Formulaire d`inscription

Formulaire d’inscription
J.E.C. du 25 au 31 octobre 2015 à
URBINO - ITALIEN
remplir un formulaire par personne mais seulement après inscription
sur le site www.amb-bolzano.it
Une confirmation de votre inscription vous sera envoyée par courrier électronique ou
par poste dès réception de votre acompte.
A retourner :
soit par e-mail, à [email protected]
soit par la poste, à Claudio Rossi - zona prato 4 – 39030 Ehrenburg/Kiens (I)
Nom :……………………………………………….. Prénom : …………...................................
Rue, n° : …………………………………….
Code postal : ……………. Localité : …………………………………. Pays : …………..
Adresse électronique (e-mail) : ……………………………………………
Téléphone : ………………………………….. Portable : ……………...........
Je m’exprime en français en anglais en italien en allemand autre : ………..
Je comprends le français l’anglais l’italien l’allemand
Je suis membre J.E.C. Je ne suis pas membre J.E.C.
Je souhaite réserver un emplacement dans la salle de microscopie avec courant électrique oui non
Je compte apporter microscope loupe binoculaire séchoir ordinateur portable et je n’oublie
pas d’apporter un bloc-prise et un éventuel éclairage d’appoint.
Restrictions alimentaires : je ne fais l’objet d’aucune restriction . Je suis végétarien(ne) . Je suis
diabétique . Autre restriction : …………………………………………
Je souhaite présenter un exposé scientifique (titre et durée approximative : limitée à 45 minutes
maximum) : oui non
Titre:
J’arriverai à Urbino par mes propres moyens, le……… octobre, vers …...……heures, et repartirai
le………….. octobre, vers…………….heures.
J’arriverai en train, le………octobre, à………… heures, à la gare de Pesaro
Je souhaite être transporté de la gare de Pesaro au centre oui non
J’arriverai en avion, le ………. octobre, à………….heures, à l’aéroport Bologna o Ancona
Je souhaite être transporté de l’aéroport Bologna au centre oui non
Je souhaite être transporté de l’aéroport Ancona au centre oui non
A la fin du congrès, je souhaite qu’on me dépose à la même gare ou au même aéroport oui non
Mettre une croix pour ce qui convient.
Compléter également le verso s.v.p.

Je souhaite effectuer les réservations suivantes :
Prix unitaire
Total
Frais d’inscription au Congrès y.c. excursions
- Membre J.E.C.
- Accompagnant(e)s : (sans supplément J.E.C.)
- Supplément pour non membres
J.E.C. (Est versé complètement aux
J.E.C.)
120 Euro.-
120 Euro.-
30 Euro.-
..........
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..........
Hébergement et repas (sans boissons), soirée Gala
(avec boissons) :
Pension complète
Chambre individuelle avec douche / WC
Chambre double avec WC et douche, p.personne
Chambre triple avec douche / WC, p.personne
Demi-pension
Chambre individuelle avec douche / WC
Chambre double avec WC et douche, p.personne
Chambre triple avec douche / WC, p.personne
Uniquement les repas
Repas de midi et du soir, soirée Gala
Repas du soir et soirée Gala
480 Euro.-
360 Euro.-
315 Euro.-
420 Euro.-
300 Euro.-
260 Euro.-
180 Euro.-
115 Euro.-
..….…
….…..
………
..........
..........
..........
..........
..........
Programme annexe
26.10.2015 visite Urbino et jardin des plantes
27.10.2015 visite le Palais que Federico
28.10.2015 visite a Pesaro
29.10.2015 visite a Urbania
30.10.2015 visite a une Farme agricole
10 Euro.-
10 Euro.-
10 Euro.-
10 Euro.-
gratis
Participation
..........
..........
..........
………
..........
Transport gare de Pesaro et retour
Transport aéroport Bologna et retour
Transport aéroport Ancona et retour
10 Euro.-
50 Euro.-
25 Euro.-
............
………
……….
TOTAL
…………..
Je partagerai ma chambre avec :
Je suis d’accord que mon nom figure sur la liste des parcipitants sur www.jec-cortinarius.org oui non
Je sais que mon inscription ne sera officiellement enregistrée que lorsque j’aurai versé un acompte de
200€ sur le compte de :
Cassa di Risparmio di Bolzano AG.3
BIC: CRBZIT2B003
IBAN: IT91 N060 4511 6030 0000 1523 200
Associazione Micologica Bresadola Gruppo di Bolzano
Viale Druso 289/F
39100 Bolzano (I)
Les frais bancaires sont à payer par les participants.
Je suis également conscient du fait que, en cas d’annulation ultérieure de ma participation, mon
acompte me sera remboursé ou non selon les modalités précisées dans le texte de présentation.