Echographie de série en deux points couplée aux D

Echographie de série en deux points couplée aux
D-dimères versus échographie doppler couleur de
la jambe entière pour le diagnostic d’une
thrombose veineuse profonde symptomatique.
Essai contrôlé randomisé
Octobre 2012
José Labarère
2. Quelles sont les caractéristiques
méthodologiques de cette étude ?
Essai / Etude expérimentale
Randomisé
Contrôlé
Prospectif
Ouvert
Sur deux groupes parallèles
D’équivalence / non-infériorité
Multicentrique
3. Quels sont les points forts et les points
faibles des modalités de randomisation de cette
étude ?
Points forts :
- randomisation centralisée :
indispensable dans essai ouvert
- stratifiée par centre :
prise en compte de l’effet centre
- équilibrée par bloc :
effectifs identiques dans les 2 groupes à la fin de
chaque bloc
3. Quels sont les points forts et les points
faibles des modalités de randomisation de cette
étude ?
Points faibles :
- blocs de taille fixe :
possibilité de deviner le groupe d’allocation
(Clause d’ignorance)
4. Les statistiques descriptives utilisées pour le
délai de consultation depuis l’apparition des
symptômes (tableau 1) vous paraissent-elles
adaptées ?
Stratégie 2
points
(n = 1045)
Stratégie jambe
entière
(n = 1053)
Age, moyenne (écart-type),
année
63,7 (16,3)
62,5 (16,2)
Sexe masculin, No. (%)
439 (42,0)
430 (40,8)
Délai de consultation depuis
l’apparition des symptômes,
moyenne (écart-type), jour
7,14 (5,3)
7,14 (6,1)
Non
Le délai de consultation a une distribution
asymétrique
La moyenne arithmétique +/- 2 écart-types s’étend
dans des valeurs négatives
Les statistiques descriptives appropriées étaient :
La médiane / 50ème percentile / moyenne
géométrique
L’étendue / l’intervalle interquartile / 25ème – 75ème
percentile
Densité de probabilité de loi normale
95%
2.5%
-∞
m- 1.96 x σ
7,14- 1.96 x 5,3
2.5%
m
7,14
m+1.96 x σ
+∞
7,14+1.96 x 5,3
Abscisses : valeurs possibles de variable délai de
consultation sous l’hypothèse d’une distribution normale
Distribution symétrique en cloche
→ distribution d’allure normale
Distribution asymétrique avec queue
étalée vers la droite
→ distribution d’allure non normale
5. Décrivez les précautions prises pour limiter
l’impact d’un biais dans l’évaluation du critère de
jugement principal.
Confirmation des suspicions d’événements
thrombo-emboliques veineux symptomatiques par :
- examens objectifs
- autopsie
Adjudication des événements par un comité
d’experts indépendants
en aveugle du groupe de randomisation
6. Quel est le résultat principal de cette étude ?
L’incidence cumulée
des événements thrombo-emboliques veineux
symptomatiques confirmés au terme de la période de
suivi de 3 mois
est équivalente
entre les deux groupes.
La différence de proportion d’événements est égale à
0,3%.
L’intervalle de confiance à 95% s’étend de -1,4% à 0,8%
La borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95%
est inférieure à la borne d’équivalence (1,5%)
(NB : probable erreur des auteurs pour le calcul des bornes de l’IC95%)
Différence de l’incidence cumulée des ETEV à 3
mois (intervalle de confiance à 95%) entre les
2 stratégies – essai d’équivalence
0,3%
-1,8%
2
2,4%
absence de différence
statistiquement significative (P
≥0,05), équivalence non-démontrée
1
-∞
équivalence
démontrée
-1,4%
- 1,5%
0,3%
0
0,8%
1,5%
+∞
Différence de l’incidence cumulée de ETEV à 3
mois (intervalle de confiance à 95%) entre les
2 stratégies – essai d’équivalence
0,2%
3
1,0%
1,8%
différence statistiquement
significative (P < 0,05),
équivalence non-démontrée
1
-∞
équivalence
démontrée
-1,4%
- 1,5%
0,3%
0
0,8%
1,5%
+∞
Différence de l’incidence cumulée de ETEV à 3
mois (intervalle de confiance à 95%) entre les
2 stratégies – essai de non-infériorité
0,2%
3
1,0%
1,8%
différence statistiquement
significative (P < 0,05), noninfériorité non-démontrée
1
-∞
non-infériorité
démontrée
-1,4%
0,3%
0
0,8%
1,5%
+∞
7. Comment expliquez-vous que la prévalence
de thrombose veineuse profonde à l’inclusion
soit supérieure dans le groupe « stratégie jambe
entière » ? Quel est le risque associé ?
Détection de 65 thromboses veineuses
profondes du mollet isolées
Risque de sur-diagnostic
Risque de sur-traitement anticoagulant
Risque d’accident hémorragique
8. L’échographie des veines du segment proximal
du membre inférieur sur toute leur longueur
présente-t-elle un avantage par rapport à
l’échographie en deux points pour la détection
des thromboses veineuses profondes
proximales ?
Non
La prévalence des thromboses veineuses profondes
proximales
ne diffère pas significativement (22,1% versus
20,2%)
entre les deux stratégies
9. Quel est le niveau de preuve scientifique de
cette étude ? Justifiez.
Niveau 1
Essai comparatif randomisé de
forte puissance
Niveau de preuve de la littérature
Niveau 1
Essais randomisés de forte puissance
Méta-analyses d’essais randomisés
Analyses décisionnelles basées sur des études bien menées
Niveau 2
Essais randomisés de faible puissance
Etudes comparatives non-randomisées
Etudes de cohorte
Grade des
recommandations
A
Preuve scientifique
établie
B
Présomption scientifique
Niveau 3
Etudes cas-témoin
Niveau 4
Etudes comparatives comportant des biais importants
Etudes rétrospectives
Séries de cas
Etudes épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales)
C
Faible niveau de preuve
scientifique
10. Quel aspect manque-t-il dans la comparaison
de la sécurité d’utilisation des deux stratégies
diagnostiques ?
Evaluation des événements hémorragiques
Résumé : Objectifs
Déterminer si
Deux stratégies / L’échographie 2 points
de série couplée au dosage des D-dimères
et l’échographie doppler couleur de la jambe
entière
sont équivalentes
pour la détection des thromboses veineuses
profondes (TVP) symptomatiques
Résumé : Méthode (1/2)
Type d’étude :
essai randomisé
d’équivalence
Sites d’étude : 14 centres en Italie
Critères d’éligibilité :
patients ambulatoires
consécutifs
avec suspicion de TVP du
membre inférieur
Résumé : Méthode (2/2)
Groupes comparés :
- Echographie 2 points de série
couplée au dosage des D-dimères
- Echographie doppler couleur de
la jambe entière
Suivi : 3 mois
Critères de jugement :
événement thrombo-embolique
veineux confirmé objectivement
suite à un examen initial négatif
Résumé : Résultats
Effectif de patients :
1045 Echographie 2 points de série
1053 Echographie doppler couleur de la
jambe entière
Attribuez les points si effectifs mentionnés dans la méthode
La prévalence de TVP à l’inclusion était de
231 patients / 22,1% Echographie 2 points de série
278 patients / 26,4% Echographie doppler
couleur de la jambe entière
Attribuez les points si effectifs ou pourcentages mentionnés
Résumé : Résultats
L’incidence cumulée d’événement thromboembolique veineux symptomatique était :
- 7 des 801 patients / 0,9% pour échographie
2 points de série
- 9 des 763 patients / 1,2% pour échographie
doppler
couleur de la jambe entière
Attribuez les points si effectifs ou pourcentages mentionnés
Différence = 0,3%
Intervalle de confiance à 95% = -1,4% à 0,8%
vérifiant le critère d’équivalence
Résumé : Conclusion
L’incidence cumulée d’événement thromboembolique veineux symptomatique
à 3 mois
est équivalente
entre les 2 stratégies diagnostiques de TVP.
Commentaires
Equivalence ≠ absence de différence statistiquement
significative
Réponses brèves aux questions +++
Résumé :
structuré avec intertitres
informatif (effectifs, estimations ponctuelles et IC95%)
ne pas évoquer les règles éthiques, les tests statistiques
utilisés sauf très spécifiques, la liste exhaustive des
critères d’exclusion…
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