
J.-L. Lagrange et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 530–535 533
complète est obtenue, comparativement à une réponse incom-
plète, le délai de progression de la douleur est plus long en cas
de réponse complète par rapport à une réponse partielle. Cela
montre qu’il est licite de rechercher un effet maximal même dans
une situation palliative mais ce résultat devrait être confirmé par
des études prospectives.
4. Résultats des essais thérapeutiques récents
Les données récentes de la littérature permettent de se faire
une opinion fondée sur les différentes modalités d’irradiation
que l’on peut proposer aux patients. Deux sources peuvent être
utilisées, d’une part, les résultats de la méta-analyse du CCOP-
GISCG [33] qui ont été confirmés par l’analyse de Sze et al.
[32,35]. Depuis, l’essai du RTOG 97-14 [2] a apporté des infor-
mations complémentaires de même que la nouvelle analyse
de l’essai du Deutsch Bone Metastasis Study Group [11] qui
peuvent aider à choisir la meilleure option thérapeutique.
Tous les essais prospectifs comportant une irradiation locali-
sée ont été inclus dans cette méta-analyse et sont regroupés en
trois catégories :
•ceux comparant des fractions uniques 4 Gy versus 8 Gy ;
•ceux comparant une fraction unique à un multifractionnement
(huit essais, 10 Gy versus 20 Gy en cinq fractions ou 30 Gy
en dix fractions) ;
•ceux comparant plusieurs modalités de fractionnement : six
essais (15/20 Gy versus 24/30 Gy).
Les critères de jugement ont été l’effet antalgique en intention
de traitement. Naturellement la structure des essais n’est pas
identique et, en particulier, la date d’évaluation de la réponse est
variable d’un essai à l’autre.
D’autre part, la réponse a pu être évaluée sur la réponse
complète ou la réponse la plus importante ou enfin, la réponse
globale obtenue. Le suivi des patients est très hétérogène, de cinq
mois à 4,5 ans. En fraction unique, les réponses globales sont
moindres avec une fraction de 4 Gy versus 8 Gy. En revanche,
il n’y a pas de différence en taux de réponse complète. Lorsque
l’on compare une fraction unique à un traitement fractionné, il
n’y a pas de différence si l’on considère les réponses complètes :
34,4 % versus 32,3 % ; p= 0,5. Cependant, si l’on considère la
réponse globale les traitements en dose unique sont plus effi-
caces : 62,1 % versus 58,7 % ; p= 0,04 ; RR = 1,05 [33].
Par ailleurs, les auteurs ont tenté de mettre en évidence un
effet-dose selon les différents schémas utilisés et, quel que soit
le cut-off utilisé, celui-ci n’a pas été trouvé. D’autres points
semblent importants à souligner. D’une part, la durée de la
réponse, de 11 à 24 semaines, n’est pas différente selon les
schémas, d’autre part, les réirradiations sont plus fréquentes
pour les faibles doses, en particulier, lorsqu’elles sont déli-
vrées en une fraction, la consommation d’antalgiques ne semble
pas différente quel que soit le bras, la reminéralisation est plus
importante dans une étude après 30 Gy en dix séances qu’après
8 Gy en une fraction. Enfin, et cela est important à souligner,
la tolérance aiguë semble identique quel que soit le schéma
utilisé.
Ainsi, selon les auteurs, les recommandations suivantes
peuvent être retenues [33] :
•si l’effet antalgique est l’objectif principal devant une méta-
stase unique non compliquée ou devant des métastases peu
nombreuses, la dose unique est le schéma de choix ;
•en revanche, si l’objectif est autre, le choix peut être différent
et plusieurs sous-groupes peuvent être distingués ;
•en outre, s’il y a une fracture ou un risque de fracture, les
schémas multifractionnés avec des doses élevées sont à pré-
coniser, en cas de masse importante dans les tissus mous, au
contact de la M.O., il en est de même ;
•enfin, s’il existe une épidurite, les schémas multifractionnés
sont préconisés ;
•la dernière information à noter est que l’intérêt d’une dose
élevée et fractionnée n’a pas été mis en évidence, même chez
les patients ayant un bon pronostic.
Les résultats du dernier essai d’équivalence RTOG 97-14,
publié par Hartsell et al. [2] en 2005 montrent qu’avec un recul
de trois mois, il y a équivalence en terme de réponse à la douleur.
Cet essai a comparé chez 898 patients une dose unique de 8 Gy
en une fraction, 30 Gy en dix fractions ; 288 ont pu être analysés
dans le bras une fraction et 285 dans le bras dix fractions. La
survie médiane est de 9,1 mois versus 9,5 mois ; la tolérance
aiguë est de 10 % versus 17 % (p= 0,002). La tolérance tardive
grade 2 ou 3 est identique dans les deux bras, le risque de fracture
est de 5 % versus 4 %. En revanche, les retraitements sont plus
fréquents dans le groupe 8 Gy que dans le groupe 30 Gy (18 %
versus 9 %) (p< 0,01). Il faut, cependant, souligner, bien qu’une
équivalence ait été mise entre ces deux schémas, que ce protocole
n’incluait que des cancers du sein et de la prostate, que la douleur
n’a pu être évaluée que sur 573 patients à trois mois et que
160 patients sur 845 sont décédés ou étaient trop fatigués pour
répondre au questionnaire.
Van Der Linden et al. [11], en 2006, ont publié une analyse
des survivants à un an des patients inclus dans le protocole du
Deutsch Bone Metastatis Study Group comparant un fractionne-
ment hypofractionné versus 24 Gy sur six fractions. Mille cent
cinquante-sept patients ont été inclus, 320 patients ont survécu
plus d’un an ; il s’agissait dans 63 % de cancers du sein, de
24 % de cancers de la prostate, de 8 % de cancers du poumon et
de 5 % d’autres localisations tumorales. Selon le bras (fraction
unique versus fractions multiples), 163 patients sont survivants
versus 157, une réponse globale de la douleur a été obtenue dans
87 % versus 85 % et la réponse complète dans 62 % versus 48 %.
Enfin, la durée médiane de survie est de 35 semaines versus
42 semaines. Il n’a pas pu être mis en évidence de différence
selon l’évolution de la douleur durant la première année ni selon
le type histologique (cancer du sein, de la prostate, du poumon,
autre). L’analyse de la survie chez les 1157 patients dans cette
mise à jour montre que la survie est significativement diffé-
rente pour les cancers du sein, les cancers de la prostate et les
autres tumeurs ou les cancers du poumon. Par ailleurs, à 18 mois,
12 mois et six mois, 50 % des patients porteurs de cancers du
sein de la prostate, du poumon ou les autres types tumoraux sont
survivants.