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La radiofréquence ablative en cancérologie pulmonaire
Radiofrequency ablation in lung cancer
IP F. Saint-Georges*, E. Dansin**, P. Mulliez*
 RÉSUmÉ
La radiofréquence ablative (RFA) est une technique peu
invasive de destruction tissulaire dont le principe repose sur
l’émission d’un courant alternatif par une électrode. C’est
une technique semi-récente dont les utilisations se diversifient, notamment en cancérologie. La RFA est actuellement
présentée comme l’alternative à la chirurgie thoracique pour
certains patients atteints de carcinomes bronchiques non
opérables. Le taux de complications reste inférieur à 10 %
et rejoint le taux de complications des techniques d’investigation scanographique. L’efficacité ainsi que les éventuelles
complications sont évaluées et diagnostiquées par le suivi
radiologique. L’indication de RFA doit être posée avec soin
chez des patients sélectionnés en fonction de critères stricts
pour optimiser les résultats et diminuer les taux de complications. Les résultats de la RFA sont plutôt intéressants et
peuvent soutenir la comparaison avec ceux des autres traitements à disposition pour le même profil de patients.
mots-clés : Radiofréquence - Cancer bronchique - Complications.
Summary. RadioFrequency Ablation (RFA) is a mimimal invasive
procedure delivering high frequency energy into tumor. RFA can
achieve tumoral control by thermal destruction. Electrodes are
designed to deliver a pattern of heat throughout the lesion.
Indications for this relatively recent technique are extending in
cancerology. RFA represents an alternative therapeutic option
with thoracic surgery in non operable patients with bronchial
carcinoma. Complications rates remain inferior to 10 % close
to interventional chest radiology. Imaging follow-up is useful to
evaluate efficacy and safety. RFA results are interesting and could
be advantageously compare with other adapted treatments for
identical patients characteristics.
Keywords: Radiofrequency - Lung cancer - Complications.
L
a radiofréquence ablative (RFA), ou thermo-ablation par
radiofréquence, est une technique peu invasive de destruction tissulaire (1). Son principe repose sur l’émission d’un
courant alternatif par une électrode. Celui-ci entraîne un échauffement des tissus et une nécrose tissulaire par dénaturation
protéique (2). Le principe de l’ablation a été découvert fortuitement
* Service de pneumologie, Centre hospitalier Saint-Philibert, Lomme (59).
** Département de cancérologie générale, centre Oscar-Lambret, Lille.
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à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière en 1977, comme complication
d’une exploration électrophysiologique chez un homme de 47 ans
(3). Des années plus tard, les techniques de fulguration thérapeutique, puis la radiofréquence ont été mises au point et développées en pratique courante, permettant d’améliorer la prise en
charge des patients présentant des arythmies cardiaques (3). Plus
récemment, la RFA a été utilisée pour le traitement des tumeurs
malignes solides de petite taille chez des patients non candidats à
la chirurgie. Cette RFA des cancers se développe surtout pour les
cancers primitifs ou secondaires du foie, du poumon, du sein, des
surrénales, de la sphère urinaire et de l’os (4).
DÉFINITION - PRINCIPE
Les premiers essais cliniques de RFA effectués chez des
patients atteints de carcinomes thoraciques ou extrathoraciques datent de 2000 (5). Il s’agit d’exposer les cellules
tumorales à une température supérieure à 60 degrés, qui,
par désactivation enzymatique, provoque une dénaturation
protéique cellulaire rapide et irréversible (6, 7). Le diamètre de
la nécrose équivaut au produit de l’énergie déposée et des interactions tissulaires, moins la perte de chaleur. Les dimensions
de la nécrose sont proportionnelles au diamètre de l’électrode,
à la durée de l’application de la RFA, à la température atteinte,
à l’énergie utilisée, et dépendent de la composition des tissus
environnants (7).
Par son absence de spécificité, la RFA détruit tous les tissus
(tumoraux ou non) de la même manière (6). Le diamètre
maximal de destruction tissulaire est de 1 à 1,5 cm quand on
utilise une simple aiguille-électrode. À l’ère de l’imagerie et de
ses reconstructions en trois dimensions, il serait préférable de
parler de “volume” de destruction ou de nécrose plutôt que
de “diamètre”. Ces aspects tridimensionnels sont actuellement
peu documentés dans la littérature. La plupart des tumeurs
étant généralement de plus gros diamètre, on peut utiliser,
pour améliorer les dimensions de destruction tumorale,
une aiguille contenant plusieurs électrodes secondairement
déployées dans la tumeur cible (6). D’autres auteurs proposent
d’utiliser des électrodes plus grosses, d’augmenter l’énergie
déposée et d’associer des perfusions de solution saline iso- ou
hypertonique d’éthanol ou d’acide acétique concentré (7).
La RFA effectuée dans le parenchyme pulmonaire n’a pas les
mêmes caractéristiques que celle réalisée dans le parenchyme
hépatique, en raison de l’architecture du tissu pulmonaire : les sacs
alvéolaires remplis d’air et l’arbre bronchovasculaire pourraient
apparaître comme un obstacle à cette technique. La présence
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d’air en grande quantité modifie la distribution du courant de
radiofréquence. Les échanges gazeux ainsi que les mouvements
de flux qui l’accompagnent sont autant de pertes potentielles
de chaleur. Cependant, l’inertie thermique de l’air est beaucoup
plus faible que celle des liquides ou des solides, et l’augmentation
de la température pendant la RFA sera plus rapide dans le tissu
pulmonaire rempli d’air que dans un autre environnement. Les
sacs alvéolaires péritumoraux chauffent plus vite que la tumeur,
créant un gradient thermique et jouant le rôle d’un écran limitant la diffusion de la chaleur autour de la tumeur. Ces conditions
expliquent que la puissance du courant et l’énergie délivrée sont
moindres dans le poumon que dans d’autres organes (8, 9). Cette
concentration d’énergie délivrée au centre de la tumeur permet
de traiter celle-ci sans crainte d’une lésion du parenchyme
pulmonaire adjacent (10). En revanche, pour les tumeurs en large
contact avec la plèvre, du fait de la diminution de l’environnement
gazeux, les conditions de traitement s’apparentent davantage à
celles d’une tumeur hépatique (8). Certains auteurs (8, 11) proposent une liste de conditions à remplir avant d’effectuer une RFA :
– retenir les patients répondant aux trois options thérapeutiques que propose la RFA (traitements curatif, symptomatique
ou palliatif) ;
– récuser les patients porteurs de pacemaker ;
– récuser les patients porteurs de tumeurs proches de structures critiques (situées à moins de 1 cm du hile ou proches de
la trachée) ;
– assurer un “chemin” sécurisé pour accéder à la tumeur ;
– vérifier l’absence de contre-indications d’ordre général
(physiologique et/ou thérapeutique : traitement antiplaquettaire
ou antivitaminique en cours) et respiratoires (par la réalisation
systématique d’une exploration fonctionnelle respiratoire) ;
– effectuer la RFA après obtention de la preuve anatomopathologique, après information éclairée, sous anesthésie générale, et après étude scanographique en trois dimensions ;
– effectuer un suivi en direct par tomodensitométrie ou juste
après le geste par IRM thoracique ;
– vérifier après la RFA l’absence de complications immédiates
(quelques coupes de scanner thoracique ou radiographie
thoracique à H1, H4 et J1).
plèvre. Pour diminuer le risque de complications (hémorragies
alvéolaires et/ou pneumothorax), le trajet de ponction choisi
pour le placement intratumoral de l’aiguille-électrode évitera
au maximum les scissures et traversera le moins de parenchyme
pulmonaire possible. Chez les patients déjà opérés d’une lésion
préalable, il est possible de traiter plusieurs lésions par RFA
lors d’une même séance : du fait de la symphyse postchirurgicale, le risque de pneumothorax est plus faible. Sur poumon
unique, la radiofréquence ablative reste possible, mais, bien
évidemment, les conséquences d’une complication respiratoire
peuvent être dans ce cas dramatiques. Une fois l’aiguille-électrode mise en place au sein de la lésion à traiter, les électrodes
sont déployées du centre de la tumeur vers la périphérie. Les
électrodes peuvent être déployées au-delà des limites de la
lésion pour obtenir un volume de destruction supérieur au
volume tumoral et assurer ainsi des marges de sécurité.
À ce jour, deux fabricants dominent le marché de la RFA :
Rita Medical Systems et Boston Scientific. Les aiguilles-électrodes de Boston Scientific mesurent 15 cm de long ; le calibre
est de 14 G, soit environ 2 mm, et le diamètre des électrodes
déployées (diamètre baleine) varie entre 3-3,5 cm et 4 cm
(électrodes LeVeen CoAccess®). L’aiguille-électrode en place
et déployée est ensuite reliée au générateur électrique, qui va
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Photo 1. Générateur RF 3000® de Boston Scientific. Au premier
plan : aiguille-électrode déployée.
TECHNIQUE
La destruction thermique tumorale se fait par le biais d’un
courant sinusoïdal de 400 à 500 Hz transmis à la lésion par le
biais d’une aiguille-électrode. Cette gamme de fréquences est
également utilisée en radionavigation ou en radio amateur ; on
retrouve le même type d’onde dans les fours à micro-ondes
ou dans les téléphones cellulaires, mais à des fréquences différentes (300 MHz à 3 GHz). L’aiguille-électrode est placée au
sein de la tumeur sous imagerie. Pour les lésions pulmonaires,
on emploie principalement un guidage sous scanner avec
visualisation en temps réel de la position de l’aiguille et de
la tumeur. La ponction, à l’instar des biopsies transpariétales
effectuées à visée diagnostique, doit être perpendiculaire à la
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a. Aiguille repliée. b. Aiguille déployée (diamètre 3,5 cm).
Photo 2. Modèle d’aiguille-électrode LeVeen CoAccess® de
Boston Scientific.
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produire le courant sinusoïdal de 400 à 500 Hz (photos 1 et 2).
Le contrôle du processus de RFA est obtenu soit par suivi de
la température de la zone traitée (dans ce cas, les thermocouples incorporés dans l’extrémité des électrodes permettent un contrôle continu de la température tissulaire), soit par
la mesure du niveau d’impédance, c’est-à-dire de résistance
à la conductivité. Lorsque le courant est transmis dans la
lésion tumorale, la zone d’ablation commence au niveau des
extrémités des électrodes. Cette zone d’ablation progresse
ensuite de l’extérieur vers le centre de la tumeur. Pendant les
phénomènes de nécrose tumorale, la conductivité des tissus
se modifie et augmente progressivement jusqu’à l’obtention du niveau maximal. À ce stade, la nécrose est obtenue,
l’impédance, exprimée en ohms, atteint alors son maximum
et le courant ne passe plus dans les tissus. Le générateur de
radiofréquence Boston Scientific indique l’impédance spontanée de la lésion, puis sa progression au décours de l’augmentation de température locale et de l’apparition de la nécrose
thermo-induite. À l’impédance maximale, le courant n’est plus
délivré par le générateur (photo 3).
a. Mise en place de l’aiguille-électrode au sein de la lésion tumorale.
b. Déploiement de l’aiguille-électrode (recherche de marges de sécurité par
déploiement exotumoral des électrodes).
b’. Coupe scanner d’une aiguille-électrode déployée dans un carcinome bronchique.
c. Processus de RFA (destruction thermique centripète progressive).
d. Zone de nécrose thermo-induite par la RFA.
e. Indicateur d’impédance (ohms) ; l’impédance maximale témoigne de l’obtention
d’une nécrose tissulaire.
paliers jusqu’à obtention de l’impédance maximale en respectant les algorithmes de traitement par augmentation progressive de puissance délivrée à la lésion, varie de 15 à 30 minutes
(6, 12). Les algorithmes de traitement tiennent compte de la
localisation de la tumeur vis-à-vis de la plèvre et vis-à-vis de la
taille des électrodes déployées (diamètre baleine). L’ensemble
de la procédure (avec le positionnement du patient, le placement de l’aiguille-électrode dans la lésion sous contrôle scanographique, le temps de RFA jusqu’à l’impédance maximale)
peut prendre entre 1 et 2 heures.
INDICATIONS
Après ses résultats satisfaisants dans les tumeurs hépatiques,
la RFA s’est développée dans le cadre des carcinomes bronchiques ou des métastases pulmonaires de certains carcinomes
extrathoraciques (principalement sarcomes et cancers urodigestifs). En raison de leurs comorbidités, de leur état général
et/ou de leur âge, seul un tiers des patients sera candidat à
la chirurgie curatrice pour un cancer de stade précoce (9).
Comparativement à la chimiothérapie et à la radiothérapie,
non dénuées d’effets néfastes, la RFA paraît intéressante. Elle
peut être réalisée dans plusieurs situations (7, 9, 13) : soit
dans le cadre du traitement curatif d’un carcinome pulmonaire non à petites cellules de stade précoce chez un patient
récusé chirurgicalement, soit dans le but palliatif d’obtenir une
réduction tumorale en cas de manifestation clinique douloureuse, hémorragique ou dyspnéique dépendant de la localisation. P.N. Chhajed (14) propose ce traitement dans la prise
en charge des métastases pulmonaires multiples et/ou bilatérales des tumeurs solides principalement d’origine colique ou
sarcomateuse. Lorsque la chirurgie est possible, les résections
même itératives offrent de bonnes chances de survie (2) ; il en
serait de même pour la RFA si le patient n’était plus candidat
à une chirurgie d’exérèse. Si les localisations métastatiques
intraparenchymateuses pulmonaires sont bilatérales, il est
recommandé de traiter un seul coté à la fois (6).
Une sélection minutieuse et discriminante des patients est
primordiale pour optimiser la RFA et diminuer le taux de
complications. D’après la littérature (1, 9, 14), la taille tumorale est l’élément majeur discriminant pour espérer obtenir
une nécrose complète. Pour L.J. Herrera et al. (15), cette taille
limite est de 5 cm. Il est bien établi, actuellement, que la taille
de 3 cm est hautement prédictive de l’obtention d’une nécrose
complète (6, 9) et de l’efficacité du geste.
Photo 3. Les différentes étapes de la RFA.
COmPLICATIONS
La procédure de RFA s’effectue en salle de scanner, de préférence sous anesthésie générale. Une plaque de dispersion du
courant doit être posée sur un membre du patient pour faire
office d’électrode de retour et éviter ainsi les brûlures. La durée
d’une séance de RFA, c’est-à-dire la montée du courant par
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Si la taille de la tumeur est un élément déterminant pour
l’obtention d’une nécrose complète, la localisation du ou
des nodules à traiter est également importante et prédictive
de complications éventuelles. On distingue les complications majeures, qui nécessitent une hospitalisation ou une
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prolongation de l’hospitalisation prévue, et les complications
mineures, qui n’entraînent pas d’hospitalisation prolongée et
peuvent être gérées en externe (16).
Les complications sévères comprennent le pneumothorax
complet, l’hémothorax, l’hémorragie intraparenchymateuse et
l’hémoptysie massive ; elles sont plus fréquentes chez le sujet
âgé (4). Selon les auteurs, le pourcentage de ces complications majeures varie entre 10 et 34 % (6, 9, 16). Si le pneumothorax iatrogène est rencontré dans 40 à 54 % des cas, un
drainage pleural est nécessaire dans seulement 10 à 20 % des
cas (1, 6, 9). Une localisation tumorale centrale, et a fortiori
proche du hile pulmonaire, ainsi qu’un long trajet intraparenchymateux des électrodes exposent à un risque accru de
pneumothorax et d’hémorragie pulmonaire par rapport aux
nodules périphériques (1, 6, 17). Cependant, ce risque dû à la
localisation intraparenchymateuse de la tumeur est superposable aux complications rencontrées au cours des ponctions
transthoraciques (4). Après positionnement de l’électrode, les
atteintes péricardiques et œsophagiennes ainsi que les fistules
bronchopleurales sont potentiellement graves mais restent
exceptionnelles (1, 7). Un paramètre tel que le VEMS est aussi
à prendre en compte dans la tolérance de la RFA : les équipes
n’ont pas rencontré de complications respiratoires à type d’insuffisance respiratoire aiguë transitoire quand le VEMS était
supérieur à 1 l/sec (6, 18), mais le taux de ces complications
pouvait atteindre 33 % quand le VEMS était inférieur à 1 l/sec
(5, 6, 9). Les complications majeures infectieuses abcédées
et/ou à germes multirésistants sont également très peu
fréquentes, mais leur tableau clinique est toujours inquiétant
car survenant le plus souvent chez des patients fragilisés et
immunodéprimés (19).
Enfin, un risque potentiellement grave a été évoqué par deux
équipes, belge et nord-américaine : l’embolie gazeuse systémique et cérébrale (11, 20). Au cours des RFA pour tumeurs
hépatiques, un nuage échogénique temporaire a été observé,
révélant des microbulles qui s’échappaient dans le système
vasculaire. L’équipe de Rose (20) a effectué un monitorage des
artères carotidiennes pour chaque RFA pulmonaire pendant
une minute, avant et après obtention du niveau d’impédance
maximale : entre 2 et 50 microembolismes ont été enregistrés
mais sans conséquences cliniques ni scanographiques. Si le
risque de présenter un accident vasculaire cérébral embolique
est pour l’instant théorique, les auteurs estiment que le patient
doit en être informé (11).
En dehors de ces complications majeures, les études relèvent
toutes les mêmes autres complications (6, 7, 9, 16, 21, 22). Ces
complications “mineures” ne nécessitent pas de prolongation
de l’hospitalisation et leur pourcentage varie entre 15 % et
60 % selon les auteurs (6, 9, 16). La variation du pourcentage
de pleurésie post-RFA, en fonction des séries, est probablement due à la durée de la surveillance postprocédure. Gilliams
(1) ne retrouve que 10 % de pleurésies sur la tomodensitométrie effectuée en post-RFA immédiate, un taux similaire au
travail de De Baere (6) dans les premières 24 heures. Cependant, il atteint 60 % si le scanner de contrôle est effectué 24 à
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48 heures (6) après la RFA. D’autres complications sont encore
moins fréquentes (< 10 %) : hyperthermie d’origine non infectieuse pendant une semaine après le geste ablatif, brûlure
cutanée, toux, pleurodynies, exacerbation de bronchite chronique et complications infectieuses. La toux est d’ordre irritatif et peut nécessiter l’arrêt de la RFA. Elle apparaît quand
l’énergie délivrée est supérieure à 100 W ; une diminution à
80 W permet de terminer le geste ablatif (9). Le mécanisme
reste incertain mais pourrait être initié par une stimulation
électrique ou thermique des récepteurs de la toux au niveau
des voies aériennes supérieures (9). Le développement d’un
abcès ou d’une pneumonie infectieuse est parfois décalé dans
le temps, survenant plus volontiers après une RFA pour une
tumeur de gros diamètre (> 5 cm) [23], mais le traitement
prophylactique par antibiothérapie destiné à éviter les complications infectieuses n’a pas fait ses preuves (4). Ces complications respiratoires sont diagnostiquées au décours de la RFA
par un suivi clinique et radiologique.
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RÉSULTATS EN TERMES D’EFFICACITÉ
Si les indications initiales retenaient essentiellement la RFA
comme le traitement palliatif des cancers pulmonaires primitifs ou des localisations intraparenchymateuses secondaires,
les études plus récentes la présentent aujourd’hui comme
l’alternative à la chirurgie pour certains patients non opérables
de stades I et II. Certains auteurs proposent même une association de la RFA avec la radiothérapie (9, 16, 24). Ces nouvelles
orientations thérapeutiques découlent des bons résultats des
études réalisées depuis 2000 (1, 4, 7, 9, 16, 21).
L’évaluation de l’efficacité de la RFA reste délicate pour diverses
raisons : les effectifs sont limités ; les indications et/ou les
modalités d’estimation de la réponse varient d’un essai à l’autre ;
la RFA est parfois associée à des traitements complémentaires.
Des études rapportent toutefois des résultats en termes de survie
médiane, réponse complète, intervalle libre jusqu’à progression
avec un recul allant parfois jusqu’à 20 mois (25). Lee et al. (9)
présentent une série de 30 patients avec 32 tumeurs traitées.
Cette étude retrouve une nécrose complète, estimée sur des
critères radiologiques, pour chacune des 6 tumeurs de moins de
3 cm, mais pour seulement 23 % des tumeurs de plus de 3 cm.
La survie à 6 mois est de 100 % pour les tumeurs inférieures
à 3 cm (5 patients) et de 56 % pour les tumeurs supérieures à
3 cm (25 patients). La survie moyenne est de 18,6 mois (± 2,2)
et de 11,3 mois (± 1,8) selon que la taille tumorale est inférieure
ou supérieure à 3 cm. En 2005, Nguyen (26) retient la taille de
2 cm pour définir deux groupes de patients traités par RFA. Il
obtient une réponse histologique complète dans 50 % des cas
si la tumeur est inférieure à 2 cm (3 patients). Pour les autres
tumeurs (5 patients), il observe plus de 80 % de cellules carcinomateuses non viables après vérification histologique et un
seul cas avec moins de 80 % de cellules carcinomateuses non
viables. Cependant, cette étude a été menée sur une petite série
de 8 patients. Avec un recul de 18 mois, De Baere (18) présente
197
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des résultats particulièrement intéressants concernant une
série de 60 patients avec 100 tumeurs pulmonaires ayant subi
163 RFA pendant 74 procédures. Pour les tumeurs inférieures
ou égales à 2 cm, il obtient une réponse complète radiologique dans 95 % des cas (87 % pour les tumeurs supérieures à
2 cm). La survie globale à 18 mois est de 76 % pour les cancers
pulmonaires primitifs, avec un taux de 93 % de contrôle local.
De plus, la survie sans progression à 18 mois est de 34 %. Le
taux de réponse radiologique chute à 50 % dès que la tumeur
est supérieure à 5 cm (6). Pour Ambrogi et al. (25), sur une série
de 63 lésions chez 54 patients, le taux de réponse complète,
sur critères radiologiques, est atteint pour 39 des 63 lésions
(62 %). Avec un suivi moyen de 23,7 mois, 24 des 54 patients
(54 %) étaient toujours vivants et contrôlés localement. La
survie globale médiane est de 17,3 mois. D’autre part, il existe
une différence significative entre la survie globale médiane des
tumeurs inférieures à 3 cm (19,7 mois) et celle des tumeurs
supérieures ou égales à 3 cm (12,1 mois). L’intervalle libre sans
progression est de 15,8 mois pour une tumeur inférieure à 3 cm
et de 6,6 mois pour des tumeurs supérieures ou égales à 3 cm.
Grieco et al. (16) se sont intéressés à la RFA complétée par une
radiothérapie dans les CBNPC de stades I et II non opérables
avec un suivi médian de 19,5 mois (1 à 73 mois). Ils rapportent
des résultats concordants avec les données de la littérature : les
taux de survie globale sont de 97,6 % à 6 mois, 86,8 % à 1 an,
70,4 % à 2 ans et 57,1 % à 3 ans. La durée de survie moyenne
est de 42,2 mois (± 5,2). Sur les 17 patients présentant une
tumeur de moins de 3 cm, cette durée de survie moyenne est
de 44,4 mois (± 5,4) ; elle diminue à 34,6 mois (± 7) pour les
24 patients ayant une tumeur supérieure ou égale à 3 cm. Enfin,
on assiste à une reprise évolutive à 45,6 mois (± 4,1) pour les
tumeurs inférieures à 3 cm et à 34 mois (± 7,8) pour les tumeurs
supérieures ou égales à 3 cm (tableau).
Tableau. Résultats en termes de contrôle local et de survie de la
RFA.
Auteurs
(réf.)
Nécrose comPatients
Taux de survie Survie médiane/
plète (modalité
(n)
(seuil)
moyenne (mois)
d’évaluation)
Lee (9)
30
100 % [T < 3 cm] 100 % [T > 3 cm]
18,6 [T > 3 cm]
23 % [T > 3 cm] 56 % [T < 3 cm]
11,3 [T < 3 cm]
(imagerie)
(6 mois)
Nguyen (26)
8
50 % [T < 2 cm]
(histologie)
De Baere (18)
60
95 % [T < 2 cm]
87 % [T > 2 cm]
(imagerie)
Ambrogi (25)
54
62 %
(imagerie)
Grieco (16)
41 (RT adj.)
76 % (18 mois)
19,7 [T < 3 cm]
12,1 [T > 3 cm]
70 %
(24 mois)
T : taille tumorale. RT adj. : radiothérapie adjuvante à la RFA. NA : non atteinte.
198
NA [T < 3 cm]
21 [T > 3 cm]
Si on compare la RFA aux autres traitements utilisés seuls ou
en association dans la même situation pour les patients non
opérables, les taux de réponse varient entre 13 % et 73 % (6).
Dupuy (24) rappelle que, pour des patients sans traitement
antérieur et ayant bénéficié d’un traitement chirurgical curateur, la survie à 5 ans est estimée à 63-67 % pour les stades IA,
à 46-57 % pour les IB, à 52-55 % pour les IIA et à 33-39 % pour
les stades IIB. Les auteurs présentent, pour les stades IA et IB
confondus, des taux cumulatifs en survie de 83 % à 1 an, 50 %
à 2 ans et 39 % à 5 ans. Pour les stades IA seuls, ces taux sont
respectivement de 92 %, 62 % et 46 % et, pour les stades IB
seuls, de 73 %, 42 % et 31 %. La chirurgie reste le traitement
de référence des stades précoces, mais il faut rappeler que
seuls 25 % des patients peuvent bénéficier de ce traitement.
Par conséquent, les résultats obtenus par RFA restent corrects
pour des patients fragiles non opérables et, d’après Grieco
(16), devraient certainement s’améliorer avec l’association
radiothérapie-radiofréquence (RT-RFA). Rappelons que la
radiothérapie est cytotoxique par l’intermédiaire de l’oxygène :
les dégâts au niveau de la tumeur sont d’autant plus importants que les cellules sont bien oxygénées, car la combinaison
des radicaux libres avec l’oxygène engendre la formation de
molécules hyperoxygénées hautement cytotoxiques. À l’inverse, l’hypoxie des cellules au centre des tumeurs augmente la
radiorésistance et contribue à la croissance tumorale pendant
et après la radiothérapie. D’autre part, après la RFA, le tissu
tumoral périphérique est susceptible de contenir des cellules
tumorales viables. La RFA, pratiquée en premier lieu dans
le traitement RT-RFA, permettrait une hyperhémie, avec
augmentation de la PO2 locale, diminution de l’hypoxémie
relative dans les cellules tumorales centrales et amélioration
de la sensibilité à la radiothérapie. Cette dernière permettrait
également de traiter le tissu tumoral périphérique, lieu de
reprise évolutive dans la plupart des cas après RFA. Cependant, la séquence de traitement entre la RFA et la radiothérapie est encore incertaine.
SUIVI PAR L’IMAGERIE
Les résultats de la RFA sont d’interprétation difficile car,
contrairement à la chirurgie d’exérèse qui est complétée par
une étude anatomopathologique et un examen des marges de
résection, ses résultats sont appréciés sur des images radiologiques. En post-traitement, la tumeur restant en place, il
est impossible d’utiliser les critères OMS ou RECIST pour
évaluer la réponse tumorale fondée sur la seule diminution
de la taille de la tumeur. Nous disposons de trois examens
(TDM thoracique avec et sans injection, IRM et tomodensitométrie par émission de positons [TEP]) pour apprécier
l’efficacité supposée de la RFA, détecter les complications,
étudier l’évolution et repérer les reprises évolutives locales.
En pratique, la TDM thoracique est le plus facilement et le
plus souvent utilisée. Rose (7), Lee (9), Kishi (10) et Suh (12)
ont proposé des critères TDM à partir desquels la RFA peut
La Lettre du Pneumologue - Vol. X - n° 6 - novembre-décembre 2007
être considérée comme effective avec de bonnes chances
de succès. La RFA est jugée correcte s’il existe une nécrose
homogène de la totalité de la tumeur et d’une couronne de
parenchyme de 1 cm d’épaisseur comparable aux marges de
sécurité lors d’une résection chirurgicale (il est donc observé
en posttraitement une “cicatrice” de dimensions plus importantes que la tumeur initiale). Cette nécrose doit être entourée
d’une plage de verre dépoli, synonyme d’œdème inflammatoire et d’hémorragie locale. Gadaleta (27) ajoute que le geste
a été concluant s’il apparaît une cavité à la place de la tumeur
initiale. Ces trois examens (TDM, IRM et TEP) sont complémentaires et permettent de repérer les nécroses tumorales
partielles induisant un risque important de reprise évolutive.
En effet, Hataji (28) fait état de cellules tumorales viables en
périphérie de la tumeur initiale et particulièrement proches
des axes bronchovasculaires. Ces plages de cellules tumorales viables en post-traitement se trouvent intriquées aux
plages nécrotiques elles-mêmes, correspondant, au niveau de
l’imagerie scanographique, aux opacités en verre dépoli périphérique. Cette observation souligne la faible sensibilité du
scanner pour déterminer la persistance de cellules tumorales
viables et, surtout, la complexité d’interprétation des images
obtenues après RFA et au cours du suivi. Dans le suivi précoce
des tumeurs par scanner thoracique injecté, la tumeur est
rehaussée mais de manière moindre par rapport aux autres
structures prenant le contraste. Dans certains cas, on peut
également observer un rehaussement périphérique. Hataji
(28) souligne bien la complexité d’interprétation de ce rehaussement : il pourrait correspondre à une zone inflammatoire
induite par la RFA. Pour certains auteurs (12, 27), une RFA
effectuée avec succès ne doit pas s’accompagner de rehaussement périphérique, lieu de présence de cellules tumorales
encore viables alimentées par la néovascularisation favorisant
la reprise évolutive à moyen terme. Pour d’autres auteurs (9,
12), cet anneau rehaussé, s’il existe en post-traitement immédiat, doit disparaître dans les 3 mois et laisser place à une cicatrice. S’il persiste au-delà de 3 mois, il est licite de demander
un complément d’investigation, la présence de cellules tumorales viables étant alors hautement suspectée.
L’IRM a été relativement peu évaluée dans le suivi des RFA.
Si l’étude de Hataji et al. en 2005 (28) a permis de repérer une
reprise évolutive plus précoce que la TDM, l’utilisation de
l’IRM est plutôt limitée dans l’ensemble (29).
La TEP voit ses indications s’élargir et trouver une place
dans le suivi des tumeurs en post-traitement. Pour certains
auteurs, elle aurait même une sensibilité plus importante et
une plus grande spécificité que la TDM dans la détection
précoce des reprises évolutives (30). L’accumulation éventuelle de 18-FDG dans les tissus normaux autour de la zone
traitée apparaît temps-dépendante et suggère que la TEP
devrait être réalisée au moins 4 semaines après la RFA (31) :
après une TEP préthérapeutique de référence, une fixation
résiduelle ou un SUV persistant avec une diminution de 60 %
par rapport au SUV initial doivent être considérés comme
suspects (32).
La Lettre du Pneumologue - Vol. X - n° 6 - novembre-décembre 2007
CONCLUSION
La technique de radiofréquence ablative est une technique
semi-récente dont les utilisations se diversifient. Une sélection
des patients susceptibles de bénéficier de ce traitement est
indispensable pour optimiser les résultats et diminuer les taux
de complications. Actuellement, il est bien établi qu’il existe
deux groupes de patients (la taille de 3 cm pour la tumeur
étant discriminante) dont les résultats en termes d’obtention
de nécrose complète et de survie sont tout à fait différents.
Les indications de la RFA ont sensiblement changé en moins
de 10 ans, pour s’intéresser aux cancers bronchiques de stade
précoce sans recours chirurgical possible. Même si le suivi
médian pour apprécier l’efficacité de cette technique est de
2 ans, les résultats sont plutôt intéressants et peuvent soutenir
la comparaison avec les autres traitements à disposition pour
le même profil de patients (6). Les complications restent
inférieures à 10 % et rejoignent le taux de complications des
techniques d’investigation scanographique (13, 22). Le suivi
par imagerie permet de détecter dans certains cas les reprises
évolutives précoces, mais les examens complémentaires que
sont la TDM thoracique et la TEP ne doivent pas être réalisés
trop tôt sous peine de mettre en évidence des anomalies dont
l’interprétation est difficile. Il semble que l’avenir de l’imagerie
soit à l’association TDM-TEP, permettant d’affiner la sensibilité et la spécificité de chacun d’eux. ■
Données nouvelles
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