AUTORISATION DE MANIFESTATION //COMMUNE DE PEPINSTER DATE DE LA DEMANDE :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DATE DE LA MANIFESTATION : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LIEU DE LA MANIFESTATION : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Demande à rentrer au minimum 1 mois avant la manifestation IDENTITE DU DEMANDEUR (Agé d’au moins 18 ans) Nom & prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Agissant au nom de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lieu et date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TEL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ GSM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MAIL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DESCRIPTION ET APPELLATION DE LA MANIFESTATION PRIVEE OU PUBLIQUE (barrer la mention inutile) A VERIFIER PAR L’ADMINISTRATION AVEC LE DEMANDEUR TOUTE APPELLATION INCITANT À LA CONSOMMATION D’ALCOOL EST INTERDITE ANNIVERSAIRE THÉ DANSANT BAL COMMUNION CONCERT MARIAGE AUTRES + DESCRIPTIF : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ HEURE DE DEBUT ET DE FIN DE LA MANIFESTATION : NOMBRE DE PERSONNES ATTENDUES A CETTE MANIFESTATION : PUBLICITÉ AUTOUR DE LA MANIFESTATION : entourer la mention correcte Invitation nominative – Flyers – Affiches – Pub radio – Rien (Si soirée publique fournir un exemplaire de la publicité + quantité distribuée) COORDONNÉES DU DJ – GROUPE – ANIMATIONS DIVERSES : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ COORDONNÉES DU SERVICE DE SÉCURITÉ + NUMÉRO AGRÉATION MINIMUM 8 JOURS AVANT LA MANIFESTATION. CONTRAT À REMETTRE ____________________________________________________ Pour réception du règlement de la Zone de Police en application et acceptation, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ * signature obligatoire « Tout manquement ou informations erronées au présent document fera l’objet de sanction voir du retrait d’autorisation pour la manifestation précitée ou pour une manifestation future »