formulaire en cours de test pour l`année 2012, merci de faire part de

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BILAN DE MANIFESTATION SUBVENTIONNEE
Projet culturel commun des Communautés de Communes
Horte et Lavalette et Vallée de l’Échelle -
Et / ou le Pays Horte et Tardoire - CRDD Manifestations
Année 2012.
Nom de l’association
Nom du projet
Date de réception
CE FORMULAIRE EST DISPONIBLE EN VERSION NUMÉRIQUE, SUR SIMPLE DEMANDE, AUPRÈS DES STRUCTURES CONCERNÉES
Ce formulaire est un modèle unifié de bilan de manifestation ayant fait l’objet d’une subvention pour
l’organisation de Manifestations sur le territoire Horte et Tardoire. Pour l’utiliser, il vous suffit de le compléter en
spécifiant sur cette page les structures que vous avez sollicitées lors de la demande de subvention. Vous n’avez
ensuite plus qu’à le photocopier en autant d’exemplaires, avant de le renvoyer, accompagné des pièces
complémentaires nécessaires (cf. page 8) à chacune de ces structures.
Pour toute question, accompagnement dans votre projet, vous pouvez contacter :
Hélène PERRIER, Médiatrice culturelle au Pays Horte et Tardoire
05 45 65 19 78 ou [e-mail]
STRUCTURE(S) AYANT ACCORDÉ UNE SUBVENTION:
Merci de cocher les structures ayant accordé une subvention
 Communauté de communes Horte Lavalette et Communauté de communes Vallée de
l’Echelle Adresser un dossier au secrétariat de la CDC concernée :
Communauté de communes de la Vallée de l’Échelle – Virginie DESROSIERS
Mairie de Bouëx - 16410 BOUEX - 05 45 24 88 36 / [e-mail]
Communauté de communes d’Horte et Lavalette – Karine LEONARD
4 rue André Bouyer - 16320 VILLEBOIS LAVALETTE - 05 45 64 91 96 / [e-mail]
DATE LIMITE DE REMISE DU BILAN : 3 MOIS APRES LA DATE DE LA MANIFESTATION
 Pays Horte et Tardoire Contrat régional de développement Durable / délégation «Manifestations»
Hélène PERRIER, médiatrice culture et tourisme
BP 18 - 16220 Montbron - Tél : [phone] - E-mail : [e-mail]
DATE LIMITE DE REMISE DU BILAN : 6 MOIS APRES LA DATE DE LA MANIFESTATION
FORMULAIRE EN COURS DE TEST pour l’année 2012, merci de faire part de vos
éventuelles remarques à Hélène PERRIER, au pays Horte et Tardoire

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Nom de la structure
Nom du contact
Intitulé de la
manifestation
Dates et lieux de
réalisation
Actions réalisées
(joindre un programme de
la manifestation) :
Publics touchés :
Total :
Enfants / Jeunes
Familles
Personnes agées
Objectifs stratégiques
atteints :
(auto-évaluez votre
projet)
Détail des critères utilisés :
Perspectives :

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Objectifs thématiques :
(notez les mesures
spécifiques mises en
place)
Développement durable
Gestion et tri des déchets :
Mesures de réduction des déchets :
(type de vaisselle, suivi des
impressions …)
Circuits courts utilisés :
Autres :
Accessibilité handicap
Handicap moteur
Handicap visuel
Handicap auditif
Handicap mental
Communication
Nb Affiches imprimées
Nb de flyers distribués
Nb articles de Presse
(joindre une revue de
presse
Nb de diffusion Radio
ou TV
Nb diffusion sur internet
(sites, Facebook,
blogs…)
Autres
Actions délocalisées
Partenariats engagés (HORS FINANCIERS)
Action de médiation

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Compte rendu financier DE LA MANIFESTATION *
* Exemple à adapter en fonction du caractère de la manifestation :
Association : Projet :
DÉPENSES
Prévues
Réalisées
RECETTES
Prévues
Réalisées
Cachets d’artistes
Entrées*
Cachets techniciens
Ventes diverses
Droits d’auteurs : SACEM/SACD
Sponsors
Défraiements (restauration/hébergements)
Subventions : Commune
Frais de déplacements
Communauté de communes
Achat de fournitures
Communauté de communes
Location de matériel, de locaux
Conseil général
Rémunération du personnel extérieur
Région CRDD ( Pays Horte et Tardoire)
Frais administratifs
Etat Français
Publicité
Union Européenne
Assurance
Autres
Frais administratifs
Publicité
Assurance
Autofinancement
Autres
TOTAL DÉPENSES
TOTAL RECETTES
Nombre de spectateurs
Prévu
Réalisé
Nombre d’entrées payantes
Nombre d’entrées non payantes
Nombre de jeunes + 15 et - 18 ans
Nombre d’enfants gratuits

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ATTESTATION
Je soussigné(e) ___________________________________________________________________________________________________
Fonction : _______________________________________________________________________________________________________
Représentant légal de : ______________________________________________________________________________________________________
 certifie l’exactitude des renseignements figurant dans ce dossier,
 m’engage à accepter les contrôles de la part des collectivités sollicitées ou de tout autre organisme de contrôle habilité,
 atteste sur l’honneur l’exactitude des éléments techniques et financiers produits dans le cadre de ce bilan de manifestation .
Fait à ------------------------------------------ , le -------------------------- .
Cachet et signature
PIÈCES A PRODUIRE A L'APPUI D'UN BILAN DE MANIFESTATION :
PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER
- Fiche bilan complétée et signée
- Bilan financier (daté et signé)
- Copie des contrats artistiques pour les manifestations culturelles