4_2012_PAVM_Vdef_1er..
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Pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAVM) Introduction • La plus fréquente des IN en réanimation – 50 % des IN en réanimation – 8 à 28 % des patients de réanimation intubés • La plus grave des IN – Mortalité variable selon les études : 24 à 50 % • Cause fréquente de traitement antibiotique – 50% des antibiothérapies en réanimation – traitement adapté influence le devenir Introduction • Fréquence 2010 Introduction • Gravité : – Surmortalité pour des groupes spécifiques de patients • une PN aggrave les patients ayant une chance de survie intermédiaire (Bueno-Cavanillas Critical Care Med 1994) • une PN entraîne une mortalité accrue, durée de ventilation et d’hospitalisation > chez les patients BPCO • PN : facteur de surmortalité pour les traumatisés les – graves – Mortalité très élevée pour certains micro organismes (P.aeruginosa et BMR) Facteur patient, pathologie Quelques chiffres • Mortalité associée, variable selon les études : 30 à 50% • Traitement précoce et adapté impératif Gravité facteur microbiologique • Le microorganisme responsable, facteur de gravité? – Étude de 453 PAVM – 21% de chocs septiques (Facteurs de risque : âge, défaillance viscérale-score SOFA-, mais pas le microorganisme en cause) • Facteurs de risque de décès : choc septique ou sepsis sévère, âge, gravité initiale • Le microorganisme, n’est pas retrouvé comme facteur de risque de décès →Mortalité dépend de la gravité de la PAVM, de l’âge, de la gravité du patient et non du germe en cause Définition Physiopathologie Prévention Définition Exemple : traumatologie, intoxication médicamenteuse. Les pneumonies précoces liées à l’inhalation avant la prise en charge ne sont pas considérées comme IN Des signes radio cliniques • 30 % de faux positifs avec les critères cliniques (Johanson) – infiltrat pulmonaire radiologique, fièvre, hyperleucocytose, expectoration purulente • La documentation microbiologique : de nombreuses techniques étudiées et comparées – Aspiration trachéale – Lavage broncho-alvéolaire • Per-fibroscopique • Cathéter protégé : mini LBA – Brossage télescopique protégé – Sérodiagnostic – Hémoculture Score de Pugin Documentation microbiologique Pneumonies certaines ou probables : cas 1, 2, 3 Pneumonies possibles : cas 4 et 5 • Quelles sont les méthodes de documentation microbiologique utilisées par les réanimateurs? Question 1 Quel prélèvement choisir pour le diagnostic microbiologique de PAVM? • Pourquoi ? • Citer les avantages et inconvénients des différentes techniques d’échantillonnage Réponse / Question 1 • Comparaison des différentes techniques à un gold standard. Réponse / Question 1 • Mortalité et moyen diagnostic Annals Intern med 2000 JY Fagon Réponse / Question 1 NS … / Question 1 Diagnostic clinique Réponse Question 1 • Mortalité et moyen diagnostique – Méta analyse (Cochrane Acute Respiratory Infections Group, 2012) : Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia DC Berton, A C Kalil, PJ Zimermann Teixera 5 essais randomisés (sur 4459 references) , 1367 patients, comparant des techniques invasives et non invasives, quantitatives et qualitatives Résultats →Techniques invasives de diagnostic (versus non invasives) : • Absence de diminution de la mortalité, de la durée de séjour, de la durée de ventilation, du nombre de modifications de traitement antibiotique → Techniques quantitatives (versus qualitatives) • Même conclusion •Avant 2000, la plupart des épidémies étaient liées aux pratiques de nettoyage, de désinfection ou de stockage •A partir de 2001, les épidémies étaient liées à des défauts de fabrication des endoscopes, des lésions des gaines internes, des dysfonctionnements des laveurs désinfecteurs →Un risque associé aux techniques invasives à maîtriser 2005 En résumé • Intérêt des cultures quantitatives pour différencier colonisation de l’infection mais … • La documentation microbiologique par des cultures quantitatives ne modifie – ni la mortalité, ni la durée de ventilation, ni la durée de séjour, – ni le nombre de changements de traitement • Intérêt des biomarqueurs – Procalcitonine (PCT) PCT Pas de différence concernant la mortalité mais réduction de la durée de l’antibiothérapie Antibiothérapie et PCT sous-groupe réanimation (n = 598 patients) PCT et patients ayant une PAVM n= 242 Étude randomisée Plus de 70% d’infections pulmonaires Pas de mortalité associée > de journées sans ATB 2 entités • Pneumonies précoces – < 5ème jour • Pneumonies tardives – Au-delà du 5ème jour • Flore des pneumonies précoces et des pneumonies tardives – Précoces (56% des PN) : flore communautaire • Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus – Tardives (46% des PN) : flore nosocomiale • P.aeruginosa, A. baumannii, SAMR • Flore varie selon les services ou les hôpitaux Microbiologie • Infections polymicrobiennes dans près de 10 à 50% des cas • Répartition : – 2 microorganismes les + fréquents : P. aeruginosa, S.aureus 1er P.aeruginosa 19.6% 2èmeStaphylococcus aureus 15% K. Pneumoniae 7.2%, E. Cloacae 5.6%, Candida 4.6%, A.baumannii 1.9% Réseau Réa-Sud 2010 1er P.aeruginosa 23% 2ème S.aureus 22% USA : Babcok H. Chest 2004 • Microbiologie • Variabilité Exemple : comparaison de la flore des pneumonies précoces et des pneumonies tardives – 408 LBA • 192 < 7 j, 217 > 7 j • SAMR et P. aeruginosa : germes les + fréquents • Ici, autant de BMR dans les précoces ou tardives Grèce Giantsou E. Intensive Care Med, 2005; 31 : 1488-94 – 37% d’infections manuportées Weist K. ICHE, 2002,23:127-132 Facteurs de risque étiologiques Définition Physiopathologie Prévention La colonisation • Remplacement (partiel ou total) d’une flore microbienne commensale (= résidente) par une flore transitoire d’une autre origine – Ex: entérobactéries sur la peau des mains • Présence d’une population bactérienne dans un site habituellement stérile – Ex: Pseudomonas aeruginosa dans les bronches L’infection • L’agression microbienne provoque une réaction inflammatoire et immunitaire de l’organisme • La distinction entre colonisation et infection est liée: – aux signes cliniques (locaux ou généraux) de la réponse inflammatoire – à des seuils quantitatifs, des biomarqueurs Physiopathologie • Bronches et poumon profond – normalement stériles • Colonisation des voies aériennes – Fréquente chez le patient intubé-ventilé – Adhérence bactérienne : favorisée par lésions trachéales – Capacité d’élimination des particules inhalées • De la colonisation à l’infection – Compromis entre virulence du germe et mécanismes de défense – Prolifération bactérienne, réaction inflammatoire Physiopathologie • • La PAVM fait suite à la colonisation trachéale Mécanisme de la colonisation trachéale – – – Micro-aspirations après colonisation pharyngée Colonisation première de l’estomac ? Peut-être! (Inhalation de contaminants exogènes) Physiopathologie Colonisation trachéale – Micro-aspirations après colonisation pharyngée – Colonisation première de l’estomac ? – Migration des bactéries • la glotte est maintenue ouverte par la sonde • Les sécrétions s'accumulent au-dessus du ballonnet de la sonde trachéale Physiopathologie • Certaines situations cliniques favorisent la colonisation des voies aériennes – – – – – fausses routes ou inhalation maladies neurologiques coma, perte de connaissance sujets âgés estomac plein, tube, ballonnet, sonde gastrique… Physiopathologie • Rôle de l’encombrement des voies aériennes dans la prolifération bactérienne – – – – Anesthésie Alitement Hémiplégie Post-opératoire…
