Organisation des Soins : Médecine ambulatoire (SROS) Fiche Action n° 4 Coopération entre professionnels de santé Rendre plus cohérent le parcours de soins des patients en améliorant les dispositifs de coordination entre les professionnels de santé libéraux, les établissements de santé et les structures médico-sociales du territoire. Axe Schéma Régional Contribuer à l'optimisation du parcours de soins par un décloisonnement entre les secteurs de santé en s'appuyant sur les systèmes d’information de communication et de prise en charge. Coordination des actions entre les différents acteurs du territoire dans l’objectif de fluidifier les parcours de santé Objectifs Privilégier l'évolution des réseaux de santé existants vers des réseaux plurithématiques, notamment pour pallier l'absence de dispositifs organisés sur certains territoires et faire converger les dispositifs existants vers une plateforme de coordination territoriale des professionnels. (médiaux, paramédicaux, médico-socio….) Améliorer la diffusion de l'information à destination des professionnels de santé et des usagers sur les coordinations d’appui existantes. Public cible Professionnels de Santé (incluent les établissements de santé, les acteurs médicosociaux, les usagers) Partage d'informations : Thème de travail prioritaire : préparation des entrées et sorties d'hospitalisation organiser un groupe de travail avec le GISA les professionnels de santé libéraux, les services de soins à domicile, les services d’aide à domicile, (et d’autres acteurs SSIAD, APA, SSR etc…) pour organiser la circulation de l’information. Description de l’action Points d'appui aux structures d'exercice regroupé pour réalisation des projets de santé (éducation thérapeutique, maintien à domicile.), lien avec le parcours de santé du patient. Identification des sites, mobilisation des partenaires, réalisation d'états des lieux territoriaux des besoins et attentes de la population et des professionnels de la santé. Rencontres 1er et 2eme recours Permettre la circulation de l’information à la sortie d’hospitlisation (imaerie et bilogie…) Pays Bourgogne Nivernaise Secteur géographique Indicateurs IPAC des établissements adaptés aux besoins de la ville Indicateurs de contexte (GISA / Pros de santé libéraux) Retard d’une prise en charge adaptée par l’équipe de soins de 1er recours à la sortie de l’établissement de soins Etablissements de soins Service d’aide et de soins à domicile Partenaires à mobiliser Conseil Général (Pôle Solidarité) Professionnels de Santé Associations d’usagers Calendrier 2013 - 2016 Porteurs de l’action GISA Nombre d'outils développés par le GISABN au bénéfice des professionnels des territoires fragiles, sur les parcours de soins. Nombre de réunions du groupe de travail permettant d’améliorer la coopération entre médecine de ville, médecine hospitalière et service de soins et d’aide à domicile. Indicateurs d’évaluation Nombre de professionnels de santé et de structures mobilisées Nombre de protocoles élaborés dans ces groupes de travail Proportion des professionnels ayant sollicité le GISABN dans l’amélioration du Parcours de soins. Nombre de professionnels de 1er recours intégrés au GISABN Budget