substances (tabac,drogues illicites, médicaments) ;les
conséquences sanitaires en terme de mortalité et de
morbidité sont très importantes.
Mais le statut de l'alcool se modifie progressivement.La
Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et
Toxicomanies (MILDT) a développé une nouvelle approche.
Basée sur les connaissances scientifiques actuelles, centrée
sur la notion de consommations et de conduites addictives
incluant l'ensemble des substances psycho-actives dont
l'alcool,elle distingue l'usage simple,l'abus,et la
dépendance.Cette approche qui ne se réfère pas au statut
licite ou illicite des produits entraîne des modifications des
représentations.
La dangerosité de l'alcool est mieux perçue par la
population,bien qu'elle soit encore largement sous estimée
et qu'un effet protecteur sur les maladies cardio-vasculaires
(très discuté) est souvent mis en avant.Ce produit est plus
fréquemment cité comme une drogue.La norme de
consommation excessive reste largement méconnue,en
particulier lors de circonstances festives.
Les professionnels de santé et le dispositif spécialisé sont
toujours majoritairement centrés sur le phénomène de la
dépendance,sur les complications et les traitements. Ce
sujet intéresse peu.
Une enquête nationale réalisée en 2001 en médecine de
ville et à l'hôpital montre pourtant combien ces
comportements sont fréquents.Ce numéro en présente les
résultats pour Midi-Pyrénées (p.2 à 5). Si le taux de
prévalence de la dépendance à l'alcool reste faible dans la
région,le taux de prévalence des profils à risque est
nettement plus fréquent et suggère une évolution des
comportements.De même "l'oubli" de diagnostic par les
médecins de ces profils à risque apparaît aussi important
que le traditionnel déni par le patient de sa consommation.
Les témoignages de professionnels de la santé (p.6)
montrent combien il est difficile d'aborder le problème de
l'alcool en médecine générale. Pourtant, des experts,gastro-
entérologue et psychiatre,insistent sur la nécessité
d'intervenir avant la dépendance et de repérer les usages
nocifs ou abus d'alcool afin d'en limiter les conséquences
sanitaires et sociales (p.9).
Ce repérage précoce est possible, des outils existent (p.11),
des expériences en témoignent telle celle menée par
l'Association Nationale de Prévention de l'Alcoolisme
(ANPA) en région parisienne (p. 10).
La stratégie du Ministère de la Santé va dans ce sens et
s'appuie sur les seuils de nocivité recommandés par
l'Organisation Mondiale de la Santé (p.11).C'est pourquoi
les actions du Programme national sur l'alcool ont pour
objectifs d'intensifier et de diversifier la communication,
autour des normes de consommation,autour des outils et
méthodes de repérage, autour de l'offre de soins spécialisés
(p.12 pour la région Midi-Pyrénées).
Dr Geneviève Feyfant-Raymond,
Médecin de Santé Publique, Chargée des Addictions
à la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
Nous tenons à remercier tous ceux grâce à qui ce
travail a été possible : médecins de santé
publique, services hospitaliers et médecins
généralistes qui ont participé à cette enquête.
DOSSIERS
S
S
DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES - 71 bis allées Jean Jaurès - 31050 Toulouse cedex - Tél :[phone]
Direction Régionale
des Affaires Sanitaires
et Sociales
de Midi-Pyrénées

2
Enquête transversale descriptive auprès des patients hospitalisés âgés de 16
ans au moins,un jour donné sur la période novembre-décembre 2001.
Cette enquête a été menée auprès d'un échantillon représentatif d'éta-
blissements ayant une activité de court séjour, de soins de suite et de
réadaptation,de psychiatrie et de long séjour ;dans chaque établissement,
les patients à interroger ont été tirés au sort.
En Midi-Pyrénées, 40 établissements ont été concernés par l'enquête et
2237 patients interrogés ;au total, 2025
questionnaires ont pu être exploités (en
dehors du long séjour) :
• 54% des patients interrogés étaient
des femmes dont l'âge moyen était de
61 ans et 46% étaient des hommes âgés
en moyenne de 57 ans
• 2.7% étaient hospitalisés pour abus ou
dépendance à l'alcool.
L'enquête auprès des patients hospitalisés La Direction de la recherche, des
études, de l'évaluation et des
statistiques (DREES) et l'Observatoire
français des drogues et des toxicomanies
(OFDT) ont souhaité qu'une enquête
nationale sur la prévalence des problèmes
d'alcool parmi les personnes ayant un
recours au système de soins soit réalisée avec
un double objectif :
• Mesurer la prévalence des comportements
d'alcoolisation excessive dans la population,
tant parmi celle venant consulter les
médecins généralistes libéraux que parmi les
patients hospitalisés.
• Etudier le lien entre le motif de recours aux
soins et la consommation excessive d'alcool.
Le volet de l'enquête auprès des patients
hospitalisés a été confié aux Directions
régionales des affaires sanitaires et sociales
(DRASS) de chaque région et le volet de
l'enquête auprès des patients des médecins
généralistes libéraux, aux Observatoires
régionaux de la santé (ORS).
ALCOOL, des questions... des réponses ?
DOSSIER
L’alcool en médecine
de ville et à l’hôpital
Enquête auprès des patients
Méthodologie
Définitions
Enquête menée sur deux jours auprès de la clientèle d'un échantillon représen-
tatif des médecins généralistes libéraux de la région.
Les médecins sollicités ont été tirés au sort en fonction de trois critères :
la zone d'implantation, l'ancienneté de l'installation locale et le sexe du
médecin.
La population enquêtée était tous les patients âgés d'au moins 16 ans vus
en consultation ou en visite pendant 4 demi-journées durant une semaine
d'octobre 2000.
Les informations ont été recueillies au moyen d'un questionnaire rempli
par le médecin au moment de la consultation après consentement du
patient.
En Midi-Pyrénées,60 médecins ont participé à l'enquête ;1710 patients ont
été concernés et 1666 ont accepté de répondre : 41% étaient des hom-
mes (âge moyen 57 ans) et 59% des femmes (âge moyen 56 ans) ;les deux
principaux motifs de consultation,pour les deux sexes, étaient l'hyperten-
sion artérielle et des infections ORL.
L'enquête auprès des patients
de médecins généralistes libéraux
Le questionnaire DETA
A votre avis :
1-Avez-vous déjà ressenti le besoin de
diminuer votre consommation de bois-
sons alcoolisées ?
2.Votre entourage vous a-t-il déjà fait
des remarques au sujet de votre
consommation de boissons alcoolisées ?
3. Avez-vous déjà eu l’impression que
vous buviez trop ?
4.Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le
matin pour vous sentir en forme ?
Le profil actuel face à l'alcool
est une variable combinant la
consommation déclarée d'alcool
durant les 12 derniers mois, la
dépendance à l'alcool (d'après le
questionnaire DETA) et le diagnostic
du médecin sur cette consommation.
- profil dépendant à l'alcool :le
patient boit quotidiennement au
moins 7 verres ou bien il répond oui
à la question 4 du DETA, ou bien le
médecin constate des signes de
dépendance physique.
- profil à risque sans dépendance :
le patient a un usage ponctuel ou
régulier à risque (cf définition ci-
dessous) ou bien il a répondu oui à
au moins 2 questions du DETA ou
bien le médecin a identifié un
problème avec l'alcool et le patient
n'est pas dépendant.
L’usage
- usage régulier à risque :consom-
mation quotidienne de plus de 2 ver-
res pour les femmes et 4 pour les
hommes.
• usage ponctuel à risque :conso-
mÿmation régulière non à risque
mais consommation de 6 verres et
plus lors d'une même occasion au
moins une fois par mois.
• usage non à risque : consomma-
tions inférieures aux seuils indiqués
ci-dessus
Répartition des patients
dans les services
Une enquête menée en collaboration avec la Direction
Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales et
l’Observatoire Régional de la Santé de Midi-Pyrénées
Enquête à l'hôpital réalisée et exploitée par :
C. Boré :Statisticienne DRASS
G.Feyfant-Raymond :Médecin de santé
publique DRASS
M.F.Kmita : Service Etudes/Statistiques DRASS
Enquête en médecine de ville réalisée par :
F.Cayla :Médecin Directeur de l'ORSMIP
G.Fahet : Chargé d'études à l'ORSMIP

3
Une consommation d'alcool
à risque, nettement plus
fréquente chez les
hommes...
Parmi les patients interrogés, en médecine
de ville comme à l'hôpital,la majorité n'a pas
un usage à risque de l'alcool : un quart n'en
consomme jamais et plus de 60% en font un
usage non à risque.
Les hommes sont bien plus nombreux à
déclarer consommer de l'alcool et à en
abuser.Ainsi, en médecine de ville, 17% des
hommes ont un usage à risque de l'alcool,
qu'il soit ponctuel ou régulier,contre 6% des
femmes. Cependant les modes de consom-
mation diffèrent avec l'âge : les deux enquê-
tes font apparaître que la tranche d'âge 16-
24 ans est la plus concernée par l'usage
ponctuel à risque alors que l'usage régulier à
risque est plus fréquent chez les personnes
entre 45 et 64 ans (35-54 ans à l’hôpital).
Un profil des patients à
risque qui varie selon l'âge
Environ 4 hommes de moins de 25 ans sur
10 (42% dans "l'enquête hôpital" et 37.5%
dans "l'enquête médecine de ville") ont un
profil à risque sans dépendance ; cette
proportion diminue ensuite avec l'âge. Chez
les femmes les variations sont moins nettes
et à interpréter avec précaution compte
tenu de la faiblesse des effectifs.
Dans les deux enquêtes, chez les hommes
comme chez les femmes, la fréquence de la
dépendance augmente avec l'âge pour dimi-
nuer après 55 ans ;le taux de prévalence de
dépendance le plus élevé pour les hommes
se situe entre 45 et 55 ans dans l'enquête
médecine de ville (17%) et entre 35 et 44 ans
dans l'enquête hôpital ( 23% ).
Midi-Pyrénées, une région
où la prévalence des dépen-
dants à l'alcool est faible
mais où celle des consom-
mateurs à risque est élevée
A structure d’âge et de sexe identiques, à
l’hôpital comme en médecine de ville, Midi-
Pyrénées fait partie des régions les moins
touchées avec Aquitaine, Rhône Alpes, Ile de
France et Lorraine ;à l'opposé les régions les
plus touchées sont l'Auvergne,la Bretagne et
le Centre.
Hommes Femmes Ensemble
Médecine de
ville Hôpital Médecine de ville Hôpital Médecine de ville Hôpital
Profil sans risque 65.7 70.5 82.8 91.5 75.7 81.9
Profil à risque 28.4 29.5 9.3 8.5 17.2 18.1
dont sans dépendance 19.0 19.9 6.9 6.5 11.9 12.6
dont avec dépendance 9.4 9.6 2.4 2.0 5.3 5.5
Répartition des patients selon leur profil dans les 2 enquêtes
Répartition des patients ayant un profil à risque selon le sexe et l’âge decennal
Avec dépendance
Sans dépendance
Cependant si l'on considère la prévalence
des personnes ayant un profil à risque sans
dépendance,la situation de Midi-Pyrénées est
nettement moins favorable à structure d’âge
et de sexe identiques ; le taux est de 14.8
supérieur à la moyenne nationale (14.3) à
l'instar d'autres régions françaises où l'on
peut observer que la fréquence du risque
sans dépendance ne semble pas corrélée
avec celle du risque avec dépendance. Ce
constat témoigne peut-être de modes de
consommations différents ou peut être aussi
de modifications de comportement.
Prévalence de la dépendance
par région Prévalence des profils à risque
sans dépendance par région
ENQUETE MEDECINE DE VILLE
de 5.9 à 7.4
de 7.4 à 8.9
de 8.9 à 10.3
de 10.3 à 12.8
de 10.2 à 12.9
de 12.9 à 14.2
de 14.2 à 15.4
de 15.4 à 17.5
....et près de cinq fois plus
d'hommes dépendants à
l'alcool que de femmes.
Un peu plus de 5% des personnes interro-
gées en médecine de ville et à l'hôpital,sont
dépendantes à l'alcool ; cette proportion
approche les 10% chez les hommes et n'est
que de 2% chez les femmes.
Un homme sur cinq a un profil à risque sans
dépendance contre une femme sur 14 ; ces
proportions sont comparables dans les deux
enquêtes. On observe ainsi, que près de 3
hommes sur 10 et une femme sur 10 ont un
“problème avec l'alcool”.
ALCOOL, des questions... des réponses ? DOSSIER
TAUX STANDARDISÉS (enquête hôpital + ville) TAUX STANDARDISÉS (enquête hôpital + ville)

Profil des patients
vis à vis de l’alcool selon la
situation par rapport à l’emploi (%)
Profil des patients vis à vis de l’alcool
selon les habitudes tabagiques (%)
Proportion des profils à risque selon les motifs d’hospitalisation
ALCOOL, des questions... des réponses ?DOSSIER
4
Plus de difficulté avec l'alcool
parmi les personnes en
situation de précarité
professionnelle
Dans les deux enquêtes, les patients au
chômage ou occupant un emploi précaire
sont deux fois plus nombreux à avoir un
problème d'alcool que l'ensemble des
personnes interrogées.
Les écarts sont surtout sensibles en ce qui
concerne les personnes dépendantes qui
sont près de trois fois plus nombreuses
parmi les chômeurs ou les personnes ayant
un emploi précaire.
Ces tendances sont cependant à interpréter
avec précaution car les effectifs des person-
nes au chômage ou ayant un emploi précai-
re sont faibles dans les deux populations
d'enquêtes (5% à l'hôpital). Les personnes
ayant un emploi stable représentent 14% des
patients hospitalisés ; la population la plus
représentée est celle des retraités (43%).
Plus de patients ayant un
profil à risque vis à vis de
l'alcool parmi ceux ayant un
recours aux soins pour
troubles psychiatriques
Chez les patients hospitalisés présentant un
profil à risque, outre les motifs liés à la
dépendance et aux substances psycho-acti-
ves,on note l'importance des motifs liés aux
troubles psychiques et d'ordre économique
et social. L'étude plus détaillée des patients
hospitalisés pour une tumeur maligne met en
Un lien alcool/tabac confirmé
Les informations recueillies dans les deux
enquêtes confirment un phénomène bien
connu à savoir la très fréquente association
des substances entre elles et notamment de
l'alcool et du tabac.En effet on observe dans
l'enquête à l'hôpital, que près de la moitié
des fumeurs réguliers ont des problèmes
d'alcool et 18% d'entre eux sont dépendants
soit trois fois plus que dans l'ensemble de la
population interrogée.A l'opposé seulement
6% des non fumeurs ont un profil à risque vis
à vis de l'alcool.Dans l'enquête en médecine
de ville ce sont un peu plus du tiers des
fumeurs réguliers qui ont des problèmes
d'alcool et 16% d'entre eux qui sont dépen-
dants.
ENQUETE MEDECINE DE VILLE
ENQUETE HOPITAL
ENQUETE MEDECINE DE VILLE
ENQUETE HOPITAL
* ensemble inférieur à 100% (7% “non renseignés”)

La consommation
excessive d'alcool : seconde
cause de décès évitables
45000 décès sont attribués chaque année
à l'alcoolisme si on inclut les causes
directes :alcoolo-dépendance et cirrhose
et indirectes telles que cancers,affections
digestives, maladies cardio-vasculaires et
accidents/ traumatismes.
Plus de la moitié de ces décès intervien-
nent avant 65 ans et la catégorie socio-
professionnelle la plus touchée est celle
des ouvriers et employés.
Les régions situées au-dessus d'un axe
Nord-Est,Sud-Ouest présentent une sur-
mortalité pour cette cause
Le nombre de décès imputables à l'alcool
a cependant diminué de 13% entre 1985
et 1995.
La France, pays le plus gros
consommateur d'alcool au
monde
Bien que la consommation d'alcool ait
fortement baissé au cours des dernières
décennies (22 litres d'alcool pur par et par
adulte de plus de 15 ans en 1970 et 16 litre
en 1996), la France reste le premier pays
consommateur d'alcool du monde.
La diminution constatée de la mortalité
par alcoolisme peut s'expliquer en partie
par le recul de la consommation moyenne
mais aussi par les progrès thérapeutiques
et l'amélioration du dépistage de certaines
maladies.
Des représentations moins
défavorables à une consom-
mation d'alcool perçue
comme conviviale qu'à une
consommation de tabac
En une vingtaine d'années l'image du tabac
est devenue très négative alors que celle
attachée à l'alcool, à condition qu'il soit
"consommé avec modération" reste plus
favorable ;c'est ce que montre une étude
menée par le CREDOC pour mesurer
l'impact de la loi Evin.
Comparées à celles du tabac, les repré-
sentations sociales de l'alcool sont beau-
coup plus positives et renvoient à des
notions de plaisir et de convivialité ; ainsi,
dans l'ensemble de la population, la
consommation d'alcool lors d'une soirée
entre amis n'est, en moyenne, considérée
comme excessive qu'au delà de 3 verres
d'apéritif ou de digestif et de 4 verres de
vins. Si les conséquences de l'excès d'al-
cool (tapage, violences, conduite en état
ALCOOL, des questions... des réponses ? DOSSIER
5
Le "profil à risque sans
dépendance",peu souvent
diagnostiqué par le médecin.
Plus de la moitié des patients ayant un profil
à risque sans dépendance vis à vis de l'alcool
dans l'enquête menée à l'hôpital et 7 sur 10,
en médecine de ville,n'ont pas été diagnosti-
qués comme tels par le médecin.On retrou-
ve cette sous estimation médicale du problè-
me de l'alcool pour 42% des usagers ponc-
tuels à risque (cf. Définition de la variable
"usage") mais également 9% des usagers
réguliers à risque (enquête "hôpital"). Il arri-
ve également que le médecin "ne voit pas" la
dépendance à l'alcool chez son patient : plus
d'un patient alcoolo-dépendant sur cinq, vus
en médecine de ville, sont considérés par le
médecin comme ne présentant pas de
problème lié à l'alcool ;cette proportion est
de 6% dans l'enquête "hôpital".
Ceci peut laisser supposer que les questions
liées à l'alcool n'ont pas été vraiment bien
posées et qu'il faut attendre des signes
cliniques forts de la dépendance pour que le
diagnostic soit plus en concordance avec
l'état du patient.Dans l'enquête hospitalière,
cet "oubli de diagnostic" est le plus fréquent
en chirurgie et le moins important en
psychiatrie.
Diagnostic du médecin selon le profil des patients vis à vis de l’alcool (%)
Des comportements
fréquents de déni chez les
patients
Parmi les patients hospitalisés, diagnostiqués
par le médecin comme ayant un problème
avec l'alcool, 17% se sont déclarés indemnes
(questionnaire DETA), ainsi que 13% des
patients alcoolo-dépendants ;ils sont respecti-
vement 22.3% et 25% dans ce cas en médeci-
ne de ville ; ce déni augmente sensiblement
avec l'âge passant de 8% pour les personnes de
moins de 35 ans à 35% pour les plus de 65 ans
(enquête Hôpital).
Si l'on compare l'avis du médecin et l'usage
déclaré d'alcool (consommation au cours des
douze derniers mois), plus d'un quart des
patients hospitalisés déclarent ne pas avoir
un usage à risque, soit en terme de fréquen-
ce de consommation soit en terme de quan-
tités bues, alors que le médecin avait répon-
du positivement à la question : "le patient a-
t-il un problème avec l'alcool ?".
ENQUETE MEDECINE DE VILLE ENQUETE HOPITAL
ENQUETE MEDECINE DE VILLE
Déni des patients (%)
évidence la relation entre tabac et alcool :en
effet, les patients qui ont une tumeur des
bronches ou des voies aéro-digestives supé-
rieures sont deux fois plus nombreux que la
moyenne à présenter une dépendance
alcoolique.
18% des patients dépendants vus en méde-
cine de ville ont consulté pour des douleurs
de l'appareil locomoteur soit trois plus que
l'ensemble des patients ; de même les con-
sultations pour syndrome anxio-dépressif
sont quatre fois plus fréquentes chez les
patients dépendants à l'alcool que parmi les
patients des autres groupes.
Quelques repères
ENQUETE HOPITAL