Traitement de la compression médullaire chez les

Traitementdelacompression
médullairechezlespatientsatteints
decancermétastatique
Comitédel’évolutiondespratiquesenoncologie
(CEPO)
Août2011

CEPO2011‐03
2
Ceguideconstitueunoutild’aideàladécisioncliniquefondésurlesdonnéesprobantes.Ilaétéélaboré
parleComitédel’évolutiondespratiquesenoncologie(CEPO)enpartenariatavecdescliniciens
experts.Soncontenun’engagequesesauteurs.
IlnesesubstituepasàlaListedemédicaments–établissementsprévueàl’article116delaLoisurles
ServicesdeSantéetlesServicessociaux,laquelleconstituelecadregénéraldelafourniturede
médicamentsdanslesétablissementsdesanté.
Cedocumentn’estdisponiblequ’enversionélectroniqueàl’adressewww.msss.gouv.qc.ca/cancer.
Legenremasculinutilisédanscedocumentdésigneaussibienlesfemmesqueleshommes.
Dépôtlégal
BibliothèqueetArchivesnationalesduQuébec,2011
BibliothèqueetArchivesCanada,2011
ISBN:978‐2‐550‐62551‐3(versionPDF)
Tousdroitsréservéspourtouspays.Lareproduction,parquelqueprocédéquecesoit,latraductionou
ladiffusiondecedocument,mêmepartielles,sontinterditessansl’autorisationpréalabledes
PublicationsduQuébec.Cependant,lareproductionpartielleoucomplètedecedocumentàdesfins
personnellesetnoncommercialesestpermise,uniquementsurleterritoirequébécoisetàcondition
d’enmentionnerlasource.
©GouvernementduQuébec,2011

CEPO2011‐03
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LeguideTraitementdelacompressionmédullairechezlespatientsatteintsdecancermétastatiqueaété
préparéparleComitédel’évolutiondespratiquesenoncologie.Laproductiondecedocumentaété
renduepossiblegrâceausoutienfinancierdelaDirectionquébécoiseducancerduministèredelaSanté
etdesServicessociauxduQuébec.
Rédaction
DocteureMélanieGaudreault,radio‐oncologue,Hôtel‐DieudeQuébec(CHUQ)
MonsieurSylvainL’Espérance,Ph.D.,Institutnationald’excellenceensantéetservicessociaux(INESSS)
DocteureMariaLi,neurochirurgienne,HôpitalMaisonneuve‐Rosemont
DocteurJeanAlbertOuellet,chirurgien‐orthopédiste,HôpitalGénéraldeMontréal(CUSM)
DocteurAxelTosikyan,hématologueetoncologuemédical,HôpitalduSacré‐CœurdeMontréal
DocteurFrançoisVincent,radio‐oncologue,PavillonSainte‐Marie(CSSSdeTrois‐Rivières)
Révisionexterne
DocteurGhassanBoubez,chirurgienorthopédique,HôpitalNotre‐Dame(CHUM)
DocteureCarolynFreeman,radio‐oncologue,HôpitalGénéraldeMontréal(CUSM)
DocteurAlainJodoin,chirurgienorthopédique,HôpitalduSacré‐CœurdeMontréal
DocteureMélanieGionet,radio‐oncologue,HôpitalrégionaldeRimouski(CSSSdeRimouski‐Neigette)
DocteurJean‐MarcLépine,chirurgienorthopédique,Hôtel‐DieudeQuébec(CHUQ)
DocteurNicolasRaymond,hématologueetoncologuemédical,CitédelaSanté(CSSSdeLaval)
DocteurÉricTruffer,neurochirurgien,PavillonSainte‐Marie(CSSSdeTrois‐Rivières)
Révisioninterneetadoption
Comitédel'évolutiondespratiquesenoncologie
Exécutif:DocteurFélixCouture,président,hématologueetoncologuemédical,Hôtel‐DieudeQuébec(CHUQ)
DocteureIsabelleRoy,vice‐présidente,radio‐oncologue,HôpitalNotre‐Dame(CHUM)
MonsieurAlainBureau,pharmacien,HôpitalSainte‐Croix(CSSSDrummond)(membrejusqu’au31mars2011)
MadameMélanieKavanagh,coordonnatrice,Ph.D.,Directionquébécoiseducancer(MSSS)
Membres:MonsieurJimBoulanger,Ph.D.,méthodologiste,CEPO/INESSS
DocteurGhislainCournoyer,hématologueetoncologuemédical,HôpitalrégionaldeSaint‐Jérôme(CSSSde
Saint‐Jérôme)
MadameNicoleDéry,coordonnatricescientifique,représentantedelaDirectionscientifiquedel’inscriptiondu
médicament,INESSS
MadameSuzanneFrenette,pharmacienne,HôpitalMaisonneuve‐Rosemont
DocteurNormandGervais,chirurgien,CentrehospitalierrégionalduGrand‐Portage(CSSSdeRivière‐du‐Loup)
MadameStéphanieGoulet,Ph.D.,méthodologiste,Directionquébécoiseducancer(MSSS)
MonsieurJean‐MarieLance,conseillerscientifiqueprincipal,représentantdelaDirectiondel’ETMIS,INESSS
DocteurBernardLespérance,hématologueetoncologuemédical,HôpitalduSacré‐CœurdeMontréal,
représentantduGEOQ
MonsieurSylvainL’Espérance,Ph.D.,méthodologiste,CEPO/INESSS
MadameNathalieLetarte,pharmacienne,HôpitalSaint‐Luc(CHUM),représentanteduPGTM
MadameMélanieMorneau,M.Sc.,MBA,méthodologiste,Directionquébécoiseducancer(MSSS)
DocteurJean‐FrançoisOuellet,chirurgien,Hôtel‐DieudeQuébec(CHUQ)
MadameMireillePoirier,pharmacienne,Hôtel‐DieudeQuébec(CHUQ)
MonsieurÉricPotvin,Ph.D.,méthodologiste,CEPO/INESSS
DocteurRaghuRajan,hématologueetoncologuemédical,HôpitalGénéraldeMontréal(CUSM)
DocteurBenoîtSamson,hématologueetoncologuemédical,HôpitalCharlesLeMoyne
DocteurLucasSideris,chirurgien,HôpitalMaisonneuve‐Rosemont
MadameLucieSurprenant,pharmacienne,CentrehospitalierSt.Mary's
DocteurFrançoisVincent,radio‐oncologue,PavillonSainte‐Marie(CSSSdeTrois‐Rivières)

CEPO2011‐03
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RÉSUMÉ
Lacompressionmédullaired’originemétastatiqueconstitueuneurgenceoncologique.Lespatients
atteintsd’uncancerdusein,delaprostateoudupoumonsontplussujetsàdéveloppercette
complication.Dans75%descas,lacompressionmédullaireestcauséeparunemassetumoraleosseuse
envahissantlecanalspinal.Pourlesautrescas,elleestdueàl’écrasementvertébralouaudéplacement
defragmentsosseuxcauséparlaprésencedelamétastase.Desdommagesmédullairestelsquela
congestionvasculaire,leshémorragies,l’œdèmedelasubstanceblancheetlesdommagesneuronaux
sontfréquemmentobservésausitedelacompressionmédullaire.Cliniquement,lacompression
médullairesemanifesteparunedouleuraudos,unedysfonctionmotriceousensitiveouune
dysfonctionsphinctérienne.
Lesmodalitésthérapeutiquesutiliséespourcetteconditionvisenttroisobjectifsprincipaux:une
préservationouaméliorationdelafonctionneurologique,unediminutiondeladouleuretune
préservationouaméliorationdelaqualitédevie.Bienqu’unecombinaisondecorticostéroïdesetde
radiothérapieconstitueuntraitementhistoriquementreconnu,denouvellesdonnéesprobantestendent
àdémontrerqu’unechirurgiepourraitamenerdesbénéficessupplémentaires.Lebutdeceguideest
d’évaluerlesdifférentesmodalitésthérapeutiquesdisponiblesetdecomparerl’efficacitédelachirurgie
etdelaradiothérapiepourletraitementdelacompressionmédullaire.
Unerevuedeladocumentationscientifiquepubliéejusqu’enfévrier2011aétéeffectuéedansl’outilde
recherchePubMed.Seuleslespublicationsrapportantlesrésultatsd’étudesprospectivesenanglaisou
enfrançaisetincluantuneévaluationdelafonctionneurologiquedespatientsadultestraitésontété
retenues.Lesétudesrétrospectives,cellesàcaractèreéconomique,cellesrapportantuniquementdes
résultatsd’analysesdesous‐groupesnonplanifiées,cellesportantsurlacompressionmédullaire
intraduraleouintramédullaireetcellesportantsurletraitementdesrécidivessuivantunecompression
médullairen’ontpasétéretenues.Lesabrégésdecommunicationprésentéslorsdesprincipauxcongrès
internationauxdemêmequelessitesInternetd’organismeseffectuantdeslignesdirectrices,desrevues
systématiquesetdesconsensusd’expertsontégalementétéconsultés.
Larevuedeladocumentationscientifiqueapermisd’identifiertroisétudesrandomiséesportantsurla
corticothérapie,quatorzeétudesprospectivesportantsurlaradiothérapieainsiqueneufétudes
prospectivesportantsurlachirurgieseuleoucombinée.Uneméta‐analyse,quatreguidesde
recommandationspourlapratiqueclinique,cinqrevuessystématiquesetsixconsensusd’expertsont
aussiétésélectionnés.
Danslespublicationsrapportées,l’usagedecorticothérapiesemblegénéralisé.Unedosetotale
quotidiennede16mgdedexaméthasoneestefficacepourletraitementdelacompressionmédullaire.
Unedosedechargeainsiqu’unetrèsfortedose(>96mg/jour)decorticothérapien’apportentpasde
bénéficesupplémentaire.
Ausujetdelaradiothérapie,iln’existeaucunedifférencesignificativeentrelesdifférentsrégimesen
termesd’efficacitéclinique(soulagementdeladouleur,maintienouregaindelacapacitéambulatoire).
Cependant,unmeilleurcontrôlelocalestobservélorsqu’unrégimelongestutilisé.Enmoyenne,la
radiothérapieamèneunsoulagementdeladouleurchez55%despatients,unmaintiendelacapacité
ambulatoirechez68%despatientsetuneaméliorationouunregaindelafonctionambulatoirechez
22%despatients.Laradiothérapiecommetraitementprimairedelacompressionmédullaireinduit
certainseffetsindésirablescommelanausée,lesvomissements,ladysphagie,ladiarrhéeet
l’œsophagite.

CEPO2011‐03
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Encequiconcernelachirurgie,lesdonnéesontmontréqu’uneinterventionchirurgicalepourraitêtre
plusefficacepourlemaintienetleregaindesfonctionsambulatoiresetsphinctériennesainsiquepour
lesoulagementdeladouleurcomparativementàlaradiothérapieseule.Deplus,desétudesont
démontréquelespatientsayantbénéficiéd’unechirurgieprésententunequalitédevie
significativementmeilleurequeceuxayantreçuuntraitementnonchirurgical.Cependant,
l’interprétationdecesrésultatsdoitprendreenconsidérationquelesétudesontétéeffectuéesdans
unepopulationtrèssélectionnée(patientsprésentantaumoinsunsigneneurologique,aucune
paraplégietotaledepuisplusde48heures,uneseulelésioncompressive,unetumeurprimairenon
radiosensible,unbonstatutdeperformance,uneespérancedeviedeplusde3mois).L’utilisationd’une
approchechirurgicalepeutaussiinduireunemorbiditénonnégligeable.Defaçongénérale,des
problèmespulmonairesethémorragiques,descomplicationsliéesàlaguérisondelaplaiechirurgicaleet
desproblèmesauniveaudel’instrumentationontétéobservés.
Uneétudecomparantl’efficacitédelaradiothérapieetdelachirurgieaétépubliée.Lesrésultatsont
permisdeconclurequ’uneinterventionchirurgicalesuivied’unrégimelongderadiothérapiepourrait
s’avérerlepremierchoixdetraitementpourdespatientsavecunpronosticvitalsupérieurà6moisetun
déficitneurologiqued’apparitionrécente(moinsde24heures).
Lesdonnéesprobantessélectionnéespermettentdedéterminerqu’individuellement,àdiversdegrés,
chaquetraitementestefficacepourlaréductiondeladouleuretpourlemaintiendescapacités
ambulatoiresetsphinctériennesdespatientsatteintsd’unecompressionmédullaire.Laproblématique
cliniqueestdedéterminerquelspatientsbénéficierontdechaquemodalité.Desgrillesd’analyse
objectivecommecellesdeTokuhashietdeFisherpeuventaiderleclinicienàpersonnaliserletraitement
enfonctiondescaractéristiquescliniquesdupatient.
Considérantlesdonnéesprobantesdisponiblesàcejour,leComitédel’évolutiondespratiquesen
oncologie(CEPO)recommande:
1. quelespatientsprésentantundiagnosticdecancerétablietprésentantunecompression
médullairesoientprisenchargeparuneéquipemultidisciplinairespécialisée(hémato‐
oncologues,radio‐oncologues,neurochirurgiensouchirurgiensorthopédistesspécialisésdansla
chirurgiededécompressionetdereconstructiondelacolonnevertébrale)(recommandationde
gradeD);
2. qu’unecorticothérapiecomprenantunedosede16mg/jourdedexaméthasonesoit
immédiatementadministréeauxpatientssymptomatiquesdèsquelacompressionmédullaire
estdiagnostiquéeousoupçonnée(recommandationdegradeB);
3. des’abstenird’administrerunehautedosedechargedecorticothérapie(p.ex.100mg)
(recommandationdegradeB);
4. quelediagnostichistopathologiqueainsiquelespointagesprovenantd’échellesobjectives
évaluantlepronosticvital(p.ex.échelledeTokuhashi)etl’instabilitéspinale(p.ex.échellede
Fisher)soientconnusavantdeprendreunedécisionthérapeutique(recommandationdegrade
D);
5. qu’unecorticothérapieetunechimiothérapieavecousansradiothérapiesoientoffertesaux
patientsprésentantunecompressionmédullaireoriginaired’unmyélome,d’unlymphomeou
d’unetumeurgerminalesanssigned’instabilitéspinalenidecompressionmédullaireparun
fragmentosseux(recommandationdegradeB);