Dénutrition et cirrhose
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Evaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhose Claire Chaignat 4e semestre DES HGE CHU Besançon 12 octobre 2012 Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique Prévalence 34 à 65 % corrélée à la sévérité de la cirrhose Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006 Prévalence Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhose. J Hepatol 1994 Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique Physiopathologie Alcool ↘ ingesta (ascite, alcool, anorexie, régime désodé) Malabsorption (comorbidités) Dénutrition (protéique) HAA Hypercatabolisme SIRS Insulinorésistance Déficit en Glutathion Majoration des lésions hépatiques et de l’IHC dépense énergétique de repos Besoins nutritionnels du cirrhotique : Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral Nutrition 2006 augmentés par rapport aux sujets sains Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique Méthodes d’évaluation • Méthodes •Limites •Référence -cliniques -biologiques -morphologiques impédancemétrie -oedème -ascite -albumine -créatinine –pli cutané tricipital –circonférence musculaire brachiale (CMB) dynamométrie TDM abdominale <10 % des études utilisent la CMB pour évaluer l’état nutritionnel au cours de la cirrhose Olivier et al, Nutr Clin Metab 2003 Circonférence musculaire brachiale - Circonférence brachiale (CB) : dénutrition < 26 cm ♂,<24 cm ♀ dénutrition sévère < 5e percentile - CMB = CB – (3,14 x pli cutané tricipital) Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique Child-Turcotte : 1964 Groupe A Groupe B Groupe C Bilirubine (µmol/L) Albumine (g/L) <40 40-50 >50 >35 30-35 <30 Ascite absente modérée contrôlée majeure non contrôlée Encéphalopathie absente minime sévère État nutritionnel bon mauvais excellent Risque opératoire : faible, modéré, élevé Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964 Dénutrition et survie du cirrhotique 212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001 Alberino et al, Nutrition 2001 Dénutrition et survenue de complications 84 cirrhotiques, dynamométrie du pouce, analyse univariée et multivariée Facteur pronostique indépendant de la survenue de complications au cours de la cirrhose OR 4,230, p=0,037 Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011 Sarcopénie : marqueur pronostique indépendant 112 cirrhotiques en bilan pré-greffe Sarcopénie au TDM : index de masse musculaire squelettique en L3 <38,5 cm²/m² ♀, <52,4cm²/m²♂ Montano-Loza et al, CGH 2012 Dénutrition et transplantation … Références Effectif Evaluation nutritionnelle Pronostic associé à la dénutrition Selberg, 1997 150 Anthropométrie, calorimétrie indirecte Survie, complications infectieuses Figueiredo, 2000 53 SGA, anthropométrie, dynamométrie, absorptiométrie Complications infectieuses, durée de séjour en réa Stephenson, 2001 99 SGA Durée d’hospitalisation. Pertes sanguines Bilbao, 2003 190 Clinique Décès à 3 mois Buyse, 2004 84 TDM abdominale : diamètre transversal du psoas et spinal/taille Risque de décès en attente de TH. Survie après inscription sur liste Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique Renutrition et cirrhose Compléments nutritionnels oraux (fractionnement des repas, collations) Nutrition entérale – Varices oesophagiennes : pas de contre-indication Nutrition parentérale Plauth et al, Clin Nutr 2006 Renutrition Bénéfice - Maladies alcooliques du foie Cabré et al, Hepatology 2000 Pas de bénéfice - Complications de la cirrhose ? Kearns et al, Gastroenterology 1992 Mendenhall et al, JPEN 1985 - Périopératoire - Survie …? HORMIS Cabré et al, Gastroenterology 1990 Fan ST et al, N England J Med 1994 - Transplantation Le Cornu et al, Transplantation2000 Reilly J et al, JPEN 1990 Alberino et al, Nutrition 2001 - De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997 Dénutrition et survie du cirrhotique 35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, 23 jours p = 0,02 Cabré et al, Gastroenterology 1990 Hépatite alcoolique aiguë • Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo : • Calvey et al, J Hepatol 1985 • Nompleggi et al, Hepatology 1994 • Corticoïdes vs placebo : • Mendenhall et al, N Engl J Med 1984 • Mathurin et al, J Hepatol 2002 • Cabré et al, Hepatology 2000 • Déficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011 HAA sévère et nutrition entérale 71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie Bénéfice plus à long terme Cabré et al, Hepatology 2000 HAA sévère et N-acétylcystéine 174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 jours Survie à 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07 39 patients de Besançon Survie à 1 mois :24% vs 8% p = 0,006 supplémentation en glutathion ? Nguyen-Khac et al, NEJM 2011 Renutrition au cours de la cirrhose 22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par rupture de varices oesophagiennes. NE précoce vs pas de NE pendant 35 jours (alimentation orale autorisée dans les 2 groupes à partir de J4) Absence de bénéfice sur l’état nutritionnel et la fonction hépatique à court terme mais absence d’hépatite alcoolique aiguë… De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997 Conclusion Prévalence élevée de la dénutrition Facteur indépendant pronostique Dépister et traiter de façon précoce (micronutriments) Méthodes : Circonférence musculaire brachiale TDM abdominale Conclusion Nutrition entérale à privilégier Efficacité de la nutrition entérale prouvée Hépatite alcoolique aigüe sévère – Post-transplantation, péri-opératoire Travail musculaire ++ Avenir : microbiote, immunonutrition … Nutrition entérale Références groupe Patients Durée Mendenhall 1985 23/24 HAA modérée ou sévère/cirrhose NE + AO vs AO Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels Cabré 1990 16/19 Cirrhose (pas d’HAA) NET vs AO Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatique Diminution de la mortalité hospitalière Kearns 1992 16/15 HAA/cirrhose NE + AO vs AO Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatique De Ledinghen 1997 12/10 Cirrhose. Hémorragie digestive (pas d’HAA) NE vs pas de NE (AO autorisée dans les 2 groupes à partir de J4) Cabré 2000 35/36 HAA sévères NE vs 40 mg prednisolone Le Cornu 2000 42/40 Cirrhose. Attente de TH NE vs AO 1 an Effets Absence de bénéfice Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie 2 ans Amélioration de l’état nutritionnel Nutrition entérale et encéphalopathie hépatique Restriction protéique 0,5g/kg/j Objectif : diminuer l’ammoniémie Controversé ++ Pas de différence significative entre apport protéique normal vs restreint chez les patients en EH Cordoba et al, J Hepatol 2004 Renutrition du patient transplanté ↘ complications post-opératoires ↘ complications septiques ↘ durée d’hospitalisation Avant et après la transplantation hépatique Le Cornu et al, Transplantation 2000 Reilly et al, JPEN 1990 Renutrition et périopératoire Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant une hépatectomie pour CHC, dont la majorité avait une cirrhose ↘ complications post-opératoires ↘ complications septiques Recommandation de grade A (ASPEN) Fan ST et al, N England J Med 1994
