Demande de manifestation de location de salles

AUTORISATION DE MANIFESTATION //COMMUNE DE PEPINSTER
DATE DE LA DEMANDE :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DATE DE LA MANIFESTATION : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
LIEU DE LA MANIFESTATION : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Demande à rentrer au minimum 1 mois avant la manifestation
IDENTITE DU DEMANDEUR (Agé d’au moins 18 ans)
Nom & prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Agissant au nom de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lieu et date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
TEL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ GSM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MAIL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DESCRIPTION ET APPELLATION DE LA MANIFESTATION
PRIVEE OU PUBLIQUE (barrer la mention inutile)
A VERIFIER PAR L’ADMINISTRATION AVEC LE DEMANDEUR
TOUTE APPELLATION INCITANT À LA CONSOMMATION D’ALCOOL EST INTERDITE
ANNIVERSAIRE BAL COMMUNION CONCERT MARIAGE
THÉ DANSANT AUTRES + DESCRIPTIF : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
HEURE DE DEBUT ET DE FIN DE LA MANIFESTATION :
NOMBRE DE PERSONNES ATTENDUES A CETTE MANIFESTATION :
PUBLICITÉ AUTOUR DE LA MANIFESTATION : entourer la mention correcte
Invitation nominative – Flyers – Affiches – Pub radio – Rien (Si soirée publique fournir un exemplaire de
la publicité + quantité distribuée)
COORDONNÉES DU DJ – GROUPE – ANIMATIONS DIVERSES : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COORDONNÉES DU SERVICE DE SÉCURITÉ + NUMÉRO AGRÉATION CONTRAT À REMETTRE
MINIMUM 8 JOURS AVANT LA MANIFESTATION.
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Pour réception du règlement de la Zone de Police en application et acceptation,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ * signature obligatoire
« Tout manquement ou informations erronées au présent document fera l’objet de sanction voir
du retrait d’autorisation pour la manifestation précitée ou pour une manifestation future »