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Organisation des Soins : Médecine ambulatoire (SROS)
Fiche Action n° 4
Coopération entre professionnels de santé
Axe Schéma Régional
Rendre plus cohérent le parcours de soins des
patients en améliorant les dispositifs de
coordination entre les professionnels de santé
libéraux, les établissements de santé et les
structures médico-sociales du territoire.
Contribuer à l'optimisation du parcours de soins
par un décloisonnement entre les secteurs de
santé en s'appuyant sur les systèmes
d’information de communication et de prise en
charge.
Objectifs
 Coordination des actions entre les
différents acteurs du territoire dans
l’objectif de fluidifier les parcours de
santé
 Privilégier l'évolution des réseaux de
santé existants vers des réseaux pluri-
thématiques, notamment pour pallier
l'absence de dispositifs organisés sur
certains territoires et faire converger les
dispositifs existants vers une plate-
forme de coordination territoriale des
professionnels. (médiaux, para-
médicaux, médico-socio….)
 Améliorer la diffusion de l'information à
destination des professionnels de santé
et des usagers sur les coordinations
d’appui existantes.
Public cible
Professionnels de Santé (incluent les
établissements de santé, les acteurs médico-
sociaux, les usagers)

Description de l’action
Partage d'informations :
Thème de travail prioritaire : préparation des
entrées et sorties d'hospitalisation
 organiser un groupe de travail avec le
GISA les professionnels de santé
libéraux, les services de soins à domicile,
les services d’aide à domicile, (et
d’autres acteurs SSIAD, APA, SSR etc…)
pour organiser la circulation de
l’information.
 Points d'appui aux structures d'exercice
regroupé pour réalisation des projets de
santé (éducation thérapeutique,
maintien à domicile.), lien avec le
parcours de santé du patient.
 Identification des sites, mobilisation des
partenaires, réalisation d'états des lieux
territoriaux des besoins et attentes de la
population et des professionnels de la
santé.
 Rencontres 1er et 2eme recours
 Permettre la circulation de l’information
à la sortie d’hospitlisation (imaerie et
bilogie…)
Secteur géographique
Pays Bourgogne Nivernaise
Indicateurs de contexte (GISA / Pros de santé
libéraux)
Indicateurs IPAC des établissements adaptés aux
besoins de la ville
Retard d’une prise en charge adaptée par
l’équipe de soins de 1er recours à la sortie de
l’établissement de soins

Partenaires à mobiliser
Etablissements de soins
Service d’aide et de soins à domicile
Conseil Général (Pôle Solidarité)
Professionnels de Santé
Associations d’usagers
Calendrier
2013 - 2016
Porteurs de l’action
GISA
Indicateurs d’évaluation
Nombre d'outils développés par le GISABN au
bénéfice des professionnels des territoires
fragiles, sur les parcours de soins.
Nombre de réunions du groupe de travail
permettant d’améliorer la coopération entre
médecine de ville, médecine hospitalière et
service de soins et d’aide à domicile.
Nombre de professionnels de santé et de
structures mobilisées
Nombre de protocoles élaborés dans ces
groupes de travail
Proportion des professionnels ayant sollicité le
GISABN dans l’amélioration du Parcours de
soins.
Nombre de professionnels de 1er recours
intégrés au GISABN
Budget