Cher Lampedusainfestival Associazione ASKAVUSA c/o Giacomo Sferlazzo via Cala Pisana 66 92010 Lampedusa (AG) Italy Le soussigné.................................................................. né à ...................................................... le ............... résidant à ............................ sur rue .................................... n...... le soussigné, né à le , résidant à, sur rue, n° déclare d’avoir visionné la note d’information fournies de votre part en termes de l'article 10 de la loi 675/1996 dans le texte mentionné ci-dessus et, en relation avec ce qui y est contenu je déclare de: 1) consentir à le traitement des mes données personnel dans le but, avec les limitations et les conditions prévues au paragraphe 3 lettre a) de la même note d’information (de le traitement relatif à l’inscription au concours, à la vérification de l'existence des conditions requises pour l'admission à la manifestation, à la sélection des œuvres et à la gestion des communications et de la correspondance inhérente à la manifestation). Date .............. Signature .................... 2) consentir à le traitement des mes données à caractère personnel dans le but, avec les limitations et conditions prévues au paragraphe 3 lettre b) de la même note d’information (traitement relative à la réalisation de la manifestation Lampedusainfestival, la présentation des œuvres en concours, le développement et la publicisation du programme et du catalogue de la manifestation, la formation du catalogue historique des différentes éditions du concours). Date .............. Signature .................... 3) consentir au traitement des mes données à caractère personnel dans le but, avec les limitations et conditions prévues par la même note informative (traitement relatif à réalisation de l’archive général des participants et des aspirants participants aux événements du Lampedusainfestival) à cet égard mon consentement est la suivante: A) limité au 1 niveau indiqué, à savoir: - finalité limitée à la gestion de la correspondance entre Lampedusainfestival, et les auteurs/participants/participants potentiels/concurrents, à la communication et à la promotion des initiatives du Lampedusainfestival et à la diffusion des avis de concours des manifestations des années à venir, avec un champ de communication limité à la direction et aux membres de Lampedusainfestival, qui sont chargés des tâches opérationnelles et organisationnelles, champ de communication qui peut être étendu à éventuels collaborateurs externes à l’associations et chargé des taches d'organisation et d’exécution, à l'exclusion de la communication au public ou à personnes tiers autres que les collaborateurs extérieurs ci-dessus. Date .............. Signature .................... B) étendue au 2 ème niveau indiqué, à savoir: - finalité étendue, ainsi que ce qui est prévue pour le premier niveau, à la mis à disposition de l'archive des auteurs participant à la manifestation pour la publicisation de leur participation au Lampedusainfestival et de leur activité vidéo-cinématographique et pour rendre possibles les échanges et les rencontres entre les auteurs et l'industrie du cinéma et entre manifestations et festivals cinématographiques avec un champ d'application de la communication étendue aussi à l'étranger et à l'extérieur de l'Union européenne, ainsi que pour les sujets indiqués au 1 niveau, à des organismes et associations organisateurs de manifestations et/ou festivals vidéo cinématographiques. Date .............. Signature .................... - et aussi avec un champ de la communication ultérieurement étendu aux operateurs du secteur vidéo et cinématographique qui en fassent demande. Date .............. Signature .................... - et aussi avec un champ de communication ultérieurement étendue à tout demandeur tiers, en étant exclus la divulgation publique ainsi que toute utilisation ou divulgation de données personnelles pour le marketing et la publicité. Date .............. Signature ....................