Service public de Wallonie – Fiscalité
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Service public de Wallonie – Fiscalité DECLARATION A LA TAXE DE CIRCULATION SUR LES VEHICULES 1. IDENTIFICATION DU REDEVABLE Nom ou Raison Sociale Prénom Numéro du Registre National ou d’Entreprise Adresse du domicile ou du siège social Rue Code Postal Numéro : Boîte Localité Numéro de compte bancaire IBAN BIC 2. IDENTIFICATION DU VEHICULE Plaque d’immatriculation Marque Date de la 1ière Immatriculation Date mise en usage du véhicule Numéro de châssis Modèle/Type Date mise hors d’usage du véhicule1 3. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA BASE D’IMPOSITION Code Genre et libellé DIV Carburant 2 4 Masse Maximale Autorisée (M.M.A.) M.M.A. remorque/semi-remorque Suspension 3 pneumatique Norme euro 4 C.V. fiscaux Essence Mazout L.P.G. Autre : ………………… kg Nb. Cylindres kg Alésage Nb essieux véhicule tractant Nb essieux remorque(s) 5 OUI – NON 0 1 Essence 2 3 Mazout 4 5 L.P.G. Course 0 1 2 autre : …….. 3 4 6 Autre mm mm Poids kg 4. EXEMPTIONS ET REDUCTIONS Exemption Réduction port Justification : Taxe de circulation Justification : Décime Justification : Taxe complémentaire de circulation Port (Usage exclusif dans l’enceinte d’un port) 5. SIGNATURE Certifiées exactes et véritables les indications portées à la présente déclaration, laquelle reste valable jusqu’à la révocation. Fait à………………………………………………………………………., le ……./……./…….……. . Numéro du Registre National du déclarant : __ __ __ __ __ __ - __ __ __ - __ __ . Qualité du déclarant : ……………………………………. (Signature suivie du nom et prénom du déclarant) (1) (2) (3) (4) (5) uniquement lors de la révocation d’une déclaration antérieure voir liste au verso biffer la mention inutile une seule réponse possible SAUF pour les plaques « marchand / essai » (plusieurs réponses possibles) choisir toutes les configurations qui seront effectivement utilisées Genre DIV des véhicules : Genre AA AB AC AD AE AF AR AZ BC BF BP BR CL CO CR CT CV DT FA KG KM L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 LA LC Description BERLINE VOITURE À HAYON ARRIÈRE BREAK COUPÉ CABRIOLET VEHICULE À USAGES MULTIPLES REMORQUE NORMALE AMBULANCE (OLD) AUTOBUS OU AUTOCAR VÉHICULE SERVICE INCENDIE (OLD) VÉHICULE LÉGER BLINDÉ (OLD) REMORQUE POUR BATEAUX CORBILLARD (OLD) SEMI-REMORQUE CARAVANE CARAVANE CAMIONNETTE (OLD) CAMION (+VEH INCENDIE) DÉPANNEUSE VEHICULE À USAGES MULTIPLES VÉHICULE GRUE FORAINS CYCLOMOTEUR (A) CYCLOMOTEUR (B) MOTOCYCLETTE MOTOCYCLETTE AVEC SIDECAR TRICYCLE À MOTEUR QUADRICYCLE À MOTEUR QUADRICYCLE à MOTEUR MATÉRIEL AGRICOLE CAMION LENT Genre LS LT LV M2 ML MM MT OA OM OR OS PA PO PR RL SA SB SC SD SF SW TB TL TO TP TR TT VC VP Description VÉHICULE LENT MIXTE CAMIONNETTE LENTE VÉHICULE LENT MOTOCYCLETTE (OLD) MOTOCULTEUR MOISSONNEUSE (OLD) MATÉRIEL INDUSTRIEL SEMI-REMORQUE LENTE MINIBUS REMORQUE OUTIL SEMI-REMORQUE NORMALE <4000KG ANCETRE PORT REMORQUE POUR PLANEURS REMORQUE LENTE AUTOCARAVANE VÉHICULE BLINDÉ AMBULANCE CORBILLARD VEHICULE SPECIALE VOITURE MIXTE (OLD) TROLLEYBUS TRACTEUR AGRICOLE/SYLVICOLE TRAIN TOURISTIQUE ALL TYPES TRACTEUR VÉHICULE LENT (APRÈS TRANSF.) AUTOCARAVANE VOITURE
