Les Artères Circonflexes Latérale et Médiale de la Cuisse
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES Les Artères Circonflexes Latérale et Médiale de la Cuisse Par JACOB Olivier LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES Les Artères Circonflexes Latérale et Médiale de la Cuisse Par JACOB Olivier LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT 2 Je tiens à remercier l’ensemble des Professeurs d’Anatomie de la Faculté de Nantes pour nous avoir fait découvrir et surtout apprécier cette discipline. Je remercie également Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin , préparateurs au laboratoire d’anatomie pour leur contribution à la réalisation de ce mémoire. 3 PLAN I- Introduction…………………………………………...…………………………………….….p4 II- Rappels anatomiques………………………………………...………………………..……..p5 A- L’articulation de la hanche 1- la capsule 2- les ligaments B- Les muscles 1- les muscles fessiers 2- les muscles pelvi-trochantériens 3- les muscles de la cuisse C- Embryogénèse du système vasculaire du membre inférieur 1- le stade initial 2- le stade intermédiaire 3- le stade terminal III- Abord du triangle fémoral…………………………………………………...……...……p12 A- Matériel utilisé B- Le triangle fémoral 4 IV- Artère circonflexe latérale de la cuisse ( ACLC )………………………….…….…p14 A- Naissance B- Trajet et rapports des différentes parties de l’ACLC 1- le tronc de l’ACLC 2- le rameau transverse 3- le rameau ascendant 4- le rameau descendant C- Territoire de l’ACLC IV- Artère circonflexe médiale de la cuisse ( ACLC )……….…………………….….…p23 A- Naissance B- Trajet et rapports 1- Dans le cas de la distribution habituellement décrite 2- variation de distribution de l’ACMC V- Discussion…………………………………………………………………....………………p34 VI- Conclusion………………………………………………………...………….……...……..p35 Bibliographie…………………...………………………………………………….……...……..p36 5 I- Introduction Les artères circonflexes médiales et latérales de la cuisse forment comme leur nom l'indique un cercle artériel autour de l’extrémité supérieure du fémur. Elles sont donc fondamentales à la vascularisation de cette région, surtout chez l’enfant en période de croissance. Fréquemment l’étude de ces artères s’arrête à ce rôle, de grande importance certes, mais ce n’est pas le seul. En effet elles possèdent de nombreuses branches permettant la vascularisation de l’ensemble des muscles de la cuisse Cette étude anatomique a donc pour but d’étudier le trajet et le territoire de chacune de ces artères afin d’évaluer leur importance respective tant sur le plan osseux que musculaire. 6 II- Rappels anatomiques et embryologiques A- L’articulation de la hanche L’articulation coxo-fémorale est une articulation synoviale sphéroïde qui allie stabilité et mobilité. C’est par son intermédiaire que se fait la transmission des forces aux membres inférieurs selon la balance de Powels. Son intégrité est donc nécessaire pour conserver la position debout, caractéristique de l’Homme. Cette articulation met en jeu 2 surfaces articulaires : - l’acétabulum : c’est une profonde excavation sphéroïde de 180°. - la tête fémorale : elle correspond à deux tiers de sphère (240° environ). Elle regarde en dedans, en haut et en avant. La parfaite adaptation de ces 2 surfaces articulaires permet donc des mouvements dans tous les sens. Face à cette importante mobilité, de nombreuses structures vont intervenir pour assurer une grande stabilité. 1- la capsule La capsule est un manchon fibreux épais très solide. Elle s’insère sur le limbus acétabulaire de l’os coxal et au niveau du fémur sur la ligne intertrochantérienne antérieure et la face postérieure du col fémoral dans son tiers latéral. 2- les ligaments Quatre ligaments participent à la stabilité de l’articulation coxo-fémorale - cf. dessin - : • le ligament ilio-fémoral : il est formé de 2 faisceaux, supérieur et inférieur qui partent de l’épine iliaque antéro-supérieure et s’insèrent respectivement sur la partie supérieure et inférieure de la ligne intertrochantérienne antérieure. • Le ligament pubo-fémoral : il naît de l’éminence ilio-pubienne et s’insert sur la partie inférieure de la ligne inter-trochantérienne antérieure. • Le ligament ischio-fémoral : situé à la face postérieure, il est tendu depuis la partie supérieure de la tubérosité ischiatique jusqu’à la face interne du grand trochanter. • Le ligament de la tête fémorale ( ou ligament rond ) : il naît au niveau de la partie antéro-supérieure de la fossette du ligament rond et se termine en 3 faisceaux au niveau de l’échancrure ischio-pubienne. 7 Il existe donc un complexe capsulo-ligamentaire qui assure à lui seul une importante stabilité à l’articulation coxo-fémorale. Celle-ci est encore renforcée par la présence de nombreux muscles qui comptent parmi les plus puissants de l’organisme. 8 B- Les muscles L’ensemble des muscles intéressant la cuisse peuvent se répartir en 3 groupes : - les muscles fessiers - les muscles pelvi-trochantériens - les muscles de la cuisse 1- les muscles fessiers Ils sont au nombre de 3 et s’étagent de la superficie à la profondeur : • • • le glutéus maximus : c’est le plus volumineux et le plus superficiel. le glutéus médius : il correspond au plan intermédiaire le glutéus minus : c’est le plus profond des trois Le muscle tenseur du fascia lata peut se rajouté à ces 3 muscles. Il forme avec le glutéus maximus le deltoïde fessier de Faraboeuf. 2- les muscles pelvi-trochantériens Au nombre de 4, ils sont tous tendus de la ceinture scapulaire au grand trochanter et participe à la rotation externe de la cuisse : • • • • le muscle pyramidal le muscle obturateur externe le muscle obturateur interne accompagné par les muscles jumeaux supérieur et inférieur le muscle carré fémoral 9 3- les muscles de la cuisse La cuisse peut se diviser en 3 loges, chacune constituée de muscles différents : • la loge antérieure avec : - le muscle sartorius - le muscle quadriceps 10 • la loge des adducteurs avec : - le muscle pectiné - le muscle court adducteur - le muscle long adducteur - le muscle grand adducteur 11 • la loge postérieure ou loge des ischio-jambiers avec : - le muscle semi-membranneux - le semi-tendineux - le muscle biceps fémoral 12 C- Embryogenèse du système vasculaire du membre inférieur L’embryogenèse du système vasculaire du membre inférieur peut se séparer en 3 stades : 1- le stade initial La vascularisation du membre pelvien apparaît en même temps que celui-ci vers la cinquième semaine. A ce stade, l’artère principale est l’artère ombilicale constituée de 2 racines : une pelvitrochantériens( ou ventrale ) qui naît en amont de la 4ème artère intersegmentaire lombaire et une caudale ( ou dorsale ) qui naît en aval de la 4ème artère intersegmentaire lombaire. L’artère ombilicale se prolonge alors par l’artère axiale. 2- le stade intermédiaire Il se développe à ce stade un réseau artériel entre l’artère fémorale proprement dite et l’artère ombilicale : le plexus fémoral. Son apparition se fait vers le 43ème jour. 3- le stade terminal Le plexus fémoral s’individualise en artère circonflexe latérale et médiale. L’artère axiale qui prolonge l’artère ombilicale involue peut à peut et fini par disparaître. Les artères circonflexes latérale et médiale de la cuisse sont alors formées et prennent en charge la vascularisation de la partie proximale de la cuisse. 13 III- Abord du triangle fémoral A- Matériel utilisé Pour cette étude 5 cadavres de sexe féminin ont été disséqués. A l’exception des 2 premiers sujets, à chaque fois les membres inférieurs droits et gauches ont été disséqués. Dans 3 cas, des injections de latex coloré en rouge ont été réalisées (injection du produit au niveau des artères iliaques externes ). Cette technique permet de mieux visualiser et de ne pas léser les branches artérielles les plus fines. Le matériel utilisé fut le suivant : - bistouri - lames de 15 et de 23 - ciseaux - pince à disséquer - écarteurs - pince à champs - clip métallique - latex, néoprène 671 B- le triangle fémoral Les artères circonflexes latérale et médiale de la cuisse prennent naissance au niveau du triangle fémoral ( triangle de Scarpa ). Il est limité par : • • • • • en haut : le ligament inguinal en dehors : le muscle sartorius en dedans : le muscle pectiné en arrière : le muscle psoas iliaque en avant : le fascia criblé Le triangle fémoral intéresse donc la région proximale de la cuisse. Pour le dégager il faut pratiquer un abord antérieur suivant les pointillés du dessin ci-contre. 14 Il faut alors réséquer 3 plans successifs qui sont d’avant en arrière : • • • le plan cutané le plan adipeux intermédiaire le plan défini par le fascia criblé Les muscles de la loge antérieure de la cuisse sont alors visibles et délimitent le triangle fémoral cf. photo 1 -. Ligament Inguinal Artère Fémorale Commune Muscle Pectiné Artère Fémorale Superficielle Muscle Sartorius Chef Droit Fémoral du Muscle Quadriceps Photo N°1 15 III- Artère circonflexe latérale de la cuisse ( ACLC ) A- Naissance L’ACLC naît le plus souvent directement de l’artère fémorale profonde sur son versant latéral en avant du tendon du muscle psoas iliaque et médialement par rapport au sartorius et au droit fémoral. Cette naissance se fait entre 1 à 2 cm de la division de l’artère fémorale commune en artère fémorale superficielle et profonde. Son calibre est alors de 4 à 7 mm. 1 Cependant de nombreuses variations ont été décrites - cf. dessin -. Au cours des dissections une variation a été remarquée par 2 fois. Elle ne porte pas sur la naissance de l’ACLC elle-même, mais sur son rameau descendant. Ce dernier naît alors directement de l’artère fémorale profonde de la cuisse - cf. photo 2 - et non de l’ACLC 2 comme il a été le plus souvent observé - cf. photo 3 -. Certains ouvrages ne la considèrent donc pas comme une branche de l’ACLC mais comme une artère à part entière. Dans ce cas ce rameau descendant est appelé artère du quadriceps. Il a également été observé sur 1 seul sujet que l’ACLC pouvait réaliser une véritable trifurcation, son diamètre étant alors plus conséquent ( 9 à 10 mm ). Dessin N°1 16 Photo N°2:Variation de naissance du rameau descendant de l’ACLC Branche descendante de l’ ACLC Artère Circonflexe Latérale de la Cuisse Artère Fémorale Superficielle Artère Fémorale Profonde 17 B- trajet et rapports des différentes parties de l’ACLC L’ensemble du réseau artériel issu de l’ACLC peut être divisé en 4 parties - cf. photo n° 3 - : • • • • le tronc de l’ACLC un rameau transverse un rameau ascendant un rameau descendant ( artère du quadriceps ) Photo N°3 Rameau ascendant de l’ ACLC Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse Rameau transverse de l’ ACLC Artère Fémorale Profonde Rameau descendant de l’ ACLC Artère Fémorale Superficielle 18 1°- Le tronc de l’ACLC Il possède un trajet horizontal de dedans en dehors ou oblique vers le bas et le dehors. Il se situe à ce niveau entre : • en arrière : le muscle psoas iliaque • en avant : le muscle sartorius et le muscle droit fémoral • en dedans : l’artère fémorale profonde • en dehors : le muscle droit fémoral Le tronc de l’ACLC possède alors des rapports directs avec des éléments veineux et nerveux - cf. photo n°4 - : - Les différentes branches du nerf fémoral forment un plan nerveux qui passe en avant du tronc de l’ACLC et sous le muscle droit fémoral. - Le tronc de l’ACLC chemine au contact de la veine circonflexe latérale qui se jette dans la veine fémorale profonde. Branches du Nerf Obturateur Veine Saphène Interne Tronc de l’ ACLC Artère Fémorale Superficielle Artère Fémorale Profonde Photo N°4: 19 2°- Le rameau transverse Il prolonge la racine de l’ACLC avec un trajet qui reste oblique en bas et en dehors ou qui s’horizontalise. Ce segment chemine en avant du psoas iliaque et rétrocroise de dedans en dehors le droit fémoral auquel il donne une branche artérielle pour sa partie proximale. Il émerge donc à la face latérale du droit fémoral et se termine en plongeant dans la partie proximale du tenseur du fascia lata - cf. photo n° 5 -. Il a été décrit que ce rameau pouvait passer au travers du tenseur du fascia lata et accéder à la face postérieure de la racine de la cuisse pour s’anastomoser avec l’artère circonflexe 3 médiale de la cuisse . Rameau ascendant de l’ ACLC Rameau transverse de l’ ACLC Tronc de l’ ACLC Rameau descendant de l’ ACLC 20 Photo N°5: 3°- Le rameau ascendant Son origine est variable, il peut naître dès le tronc de l’ACLC - cf. photo n°3 - ou plus latéralement à partir du segment horizontal ( schéma le plus fréquemment rencontré ) - cf. photo n°5 -. Dans ce cas, cette branche apparaît au bord latéral du droit fémoral puis se dirige vers le haut entre : • • en dedans : le muscle droit fémoral en dehors : le tenseur du fascia lata Le rameau ascendant arrive ensuite au niveau de la ligne intertrochantérienne antérieure. Il se divise alors en de nombreuses branches artérielles qui pénètrent perpendiculairement dans la corticale osseuse du col fémoral et du grand trochanter – cf. photo 6 -. Photo N°6 Col Fémoral Branche à destinée du Grand Trochanter Branche à destinée du Muscle Psoas Iliaque Rameau ascendant de l’ ACLC : 21 4°- Le rameau descendant (également appelé artère du quadriceps ) Il naît 2cm environ après l’origine du tronc de l’ACLC le long du bord médial du droit fémoral. Puis il passe à sa face postérieure et descend verticalement avant de se diviser en 2 branches - cf. photo 5 - : • la première, la plus interne longe le bord postéro-médial du droit fémoral. Elle se redivise en 2 branches. L’une s’enfonce directement dans la partie moyenne du droit fémoral tandis que l’autre poursuit son chemin quelques centimètres avant de s’y enfoncer plus distalement. Elle donne également des branches pour le vaste médial. • la seconde plus latérale rétrocroise de dedans en dehors le droit fémoral, émerge à son bord latéral et plonge dans le vaste latéral ou elle disparaît. Elle donne une branche qui parcourt la face antérieure du droit intermédiaire du muscle quadriceps et qui s’anastomose avec le réseau artériel du genou. Il existe une autre branche descendante qui naît plus latéralement sur le segment horizontal et qui se divise presque immédiatement en 2 branches - cf. photo 5 -. Celles-ci pénètrent entre le chef droit intermédiaire et vaste latéral du quadriceps. L’une s’enfonce dans le vaste latéral pour assurer sa vascularisation tandis que la deuxième descend verticalement au contact de la diaphyse fémorale pour aller également s’anastomoser avec le réseau artériel du genou. Cette artère laisse au passage quelques branches à destination du droit intermédiaire et du vaste latéral. 22 C- Territoire de l’ACLC Les territoires vascularisés par l’ACLC peuvent être divisés en 2 parties : • un contingent musculaire • un contingent osseux 1°- Le contingent musculaire C’est le plus aisé des deux à étudier. Au cours des différentes dissections il est apparu que l’ACLC est d’une importance capitale dans la vascularisation de la partie proximale et moyenne de la cuisse. Chacun des segments étudiés plus haut permet la vascularisation d’une région anatomique précise, même si quelques variations existent. • le tronc de l’ACLC : il donne des branches pour le muscle psoas iliaque et la partie proximale du droit fémoral et du sartorius. Pour ce muscle l’artère peut naître directement de l’artère fémorale profonde juste après son origine - cf. photo 5 – • le rameau horizontal : il vascularise le muscle tenseur du fascia lata et le vaste latéral dans leur partie proximale - cf. photo 5 –. Certains ouvrages décrivent une branche qui traverse le tenseur du fascia lata et passe à la face postérieure pour 3 s’anastomoser avec l’artère circonflexe médiale de la cuisse . • le rameau ascendant : bien que destiné à vasculariser le contingent osseux, il donne des branches pour le vaste latéral et parfois pour le psoas iliaque. • le rameau descendant : également appelé à juste titre artère du quadriceps, il vascularise : les 4 chefs du quadriceps ( le droit fémoral, le droit intermédiaire, le vaste latéral et le vaste médial ) et la partie moyenne du tenseur du fascia lata. Le segment descendant possède également un autre rôle : il permet une revascularisation de la partie distale du membre inférieur en cas d’obstruction au niveau de l’artère fémorale superficielle. Cette redistribution vasculaire se fait par l’intermédiaire du rameau descendant qui s’anastomose avec le cercle artériel du genou. Ce rôle de suppléance est fondamental en clinique car il permet le maintient de l’oxygénation des tissus qui se trouvent en aval. 23 2°- Le contingent osseux Plus difficilement identifiable, il dépend surtout du rameau ascendant, bien que certains 3 travaux aient montré que la branche horizontale pouvait y participer Le rameau ascendant permet alors la vascularisation de deux parties : le grand trochanter et le col fémoral- cf. photo 6 -. Le calibre non négligeable de cette branche montre bien que l’ACLC joue un rôle essentiel dans la vascularisation de la partie proximale du fémur. Cependant, il paraît surprenant de ne pas retrouver un réseau vasculaire plus important quand on connaît le rôle fondamental de cette région anatomique. C’est en effet par l’intermédiaire des deux articulations coxo-fémorales qu’est transmis le poids du corps aux deux membres inférieurs. Devant cette constatation, une artériographie centrée sur la région de la hanche a été réalisée - cf. photo 7 -. Elle met en évidence quelques fines branches artérielles issues du tronc de l’ACLC qui permettent une vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur. Artère Vascularisant le Col Fémoral Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse Rameau ascendant de l’ ACLC Rameau transverse de l’ ACLC Artère Fémorale Profonde Rameau descendant de l’ ACLC Artère Fémorale Superficielle Photo N°7 : 24 IV- L’artère circonflexe médiale de la cuisse ( ACMC ) A- Naissance L’ACMC est beaucoup moins accessible que l’ACLC En effet elle naît le plus fréquemment de la face médiale de l’artère fémorale profonde, entre : • • médialement, le muscle pectiné latéralement, le tendon du muscle psoas iliaque Elle est alors masquée par la veine fémorale. Son diamètre ( 4 à 6 mm ) est un peu inférieur à celui de l’ACLC 1 Cependant de nombreuses variations existent . Au cours des dissections 2 origines différentes ont pu être mise en évidence : - au niveau de l’artère fémorale commune - cf. photo 8 -. - plus distalement à partir de l’artère fémorale profonde à environ 2 cm en aval de sa naissance - cf. photo 9 -. Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse Artère Fémorale Profonde Muscle Psoas Iliaque Muscle Pectiné Artère Circonflexe Latérale de la Cuisse Artère Fémorale Superficielle Photo N°8 25 Photo N°9 : Artère Circonflexe Latérale de la Cuisse Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse Artère des Adducteurs Artère Fémorale Superficielle Artère Fémorale Profonde 26 B- Trajet et rapports Il est important de signaler qu’au cours des différentes dissections, il a été retrouvé sur 4 seulement deux sujets la distribution artérielle habituellement décrite . Dans ce cas de figure on retrouve une ACMC qui passe à la face postérieure de la cuisse et qui se termine au niveau du grand trochanter. En effet, sur l’ensemble des autres pièces anatomiques on remarque un réseau vasculaire à destiné musculaire particulièrement développé avec une absence de branche artérielle passant à la face postérieure de la cuisse. L’étude des différents trajets et rapports portera donc tour à tour sur les deux situations. 1- trajet et rapports dans le cas de la distribution habituellement décrite On peut arbitrairement diviser le trajet de l’ACMC en deux parties : • depuis sa naissance jusqu’au bord inférieur du muscle obturateur externe : l’ACLC demeure dans la loge antérieure de la cuisse, on parlera du segment antérieur de l’ACMC. • depuis le bord inférieur du muscle obturateur externe jusqu’à sa terminaison : à ce niveau l’ACMC est plus postéro-latérale, on parlera du segment postérieur de l’ACMC. a- le segment antérieur de l’ACMC Juste après sa naissance l’ACMC passe à la face médiale puis postérieure du muscle pectiné - cf. photo 8 et photo 9 -. A ce niveau elle possède un trajet flexueux qui lui permet de s’adapter au mouvement de la hanche. Avant de disparaître sous le muscle pectiné, elle abandonne une branche artérielle qui vascularise la partie proximale du pectiné et également la branche ilio pubienne de l’os coxal. Elle chemine ensuite vers l’arrière et gagne directement le bord inférieur du muscle obturateur externe au niveau de son tiers externe. Ce muscle se dirige de dedans en dehors depuis le bord inféro-externe du trou obturé et de la membrane obturatrice jusqu’au bord supérieur de la ligne intertrochantérienne postérieure. A ce niveau l’ACMC possède un rapport étroit avec le nerf obturateur qui passe au travers de ses différentes branches - cf. photo 13 -. 27 Juste avant son passage en arrière du muscle obturateur externe, l’ACMC donne 2 branches - cf. photo 10 - : • L’une médiale de calibre conséquent à destinée musculaire pour la loge des adducteurs. Cette branche sera étudiée plus loin en détail. • La seconde plus latérale participe à la vascularisation du muscle obturateur externe Photo N°10: Branche à Destinée de la Loge des Adducteurs Branche pour le muscle Obturateur Externe Artère Circonflexe Latérale de la Cuisse Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse 28 b- le segment postérieur de l’ACMC Pour suivre l’ACMC le long du bord inférieur du muscle obturateur externe, on procède à un abord postéro-latéral qui permet de découvrir le grand trochanter ainsi que la partie proximale du col fémoral. Il faut ensuite récliner le carré fémoral pour apercevoir l’ACMC qui se trouve en dessous. Une fois atteint le bord inférieur du muscle obturateur externe, l’ACMC chemine donc au contact du col fémoral entre : • en avant : le muscle obturateur externe • en arrière : le muscle carré fémoral A ce niveau, elle se termine en se ramifiant en de nombreuses branches artérielles - cf. photo 11 - : - pour la partie inférieure et supérieure du col fémoral - pour le grand trochanter Photo N°11: Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse Branche à destinée du Col Fémoral Branche à destinée du Grand Trochanter 29 Le trajet de l’ACMC décrit ci dessus est le trajet habituellement retrouvé. C’est ce qui avait été montré par notamment M. Anyla lors de son mémoire sur l’artère 5 circonflexe postérieure de la cuisse . Son trajet et ses rapports ont alors parfaitement été étudiés. En examinant les photographies de ses dissections, on s’aperçoit qu’il existe un réseau artériel à destinée musculaire conséquent - cf. photo 12 -. Mais ce réseau n’avait alors pas fait l’objet d’une étude approfondie. Photo N°12: Sur la majorité des sujets disséqués cette branche musculaire a été retrouvée. Le terme de ‘ branche musculaire ‘ n’est pas à proprement parlé exact, puisque dans la majorité des cas elle correspond au prolongement de l’ACMC. On note alors une absence de branche artérielle passant à la face postérieure de la cuisse. C’est cette distribution atypique de l’ACMC qui va maintenant être étudiée. 30 2- variation de la distribution de l’ACMC On peut également dans cette situation séparer l’ACMC en 2 parties : • depuis son origine jusqu’à son passage en arrière du muscle grand adducteur : on parlera du segment antérieur • depuis son passage en arrière du muscle grand adducteur jusqu’à sa terminaison : on parlera du segment postérieur a- le segment antérieur Dans ce cas de figure, l’origine de l’ACMC ne change pas : elle émerge au bord médial du tendon du muscle psoas iliaque et passe sous le pectiné. Après avoir récliné les muscle pectiné et court adducteur, on aperçoit l’ACMC qui longe le bord inférieur du muscle obturateur externe, médialement par rapport au grand adducteur. Puis elle disparaît sous ce dernier. Avant sa disparition elle donne de nombreuses branches – cf. photo 13 - : - pour le pectiné, le court adducteur et le grand adducteur - pour la partie distale du muscle psoas iliaque, par une branche qui longe de dedans en dehors la face antérieure du muscle biceps fémoral et qui se termine au niveau du petit trochanter. - pour le muscle obturateur externe - pour les muscles qui s’insèrent sur la branche ilio pubienne de l’ os coxal Cette photo montre donc une distribution totalement différente : il existe une absence de branche artérielle passant à la face postérieure sous le muscle obturateur externe. Dans cette situation l’ACMC ne participe alors pas à la vascularisation du grand trochanter et du col fémoral. Cette photo met également en évidence la partie flexueuse de l’ACMC. Cette portion, plus ou moins développée, lui permet de s’adapter aux contraintes d’élongation qui lui sont soumises lors des mouvements de la cuisse sur le bassin. 31 Photo N°13: Variation de Naissance du Rameau Descendant de l'ACLC Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse Branche pour le Petit Trochanter Muscle Obturateur Externe Artère Circonflexe Latérale de la Cuisse Nerf Obturateur 32 Dans certaines situations, il peut y avoir une véritable bifurcation de l’ACMC. Dans ce cas cette division se fait au niveau du bord latéral du muscle grand adducteur. L’ACMC abandonne alors une branche d’un calibre important qui chemine au contact de la face antérieure du muscle grand adducteur permettant ainsi sa vascularisation dans sa partie moyenne et proximale. La partie plus distale étant prise en charge par l’artère des 6 adducteurs - cf. photo 14 -. Muscle Obturateur Externe Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse Muscle Grand adducteur Branches Artérielles pour la Loge des Adducteurs Artère des Adducteurs Artère Fémorale Superficielle Photo N°14: 33 b- le segment postérieur Il correspond au prolongement de l’ACMC sous le muscle grand adducteur dans la loge postérieure de la cuisse - cf. photo 15 et photo 16 -. A ce niveau l’ACMC se divise en un grand nombre de fines branches qui se répartissent en 2 groupes : • le premier prend en charge la vascularisation des muscles de la loge postérieure de la cuisse ( le biceps fémoral, le semi-tendineux et le semimembraneux ) dans leur partie proximale. • le second est formé par des artères qui ont un trajet ascendant de dehors en dedans. Elles se terminent au niveau de l’insertion proximale du muscle gracilis et grand adducteur. Ce contingent artériel n’a été retrouvé que dans la moitié des situations. Nerf Obturateur Muscle Obturateur Externe Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse Réseau Artériel de la Loge Postérieure de la Cuisse Nerf Sciatique Muscle Biceps Fémoral Photo N°15 : suite de la photo N°13 après avoir récliner du muscle grand adducteur 34 Artère Circonflexe Médiale de la Cuisse Muscle SemiTendineux Nerf sciatique Branche Artérielle pour la Loge Postérieure de la Cuisse Muscle Biceps fémoral Muscle Grand Adducteur photo 16 : suite de la photo 14 après avoir récliner le muscle grand adducteur L’ACMC possède donc dans chaque cas de figure de nombreuses branches artérielles à destinée musculaire : pour la loge des adducteurs principalement, mais également pour la loge postérieure de la cuisse. De plus, il est retrouvé et ce de manière plus inconstante au cours de cette étude, une branche passant à la face postérieure de la cuisse et permettant la vascularisation du grand trochanter et du col fémoral. 35 V- Discussion Cette étude des artères circonflexes latérale et médiale de la cuisse met en évidence une distribution artérielle qui ne se limite pas à un seul schéma, mais qui est sujette à de nombreuses variations. Ces variations apparaissent entre individus, mais également chez un même individu entre les membres inférieurs droit et gauche. Les variations de l’ACLC touchent principalement les origines des différentes branches artérielles. La distribution terminale en trois rameaux ( descendant, ascendant et transverse ) est en effet conservée dans la grande majorité des cas. Les variations de l’ACMC concernent également sa naissance mais surtout sa division en branche artérielle à destinée musculaire et osseuse. A ce niveau 2 situations ont pu être mises en évidence : • La première dans laquelle l’ACMC suit son muscle satellite ( muscle obturateur externe ) et permet la vascularisation du col fémoral et du grand trochanter. Elle abandonne alors une branche artérielle pour la loge des adducteurs. • La seconde où l’ACMC ne prend pas en charge la vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur mais seulement la loge des adducteurs et la loge postérieure de la cuisse. Cette distribution particulière a été retrouvée sur plus de la moitié des sujets disséqués. L’ACMC permet donc, à la vue de cette étude la vascularisation constante de la loge des adducteurs, son contingent osseux étant moins fréquemment retrouvé. Il paraît alors envisageable dans cette situation qu’une ou plusieurs autres artères puissent prendre en charge la vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur. Deux hypothèses sont possibles : • Une artère peut provenir de la face postérieure à partir des artères glutéales 7 comme certains ouvrages le décrivent . Cependant, après avoir réalisé un abord postérieur en réséquant tours à tours les 3 muscles glutéaux, seule une fine branche artérielle a été retrouvée. Elle permet la vascularisation du grand trochanter. • Certains auteurs ( Tucker, Trueta ) pensent qu’ une branche artérielle satellite du ligament rond ( artère nourricière du fémur ) permet une vascularisation intraarticulaire de l’articulation coxo-fémorale, alors que d’autres ( Kolodny ) considèrent cette hypothèse comme peu probable. Dans tous les cas cette artère 8 ne participe pas à la vascularisation extra-articulaire . 36 VI- Conclusion Cette étude des artères circonflexes médiale et latérale de la cuisse permet de se rendre compte de leur rôle respectif et par la même de leur importance. L’ACLC vascularise l’ensemble de la loge antérieure de la cuisse ( les 4 chefs du quadriceps et le tenseur du fascia lata ) ainsi que le grand trochanter et le col fémoral. Sa particularité réside dans le fait qu’elle permet, par l’intermédiaire de se rameau descendant qui s’anastomose avec le cercle artériel du genou, la revascularisation de la partie distale du membre inférieur en cas d’oblitération de l’artère fémorale superficielle. L’ACMC vascularise la loge des adducteurs ainsi que la loge postérieure de la cuisse. Elle prend en charge également, mais de manière moins constante à la vue de cette étude, la vascularisation du petit et du grand trochanter ainsi que le col fémoral. Il convient alors de se poser la question de savoir si il peut exister un lien entre le manque de vascularisation du col fémoral par l’ACMC, normalement sa principale source et les fractures du col fémoral fréquemment observé chez la personne âgée. 37 BIBLIOGRAPHIE 1- KAMINA P. Précis d’Anatomie Clinique. Edition 2002, Tome I, page 485. 2- PATURET G. Traité d’Anatomie Humaine. Tome III, Page 946-47. 3- PATURET G. Traité d’Anatomie Humaine. Tome III, Page 951-52. 4- NETTER F. H. Atlas of Human Anatomy. Plate 475. 5- ANYLA R « Artère Circonflexe Postérieure de la Hanche ». Maîtrise de Sciences Biologiques et Médicale, 1997-1998. 6- BOUCHET A., CUILLERET J. Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle Tome 3 : le membre supérieur et inférieur 2ème édition, 1990, page 1536 7- HAMEL A. Vascularisation artérielle des grosses apophyses du membre pelvien. Thèse pour le diplôme de Docteur en Médecine. Faculté de Médecine. Université de Nantes, 1998, page 40-41. 8- SIMON L., VIDAL J., HERISSON Ch., SEBERT J. L. et MARCELLI C. La fracture de l’extrémité supérieure du fémur Paris, 1990, page 3-4 38
