Accès DouLoureux PAroxystIques en 2012 : ce qu`IL FAut

REVUE PLURIDISCIPLINAIRE EN ONCOLOGIE
Volume 4 • n° 27 • Février 2012 • 8 E
d www.onko.fr
dossier (p.35)
zoom sur
Le risque familial de cancer du sein :
qui orienter vers une consultation
de génétique et dans quel but ? p. 29
Antoine De Pauw,
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet
dossier
LES ADP EN 2012
1 Epidémiologie, caractéristiques et
prise en charge des accès douloureux
paroxystiques en France :
résultats de l’étude ADEPI p. 36
2 Diagnostic
et prise en charge des ADP :
l’essentiel au lit du patient p. 42
3 Mise au point sur l’utilisation
du fentanyl transmuqueux p. 48
4 Le traitement des ADP chez
la personne âgée : zoom
sur le traitement antalgique p. 53
ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES
EN 2012 : CE QU’IL FAUT SAVOIR,
CE QU’IL FAUDRAIT FAIRE
Des recommandations à la pratique
Dossier coordonné par le Dr Didier Ammar

www.onko.fr Février 2012 • Vol. 4 • N° 27
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Revue pluRidisciplinaiRe en OncOlOgie
n ACTUALITÉS........................................... p. 41
n ZOOM SUR
Le risque familial de cancer du sein : qui orienter vers
une consultation de génétique et dans quel but ? ............... p. 29
Antoine De Pauw, Pr Dominique Stoppa-Lyonnet (Paris)
n DOSSIER ........................................... p. 35
ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES EN 2012 :
CE QU’IL FAUT SAVOIR, CE QU’IL FAUDRAIT FAIRE
Des recommandations à la pratique
Dossier coordonné par le Dr Didier Ammar (Marseille)
1 n Epidémiologie, caractéristiques et prise en charge
des ADP en France : résultats de l’étude ADEPI .................... p. 36
Dr Didier Ammar (Marseille), Dr Philippe Poulain (Tarbes),
Pr Marilène Filbet (Lyon), Pr Jean-François Morere (Bobigny), Pr Ivan Krakowski (Nancy),
Dr Claire Delorme (Bayeux), Pr Alain Serrie (Paris)
2 n Diagnostic et prise en charge des ADP :
l’essentiel au lit du patient ............................................ p. 42
Dr Didier Ammar (Marseille)
3 n Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux. . . . . . . . p. 48
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la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD)
et la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP),
sous la présidence du Dr Philippe Poulain
Dr Philippe Poulain (Tarbes), Dr Nathalie Michenot (Chesnay),
Dr Didier Ammar (Marseille), Dr Claire Delorme (Bayeux),
Dr Thierry Delorme (Paris), Pr Bertrand Diquet (Angers), Pr Marilène Filbet (Lyon),
Dr Philippe Hubault (Angers), Dr Nicolas Jovenin (Reims),
Pr Ivan Krakowski (Nancy), Pr Jean-François Morere (Bobigny),
Dr Sylvie Rostaing (Paris), Pr Alain Serrie (Paris).
4 n Le traitement des ADP chez la personne âgée :
zoom sur le traitement antalgique ................................... p. 53
Pr Marilène Filbet (Lyon), Dr Elise Perceau (Lyon),
Dr Didier Ammar (Marseille), Dr Wadih Rhondali (Lyon)
n PETITES ANNONCES.................................... p. 47
n RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE ......................... p. 57
n BULLETIN D’ABONNEMENT............................. p. 57

ZOOM SUR
onko + • Février 2012 • vol. 4 • numéro 27 29
LA CONSULTATION
DE GÉNÉTIQUE
Les consultations de génétique
oncologique se sont organisées au
début des années 90. En France,
il existe aujourd’hui plus d’une
centaine de sites de consulta-
tions, répartis dans 72 villes (1).
Près de 34000 consultations ont
été réalisées en 2009, leur nombre
augmentant ces dernières années
(Fig. 1) . L’arrivée des conseillers
en génétique en 2005 a permis
de compenser cette demande de
consultation croissante (2). L’acti-
* Institut Curie, Département de Biologie des Tumeurs, Paris,
** Institut Curie, INSERM U830, Paris
*** Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité
tion chez la personne de la famille
ayant la plus forte probabilité
d’être porteuse d’une mutation.
En eet, une première étude né-
cessite l’analyse de l’ensemble des
gènes mis en cause (il existe une
grande diversité des mutations
qui sont le plus souvent privées,
c’est-à-dire diérentes d’une fa-
mille à l’autre) et donc une durée
d’analyse longue, de l’ordre de
plusieurs mois. D’autre part, il
est fréquent de ne pas identifier
de mutation causale même chez
un cas index rigoureusement “sé-
lectionné”. Dans les cas où une
mutation a été identifiée dans
une famille, des tests génétiques
ciblés peuvent être proposés aux
apparentés.
ORGANISATION DE LA PRISE
EN CHARGE MÉDICALE
L’organisation de la prise en
charge médicale est déterminée
en termes de dépistage ou de pré-
vention (gestes chirurgicaux pro-
phylactiques) par l’évaluation du
risque tumoral, ce dernier étant
établi par la présence d’une muta-
tion ou par l’histoire familiale.
LES INDICATIONS
DE CONSULTATION
DE GÉNÉTIQUE
Un des éléments les plus e-
caces pour identifier les individus
à risque de cancer du sein est la
prise en compte des antécédents
familiaux de cancer du sein ou
de l’ovaire parce qu’il s’agit du
facteur de risque le plus impor-
tant (4) (Fig. 2) . L’analyse des anté-
cédents familiaux est donc essen-
tielle pour accéder à l’évaluation
du risque tumoral.
Ainsi, il est important que les mé-
decins qui prennent en charge des
patientes, qu’il s’agisse d’oncolo-
gues, de médecins traitants, de
gynécologues, ou d’autres spécia-
La généralisation du dépistage organisé et l’amélioration des techniques de
dépistage du cancer du sein ont contribué à la réalisation de diagnostics plus
précoces. Ces diagnostics sont associés à une augmentation de la survie et à
des traitements moins agressifs, soulignant l’importance de l’identification
des personnes à haut risque et d’adapter au mieux les modalités de leur
dépistage. Une surveillance anticipée, des examens plus sensibles, voire des
recommandations de chirurgies prophylactiques, existent pour des femmes à
risque plus élevé de cancer du sein, soit parce qu’elles présentent des anté-
cédents familiaux, soit parce qu’elles sont porteuses d’un facteur génétique
de prédisposition identifié. Ce travail présente une description des “femmes à
risque” ainsi que les modalités de leur surveillance et de leur prise en charge
discutées en consultation de génétique.
Introduction
Le risque familial
de cancer du sein
Qui orienter vers une consultation
de génétique et dans quel but ?
Antoine De Pauw* et Pr Dominique Stoppa-Lyonnet*,**,***
vité d’une équipe d’oncogénétique
comporte deux grandes théma-
tiques (3).
ORGANISATION
DE TESTS GÉNÉTIQUES
Les tests génétiques débutent
dans une famille chez le cas
index (personne chez laquelle
est réalisée une analyse in exten-
so des gènes incriminés). Dans
l’idéal, le cas index doit corres-
pondre à une personne atteinte
d’un cancer du sein ou de l’ovaire
(certains gènes de prédisposition
au cancer du sein sont aussi im-
pliqués dans l’augmentation du
risque de cancer de l’ovaire), car
les analyses génétiques doivent
être réalisées en première inten-
gynécologie

ZOOM SUR
30onko + • Février 2012 • vol. 4 • numéro 27
listes, recueillent les antécédents
familiaux de cancer, au moins du
premier et du deuxième degré,
avec les âges aux diagnostics des
individus atteints. Les personnes
qui présentent des antécédents
familiaux significatifs, c’est-à-dire
plusieurs cas dans la famille, en
particulier à des âges précoces,
peuvent être orientées vers une
consultation de génétique onco-
logique, laquelle informera les pa-
tients de leurs risques et des mo-
dalités de surveillance adaptées.
Dans un contexte sein/ovaire, un
score d’utilisation simple et rapide
a été publié en 2004 pour guider
les cliniciens dans les indications
d’orientation des patients vers
une consultation de génétique : le
score d’Eisinger (5) (Tab. 1) .
En théorie, toute personne qui
s’interroge sur son risque géné-
tique doit pouvoir avoir accès à une
consultation de génétique, mais en
pratique, les capacités limitées de
consultation nous conduisent à
retenir une indication de consul-
tation pour un score d’Eisinger au
moins égal à 3 ou lorsque les cas
répondent aux indications de test
génétique.
LES INDICATIONS
DE TEST GÉNÉTIQUE
Les indications d’étude des
gènes BRCA1 et BRCA2 repo-
sent sur la probabilité d’iden-
tifier une mutation. En France,
le seuil a été fixé à 10 % par l’INCa
(Institut National du Cancer) (5),
l’INCa étant l’organisme finançant
la réalisation de ces tests non fac-
turés aux patients. Les consulta-
tions et les laboratoires reçoivent
un financement proportionnel à
leur activité. Il a été retenu que
l’association des situations sui-
vantes utilisées en 1998 (6) par
près de 93 % des oncogénéticiens
(7), permettait de répondre à la
condition de ce seuil de 10 %
(Fig. 3) :
• au moins trois cas de cancer du
sein ou de l’ovaire chez des femmes
unies entre elles par un lien de pre-
mier ou second degré, appartenant à
la même branche parentale ;
• au moins deux cas de cancer du
sein chez des femmes, dont au
moins un a été diagnostiqué avant
l’âge de 40 ans, apparentées au
premier degré ou second degré
passant par un homme ;
• au moins un cas de cancer du sein
et un cas de cancer de l’ovaire chez
deux femmes apparentées au pre-
mier degré ou second degré passant
par un homme ;
Figure 1 - Nombre annuel de consultations d’oncogénétique en France de 2003 à 2009 (1).
Figure 2 - Risques relatifs de cancer du sein en
fonction du nombre d’apparentées au premier
degré atteintes de cancer du sein (en noir :
personne atteinte d’un cancer du sein) (4).
Le score se calcule en additionnant le poids respectif des antécédents dans un
seul compartiment d’affiliation (branche paternelle ou maternelle). Il est retenu
le score le plus élevé des deux branches, selon les conditions suivantes :
• score de 5 et plus : excellente indication,
• score de 3 et 4 : indication possible,
• score de 2 ou moins : utilité médicale faible.
Situation Poids
Mutation délétère de BRCA1 ou BRCA2 5
Cancer du sein chez une femme avant 30 ans 4
Cancer du sein chez une femme entre 30 et 40 ans 3
Cancer du sein chez une femme entre 40 et 50 ans 2
Cancer du sein chez une femme entre 50 et 70 ans 1
Cancer du sein chez l’homme 4
Cancer de l’ovaire 3
Tableau 1 - Le score d’Eisinger (5) permet d’orienter une patiente
vers une consultation de génétique.

LE RISQUE FAMILIAL DE CANCER DU SEIN
onko + • Février 2012 • vol. 4 • numéro 27 31
• deux cas de cancer de l’ovaire
chez deux femmes apparentées
au premier degré ou second degré
passant par un homme ;
• au moins un cas de cancer du
sein ou de l’ovaire chez une femme
et un cas de cancer du sein chez
l’homme, chez des apparentés de
premier degré ou second degré
passant par un homme ;
• une femme ayant été atteinte
d’un cancer du sein et d’un cancer
de l’ovaire, les deux tumeurs étant
indépendantes.
Des extensions ont par la suite été
proposées en 2009, les critères de
1998 n’étant pas assez sensibles
(8). Ces extensions ont déjà été
revues en 2011 (7), et d’autres,
non-consensuelles, ont aussi été
choisies par les consultations de
génétique. En résumé, on peut
retenir parmi les critères indivi-
duels :
• un cancer du sein diagnostiqué
avant l’âge de 36 ans ;
• un cancer de l’ovaire diagnosti-
qué avant l’âge de 61 ans (sont ex-
clues les tumeurs de type border-
line ou germinale) ;
• un cancer du sein masculin, quel
que soit l’âge au diagnostic ;
• un cancer du sein de type médul-
laire quel que soit l’âge au diagnos-
tic ;
• un cancer du sein triple négatif
(RO-, RP-, HER2-), diagnostiqué
avant l’âge de 51 ans.
Avec ces indications, les gènes
BRCA1 et BRCA2 sont étudiés.
Dans quelques cas, devant des
présentations familiales parti-
culières, les gènes TP53, CDH1,
STK11 ou PTEN peuvent être
analysés. De nouveaux gènes
de prédisposition sont en cours
d’identification et de caractérisa-
tion : PALB2, RAD51C, RAD51D.
Ils sont aujourd’hui étudiés dans
certaines consultations dans un
cadre de recherche.
LES MODALITÉS DE
PRISE EN CHARGE DES
FEMMES PORTEUSES
D’UNE MUTATION DES
GÈNES BRCA1 OU BRCA2
Dans des contextes familiaux de
cancer du sein ou de l’ovaire dans
lesquels une mutation des gènes
BRCA1 ou BRCA2 a été iden-
tifiée, les stratégies de prise en
charge de ces “femmes à risque”
sont aujourd’hui bien codifiées.
Une fiche de synthèse a récem-
ment été publiée par l’INCa (1).
Ces recommandations ont été
élaborées sur la base des risques
élevés que confère une mutation
de BRCA1 ou BRCA2 : le risque de
cancer du sein à 70 ans est de 65 %
(IC = 44 %-78 %) pour BRCA1, 45 %
(IC = 31 %-56 %) pour BRCA2.
Pour le cancer de l’ovaire, ce risque
est de 39 % (IC = 18 %-54 %) pour
BRCA1 et 11 % (IC = 2 %-19 %) pour
BRCA2 (9) (Tab. 2) . Le risque cumulé
de cancer du sein controlatéral,
25 ans après le premier, est de 47 %
(IC = 39 %-56 %) (10).
RECOMMANDATIONS EN
RAPPORT AVEC LE SUR-RISQUE
DE CANCER DU SEIN
❚L’examen clinique
Un examen clinique réalisé par un
professionnel de santé doit être
eectué deux fois par an à par-
tir de l’âge de 20 ans. L’autopal-
pation n’a pas sa place dans le dé-
pistage du cancer du sein chez ces
femmes à haut risque.
❚L’imagerie médicale
Une surveillance annuelle
par IRM, mammographie et
échographie est recomman-
dée à partir de l’âge de 30 ans.
Cette surveillance est anticipée
lorsqu’il existe dans la famille des
diagnostics particulièrement pré-
coces. De manière empirique, il
a été choisi de débuter cette sur-
veillance radiologique 5 ans avant
l’âge au diagnostic le plus précoce
de la famille, mais pas avant l’âge
de 25 ans, en couplant avec l’IRM
un seul cliché mammographique
par sein avant l’âge de 30 ans. Au-
jourd’hui, il ne fait plus de doute
que l’ecacité du dépistage par
IRM associé à la mammographie
Figure 3 - Exemples de situations pouvant conduire à une indication d’une étude des
gènes BRCA1 et BRCA2 selon les critères familiaux publiés en 1998 (en noir : cancer du
sein - en hachuré : cancer de l’ovaire).