14e édition de la Fête de la rivière Saint-Charles

14e édition de la Fête de la rivière Saint-
Charles
2010
Prénom
Nom
Nom
ville
code
adresse
maison
travail
fax
Numéro tél.
courriel
DÉTAIL DES PARTICIPANTS
*avec les frais d’inscription, vous pouvez devenir automatiquement membre de la Société de la
rivière Saint-Charles sans autres frais. sinon veuillez cocher la case plus bas.
Je ne désire pas devenir membre de la Société de la rivière Saint-Charles (cochez)
Frais d’inscription
Coût
Randonneur / Nombre de 12 ans et +
X 5$ =
TOTAL
PAGAYEUR /NOMBRE DE 12 ANS ET +
x 10$ =
TOTAL
Nom :
EMBARCATION DE LOCATION
Nombre de canot :
x 35$ (3 pers. max. par canot) =
kayak double : Tous loués!
x 35$
kayak solo :
x 25$
Canot 6 places : Tous loués!
x 55$
VFI supp.
x 2$
Les vestes et les pagaies sont fournies /
2/canot , 1/kayak
TOTAL :
EMBARCATION PRIVÉE
Nombre :
MODE DE PAIEMENT
numéro
expiration
TOTAL
Visa
Chèque
#
Argent
TOTAL
Information par :
Rappel
Entendu parlé
Où?
Publicité
Où?
Média
Où?
Affiche dépliant
Où?
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
inscrit par :
date :
Paiement reçu
Confirmé
Saisi/ tableau
Argent reçu