Le ligament croisé postérieur

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2010-2011
UNIVERSITE DE NANTES
Le ligament croisé postérieur
Par
Pezeron Mylène
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J.M. ROGEZ
Vice-Président :
Enseignants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laboratoire :
Technique
Pr. R. ROBERT
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration
1
UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2010-2011
UNIVERSITE DE NANTES
Le ligament croisé postérieur
Par
Pezeron Mylène
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J.M. ROGEZ
Vice-Président :
Enseignants :
•
•
•
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Laboratoire :
Technique
Pr. R. ROBERT
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration
2
Remerciements
A Monsieur le Docteur A.HAMEL pour son aide, sa disponibilité et ses conseils.
A tous nos professeurs d’anatomie qui ont su nous transmettre la passion de leur
enseignement.
A messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leurs conseils et leur bonne humeur.
Aux étudiants du Master pour toutes ses heures passées dans le laboratoire d’Anatomie.
3
Sommaire
Introduction …………………………………………………………………… 5
Rappels anatomiques ………………………………………………………………….. 6
Ligament croisé antérieur ……………………………………………………………………….. 6
Ligament croisé postérieur ……………………………………………………………………… 7
Vascularisation ………………………………………………………………………………………… 8
Innervation ……………………………………………………………………………………………… 8
Chez l’enfant ……………………………………………………………………………………….…. 9
Matériels et méthode ………………………………………………………………….. 10
Résultats …………………………………………………………………………………….. 10
Dissections ……………………………………………………………………………………………. 10
Analyse IRM ……………………………………………………………………………………….… 17
Discussion…………………………………………………………………………………… 28
Rupture LCA ………………………………………………………………………… 28
Rupture LCP ………………………………………………………………………… 29
Traitement chirurgical ………………………………………………………... 29
Conclusion…………………………………………………………………………………. 30
Références bibliographiques………………………………………………………. 31
4
Introduction
Les ligaments croisés sont le pivot central de l’articulation du genou. Ils se croisent dans les 3 plans
de l’espace permettant une grande stabilité du genou lors des mouvements.
La pratique sportive devenant de plus en plus développée, les lésions ligamentaires du genou voient
leur fréquence augmenter. Le ligament croisé antérieur (LCA) est le plus souvent incriminé mais il ne
faut pas oublier le rôle du Ligament croisé Postérieur (LCP) en pathologie.
En effet celui-ci n’a pas fait l’objet de publication variée alors que son atteinte peut être
handicapante, notamment chez l’enfant si les lésions osseuses sont associées donnant ainsi une
épiphysiodèse.
Le diagnostic de rupture se fait à l’examen clinique rigoureux du genou du patient, complété
éventuellement par de l’imagerie avec comme rôle central de l’IRM.
Mon travail est basé sur l’étude des insertions plus précises du ligament croisé postérieur et son
aspect radio –anatomique en pédiatrie permettant une analyse de ses insertions par rapport à la
plaque de croissance.
5
Rappels anatomiques
I-
Ligament croisé antérieur
Il possède une longueur moyenne de 38
3 mm pour environ 10mm
mm de largeur
L’insertion osseuse se fait par le biais d’une zone fibro-cartilagineuse
fibro cartilagineuse prolongeant le
ligament qui est traversé par des fibres de collagène appelées « fibre perforante de
sharpey » assurant un enracinement dans l’os.
Il est composé de 2 faisceaux
- Antéro-médiale
médiale tendu en flexion,
flexion, il serait long de plus de 30% que son homologue
- Postéro-médiale
médiale tendu en extension
Les fibres des ligaments croisés antérieurs se distribuent en éventail donnant ainsi aux
ligaments croisés une forme tronconique
Insertions tibiales :
Il prend ses insertions sur la zone intercondylaire antérieure
antérieur du plateau tibial entre les
insertions
ons des deux cornes du ménisque médiale. Il s’insère sur le bord latéral de l’épine
tibiale antérieure, la distance séparant le centre du LCA et l’épine
l’
tibiale antérieure
antérieur est
d’environ 7mm. La surface d’insertions forme un triangle équilatéral au bord arrondi.
Insertions fémorales
Il s’insère sur la facette postérieure de la partie médiale du condyle fémorale. Cette surface a
une forme elliptique et se situe dans un plan sagittal. Le LCA se situe à la face latérale de la
fosse intercondylaire et occupe les 2 tiers supérieur de l’échancrure.
Le LCA s’oriente en haut, en
n arrière, en dehors
LCA
LCP
Ligament
collatéral
latéral
Ligament
collatéral
médial
Cranial
Latéral
Figure 1 : Vue antérieure du genou
6
II-
Ligaments croisés postérieurs
D’une longueur de 38 mm environ pour une épaisseur de 13mm
On le sépare en 2 faisceaux :
- Antéro-externe représente environ 65% du LCP
- Postérieur-médiale représente environ 35% du LCP
On considère que le LCP est plus fort que le LCA il est donc moins lésé que le LCA lors de
déchirure ligamentaire
Insertion tibiale
Il s’insère sur l’aire inter-condylaire postérieure en arrière des insertions des ménisques
internes et externes ; son attache se prolonge en bas et en arrière sur la partie supérieure de
la dépression verticale qui fait suite à l’aire inter-condylaire postérieure
Insertion fémorale
Il s’insère sur la face antérieure de la face inter condylienne du condyle fémoral médial ainsi
que sur l’échancrure inter-condylienne
Le long du LCP montant vers le condyle interne : le ligament menisco-fémoral avec des
variations d’insertions :
- Il peut longer la face externe puis la face post du ligament croisé post et se fixant en
arrière de celui-ci sur la partie postérieure de la face inter-condylienne du condyle
interne, c’est la situation la plus fréquente
- Il peut passer sur sa face antérieure et se terminer en avant du LCP sur la face intercondylienne du condyle interne
- Le ligament menisco-fémoral peut être dédoublé et monté en partie en arrière et en
partie en avant du LCP
Le LCP et le ligament menisco-fémoral sont donc intimement liés.
LCP
LCA
Ligament
collatéral
médial
Ligament
collatéral
latéral
Cranial
Médial
Figure 2 : Vue postérieure du genou
7
III-
Vascularisation :
L’apport sanguin des ligaments croisés est issu de branches de l’artère poplitée. Double
vascularisation issue de l’artère géniculaire moyenne qui donne des branches postérosupérieures et des artères géniculaires inférieures, médiales et latérales qui donnent des
branches antérieures. La vascularisation terminale se fait par le biais de branches péri
ligamentaires. Les Ligaments ont une zone centrale avasculaire située à leurs tiers moyen ou
on trouve des chondrocytes expliquant leur structure fibro-cartilagineuse
Artère
poplitée
Artère
supéromédial
Artère
articulaire
supéro-latérale
Artère
géniculaire
moyenne
Artère
articulaire
inféro-latérale
Artère inféromédiale
Cranial
Médial
Figure 3 : vascularisation du genou
8
IV-Innervation :
LCA et LCP sont innervés par le nerf articulaire postérieur provenant du nerf tibial. Il existe
d’autres branches nerveuses issues des branches accompagnant l’artère géniculaire
moyenne. Ce sont surtout des mécanorécepteurs qui déchargent lors de la tension des
ligaments. La zone avasculaire est aussi pauvre en innervations.
IV-Chez l’enfant
La croissance du genou est une ossification endochondrale. Dans les premiers mois de vie
intra-utérine il y a mise en place d’une maquette cartilagineuse, puis dès le 3ème mois de vie
intra-utérine le tissu osseux commence par coloniser la maquette cartilagineuse.
Le genou a une croissance moyenne de 2 cm par an ( 60%fémoral et 40% tibial)
La fermeture physiologique du cartilage de croissance se fait de manière centrifuge et est
étalée dans le temps. Le critère de maturation osseuse complète est définie par la fusion de
la tubérosité tibiale antérieure
Les ligaments croisés sont plus résistants pendant l’enfance que la plaque de croissance.
Cela s’explique par le fait que les fibres de collagène sont directement en continuité avec le
cartilage épiphysaire.
Pour le LCA :
Ses insertions tibiales larges et ovalaires ont été étudié par SHEA dans le plan sagittal : et
cela indépendamment du volume de l’os de l’âge et du sexe
- Limite antérieure : 27% de la largeur de l’épiphyse
- Centre : 43% de la largeur de l’épiphyse de l’os
- Limite postérieure a 59% de la largeur de l’ épiphyse
BEHR a démontré que pendant la croissance il existe une distance constante de 2,5 à 3mm
entre les fibres d’insertions fémorales les plus supérieures et la physe
Ces ligaments sont dits isomériques quand il y a aucune variation de distance entre les sites
d’insertion pendant le mouvement.
9
Matériels et méthode
Matériels :
-
manche de bistouri n°4 et lame 23
pinces à disséquer
ciseaux
curette
Sujet :
-
sujet 1 : homme- 85ans- genou droit
sujet 2 : homme- 73 ans- genou gauche
IRM
Analyse de coupe sagittale de 58 genoux d’enfants de 3 à 15 ans, en séquence pondérée en T1 et T2.
Réalisé au service de radiologie pédiatrique du CHU de Nantes
Résultats
I-
Les dissections
Les insertions des deux ligaments croisés ont d’abord été réalisées sur une dissection de
cadavre formolé. Le premier abord est réalisé par voie postérieure avec une incision
verticale donnant accès au fascia ou l’on peut observer que la veine saphène se trouve a
l’extérieur du fascia.
Une fois le fascia réséqué, on se trouve au niveau de la fosse poplitée encadrée par le biceps
fémoral en haut et en dehors, le semi-membraneux et semi-tendineux en haut et en dedans,
les gastrocnemiens en bas que j’ai ensuite réséqué.
J’ai pu alors observer plus précisément les branches de l’artère poplitée au niveau du creux,
c'est-à-dire les artères supéro médiales et latérales, les artères inféro -médiales et latérales
mais surtout l’artère moyenne qui vascularise le pivot centrale du genou.
Pour avoir accès a la coque condylienne du genou j’ai du enlever l’artère poplitée ainsi que
les nerfs fibulaires communs et tibiaux. Le muscle plantaire grêle et le muscle poplité une
fois réséqué j’ai pu avoir accès a la coque condylienne que j’ai du enlever.
A ce stade, J’ai eu accès aux ligaments croisés postérieurs ainsi que l’insertion distale du
ligament croisé antérieur sur le condyle fémoral latéral. Les ménisques latéraux et médiaux
n’ont pas été enlevé pour bien montrer le rapport intime de ceux-ci avec les ligaments
croisés.
10
Cranial
Médial
Figure 4 : vue postérieure
e des ligaments croisés
LCA
LCP
Ménisque
médial
Ménisque
latéral
Les ménisques ont ensuite été enlevé pour plus de visibilité.
11
Cranial
Médial
Figure 5 : Vue postérieure
postérieur des ligaments croisés
LCA
LCP
Nous voyons bien ici l’orientation du LCP du haut vers le dedans ainsi que son insertion dans une
dépression plus basse
sse au niveau du plateau tibial.
tibial Une légère couche de graisse le recouvre.
L’insertion du ligament croisé antérieur a son insertion
i
sur le condyle latéral recouvert lui aussi par
une couche de graisse.
12
Concernant l’autre sujet anatomique, j’ai commencé par une incision antérieure,
antérieur et J’ai ensuite
enlevé la peau pour avoir un accès antérieur à l’articulation du genou. J’ai incisé le tendon patellaire
puis fait une exérèse de la patella. J’ai enlevé la graisse retropatellaire
retropat llaire et j’ai pu ainsi avoir accès à
l’insertion
insertion proximale du ligament croisé antérieur et l’insertion distale du ligament croisé postérieur.
Le ligament inter-méniscal relie les deux ménisques en avant de l’insertion distale du ligament croisé
antérieur.
Cranial
Médial
Figure 6: Vue antérieure insertion distale LCP
LCP
LCA
Ligament
interméniscale
Ménisque
latéral
L’insertion du LCP est recouverte d’une couche de graisse. On voit la disposition des fibres en
éventail pour l’insertion du LCP.
13
Pour avoir accès à l’échancrure
échancrure inter condylienne, j’ai reséqué les muscles postérieurs
postérieur : le semitendineux, le sartorius et le semi membraneux sont incisés. Au niveau latéral le biceps fémoral est
reséqué, en
n distal les muscles gastrocnemiens et le muscle
uscle poplité. Enfin pour libérer les condyles
fémoraux, les ligaments collatéraux tibiaux et fibulaires sont enlevés.. J’ai pu alors couper
coup les deux
ligaments croisés a leur base.
Cranial
Médial
Figure 7:: vue sur l'échancrure inter condylienne
LCP
LCA
14
J’ai pu aussi observer l’insertion des deux ligaments croisés sur le plateau tibial.
Ant.
Médial
Figure 8: Plateau tibial
LCA
LCP
On voit bien que le LCP a une insertion assez basse qui descend verticalement le long de l’aire interinter
condylaire. On peut donc envisager son rapport avec la plaque de croissance au cours de la
croissance.
15
La figure suivante provient d’une coupe sagittale de genou congelé. Elle permet d’apprécier les
repères anatomiques qui serviront par la suite à l’analyse IRM de genoux d’enfants en croissance.
On peut observer que le corps du ligament croisé postérieur forme un angle contrairement au
ligament croisé antérieur qui lui a un trajet rectiligne depuis son insertion tibiale à son insertion
fémorale.
Quadriceps
Patella
LCP
Gastrocnemien
Cranial
Ant.
Figure 9 : coupe sagittale de genou
16
II-
Analyse IRM
L’analyse IRM comporte une étude de 58 genoux d’enfants allant de 3 à 15 ans.
Les mesures sont basées :
- Au niveau tibial :
o La distance entre la plaque de croissance et l’insertion la plus distale du LCP
sur le tibia.
o La distance entre la plaque de croissance et l’insertion la plus proximale du
LCP sur le tibia.
- Au niveau Fémoral :
o La distance entre l’insertion distale du LCP et le point le plus antérieur de la
ligne métaphysaire fémorale.
o La distance entre l’insertion distale du LCP et le point le plus postérieur de la
ligne métaphysaire fémorale.
o L’angle formé entre le point métaphysaire antérieur, l’insertion distale du LCP
et le point métaphysaire postérieur.
- La mesure de l’angle de flexion du genou.
- La mesure de l’angle formé par le LCP.
LCP
Patella
Plaque de
croissance
Cranial
Ant.
Figure 10 : anatomie en image IRM
17
Au niveau tibial :
1:
Distance
d’insertion
proximale tibiale à la plaque de
croissance tibiale
Cranial
Ant.
1
2 : distance d’insertion distale
tibiale à la plaque de croissance
tibiale
2
Cranial
Ant.
Figure 11 : image IRM genou
18
Au niveau fémoral :
3 : Distance entre l’insertion distale du
LCP et le point métaphysaire antérieur
fémoral
3
4
4 : Distance entre l’insertion distale LCP
et le point métaphysaire postérieur
fémoral
Cranial
Ant.
5 : Angle entre l’insertion distale
fémorale du LCP et les deux points
métaphysaires
5
Cranial
Ant.
Figure 12 : image IRM genou
19
6 : Angle formé par le LCP
7 : Angle de flexion du
genou =
180- angle mesuré en IRM
6
Cranial
7
Ant .
Figure 13 : Image IRM genou
20
Résultats des mesures effectuées sous forme de tableaux
Age : 3 à 8 ans
Distance
d'insertion
angle de tibiale en
flexion du dessous de
genou en la plaque
degré
de
croissance
en mm
distance
d'insertio
n tibiale
au dessus
de
la
plaque de
croissance
en mm
angle
du
grand
axe du
LCP en
degré
distance
entre
l'insertion
fémorale et
le
point
métaphysair
e postérieur
en mm
angle entre
les 2 points
métaphysair
e
et
l'insertion
fémorale en
degré
66.73
5.62
5.55
130.06 14.49
13.51
49.18
Fille. 3 ans
4.03
5.35
6.81
126.50 16.64
16.35
62.40
garçon.
6ans
29.3
11.29
18.75
124.66 23.96
21.37
51.94
38.41
7.79
11.50
117.97 21.33
22.02
64.18
10
7.80
13.52
117.57 18.57
16.34
56.54
41.00
15.80
8.52
133.43 24.55
25.68
61.96
45.28
11.19
9.86
129.27 24.59
17.88
60.95
42.45
11.89
9.24
128.29 24.80
23.45
58.13
garçon.
7ans
25.01
13.48
10.86
116.00 20.94
21.23
59.99
fille. 7ans
33.04
14.87
10.47
119.83 28.15
24.62
63.20
fille. 8ans
26.83
16.65
9.57
110.61 24.92
21.80
66.23
30.25
16.60
9.59
122.39 24.19
24.70
57.27
48.94
12.80
11.35
133.36 23.82
20.88
60.89
17.00
12.44
12.40
102.65 23.91
24.33
63.98
sujet
garçon.
ans
garçon.
6ans
garçon.
7ans
garçon.
ans
3
7
garçon.
ans
7
garçon.
ans
7
garçon.
ans
garçon.
ans
8
garçon.
ans
8
8
distance
entre
l'insertion
fémorale et
le
point
métaphysair
e antérieur
en mm
21
Age : 9 à 10 ans
Distance
d'insertion
angle de
tibiale en
flexion
dessous
du
de
la
genou
plaque de
en degré
croissance
en mm
Sujet
fille. 9
ans
garçon.
9ans
garçon.
9 ans
garçon.
9 ans
garçon.
9 ans
distance
d'insertion
tibiale au
dessus de
la plaque
de
croissance
en mm
angle
du
grand
axe du
LCP en
degré
distance
entre
l'insertion
fémorale et
le
point
métaphysair
e antérieur
en mm
distance
entre
l'insertion
fémorale et
le
point
métaphysair
e postérieur
en mm
angle entre les 2
points
métaphysaire et
l'insertion
fémorale
en
degré
28.02
13.62
8.32
125.43 22.56
20.80
61.55
54.45
14.28
8.74
111.74 2838
23.01
63.27
46.16
15.87
9.86
116.26 23.99
21.61
59.80
4.17
10.87
10.86
110.00 25.83
23.86
63.29
52.60
12.94
11.51
141.06 26.20
21.79
64.91
46.65
13.89
8.42
138.12 22.99
20.00
62.97
24.41
14.6
9.24
154.00 29.32
27.33
65.49
35.34
14.4
10.16
125.19 24.24
22.91
61.50
fille. 10
40.91
ans
13.5
9.48
118.10 24.80
20.06
68.04
15.17
8.07
124.87 27.54
23.81
59.86
19.49
10.73
109.70 28.15
26.40
61.81
garçon.
9ans
garçon.
9ans
garçon.
9ans
fille. 10
19.55
ans
garçon.
30.05
10 ans
garçon.
10 ans
22.81
18.52
12.94
113.04 27.35
28.32
63.24
garçon.
10 ans
28.74
17.05
16.27
122.16 31.14
28.39
61.63
41.34
13.78
12.11
125.14 23.38
24.61
58.13
27.36
21.10
10.67
125.18 28.80
27.19
64.69
18.1
18.91
13.47
112.21 27.00
24.88
50.62
12.6
18.02
20.34
110.32 28.27
25.64
68.54
garçon.
10 ans
garçon.
10 ans
fille
ans
10
garçon.
10 ans
22
Age : 11 à 13 ans
sujet
Distance
d'insertion
angle de tibiale en
flexion du dessous de
genou en la plaque
degré
de
croissance
en mm
distance
d'insertion
tibiale au
dessus de
la plaque
de
croissance
en mm
distance
entre
angle
l'insertion
du
fémorale
grand
et le point
axe du
métaphysa
LCP en
ire
degré
antérieur
en mm
distance
entre
l'insertion
fémorale et
le
point
métaphysair
e postérieur
en mm
angle entre
les 2 points
métaphysai
re
et
l'insertion
fémorale
en degré
fille. 11 ans
23.68
16.74
13.71
119.13 32.94
26.10
61.79
fille. 11 ans
13.16
18.61
11.05
129.14 32.55
24.37
68.51
garçon.
Ans
19.12
16.05
8.77
124.25 24.13
25.53
68.00
fille. 11 ans
18.60
25.18
10.63
143.08 28.27
21.63
68.68
garçon.
Ans
29.12
19.19
9.00
116.80 30.20
24.81
74.57
35.00
17.35
10.58
124.32 27.83
21.16
58.36
18.50
23.38
11.59
111.93 29.19
26.15
65.73
10.53
18.24
13.86
113.70 34.97
29.00
60.88
fille. 12 ans
30.41
14.97
10.38
129.93 26.10
23.60
70.81
garçon.
ans
18.99
21.85
9.59
112.26 29.53
25.81
67.19
fille. 12 ans
16.02
16.33
10.45
126.90 28.83
22.61
62.70
fille.12 ans
44.63
13.96
9.39
140.48 31.89
25.06
69.94
19.2
17.24
11.08
124.70 32.80
26.37
68.44
19.23
19.24
9.55
119.21 28.12
27.1
77.04
19.83
18.81
10.82
125.65 29.69
24.28
68.09
26.45
19.75
6.96
116.58 31.44
21.98
72.99
22.44
18.38
10.36
121.74 29.08
23.60
75.94
11
11
fille.12 ans
garçon.
ans
garçon.
ans
12
12
12
garçon.13
ans
garçon. 13
ans
garçon. 13
ans
garçon. 13
ans
garçon. 13
ans
23
Age : 14 à 15 ans
Distance
d'insertion
angle de tibiale en
flexion du dessous de
genou en la plaque
degré
de
croissance
en mm
distance
d'insertion
tibiale au
dessus de
la plaque
de
croissance
en mm
distance
entre
angle
l'insertion
du
fémorale
grand
et le point
axe du
métaphysa
LCP en
ire
degré
antérieur
en mm
distance
entre
l'insertion
fémorale et
le
point
métaphysair
e postérieur
en mm
angle entre
les 2 points
métaphysai
re
et
l'insertion
fémorale
en degré
26.26
17.79
12.10
135.38 29.49
27.86
63.36
Fille. 14 ans
26.23
17.69
10.63
128.85 29.05
22.45
63.62
Fille. 14 ans
20.01
19.00
10.60
126.47 29.03
25.26
60.05
25.23
19.38
12.54
126.38 31.98
24.60
67.38
15.3
18.74
9.24
118.16 31.07
25.78
82.06
Fille. 15 ans
22.09
14.03
9.93
115.15 27.22
21.35
81.58
Fille. 15 ans
13.81
12.47
10.44
116.51 26.67
23.13
73.23
26.73
17.11
12.49
144.12 27.06
21.76
73.00
21.96
12.74
10.09
126.07 27.09
22.52
80.36
sujet
Garçon,
ans
Garçon.
ans
Garçon.
ans
Garçon.
ans
Garçon.
ans
14
14
14
15
15
24
On peut constater en réalisant la moyenne effective que le LCP se modifie en fonction de la
croissance. Les courbes ainsi effectuées permettent de mieux apprécié ces différences.
moyenne de la
distance
d'insertion
tibiale
en
dessous de la
plaque
de
croissance en
mm
5,49
9,54
12,51
14,62
13,81
17,28
19,15
18,01
18,68
18,52
16,22
Age
3
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
moyenne de la
distance
d'insertion
tibiale
au
dessus de la
plaque
de
croissance en
mm
6,18
15,13
10,41
10,73
9,64
12,68
10,63
10,83
9,75
11,02
11,47
distance entre
l'insertion
fémorale et le
point
métaphysaire
antérieur
en
mm
15,57
22,65
23,60
24,21
25,44
27,38
29,62
29,76
30,23
30,12
28,61
distance entre
l'insertion
fémorale et le
point
métaphysaire
postérieur en
mm
14,93
21,70
21,53
22,93
22,66
25,48
24,49
24,77
24,67
25,19
24,05
angle entre les
2
points
métaphysaire
et
l'insertion
fémorale
en
degré
55,79
58,06
60,13
62,09
62,85
61,84
68,31
65,09
72,50
67,29
77,76
moyenne de la distance d'insertion tibiale en dessous de la plaque de croissance en mm
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
0
2
4
6
8
10
12
14
16
moyenne de la distance d'insertion tibiale au dessus de la plaque de croissance en mm
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
0
2
4
6
8
10
12
14
16
25
distance entre l'insertion fémorale et le point métaphysaire antérieur en mm
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
0
2
4
6
8
10
12
14
16
14
16
distance entre l'insertion fémorale et le point métaphysaire postérieur en mm
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
0
2
4
6
8
10
12
angle entre les 2 points métaphysaires et l'insertion fémorale en degré
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
0
2
4
6
8
10
12
14
16
26
En fonction de l’âge la moyenne des distances d’insertion tibiale proximale au-dessous et
jusqu'à la plaque de croissance augmentent, cependant on constate a 15 ans une stagnation
voire une régression, on peut supposer qu’il manque des éléments.
Concernant la moyenne des distances d’insertion tibiale au-dessus et jusqu'à la plaque de
croissance, on observe plutôt une progression légère et régulière sans qu’il y ait une
augmentation majeure.
Pour la moyenne des distances entre l’insertion distale (fémorale ) du LCP et les points
métaphysaires antérieurs et postérieurs fémoraux, on note des courbes similaires qui
augmentent avec l’âge et il semblerait qu’on atteint un plateau vers 15 ans mais ceci ne peut
être une affirmation puisqu’il manque les données concernant les âges suivants.
De plus l’angle entre le point d’insertion distale (fémorale) du LCP et les points
métaphysaires antérieurs et postérieurs augmentent, cela peut s’expliquer par le fait que le
fémur s’épaissit pendant la croissance d’où l’ouverture de cet angle.
J’ai recherché la relation entre les différentes mesures concernant le changement d’angle
formé par le LCP et l’angle de flexion du genou, celle-ci n’étant pas assez significative je ne
peux pas en tirer de conclusion.
Grace à cette étude IRM j’ai pu observer les modifications notamment des longueurs du LCP
au cours de la croissance mais ces données sont à prendre avec précautions car le nombre
de sujets est insuffisant.
27
Discussion
Les lésions ligamentaires du genou chez l’enfant sont réputées rares mais leurs fréquences
s’accroit sans cesse dû a une pratique sportive de plus en plus intense.
Les plans ligamentaires de l’enfant sont plus résistants que la plaque de croissance, arrivée a
l’adolescence ces cartilages de croissance deviennent alors moins vulnérables que les
structures ligamentaires.
Chez l’enfant les traumatismes ligamentaires du genou peuvent entrainer des décollements
épiphysaires ou des fractures métaphysaires. Ces fractures d’avulsion osseuse peuvent
s’expliquer par le fait que chez l’enfant les fibres du collagène ligamentaires sont en
continuité avec le perichondrium du cartilage épiphysaire, alors que chez l’adulte l’insertion
ligamentaire se fait par le biais des fibres de Sharpey.
I-
Rupture du LCA
LA rupture du LCA est chez l’enfant ou l’adulte est la lésion ligamentaire du genou la plus
fréquente.
La déchirure du LCA survient lorsqu’il y a une torsion du genou et le pied fermement fixé.
Cette déchirure peut être du :
- A un valgus, une flexion et une rotation externe du genou le plus souvent
- A un mouvement d’hyper extension
- Une rotation interne forcée associée a un varus et flexion forcée
Les lésions du LCA peuvent être associées à des lésions d’autres structures qui peuvent être
le ménisque interne ou le ligament collatéral médial, il ne faudra pas oublier leur recherche
durant l’examen clinique
Selon KELLENBERG 80% des lésions du LCA s’effectuent par avulsion osseuse tibiale chez les
enfants de moins de 12 ans. Chez les plus de 12 ans les ruptures sont intra ligamentaires et
presque toujours dans le tiers moyen du LCA.
Chez l’enfant comme chez l’adulte la recherche d’une rupture du LCA sera basée sur :
- L’interrogatoire
- Test de Lachman
- Test du tiroir antérieur
L’IRM jouant un rôle majeur dans le diagnostic
28
II-
Rupture du LCP
Beaucoup moins fréquente que celle du LCA. Très rare chez l’enfant.
Elle est due à un choc appuyé en flexion ou hyper extension.
La recherche d’une rupture du LCP sera basée sur :
- Interrogatoire
- Test du tiroir postérieur
L’arrachement osseux de ses insertions tibiales ou fémorales chez l’enfant justifie toujours
une réinsertion la plus précoce possible.
L’IRM jouant un rôle majeur dans le diagnostic
Le risque d’arthrose secondaire à moyen long terme est plus important
III- Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical n’est pas toujours nécessaire pour une rupture de ligament.
Pour la reconstruction on utilise quasi exclusivement des allogreffes : les deux plus utilisées
sont la technique de Kenneth-Jones (KJ) dans laquelle on utilise un prélèvement Os-tendonos au niveau du tendon patellaire et la technique utilisant un prélèvement tendineux au
niveau de la patte d’oie, technique appelée DIDT (Droit Int Demi Tendineux).
Il existe d'autres techniques dont une utilisant le Tenseur du Fascia Lata. Les chirurgiens
utilisent la technique qu'ils maitrisent la mieux mais aussi décident en fonction du sujet et de
son activité sportive.
Chez l’enfant le traitement est basé sur le respect des cartilages de croissance et la
restitution des surfaces articulaires
A titre indicatif pour la rééducation : suite à l’intervention, les patients vont récupérer
progressivement les amplitudes articulaires, la flexion, l’extension ainsi que le verrouillage
du genou. La reprise d’appui est immédiate avec une attelle et deux cannes anglaises.
Au fur et à mesure on obtient un sevrage de l'attelle et des cannes. Dès que la cicatrice le
permet le patient débute la piscine avec marche à contre courant pour remuscler le
quadriceps. Lorsque l'on dépasse 90° 100° de flexion on débute le vélo (sans résistance) puis
le travail proprioceptif (équilibre).
A la sortie les médecins ne prescrivent pas toujours de kinésithérapie.
Au bout de 4 mois les patients sont revus pour un test iso cinétique évaluant la force du
quadriceps et celle des antagonistes.
Si il y a un déséquilibre les médecins prescrivent un programme de musculation si le test est
bon, la reprise du footing est autorisée. La reprise sportive est autorisée à 6 mois minimum.
29
.
Conclusion
Cette étude m’a permis d’explorer précisément le ligament croisé postérieur. Notamment
grâce aux dissections qui m’ont permis d’appréhender son anatomie chez l’adulte, ses
rapports au niveau du genou mais surtout ses insertions qui sont à la base de mon étude
IRM.
J’ai pu grâce a l’étude radio anatomique de genoux d’enfant en croissance observer les
modifications des différentes longueurs du LCP et ainsi en déduire sont importance en cas de
lésions. Il faut en tenir compte en cas de chirurgie réparatrice du LCP heureusement leur
rupture reste rare chez l’enfant.
La problématique peut se poser par rapport a son insertion tibiale proche de la plaque de
croissance qui nous savons peut être source de pathologie.
Il faut rappeler la place de l’IRM qui est devenu l’examen complémentaire morphologique au
centre du diagnostic de rupture ligamentaire du genou sans pour autant remplacer l’examen
clinique.
30
Références bibliographiques
1 . F.DUBRANA , P.BRUNET , L. WESSLEY, anatomie et biomécanique du ligament croisé antérieur,
cahier d’enseignement de la SOFCOT, 2004.
2. J-H JAEGER, J-C POULHES, C-LUTZ, spécificité du ligament croisé antérieur selon l’âge : chez
l’enfant, conférence d’enseignement, 2004.
3. G.LIORZOU. Le genou ligamentaire, examen clinique, 2e Ed. Springer, 1995.
4. J. RODINEAU, L.SIMON. Lésions ligamentaires récentes du genou, Ed. Masson, 1988. 25-27
5. D.DEVOS, vascularisation des ligaments croisés du genou, Master d’anatomie, d’imagerie et de
morphogenèse Nantes, 2005
6. F.CHOTEL, entorse du genou de l’enfant et de l’adolescent, Cahiers d'enseignement de la SOFCOT,
2004
7. A.DIMEGLIO, L.SIMON, C.HERISSON, le genou de l’enfant et l’adolescent, Ed. Masson, 1991
8. A.DIMEGLIO, croissance en orthopédie, 2ème Ed. suramps medical, 1991
9. ROUVIERE, anatomie humaine, tome 3, 2002, 380-384
31
Le ligament croisé postérieur
Pezeron Mylène, Antoine HAMEL, Olivier HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Stéphane LAGIER,
Yvan BLIN, Roger ROBERT, Jean-Michel ROGEZ.
Laboratoire d’anatomie – Faculté de Médecine de Nantes
BUT
Le ligament croisé antérieur fait preuve de nombreuses descriptions notamment son rôle
dans les lésions ligamentaires mais on oublie souvent l’importance et le rôle du ligament
croisé postérieur. Celui-ci est peu décrit notamment en orthopédie pédiatrique où son
développement se fait en relation avec la plaque de croissance. Le but de cette étude est de
déterminer ses insertions précises ainsi que ses différentes variations au cours de la
croissance.
MATERIELS ET METHODE
Deux dissections sur deux sujets différents ont été réalisées
La première par un aspect postérieur du genou
La deuxième par un abord antérieur du genou
Une coupe para sagittale a aussi été réalisé pour permettre de voir le ligament croisé
postérieur dans son intégralité
Analyse de 58 genoux d’enfants en croissance
RESULTATS
Les dissections ont montré les dispositions de ses insertions, son rapport au ligament croisé
antérieur ainsi que celui des ménisques.
L’étude IRM a permis de mettre en évidence des modifications du LCP pendant la croissance
notamment les insertions tibiales de part et d’autre de la plaque de croissance. Une
ouverture ou une fermeture de l’angle en fonction de la flexion du genou n’a pas pu être mis
en évidence.
CO NCLUSION
Le ligament croisé postérieur est solidement attaché au plateau tibial et descend
notamment dans une dépression verticale en arrière, il s’insère sur le condyle fémorale
médiale. Sa disposition au niveau de cette dépression tibiale est visible notamment en IRM.
Elle est en contact direct avec la plaque de croissance, avec l’âge les distances de part et
d’autre de cette plaque de croissance tibiale s’allongent, mais aussi la distance entre
l’insertion fémorale et les points métaphysaires antérieurs et postérieurs fémorales. Même
si les ruptures de ligament croisé postérieur sont rares et même très rares chez l’enfant ces
variations sont à prendre en compte en cas de chirurgie réparatrice.
Mots clefs : ligament croisé postérieur, orthopédie pédiatrique, plaque de croissance
32