Dénutrition et cirrhose

Evaluation de l’état nutritionnel
au cours de la cirrhose
Claire Chaignat
4e semestre DES HGE
CHU Besançon
12 octobre 2012
Dénutrition et cirrhose

Prévalence

Aspects physiopathologiques

Particularités diagnostiques

Impact pronostique

Prise en charge thérapeutique
Dénutrition et cirrhose

Prévalence

Aspects physiopathologiques

Particularités diagnostiques

Impact pronostique

Prise en charge thérapeutique
Prévalence


34 à 65 %
corrélée à la sévérité de la cirrhose
Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006
Prévalence
Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver
Cirrhose. J Hepatol 1994
Dénutrition et cirrhose

Prévalence

Aspects physiopathologiques

Particularités diagnostiques

Impact pronostique

Prise en charge thérapeutique
Physiopathologie
Alcool
↘ ingesta
(ascite, alcool,
anorexie, régime
désodé)
Malabsorption
(comorbidités)
Dénutrition
(protéique)
HAA
Hypercatabolisme
SIRS
Insulinorésistance
Déficit en Glutathion
Majoration des
lésions hépatiques et
de l’IHC
dépense
énergétique de
repos
Besoins nutritionnels du cirrhotique :
Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition 2006

augmentés par rapport aux sujets sains
Dénutrition et cirrhose

Prévalence

Aspects physiopathologiques

Particularités diagnostiques

Impact pronostique

Prise en charge thérapeutique
Méthodes d’évaluation
• Méthodes
•Limites
•Référence
-cliniques
-biologiques
-morphologiques
impédancemétrie
-oedème
-ascite
-albumine
-créatinine
–pli cutané tricipital
–circonférence
musculaire brachiale
(CMB)
dynamométrie
TDM abdominale
<10 % des études utilisent la CMB pour évaluer l’état
nutritionnel au cours de la cirrhose
Olivier et al, Nutr Clin Metab 2003
Circonférence musculaire brachiale
- Circonférence brachiale (CB) :
dénutrition
< 26 cm ♂,<24 cm ♀
 dénutrition sévère
< 5e percentile

- CMB = CB – (3,14 x pli cutané
tricipital)
Dénutrition et cirrhose

Prévalence

Aspects physiopathologiques

Particularités diagnostiques

Impact pronostique

Prise en charge thérapeutique
Child-Turcotte : 1964
Groupe A
Groupe B
Groupe C
Bilirubine
(µmol/L)
Albumine (g/L)
<40
40-50
>50
>35
30-35
<30
Ascite
absente
modérée
contrôlée
majeure
non contrôlée
Encéphalopathie absente
minime
sévère
État nutritionnel
bon
mauvais
excellent
Risque opératoire : faible, modéré, élevé
Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964
Dénutrition et survie du cirrhotique
212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001
Alberino et al, Nutrition 2001
Dénutrition et survenue de
complications
84 cirrhotiques, dynamométrie du pouce,
analyse univariée et multivariée
Facteur pronostique indépendant de la
survenue de complications au cours
de la cirrhose
OR 4,230, p=0,037
Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011
Sarcopénie : marqueur pronostique
indépendant
112 cirrhotiques en bilan pré-greffe
Sarcopénie au TDM : index de masse
musculaire squelettique en L3
<38,5 cm²/m² ♀, <52,4cm²/m²♂
Montano-Loza et al, CGH 2012
Dénutrition et transplantation …
Références
Effectif
Evaluation nutritionnelle
Pronostic associé
à la dénutrition
Selberg, 1997
150
Anthropométrie, calorimétrie
indirecte
Survie,
complications
infectieuses
Figueiredo, 2000
53
SGA, anthropométrie,
dynamométrie,
absorptiométrie
Complications
infectieuses, durée
de séjour en réa
Stephenson, 2001
99
SGA
Durée
d’hospitalisation.
Pertes sanguines
Bilbao, 2003
190
Clinique
Décès à 3 mois
Buyse, 2004
84
TDM abdominale : diamètre
transversal du psoas et
spinal/taille
Risque de décès en
attente de TH.
Survie après
inscription sur liste
Dénutrition et cirrhose

Prévalence

Aspects physiopathologiques

Particularités diagnostiques

Impact pronostique

Prise en charge thérapeutique
Renutrition et cirrhose

Compléments nutritionnels oraux
(fractionnement des repas, collations)

Nutrition entérale
–

Varices oesophagiennes : pas de contre-indication
Nutrition parentérale
Plauth et al, Clin Nutr 2006
Renutrition
Bénéfice
- Maladies alcooliques du foie
Cabré et al, Hepatology 2000
Pas de bénéfice
- Complications de
la cirrhose ?
Kearns et al, Gastroenterology 1992
Mendenhall et al, JPEN 1985
- Périopératoire
- Survie …?
HORMIS
Cabré et al, Gastroenterology 1990
Fan ST et al, N England J Med 1994
- Transplantation
Le Cornu et al, Transplantation2000
Reilly J et al, JPEN 1990
Alberino et al, Nutrition 2001
- De Ledinghen et al,
Dig Dis Sci 1997
Dénutrition et survie du cirrhotique
35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, 23 jours
p = 0,02
Cabré et al, Gastroenterology 1990
Hépatite alcoolique aiguë
• Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo :
•
Calvey et al, J Hepatol 1985
•
Nompleggi et al, Hepatology 1994
• Corticoïdes vs placebo :
•
Mendenhall et al, N Engl J Med 1984
•
Mathurin et al, J Hepatol 2002
• Cabré et al, Hepatology 2000
• Déficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011
HAA sévère et nutrition entérale
71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours
 Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie
 Bénéfice plus à long terme
Cabré et al, Hepatology 2000
HAA sévère et N-acétylcystéine
174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 jours
 Survie à 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07
39 patients de Besançon
 Survie à 1 mois :24% vs 8% p = 0,006
supplémentation en glutathion ?
Nguyen-Khac et al, NEJM 2011
Renutrition au cours de la cirrhose
22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par rupture
de varices oesophagiennes.
NE précoce vs pas de NE pendant 35 jours
(alimentation orale autorisée dans les 2 groupes à partir de J4)
Absence de bénéfice sur l’état nutritionnel et la fonction
hépatique à court terme
mais absence d’hépatite alcoolique aiguë…
De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997
Conclusion
Prévalence élevée de la dénutrition
 Facteur indépendant pronostique
 Dépister et traiter de façon précoce
(micronutriments)
 Méthodes :

 Circonférence
musculaire brachiale
 TDM abdominale
Conclusion
Nutrition entérale à privilégier
 Efficacité de la nutrition entérale
prouvée

 Hépatite
alcoolique aigüe sévère
– Post-transplantation, péri-opératoire
Travail musculaire ++
 Avenir : microbiote, immunonutrition
…

Nutrition entérale
Références
groupe
Patients
Durée
Mendenhall
1985
23/24
HAA modérée ou
sévère/cirrhose
NE + AO vs AO
Plus grande amélioration des
paramètres nutritionnels
Cabré 1990
16/19
Cirrhose (pas d’HAA)
NET vs AO
Plus grande amélioration des
paramètres nutritionnels et de la
fonction hépatique
Diminution de la mortalité hospitalière
Kearns 1992
16/15
HAA/cirrhose
NE + AO vs AO
Plus grande amélioration des
paramètres nutritionnels et de la
fonction hépatique
De Ledinghen
1997
12/10
Cirrhose. Hémorragie
digestive (pas d’HAA)
NE vs pas de NE (AO
autorisée dans les 2
groupes à partir de J4)
Cabré 2000
35/36
HAA sévères
NE vs 40 mg prednisolone
Le Cornu 2000
42/40
Cirrhose. Attente de TH
NE vs AO
1 an
Effets
Absence de bénéfice
Résultats comparables à la
corticothérapie sur la survie
2 ans
Amélioration de l’état nutritionnel
Nutrition entérale et
encéphalopathie hépatique
Restriction protéique 0,5g/kg/j
Objectif : diminuer l’ammoniémie
Controversé ++
Pas de différence significative entre apport protéique
normal vs restreint chez les patients en EH
Cordoba et al, J Hepatol 2004
Renutrition du patient transplanté
↘ complications post-opératoires
 ↘ complications septiques
 ↘ durée d’hospitalisation


Avant et après la transplantation hépatique
Le Cornu et al, Transplantation 2000
Reilly et al, JPEN 1990
Renutrition et périopératoire

Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant
une hépatectomie pour CHC, dont la majorité avait une
cirrhose
↘ complications post-opératoires
 ↘ complications septiques


Recommandation de grade A (ASPEN)
Fan ST et al, N England J Med 1994