Le financement des soins

10.01.2011
UE.1.2.S3
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Le financement des soins
Le paiement à l’acte
Pour les pro libéraux, les consultations externes des hôpitaux.
La NGAP (nomenclature G des actes pro)
- Crée en 1945
- Définit les tarifs conventionnées des actes des pro de santé,
- Sert de base au remboursement des patients
- Des conditions G
- La nomenclature des actes
- Lettres clés IDE en libéral :
 AMI : acte médico-inf
 AIS : acte des soins inf
 DI
La CCAPS (classifications communes des actes des pro de santé)
- Mais avant ca : la CCAM
- Objectifs :
 Allocation des ressources
 Description de l’activité médicale
- Nomenclatures d’actes :
 Ce n’est pas une nomenclature de spécialités
 Classement selon une logique anatomique
- Précise les circonstances de l’acte
 Pour la tarification externe
- Code acte
- Codes modificateurs
Le paiement au forfait
- Pour les pro libéraux, mes maison de santé…

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Le prix de journée
- En France, loi du 25/07/1893
 Aide médicale « gratuite »
 A la charge des dpts
 Arrêtés préfectoraux qui fixent une unité d’œuvre à laquelle est rattaché un tarif : la
journée
- 1918 : taux de progression annuel
- 1944 : intégration des dépenses prévisionnelles + création d’un ticket modérateur
- Un tout compris
 Tte les charges liées à la prise e, charge
 En fonction du service d’hébergement
 Tarif fixé par la moyenne des couts sur 5 années
- Opposable à tous
 Patients
 Tiers payants
- Inégalités entre hôpitaux (un prix de journée / « spécialité » /hôpital)
- Incitation à prolonger les séjours, réduire les coûts, sélectionner les malades
- Système à enveloppe ouverte, inflationniste
- Frein à la diffusion de l’innovation technologique
La dotation globale
- Loi du 19 janvier 1983
 Création de la dotation globale (et du forfait journalier)
- Avantages
 Progression sur l’augmentation des dépenses
 Incitation à réduire les coûts
 Simplifie les relations quotidiennes avec l’AM
- Inconvénients
 « rente » pour les établissements dont l’activité diminue, pénalisation des
établissements en activité croissante (pas d’incitation à l’innovation)
 Diminution de l’investissement des hôpitaux
- La clinique privée facture
 Un prix de journée
 Un forfait technique (salle d’op, …)
 Un forfait mdt

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Le PMSI
- Origine : les DRG’s (Diagnosis Related Groups) : utilisés au E-U comme système de paiement
prospectif
- Et dans le reste du monde :
 En Allemagne, T2A avec un paiement à 100% par les caisses depuis 2003
 Au R-U, négociation de tarifs d’une prestation au sein du NHS
- Loi de financement de la sécu soc (LFSS)
- Au cours séjour (MCO)
 Codage des diag en CIM 10
 Codage des actes en CCAM
 Regroupement des infos de l’unité en résumé d’unité médical (RUM)
La T2A
- Des suppléments
- Une diminution du tarif pour un « séjour court »
- Des forfaits annuels
- Les MIGACs :
 Mission d’intérêt G
 Aide à la contractualisation
- Objectifs :
 Paiement direct et à 100%par les caisses
 Mettre l’innovation à la portée de tous (pas d’inégalité)
 Obligation de planification
 Convergence des tarifs public/privé (en cours)
- Surveillance (arrêté sanction du 6 janvier 2006)
- L’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD)
Le CAPI
- Contrat d’amélioration des pratiques individuelles
 Signé entre un médecin et l’assurance maladie
La formation continue conventionnelle
- Faciliter la formation des pro libéraux
La sécu soc
- Actes libéraux
 Cas G : une partie du tarif conventionné
 ALD (affections de longue durée)
 Maladie pro/AT

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Le patient
- Actes libéraux
 Ticket modérateur
 Participation 1€
 Les 50€ de franchise
 Les dépassements
Les mutuelles
- Par du ticket modérateur
- Une part des dépassements
- Pas les forfaits 1€ ou les franchises