Service public de Wallonie – Fiscalité

Service public de Wallonie – Fiscalité
DECLARATION A LA TAXE DE CIRCULATION SUR LES
VEHICULES
1. IDENTIFICATION DU REDEVABLE
Nom ou Raison Sociale
Prénom
Numéro du Registre National ou d’Entreprise
Adresse du domicile ou du siège social
Rue
Numéro :
Boîte
Code Postal
Localité
Numéro de compte bancaire
IBAN
BIC
2. IDENTIFICATION DU VEHICULE
Plaque d’immatriculation
Numéro de châssis
Marque
Modèle/Type
Date de la 1ière Immatriculation
Date mise en usage du véhicule
Date mise hors d’usage du
véhicule1
3. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA BASE D’IMPOSITION
Code Genre et libellé DIV2
Suspension
pneumatique3
OUI – NON
Carburant4
Essence Mazout
L.P.G.
Autre : …………………
Norme euro
0 1 2 3 4 5 6
C.V. fiscaux4
Essence
Mazout
L.P.G.
Autre
Masse Maximale Autorisée (M.M.A.)
kg
Nb. Cylindres
M.M.A. remorque/semi-remorque
kg
Alésage
mm
Nb essieux véhicule tractant
Course
mm
Nb essieux remorque(s)5
0 1 2 3 4
autre : ……..
Poids
kg
4. EXEMPTIONS ET REDUCTIONS
Exemption
Taxe de circulation
Justification :
Décime
Justification :
Taxe complémentaire de circulation
Justification :
Réduction port
Port (Usage exclusif dans l’enceinte d’un port)
5. SIGNATURE
Certifiées exactes et véritables les indications portées à la présente déclaration, laquelle reste valable jusqu’à la
révocation.
Fait à………………………………………………………………………., le ……./……./…….……. .
Numéro du Registre National du déclarant : __ __ __ __ __ __ - __ __ __ - __ __ .
Qualité du déclarant : …………………………………….
(Signature suivie du nom et prénom du déclarant)
(1) uniquement lors de la révocation d’une déclaration antérieure
(2) voir liste au verso
(3) biffer la mention inutile
(4) une seule réponse possible SAUF pour les plaques « marchand / essai » (plusieurs réponses possibles)
(5) choisir toutes les configurations qui seront effectivement utilisées

Genre DIV des véhicules :
Genre
Description
Genre
Description
AA
BERLINE
LS
VÉHICULE LENT MIXTE
AB
VOITURE À HAYON ARRIÈRE
LT
CAMIONNETTE LENTE
AC
BREAK
LV
VÉHICULE LENT
AD
COUPÉ
M2
MOTOCYCLETTE (OLD)
AE
CABRIOLET
ML
MOTOCULTEUR
AF
VEHICULE À USAGES MULTIPLES
MM
MOISSONNEUSE (OLD)
AR
REMORQUE NORMALE
MT
MATÉRIEL INDUSTRIEL
AZ
AMBULANCE (OLD)
OA
SEMI-REMORQUE LENTE
BC
AUTOBUS OU AUTOCAR
OM
MINIBUS
BF
VÉHICULE SERVICE INCENDIE (OLD)
OR
REMORQUE OUTIL
BP
VÉHICULE LÉGER BLINDÉ (OLD)
OS
SEMI-REMORQUE NORMALE <4000KG
BR
REMORQUE POUR BATEAUX
PA
ANCETRE
CL
CORBILLARD (OLD)
PO
PORT
CO
SEMI-REMORQUE CARAVANE
PR
REMORQUE POUR PLANEURS
CR
CARAVANE
RL
REMORQUE LENTE
CT
CAMIONNETTE (OLD)
SA
AUTOCARAVANE
CV
CAMION (+VEH INCENDIE)
SB
VÉHICULE BLINDÉ
DT
DÉPANNEUSE
SC
AMBULANCE
FA
VEHICULE À USAGES MULTIPLES
SD
CORBILLARD
KG
VÉHICULE GRUE
SF
VEHICULE SPECIALE
KM
FORAINS
SW
VOITURE MIXTE (OLD)
L1
CYCLOMOTEUR (A)
TB
TROLLEYBUS
L2
CYCLOMOTEUR (B)
TL
TRACTEUR AGRICOLE/SYLVICOLE
L3
MOTOCYCLETTE
TO
TRAIN TOURISTIQUE
L4
MOTOCYCLETTE AVEC SIDECAR
TP
ALL TYPES
L5
TRICYCLE À MOTEUR
TR
TRACTEUR
L6
QUADRICYCLE À MOTEUR
TT
VÉHICULE LENT (APRÈS TRANSF.)
L7
QUADRICYCLE à MOTEUR
VC
AUTOCARAVANE
LA
MATÉRIEL AGRICOLE
VP
VOITURE
LC
CAMION LENT