copie thése najat - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

PLAN
INTRODUCTION ..................................................................................................2
CHAPITRE I: ETUDE THEORIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE .........................................................................................5
I. Anatomie descriptive ..............................................................................6
II. Rapports ................................................................................................ 12
III. Vascularisation et innervation ................................................................ 15
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE .......................................................................... 17
I. L’infection ............................................................................................. 18
II. L’obstruction ......................................................................................... 19
ANATOMO-PATHOLOGIE .................................................................................... 21
DIAGNOSTIC POSITIF .......................................................................................... 28
I. Epidémiologie ........................................................................................ 29
II. Etude clinique ....................................................................................... 30
III. Examen paraclinique .............................................................................. 35
1)- Examens biologiques ......................................................................... 35
2)- Examens radiologiques ....................................................................... 38
IV. SCORE Diagnostique………………………………………………… ................... 45
FORMES CLINIQUES ............................................................................................ 49
I. Appendicite aigue du nourrisson et du nouveau né................................. 50
II. Formes graves d’emblée ....................................................................... 50
III. Formes évolutives .................................................................................. 52
IV. Formes topographiques ......................................................................... 55
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL................................................................................. 58
TRAITEMENT ...................................................................................................... 63
I. Traitement médical ............................................................................... 64
II. Traitement chirurgical classique ............................................................ 65
III. Traitement cœlioscopie .......................................................................... 74
CHAPITRE II : ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES .................................................................................... 85
RESULTATS ........................................................................................................ 93
DISCUSSION ...................................................................................................... 111
CONCLUSION ................................................................................................... 131
RESUME ........................................................................................................... 133
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................. 139
-1-
INTRODUCTION
-2-
L’appendicite aiguë est l’inflammation de l’appendice iléo-caecal. C’est une
affection très répandue ; c’est la plus fréquente des urgences abdominales
chirurgicales chez l’enfant, réputée bénigne, de traitement simple mais qui peut
exposer à des complications redoutables.
C’est une pathologie nécessitant un diagnostic précoce, et un traitement
urgent en milieu chirurgical. Son diagnostic reste avant tout un diagnostic clinique,
les examens complémentaires ne sont que des éléments d’appoint.
L’appendicite aiguë reste une affection grave, qui n’a pas fini de poser des
problèmes, vu son évolution imprévisible, pouvant exposer le malade à de graves
complications et ainsi mettre en jeu le pronostic vital.
Ainsi, le médecin ou chirurgien se trouve confronté à un double problème :
Déceler et opérer tôt une appendicite aiguë avant qu’elle ne se
-
complique d’une part ;
D’autre part, éviter la pratique d’appendicectomie abusive pouvant
-
être source de complications post-opératoires.
Cette
étude
évalue
rétrospectivement
les
critères
diagnostics
de
l’appendicite aiguë chez l’enfant.
En milieu hospitalier de Fès, le manque d’étude relative sur l’appendicite
aiguë, justifie l’initiative de la présente étude avec des objectifs précis :
Objectif Général :
Objectif général de la présente étude vise à caractériser les aspects
épidémiologiques, cliniques, biologique, para clinique et évolutifs de l’appendicite
aiguë.
-3-
Objectifs spécifiques :
Pour atteindre cet objectif général, la présente étude s’est assignée les
objectifs spécifiques suivantes :
Ø préciser la démographie des patients souffrant l’appendicite aiguë ;
Ø décrire les profils : clinique, biologique et para clinique de ces patients ;
Ø décrire l’aspect thérapeutique et évolutif de la maladie.
-4-
RAPPEL
ANATOMIQUE
-5-
I- Anatomie descriptive :
A. situation :
L’appendice s’implante d’une façon constante sur la face interne ou postéro
interne du caecum, 2à3cm au dessous de la jonction iléo-caecale. Au point de
convergence des trois bandelettes musculaires coliques antérieures, postéro interne
et postéro externe. Il est descendant en position latéro interne (1).
Son siège est encore sujet à des variations liées :
Ø A la situation du caecum.
Ø A sa position par rapport au caecum.
Ces variations de situation sont expliquées par l’embryologie et elles sont
extrêmement fréquentes et intéressantes à considérer, car elles expliquent le
polymorphisme clinique et les difficultés opératoires.
-6-
Mésentère
Colon
ascendant
Iléon
Appendice
Caecum
eee
Figure1 : situation de l’appendice (13).
-7-
1-Variations positionnelles de l’appendice par rapport au caecum :
Indépendamment de la position du caecum, l’appendice tout en gardant des
rapports fixes avec sa base d’implantation, a une direction très variable :
1-1-la position rétro cæcale :
Cette position caecale est expliquée soit par des arguments embryologiques
de développement asymétrique du bourgeon caecal, soit par les accolements
péritonéaux anormaux lors de la descente du caecum dans la fosse iliaque droite
(1).
Plusieurs variétés peuvent être retenues :
Ø Appendice rétro cæcal fixe par des adhérences péritonéales derrière le
caecum et remontant plus ou moins haut derrière le colon ascendant,
voire jusqu'à l’angle droit ;
Ø Appendice rétro caecal libre non fixé derrière un caecum flottant ou un
colon ascendant libre.
Le caractère intra- ou extra péritonéal de cette localisation rétro cæcale
explique ces variétés et leurs difficultés d’exérèse chirurgicale.
1-2-la position méso cœliaque :
A partir d’un caecum toujours en position normale, appendice interne
transversal ou ascendant, rétro iléal et parfois rétro mésentérique. Lorsqu’il est long,
il atteint parfois la région médiane (2).
1-3-la position pelvienne :
L’appendice est long avec un méso étiré. Il plonge dans la cavité pelvienne et
peut contacter des rapports avec la vessie, le rectum, l’utérus, l’ovaire et le ligament
large (1).
-8-
1-4- Appendice sous caecal :
L’appendice se situe dans le prolongement du caecum (1).
2-Variations positionnelles du caecum :
Il est situe communément dans la fosse iliaque droite. Il se continue par le
colon ascendant et sa limite supérieure correspond à la ligne horizontale passant
par le bord inférieur de la jonction iléo colique.
Son extrémité inférieure, ou bas fond caecal, est recourbée en bas et en
dedans (1). Le caecum se développe aux dépens de la branche inférieure de l’anse
intestinale primitive sous forme d’un bourgeon.
Cette anse intestinale primitive, va réaliser une rotation de 270° autour de
l’axe mésentérique, au cours de laquelle le bourgeon caecal va progressivement
migrer vers la fosse iliaque droite (1).
Des anomalies de rotation, un arrêt ou un excès de migration du caecum,
expliquent les différentes localisations anatomiques rencontrées :
Un caecum en situation haute, par migration incomplète :
Ø Dans le creux épigastrique (épigastrique)
Ø Sous le foie (sous hépatique)
Ø Devant la fosse lombaire droite (pré lombaire droit)
Un caecum en position basse, par excès de migration :
Ø Devant le détroit supérieur ;
Ø Devant le pelvis.
Un caecum à gauche, beaucoup plus rare, par absence de rotation de l’anse.
-9-
Fig. 2. Variations de position du caecum (2).
Fig. 3. Variations de position de l’appendice (2).
- 10 -
B. forme et dimension :
L’appendice vermiculaire est un diverticule creux ayant une forme de cul de
sac cylindrique. Sa taille, très variable d’un individu à l’autre avec une moyenne de
8cm (extrême de 1 à 20 cm) pour un calibre de 5à 8 mm de diamètre environ.
L’appendice présente :
Ø Une partie initiale, courte transversale, presque horizontale ;
Ø Une partie distale, descendante presque verticale ;
Ø Une pointe arrondie.
C. configuration :
Ø Externe :
L’appendice est lisse, sa coloration est gris –rosée, sa consistance est ferme
élastique.
Ø Interne :
On distingue :
L’orifice appendiculaire, situé sur la face médiane du caecum, arrondi, il est
parfois limité par un repli muqueux ; la valvule de Gerlach, ou parfois obturé.
Un autre rétrécissement est situe plus bas, la valvule de Manniga dans le canal
appendiculaire (1).
D. structure :
Le caecum et l’appendice sont formés comme le reste du côlon par quatre tuniques :
Ø La séreuse péritonéale ;
Ø La musculaire qui se compose de deux couches musculaires ; l’une
superficielle longitudinale, l’autre profonde circulaire.
- 11 -
Ø Sous muqueuse, renfermant de nombreux organes lymphoïdes.
Ø La muqueuse avec au niveau de l’appendice, une particulière
abondance de follicules lymphoïdes (1).
II- rapports :
A.
rapports péritonéaux :
Le péritoine viscéral forme au bord supérieur de l’appendice un méso qui
s’attache à la face post du mésentère, au dessus de la dernière anse iléale.
Ce méso-appendice :
Ø S’attache en dehors sur le caecum entre l’appendice et l’iléon ;
Ø Présente
un
bord
interne
libre,
concave,
suivi
par
l’artère
appendiculaire ;
Ø Contient entre ses deux feuillets péritonéaux les vaisseaux et nerfs de
l’appendice et du tissu adipeux en abondance variable.
B.
rapports avec les organes :
1-En position normale ; iliaque droite :
1-1 En avant :
La base appendiculaire répond en avant à la paroi abdominale antérieure.
Sur cette paroi, la projection de la base appendiculaire se trouve dans la zone du
point de Mac Burney : milieu de la ligne ombilic-épine iliaque antéro-supérieur.
1-2 En arrière :
Le caeco-appendice répond aux parties molles de la fosse iliaque.
1-3 En dehors :
En haut la paroi abdominale latérale est formée par les corps charnus des
muscles larges.
- 12 -
En bas, au dessous de la crête iliaque, c’est la fosse iliaque interne (2).
1-4 En bas :
La base appendiculaire répond à l’union de la fosse iliaque interne avec la
paroi abdominale.
1-5 En dedans :
Dans la grande cavité péritonéale :
-
Les anses grêles, la dernière anse iléale ascendante, longe le caecum et
masque souvent l’origine de l’appendice.
-
Le grand épiploon devant l’intestin.
-
Sous le péritoine pariétal post :
Les vaisseaux iliaques externes, en dedans de l’appendice ;
-
L’uretère droit qui croise les vaisseaux ;
-
Les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens en dehors de l’uretère.
2-En position anormale :
Un appendice ascendant ou haut situé, peut être en rapport avec :
Ø En avant, le foie et la vésicule biliaire ;
Ø En arrière, le rein droit ;
Ø En dedans, l’uretère et les vaisseaux génitaux.
Un appendice long et pelvien ou bas situé, peut entrer en rapport avec :
Ø En avant, l’orifice profond du canal inguinal et le cordon.
Ø En arrière, les vaisseaux iliaques externes et hypogastriques et l’uretère.
Ø En bas, le rectum en arrière, le cul de sac de douglas, l’utérus, les
annexes droits et la vessie en avant.
Enfin, un appendice interne, mésocoeliaque, se situe au milieu des anses
grêles et devant le promontoire (2).
- 13 -
Mésentère
Colon
ascendant
Iléon
Appendice
Caecum
Sigmoïde
Figure 4 : les rapports de l’appendice dans l’abdomen (13).
- 14 -
III- vascularisation et innervation :
1- Artères :
L’artère iléo colique ou colique droite inférieur se divise en deux branches,
l’une colique, remontant le long du côlon ascendant, l’autre iléale, constituant avec
la branche terminale de l’artère mésentérique supérieure l’arcade iléo colique (1).
De cette arcade naissent des artères terminales pour le caecum et
l’appendice :
Ø L’artère caecale antérieure passe en avant de l’iléon,
Ø L’artère caecale postérieure en arrière,
Ø L’artère appendiculaire proprement dite, naît de l’artère caecale
postérieure ou de l’arcade iléo colique (1).
Elle descend derrière l’iléon et gagne le bord mésentérique de l’appendice :
Ø Soit en s’accolant à celui-ci prés de sa base, puis en le suivant
jusqu’à sa pointe ;
Ø Soit, le plus fréquemment, en se rapprochant peu à peu de
l’appendice en le pénétrant près de sa pointe.
Elle donne :
Ø Une artère cæco- appendiculaire pour le bas fond caecal ;
Ø Une artère récurrente iléo appendiculaire inconstante se rendant
vers l’iléon ;
Ø Des rameaux appendiculaires ;
La
vascularisation
appendiculaire
anastomotique).
- 15 -
est
de
type
terminal
(sans
réseau
2- Les veines :
Les veines sont satellites .Elles se jettent dans la veine iléo-cæco-coloappendiculaire puis dans la veine mésentérique supérieur (1).
3- Les lymphatiques :
Les lymphatiques se rendent aux ganglions de la chaîne iléo colique .De là, ils
suivent la veine mésentérique jusqu'au confluant portal commun (1).
4- Les nerfs :
Les nerfs proviennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur
(1).
Arcade iléo colique
Artère
appendiculaire
Figure 5 : la vascularisation de l’appendice (2)
- 16 -
PHYSIOPATHOLOGIE
- 17 -
L’appendice est un diverticule étroit en contact avec le contenu septique du
côlon. Mais malgré cette prédisposition à l’infection, l’appendice possède des
mécanismes de défense représentés par :
Ø Le péristaltisme grâce à la couche musculaire qui assure
l’évacuation
du
contenu
appendiculaire
vers
la
lumière
colique ;
Ø Le renouvellement de la muqueuse appendiculaire toutes les
24- 36heures ;
Ø Les formations lymphoïdes de la sous muqueuse.
Deux facteurs concourent à l’apparition d’une appendicite aigue :
L’obstruction et l’infection (14).
I- L’infection :
L’infection est un facteur déterminant qui peut se faire selon trois mécanismes :
1. Par voie hématogène :
La diffusion par voie hématogène lors des syndromes septiques est
exceptionnelle.
2. Par contiguïté :
Les foyers infectieux et inflammatoires de voisinage, provoquant une irritation
de la séreuse de l’appendice, ne peuvent pas être incriminés dans la pathogénie de
l’appendicite (très rare).
Ø Un corps étranger ;
Ø Un bouchon muqueux, par une sécrétion appendiculaire anormale
Ø Les oxyures, très fréquent chez l’enfant, sont rarement responsables
d’appendicite (43).
Ø Une tumeur le plus souvent carcinoïde (37) ;
- 18 -
3. Par voie endogène :
Des lésions de la muqueuse seraient le facteur déclenchant de l’infection par
voie endogène. Elles sont certainement d’origine mécanique par hyper pression
intraluminale secondaire à une obstruction de l’appendice.
II- l’obstruction :
L’obstruction est un facteur prédisposant qui va aboutir à la stase, pullulation
microbienne, augmentation de la pression intraluminale entraînant ainsi une érosion
de la muqueuse et donc la pénétration des germes dans la paroi. Cette obstruction
peut être soit :
1. Pariétal :
Une hyperplasie lymphoïde, des formations lymphoïdes sous- muqueuses
réalisant un rétrécissement, voire une déchirure de la muqueuses ; cette
situation se rencontrerait préférentiellement chez l’enfant lors d’infections virales
ou bactériennes intestinales (2)
Une hypertrophie de la paroi rencontrée dans les colites inflammatoires, en
particulier la maladie de Crohn.
2. Extrinsèque :
Une bride de Ladd, qui est une bande fibreuse congénitale coudant l’iléon
terminal et l’appendice.
3. Intrinsèque :
Un stercolithe constitué de résidus organiques pouvant se développer sur un
corps étranger.
- 19 -
1
Figure5 :3 mécanismes principaux :
1 - Obstruction pariétale
Plaques lymphoïdes de Peyer
2 - Obstruction extrinsèque
Plicatures / Brides péritonéales
3 - Obstruction intrinsèque
Stercolithe / Parasites / CE (2)
2
3
- 20 -
ANATOMO
PATHOLOGIE
- 21 -
L’inflammation de l’appendice peut se manifester sous plusieurs aspects anatomopathologiques qui peuvent se succéder par ordre de gravité croissante ou apparaître
d’emblée avec le maximum d’intensité.
I – APPENDICITE AIGUË NON SPECIFIQUE :
Elle est due à des germes aérobies et anaérobies. Divers aspects sont décrits.
1. L’appendicite aigue catarrhale :
Elle correspond à une atteinte localisée de la muqueuse, parfois de la sous
muqueuse avec une inflammation limitée, un infiltrat de polynucléaires et quelques
foyers nécrotiques disséminés.
Macroscopiquement, l’appendice est rouge, hyperhemique avec accentuation
de la vascularisation sous séreuse (14).
2. L’appendicite aigue ulcéreuse
Les ulcérations de l’appendicite catarrhale se sont transformées en pertes de
substances étendues avec amas de nécrose infectés dans leur fond.
L’infiltrat
inflammatoire
à
prédominance
de
polynucléaires a
envahi
l’ensemble de la paroi.
Un enduit fibrinoleucocytaire peut siéger au niveau de la séreuse.
Macroscopiquement, l’appendice est rouge, œdématié, avec parfois quelques
fausses membranes, le contenu de sa lumière est purulent (14).
3. L’appendicite abcédée :
Elle correspond à une appendicite ulcéreuse et suppurée avec une
inflammation péri appendiculaire intense et une paroi infiltrée de microabcés.
- 22 -
Macroscopiquement, l’appendice est augmenté de volume et parfois en
(battant de cloche) lorsque la suppuration siège à sa pointe. Les parois sont
épaissies et friables, recouvertes de fausses membranes, avec un contenu luminal
purulent.
4. L’appendicite gangréneuse :
Elle correspond à une nécrose extensive de la paroi d’origine ischémique.
Histologiquement, il existe une réaction inflammatoire peu importante et des
thromboses vasculaires.
Macroscopiquement, l’appendice a un aspect verdâtre avec des plages de
nécrose.
L’épanchement de voisinage est louche, fétide et franchement septique.
5. L’appendicite phlégmoneuse :
Plus rare, elle se caractérise par une nécrose suppurée, diffuse, transpariétale.
6. L’appendicite aigue perforée:
C’est l’aboutissement de la forme suppurée par éclatement ou de la forme
gangreneuse par sphacèle. La perforation est plus ou moins franche, lenticulaire ou
totale.
Cette perforation peut se produire brutalement en péritoine libre, entraînant
une péritonite généralisée, ou progressivement laissant le temps aux organes de
voisinage de colmater la brèche et limiter la diffusion de l’infection responsable
d’une péritonite localisée ou d’un plastron appendiculaire (6).
- 23 -
Figure 6 : aspect macroscopique d’appendicite aigue catarrhale et appendicite
abcédée (2)
- 24 -
II – APPENDICITE CHRONIQUE :
La paroi est épaisse ou amincie, mais a toujours perdu sa souplesse, on
distingue deux formes :
§
Les formes atrophiantes : la muqueuse est atrophique, les
glandes tendent à s’effacer, la fibrose dissocie les couches
musculaires, la sous muqueuse est anormalement riche en
collagène.
§
Les formes oblitérantes : la lumière est envahie par la sclérose,
les structures de la muqueuse ont disparu (57).
III – APPENDICITE SPECIFIQUE :
Elles sont définies par des images assez particulières. On cite quelques
exemples :
Ø Appendicite d’origine parasitaire : les parasites jouent un rôle non
négligeable dans le déclenchement de certaines appendicites aiguës :
LONGIS (42) affirment que l’oxyurose est responsable de 20% des
appendicites
aiguës
soit
par
pénétration
dans
la
muqueuse
appendiculaire entraînant une réaction inflammatoire, soit en formant un
obstacle : « un bouchon vermiculaire ». Dans notre pays, il est connu que
l’ascaridiose peut entraîner également une obstruction de la lumière
appendiculaire et être responsable d’une appendicite aiguë.
Les autres atteintes spécifiques de l’appendice sont :
Ø Appendicite tuberculeuse ;
Ø Appendicite typhique ;
- 25 -
Ø Appendicite virale ;
Ø Appendicite accompagnatrice ou secondaire à une pathologie du
carrefour caeco-appendiculaire (RCH ; CROHN…)
IV – LESIONS TUMORALES :
L’appendice peut être le siège de tumeurs. Ces tumeurs peuvent ne pas être
vues
à
l’examen
macroscopique
et
justifient
la
réalisation
d’un
examen
anatomopathologique systématique de toute pièce d’appendicectomie.
La fréquence des tumeurs primitives de l’appendice varie de 0,1% à 0,5% des
pièces d’appendicectomies (15) chez l’adulte par contre ils sont très rare chez
l’enfant.
On distingue :
1 - Les tumeurs carcinoïdes : les plus fréquentes.
Macroscopiquement, il s’agit d’une tumeur bien limitée, de couleur jaune
chamois, de diamètre rarement supérieur à 2 cm.
Histologiquement, ces tumeurs sont localisées à la sous-muqueuse, infiltrent
volontiers la muqueuse et peuvent toucher la séreuse.
Le pronostic dépend essentiellement de leur localisation : les tumeurs
carcinoïdes localisées à la portion distale de l’appendice sont de très bon pronostic
et l’appendicectomie est habituellement suffisante.
2 - Les adénocarcinomes : rares.
Ils sont de pronostic et de traitement identiques à ceux des adénocarcinomes
du côlon droit.
- 26 -
3 - Les adénocarcinoïdes (carcinoïdes à cellules calciformes).
Ils associent des cellules neurosécrétoires, mucosécrétantes et amphicrines.
Elles sont considérées comme de gravité intermédiaire entre carcinoïde et
adénocarcinome.
La découverte d’une tumeur appendiculaire sur une pièce d’appendicectomie
doit entraîner, sauf pour les tumeurs superficielles, une hémicolectomie droite
complémentaire avec curage ganglionnaire dans le 1er mois post-opératoire ;
l’excision de la cicatrice pariétale en cas d’appendicectomie par voie de Mac Burney
ou des orifices des trocarts en cas de chirurgie initiale par voie cœlioscopie est
hautement recommandée (15).
- 27 -
DIAGNOSTIC
POSITIF
- 28 -
I −Epidémiologie
1-Fréquence :
L’appendicite aigue reste une des urgences chirurgicales les plus fréquentes
chez l’enfant.
Autres études montrent que l’appendicite aigue représente 15 à 20% de
l’ensemble des douleurs abdominales aigues admises aux secteurs d’urgences des
hôpitaux d’enfants (56).
1−1- La répartition selon l’âge :
En général, l’appendicite aigue s’observe à tout âge, avec une fréquence
maximale pour le jeune enfant par rapport au nourrisson.
Le pic de fréquence maximale correspond à l’âge de 10 ans.
Donc se révèle être une maladie de l’enfance, par contre elle est
exceptionnelle avant 2ans et très rare avant 5ans (3).
1 −2-La répartition selon le sexe :
L’appendicite aigue se voit dans les deux sexes ; cependant, de nombreuses
études faites précédemment montrent une prédominance masculine (6,58).
2- INCIDENCE SAISONNIERE
Une nette prédominance de cette affection peut être notée en automne, qui
pourrait correspondre à une plus grande fréquence des infections virales à cette
époque de l’année (6).
- 29 -
II− Etude clinique :
Le diagnostic d’appendicite aiguë est posé sur plusieurs critères :
Ø
L’interrogatoire,
Ø
L’observation clinique,
Ø
Les examens biologiques,
Ø
Les examens radiologiques.
Chez l’enfant ce diagnostic est d’autant plus difficile à poser que les signes
initiaux sont variés et trompeurs pouvant orienter vers une autre étiologie de
maladie infantile. Ceci peut induire un retard diagnostic, augmentant le risque de
perforation (14), ce d’autant que les enfants sont jeunes. Ce qui explique qu’une
moyenne de 15 à 25% d’appendices sains réséqués (faux positifs) est communément
acceptée par la communauté médicale (18).
Les faux positifs peuvent atteindre jusqu’à 45% selon certaines études (18).
Les valeurs les plus élevées de faux positifs admis sont retrouvées chez les
femmes en âge de procréer, les appendicites compliquées augmentant le risque
relatif d’infertilité de 3 à 5 fois (18).
Un diagnostic pré opératoire fiable, précis et sensible est nécessaire pour
éviter les interventions inutiles, sans retard de diagnostic. C’est pourquoi plusieurs
critères diagnostiques doivent être pris en compte.
1- Signes fonctionnels :
1-1-La douleur :
La douleur spontanée est l’un des signes les plus
en faveur d’une
appendicite aigue. Le début récent d’apparition de la douleur est un signe qui doit
être impérativement recherché, elle débute presque toujours dans la fosse iliaque
droite (FID), rarement elle est médiane migrant secondairement dans la FID,
- 30 -
Elle est d’intensité variable, elle peut être sévère en coup de poignard
interrompant l’activité, la marche, le mouvement et le sommeil, ou modérée au
début, augmentant progressivement d’intensité.
La douleur peut irradier dans toute la moitié droite de l’abdomen vers
l’épigastre, les lombes, le pelvis ou la racine de la cuisse, la marche et la toux
augmentent la douleur en mobilisant le foyer inflammatoire ; à l’inverse les
vomissements peuvent soulager la douleur.
La migration de la douleur serait présente, après l’âge de 5ans, chez 50 à
66% des patients, avec une très bonne spécificité mais, il semble que cette question
n’est pas posée de manière systématique aux urgences (21).
1-2 Les troubles digestifs :
Les troubles digestifs sont essentiellement les nausées, les vomissements,
la constipation, la diarrhée et l’arrêt des matières et des gaz, leur fréquence
respective est très variable.
Ø Les nausées et les vomissements :
Les vomissements sont réflexes au début alimentaire puis deviennent
bilieux.
Ils débutent de façon contemporaire ou postérieure à l’apparition de la
douleur. Ils sont généralement précédés de nausées et s’accompagne de pâleur, de
sialorrhée et de sueurs froides, entraînant parfois leur abondance un état de
déshydratation (21).
Ø Les troubles du transit :
La constipation et l’arrêt des matières et des gaz sont bien du tableau
habituel, mais plus souvent chez l’adulte, la diarrhée se voit ; elle est souvent
significative d’un certain degré de gravité (31).
- 31 -
2- Les signes généraux :
2-1- La température :
Une étude rapporte que la température moyenne augmente avec la durée
d’évolution de la douleur :
Ø Elle est supérieure ou égale à 38°C seulement chez 4% des enfants dont
les symptômes évoluent depuis moins de 24 heures,
Ø Est présente chez 64% des enfants si les symptômes évoluent depuis 24
à 48heures,
Ø Est supérieure à 39°C dans 63% des cas si les symptômes évoluent
depuis plus de 48 heures (21).
Ceci est à mettre en parallèle avec les études montrant que les taux de
perforation augmente avec la durée des symptômes (22), allant parfois jusqu’à plus
de 65% au-delà de 36 à 48 heures d’évolution.
Une température élevée, sans signes de péritonite, doit faire rechercher une
autre étiologie de douleur abdominale fébrile comme une infection urinaire, une
pneumonie ou une angine (21).
2 -2-le pouls :
Chez l’enfant, le pouls est d’une fréquence et d’une instabilité qui n’est pas
toujours en rapport avec la gravité des lésions mais simplement avec l’émotivité ou
les vomissements, inversement, le ralentissement du pouls peut se voir dans les
pires gangrènes appendiculaires. La dissociation du pouls et de la température est
plus fréquente que chez l’adulte, elle reste un signe classique et valable de gravité.
- 32 -
3 –Examen physique :
3-1- L’inspection :
Le faciès du malade est évocateur : les yeux creux, les traits tirés, la langue
saburrale. Le malade est angoissé avec une difficulté de se tenir bien droit.
En décubitus, il est immobile, attentif de peur de réveiller la douleur, avec
une flexion antalgique de la cuisse droite. L’abdomen est plat et se mobilise avec la
respiration.
3-2-La palpation :
La douleur de la fosse iliaque droite à la palpation est le signe le plus
communément retrouvé.
Il est important de commencer la palpation du côté supposé non douloureux
pour mettre l’enfant en confiance et avoir sa coopération pour un examen valable
(ne pas oublier d’observer les mimiques de l’enfant parfois plus informative que des
cris).
Selon les études et les âges, la douleur de la FID à la palpation est retrouvée
dans 58 à 85% des cas (21). Elle est associée à une douleur de l’ensemble de
l’abdomen, sans relation avec le taux de perforation, dans 15 à 28% des cas (56).
Une défense de la fosse iliaque droite à la palpation ou une contracture est
un des signes d’irritation péritonéale (31).
Il existe d’autres signes recherchés à la palpation abdominale qui aident au
diagnostic :
- un signe du rebond : douleur de la fosse iliaque droite à la décompression
brusque de la fosse iliaque gauche, traduisant une irritation péritonéale.
- Un psoïtis : douleur à l’extension de la cuise droite ou contre résistance de
l’examinateur à la flexion ou douleur à la marche. Il traduit une inflammation du
muscle psoas et évoque une appendicite rétro- caecale.
- 33 -
-signe de l’obturateur : douleur à la rotation interne de la cuisse droite
(recherchant plus particulièrement un appendice pelvien) moins utile chez l’enfant
que le signe du psoas (21),
-signe de Rovsing : douleur de la fosse iliaque droite à la palpation de
l’hypochondre gauche, il évoque une appendicite quand il est présent mais a une
faible sensitivité chez l’enfant (21),
-signe de Dunphy : douleur à la toux (21),
-douleur du flanc droit (22)
(retrouvée plus particulièrement avec les
appendices rétro-caecaux rétro péritonéaux),
-douleur à la percussion du talon droit (22).
3-3-Le toucher rectal :
Le toucher rectal (TR) qui est le seul toucher pelvien exécuté puisque le
toucher vaginal chez l’enfant ou la jeune fille est contre-indiqué. Il peut retrouver
une douleur à droite, signe d’une irritation péritonéale du cul- de sac de Douglas. Sa
valeur est limitée, il est parfois difficile de faire la part entre douleur et gêne liée au
geste lui-même, ce qui implique une explication du geste à l’enfant et sa mise en
confiance.
- 34 -
III- Examen paraclinique :
Les examens biologiques et radiologiques sont demandés en cas de doute
diagnostic quand le tableau est équivoque, ils ont alors une valeur d’orientation ou
de confirmation.
1 –Examens biologiques :
Les examens biologiques pratiqués de routine sont :
1- 1- la Numération Formule Sanguine (NFS) :
Ø Leucocytes (GB) : la valeur normale est inférieure à :
o 13000/mm3 chez l’enfant de 3 à 6 ans
o 11000/mm3 chez l’enfant de 7 à 10ans
o 10000/mm3 chez l’enfant de plus de 10 ans.
Ø polynucléaires neutrophiles (PNN) : la valeur normale est inférieure à :
o 2% chez les enfants de 3 à 6ans
o 57% chez les enfants de 7 à 10ans
o 75% chez les enfants de plus de 10ans.
Il existe une hyperleucocytose dans 61% à 85% des cas d’appendicite aiguë
mais cet examen est très peu spécifique et possède une valeur prédictive positive
très basse (21).
La sensibilité de ce test serait, pour certains, plus élevée chez les enfants
(21).
L’augmentation de la leucocytose est proportionnelle à la durée d’évolution
de l’appendicite (21), mais il arrive que les patients avec un appendice perforé aient
une leucocytose normale. En revanche, entre 7 et 16% des patients ayant une
appendicite ont une NFS normale (22).
- 35 -
Une deuxième NFS pratiquée dans les 4 et 8 heures suivant la première,
dans les cas de suspicion d’appendicite aiguë, peut augmenter la spécificité, le
nombre de leucocytes augmentant avec le temps en cas d’appendicite aiguë(14).
On
observe
le
plus
souvent
une
augmentation
des
polynucléaires
neutrophiles à plus de 75% dans les cas d’appendicite aiguë (22). Jusqu’à 95% des
patients peuvent présenter ce signe, mais il reste peu spécifique.
1- 2-CRP :
La C-reactiv protein (CRP) est une protéine synthétisée dans le foie dont le
taux augmente dans les 8 à 10 heurs suivant le début de l’infection et qui aide à
l’orientation du diagnostic (21).
Chez les enfants la CRP augmente en cas d’appendicite aiguë (bonne
précision diagnostique), son taux est corrélé avec la durée d’évolution des
symptômes et donc avec la gravité de la lésion.
Mais ce test n’est pas, statistiquement, meilleur que la NFS pour le
diagnostic de l’appendicite aiguë ; et la combinaison du taux de CRP avec la NFS
n’est pas supérieure à la NFS seule. Par contre, la probabilité de présenter une
appendicite aiguë quand la CRP est normale 10 heures après le début de la douleur
est faible.
L’élévation des leucocytes est le premier marqueur biologique, suivi par une
élévation du taux de CRP. Si, 10 heures après le début des symptômes, la NFS et la
CRP sont normales, la probabilité de présenter une appendicite aiguë est très faible.
Plusieurs études concluent que la sensibilité et la spécificité de chaque test
augmentent quand on prend en compte une élévation de la CRP combinée à une
élévation des leucocytes et des neutrophiles. La probabilité de présenter une
appendicite aiguë si ces trois éléments sont normaux est faible (21).
- 36 -
1-3-fibrinogène :
Le fibrinogène n’est pas un élément pris en compte dans la plupart des
études, mais sa sensibilité et sa spécificité sont faibles, puisqu’il n’est pas
spécifique de l’appendicite.
1-4- les bandelettes urinaires (BU):
Test de dépistage d’une infection urinaire, un des diagnostics différentiels
de l’appendicite aiguë (31) (les enfants peuvent présenter des signes urologiques,
suivant la disposition anatomique de l’appendice).
Les résultats sont qualitatifs et servant de test de débrouillage, avant de
pratiquer un ECBU, les faux négatifs étant rares.
Il n’est pas rare de retrouver des signes urinaires à l’interrogatoire,
traduisant une irritation vésicale sans infection, selon la localisation anatomique de
l’appendice.
On recherche aussi par cet examen la présence de corps cétoniques dans les
urines, leur présence signe l’anorexie et/ou les vomissements.
1-5- L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) :
Qui recherche une infection urinaire. Il détermine la présence et le nombre
de leucocytes, d’hématies et de germes dans les urines la présence d’une infection
urinaire n’exclue par formellement une appendicite aiguë.
Chez la jeune fille, en cas de doute, il faut demander un dosage des β HCG
et/ou un prélèvement vaginal à la recherche d’une grossesse compliqué ou non,
d’une infection gynécologique (22).
- 37 -
2- Examens radiologiques :
2-1-Abdomen sans préparation :
Il est reconnu d’intérêt limite dans le diagnostic de l’appendicite. Seule la
visualisation d’un stercolithe (dans moins de 5 % des cas) semble être spécifique de
cette affection. Il est le plus souvent normal et peut montrer de façon inconstante
une hydro-aéroiléie localise dans la fosse iliaque droite.
Parmi les signes classiques, nous rappelons :
Ø La distension gazeuse du caecum en rapport avec un iléus caecal ;
Ø La distension des anses iléales terminales ;
Ø L’opacité de la fosse iliaque droite en rapport avec des anses pleines de
liquide, ou un abcès ;
Ø L’effacement de la partie inférieure du psoas droit par l’œdème ;
Ø L’anse sentinelle ;
Ø Une inflexion réflexe du rachis lombaire vers la droite.
Niveau hydro aérique
stercolithe
Figure 7: ASP montrant des NHA et un stercolithe appendiculaire.
- 38 -
2-2-Echographie abdomino- pelvienne :
L’échographie abdomino-pelvienne est une aide diagnostique très utile,
surtout dans les douleurs de la fosse iliaque droite équivoques (jusqu’à 45% des
patients ayant une appendicite aiguë réelle) des femmes en âge de procréer et chez
les enfants (9).
Elle permet le plus souvent de faire le diagnostic différentiel.
Dans les présentations équivoques de l’appendicite c’est un examen de choix
pour faire un diagnostic positif.
Il semblerait que la visualisation d’un appendice sain soit plus facile chez
l’enfant.
Critères échographiques d’appendicite aiguë non perforée (39) :
Ø La non compressibilité d’un appendice qui prend une forme ronde,
Ø Un diamètre supérieur à 6-8 mm,
Ø Une épaisseur pariétale supérieure à 3mm,
Ø L’hyper vascularisation de la paroi appendiculaire,
Ø La douleur au passage de la sonde,
Ø Parfois : la présence de liquide intra luminal et la présence d’un
stercolithe appendiculaire,
Ø D’autres signes péri appendiculaire peuvent être vus : infiltration de la
graisse
péri
digestive
apparaissant
Hyperechogène
et
séparant
l’appendice des autres anses digestives et des organes voisins,
Ø Épanchement réactionnel péri appendiculaire,
Ø Adénopathies mésentériques réactionnelles qui sont moins nombreux
qu’en cas de lymphadénite mésentérique, de taille plus volumineuse
avec une Hyperhémie hilaire et un hile excentré.
- 39 -
Figure 8: coupe transversale d’appendicite (39).
Figure 9: coupe longitudinale d’appendicite (39)
Mais il faut savoir qu’un appendice distendu est plus facile à visualiser qu’un
appendice perforé.
Un stercolithe à l’échographie est en faveur d’une appendicite aiguë (celui-ci
est retrouvé avec une plus grande fréquence que sur les ASP).
Mais cet examen est très opérateur dépendant, surtout chez les enfants et la
variation de la sensibilité de ce test dépend de la compétence du radiologue en
bonne part.
Dans une expérience américaine, les auteurs ont ainsi retrouvé une sensibilité
variant de 45 à 74% suivant l’expérience de l’échographiste (56).
Echographie est difficile et peu performante chez des patients obèses ou
ascitiques, lorsque la douleur interdit l’examen, lorsque l’appendicite est perforée et
- 40 -
compliqué d’abcès Hydro-aérique, lorsque l’appendice est de topographie anormale
en particulier sous hépatique ou rétro-coecale (9).
Les autres facteurs à prendre en compte dans l’utilité de l’échographie sont
(39) :
-
son coût peu élevé,
-
l’absence de radiation X,
-
l’absence d’injection de produit de contraste,
-
l’absence de préparation intestinale préalable,
-
son utilité pour éliminer les vrais négatifs, quand on retient
comme critères une visualisation d’un appendice compressible avec une
activité doppler normale,
-
c’est un examen non invasif.
En conclusion, l’échographie n’est pas utile et retarde même l’intervention
quand le diagnostic clinique est sans équivoque. Par contre, c’est un outil diagnostic
rapide dans les cas équivoques, avec très peu de faux positifs et de faux négatifs,
évitant tant une hospitalisation qu’une intervention inutile.
2-3-scanner abdomino pelvien :
Le scanner abdominal, et plus particulièrement la technique de scanner
hélicoïdal centré sur l’appendice avec ingestion et/ou lavement de produit de
contraste, a surtout été évalué chez les adultes.
Cette technique est utilisée dans les formes de diagnostic difficile, dans les
formes compliquées et pour certains en première intention, elle peut montrer (9) :
Ø Un appendice pathologique visible comme structure tubulaire à paroi
épaissie et rehaussée à lumière distendue par du liquide ou collabée,
Ø Une infiltration de la graisse péri–appendiculaire (densité hydrique
linéaire au punctiformes) avec épaississement du fascia de Told,
- 41 -
Ø Un éventuel stercolithe appendiculaire, unique ou multiple, plus souvent
un dans les appendicites compliquées,
Ø Un phlegmon appendiculaire,
Ø Un abcès collecté.
Cette technique semble donner de meilleurs résultats que l’échographie pour
visualiser un appendice sain. Elle est rapide, ne nécessite pas d’injection de produit
de contraste et a une bonne spécificité dans le diagnostic des appendicites aiguës :
95% et une sensibilité de 95% (9).
Mais elle utilise des rayons X, limitant l’indication chez la femme enceinte et
l’enfant.
Les études chez les enfants étant trop restreintes pour l’instant, cette
technique est encore en cours d’évaluation en pédiatrie.
Les réserves émises sur la bonne interprétation des clichés sont fondées sur
le fait que les enfants possèdent peu de graisse rétro péritonéale ce qui diminue le
contraste et sur la difficulté à faire avaler le produit de contraste aux enfants très
jeunes. En plus de son coût, et le risque de réaction allergique au produit de
contraste. La limitation de son utilisation chez l’enfant tient en son caractère très
irradiant (49).
Un article américain a conclu que la présence, chez l’enfant, d’un stercolithe
au scanner sans contraste avait une sensibilité de 56%, une spécificité de 86%, une
valeur prédictive positive de 74% et une valeur prédictive négative de 26% (33).
La présence d’un stercolithe isolé au scanner n’est donc pas suffisante à poser
le diagnostic d’appendicite aiguë, même si un stercolithe est associé de manière
significative avec l’appendicite aiguë (41).
Actuellement les radiologues préfèrent l’échographie chez l’enfant.
- 42 -
Figure 10: Image scannographie d’appendicite+stercolithe (45)
2-4-Autres :
Ø
Le lavement baryté :
Le lavement baryté n’est pas un examen demandé en France devant une
suspicion d’appendicite aiguë car il y aurait un risque théorique de perforation par
hyperpression. En revanche, il a été fréquemment utilisé dans les pays anglosaxons.
Les critères de
diagnostic
de
l’appendicite
sont :
visualisation
d’une
compression extrinsèque de caecum et /ou absence d’opacification de l’appendice
associée à une lacune du bas fond caecal (21).
Ø
La scintigraphie :
Exceptionnellement utilisée dans le diagnostic de l’appendicite, cet examen
est
basé
sur
l’injection
de
globules
blancs
du
antigranulocytes murins marqués au technétium 99 (39).
- 43 -
patient
ou
d’anticorps
Ø
La cœlioscopie diagnostique :
Actuellement, l’avènement de la cœlioscopie a modifié le protocole de prise en
charge.
Elle
n’impose
pas
l’appendicectomie
si
l’appendice
est
jugé
macroscopiquement sain et permet aussi de redresser le diagnostic par la
découverte d’une autre pathologie. Il n’est cependant pas raisonnable de placer cet
examen au même rang que les autres examens complémentaires car il se situe après
la décision d’intervenir (39).
- 44 -
IV-SCORES DIAGNOSTIQUES :
Depuis longtemps, les cliniciens ont cherché à mettre au point des méthodes
diagnostiques codifiées : les scores.
Ceux-ci ont été mis au point par différentes équipes en prenant en compte
différents symptômes, en calculant leur sensibilité, leur spécificité, leur valeur
prédictive positive et leur valeur prédictive négative et ensuite en les pondérant.
Le score actuellement utilisé le plus fréquemment est le score d’ Alvarado, il a
défini un score, basé sur 8 symptômes ou résultats d’examen simples et de routine,
pondérés chacun de 1 ou 2 points suivant leur valeur prédictive :
1) Migration de la douleur
1point
2) Anorexie et /ou cétonurie
1point
3) Nausées et /ou vomissements
1point
4) Douleur en FID (Tenderness)
2point
5) Signe du Rebond
1point
6) Elévation de la température > 37,7
1point
7) Leucocytose > 10 000
2point
8) Polynucléose (Shift to the left > 75%
1point
10point
En prenant les initiales (en anglais) on obtient un score appelé MANTRELS.
En appliquant ce score rétrospectivement à des patients dont les résultats
anatomopathologiques étaient connus, il a défini des valeurs pour lesquelles le
diagnostic était certain ou probable, permettant ainsi d’orienter la décision du
chirurgien vers l’intervention immédiate ou l’hospitalisation pour surveillance. Un
score jusqu'à 6 permet une observation, au-delà de 7 une intervention est
nécessaire (32).
- 45 -
Si un doute persiste malgré tout, on peut poursuivre les investigations et de
toute manière, il faut réévaluer les patients admis en observation au bout de 4 à 6
heures. Si le score reste le même ou augmente, il faut opérer.
Il faut noter que ce score a été établi avant la généralisation de l’échographie,
du scanner, le dosage de la CRP, entre autres.
Ce score est la quantification de l’analyse que pratique inconsciemment un
chirurgien pour décider d’opérer.
Celui-ci a été comparé et analysé par rapport à d’autres scores chez l’adulte.
Et lui seul semble répondre à l’ensemble des critères (taux d’appendicectomie
blanche inf 15%, taux de perforation inf 5%) permettant de valider son utilisation.
Toute fois, son application à la population pédiatrique révèle des résultats
disparates et peu reproductibles selon les études.
Le score de Samuel ou encore appelé
pediatric appendictis score
ayant
presque les mêmes critères que MANTRELS révèle une sensibilité de 100% et
spécificité de 92 %.
Une seul étude compare, pour des patients pédiatriques, les scores d’Alvarado
et Samuel, est révèle une sensibilité et spécificité moindre que dans les études
princeps, considérant toutefois que ces deux scores présentant un intérêt
diagnostique, même s’ils ne sont pas suffisamment déterminent (valeur prédictive
positive de 65 et 54%) pour une indication opératoire.
Compte tenu de la fréquence des douleurs abdominales aigues chez l’enfant,
un score clinique d’appendicite aigue doit présentés une forte reproductibilité, et
une facilité d’utilisation (32).
Or, malgré le nombre des scores diagnostiques d’appendicite aigue adulte ou
pédiatrique quotidienne demeure peu répondue.
- 46 -
En effet, l’application de scores cliniques d’appendicite chez l’enfant se
heurte à trois difficultés principales, leur valeur chez le petit enfant (moins de 6ans),
leur reproductibilité et leur performance.
L’utilisation
d’un
score
clinique
prédictif
d’appendicite
aigue
semble
intéressante pour écarter un syndrome appendiculaire devant une douleur
abdominal de l’enfant de plus de cinq ans .Les score spécifiquement pédiatrique et
facilement reproductible sont alors indiquées et peuvent guider les pédiatres et
urgentiste .En revanche aucun score clinique prédictif n’est suffisamment sensible
pour permettre de poser une indication opératoire devant une suspicion clinique
d’appendicite .Un avis spécialise est toujours nécessaire dés lors qu’un enfant
justifie d’une hospitalisation pour syndrome douloureux abdominal.
Un autre test a été étudié par l’équipe chirurgicale de l’hôpital L. Mourier à
Colombes, avec une aide au diagnostic par ordinateur des urgences abdominales.
Pour chaque patient, il faut recueillir une vingtaine de symptômes, une quinzaine de
signes d’examen clinique et éventuellement les résultats de la NFS et /ou de l’ASP
(aucune donnée n’est impérative). Au terme du questionnaire, l’ordinateur attribue
une probabilité à chaque diagnostic recensé dans sa base de données (31).
Au terme de l’étude, le clinicien s’est révélé beaucoup plus performant que
l’ordinateur : il reconnaît 91% des cas d’appendicite aiguë contre 76% pour
l’ordinateur. En revanche, médecin et ordinateur ont la même valeur prédictive
positive pour l’appendicite : 67%.
En conclusion, la supériorité diagnostique du médecin sur l’ordinateur est
sans conteste. Mais quand le diagnostic du clinicien est confirmé par l’ordinateur, la
probabilité que ce diagnostic soit exact augmente encore.
Cet outil a été conçu pour l’aide au diagnostic de toutes les douleurs
abdominales aiguës, y compris en pédiatrie. Mais il est astreignant (les questions
sont nombreuses, beaucoup ne concernent pas la pédiatrie), et reste mal adapté à
- 47 -
l’aide au diagnostic de l’appendicite aiguë en pédiatrie, surtout compte tenu de sa
faible sensibilité par rapport au chirurgien.
è Conclusion clinique et paraclinique :
Le diagnostic d’appendicite aiguë classique se résume donc en :
- signes fonctionnels : douleur de la FID, vomissements ;
- signes généraux : température à 38 – 39°C ;
- signes physiques : douleur provoquée à la FID, défense pariétale ;
- signes paracliniques : hyperleucocytose, ASP, et l’échographie,
mais aucun des examens complémentaires ne permet à lui seul une décision
chirurgicale.
L’essentiel est de faire naître un doute sur l’éventualité d’une crise aiguë
d’appendicite ; doute qui apparaîtra suffisant pour l’indication opératoire à partir du
moment où on aura su éliminer les autres affections abdominales, mais aussi extraabdominales aiguës, qui pourraient la simuler.
- 48 -
FORMES
CLINIQUES
- 49 -
I - L’APPENDICITE AIGUË DU NOURRISSON ET DU NOUVEAU-NE :
Chez le nourrisson, l’appendicite se caractérise par sa moindre fréquence, et
par sa gravité ; elle peut se rencontrer dans le 1er mois de la vie : c’est l’appendicite
néo-natale. Cette rareté pourrait s’expliquer par la disposition anatomique de type
fœtal du caeco-appendice : l’appendice s’abouche en entonnoir largement ouvert
dans le cæcum. Ceci diminue le risque d’oblitération de la lumière appendiculaire
considérée comme cause principale de l’appendicite.
C’est une affection grave, opérée presque toujours au stade de péritonite. Sa
gravité provient de l’aspect trompeur de la symptomatologie, de la difficulté de
l’anamnèse et d’un examen clinique mal aisé.
Le plus souvent, cet examen retrouve une zone plus sensible et moins souple
dans la FID, et les cris redoublés à la décompression de la FID et la FIG.
L’échographie abdominale est d’un grand secours, essentiellement dans les
formes diarrhéiques ou traitées par des antibiotiques ; mais elle ne permet
d’évoquer le diagnostic qu’au stade de péritonite.
Seuls, un diagnostic précoce et un protocole thérapeutique réglé, se basant
sur l’intervention sans retard, peuvent améliorer le pronostic de cette affection.
II- LES FORMES GRAVES D’EMBLEE
1- L’appendicite toxique
Il s’agit d’une forme propre à l’enfant, caractérisée par une réponse générale
particulièrement intense à une cause locale discrète.
Pratiquement, ce sont des vomissements qui ouvrent la scène. La douleur est
peu vive et pendent le court temps de la maladie, elle restera un signe effacé,
quelquefois une diarrhée noire et fétide peut se voir. Le malade est abattu, prostré,
- 50 -
un peu cyanosé ou marbré, le faciès est altéré, les ongles et les mains sont bleutés
ou cireux. La température est peu élevée, mais le pouls est faible, filant et accéléré.
L’examen du ventre est presque négatif : ni ballonnement, ni contracture, ni
douleur vive ; à peine une sensibilité au point de Mac Burney.
L’intervention s’impose d’urgence après réanimation ; on découvre un
appendice sphacélé, ou quelquefois, moins encore, un aspect extérieur normal, et
c’est l’histologie qui révèle des lésions nécrotiques envahissant la totalité de
l’organe.
2-Les péritonites diffuses d’emblée :
Elles débutent brutalement par la douleur aigue de la FID d’une intensité
extrême, elle est continue, exagérée par le moindre mouvement, la respiration et la
toux. Elle diffuse rapidement à tout l’abdomen.
Cette douleur s’accompagne d’altération de l’état général, de vomissement,
d’accélération de pouls, d’élévation de pouls, d’élévation de la température et
d’arrêt des matières et des gaz.
Les signes physiques sont très évocateurs, l’abdomen ne respire pas, la
contracture est absolue et la douleur provoquée est diffuse. Cependant et c’est
important, la douleur ont le maximum d’intensité dans la FID.
Le toucher rectal réveille une douleur aigue au niveau du douglas et à droite.
Dans telle
forme ou
la symptomatologie est éclatante, l’intervention
chirurgicale s’impose d’urgence.
- 51 -
III- LES FORMES EVOLUTIVES :
Correspondent aux différentes modalités évolutives d’une crise appendiculaire
non opérée et souvent traitée à tort par une antibiothérapie aveugle. Dans ces
formes, le processus infectieux d’origine appendiculaire dépasse la séreuse pour
atteindre la cavité péritonéale ou les organes de voisinage. Si l’atteinte est localisée,
l’affection reste bénigne ; en revanche, l’infection généralisée du péritoine met
rapidement en jeu le pronostic vital en l’absence de traitement chirurgical.
1-Le plastron appendiculaire :
C’est une péritonite localisée, limitée cloisonnée par les adhérences entre le
péritoine pariétal, l’épiploon, les anses grêles et le caecum.
L’interrogatoire apprend que le début de la crise remonte à plusieurs jours et
que les signes ne se sont pas complètement améliorés. Cependant, il persiste une
douleur de la FID moins vive plus sourde, une constipation, un état nauséeux et
surtout une fièvre à 38° -38,5°C.
La palpation douce de l’abdomen perçoit dans la FID un empattement diffus,
mal limité en dedans, blindant la paroi, douloureux à la palpation est mat à la
percussion. Le toucher rectal peut percevoir la masse.
La
numération
formule
sanguine
montre
une
hyperleucocytose
avec
polynucléaire. L’abdomen sans préparation objective une opacité homogène avec
présence de clartés gazeuses au sein de cette opacité. L’échographie montre un
magma d’anses intestinales et d’épiploon, avec parfois une collection profonde au
sein du plastron signalant l’évolution vers l’abcédation.
- 52 -
Devant un tel tableau, la conduite à tenir est discutée :
Ø Certains, interviennent systématiquement de peur de méconnaître un
abcès et d’assister à une inondation péritonéale.
Ø D’autres se préfèrent à l’attitude classique redoutant des difficultés
opératoires, et préfèrent instaurer un traitement médical et suivre
l’évolution en milieu chirurgical. Parfois, l’évolution se fait vers la
résolution, mais l’intervention s’impose ultérieurement.
2- l’abcès appendiculaire :
Le caractère subaigu de l’infection appendiculaire au début laisse au péritoine
le temps de l’endiguer en provoquant la formation d’adhérences épiploïques et
grêliques qui isolent la FID du reste de la cavité péritonéale. La perforation de
l’appendice survient au sein de ce cloisonnement, c’est pourquoi on parle de
péritonite localisée.
Il associe typiquement : des douleurs qui deviennent pulsatiles, des signes de
suppuration profonde : faciès altéré, asthénie, insomnie, sueurs, fièvre oscillante,
pouls grimpant et hyperleucocytose croissante. L’examen abdominal retrouve une
tuméfaction à limites peu nettes de la FID, douloureux surtout en un point ou elle
tend à se ramollir.
L’échographie met un évidence la collection et guide parfois la mise en place
d’un drainage percutané.
L’abcès appendiculaire peut se résorber ou se fistuliser :
Ø Soit dans la cavité péritonéale.
Ø Ou dans un viscère de voisinage.
Ø Ou encore à la peau donnant une fistule pyostercorale.
Le traitement repose sur l’évacuation et le drainage de l’abcès.
- 53 -
3-Les péritonites généralisées secondairement :
Elles
sont
secondaires
à
la
méconnaissance
diagnostic
d’une
crise
d’appendicite aigue.
3-1- La péritonite progressive par diffusion :
Il s’agit le plus souvent d’une crise d’appendicite aigue plus ou moins typique
qui s’est aggravée progressivement dans les heures qui suivent. La douleur de la FID
atteint tout l’abdomen et la défense devient contracture et se généralise. Par
ailleurs, on note un état général altéré, une accélération du pouls, une réascension
de la fièvre, une apparition des vomissements, et un arrêt des matières et des gaz.
A l’examen, le maître symptôme de cette péritonite est la contracture qui est
tonique, douloureuse, permanente et invincible. La douleur au toucher rectal est très
nette.
En l’absence d’intervention, l’évolution se fait progressivement vers la
péritonite asthénique, l’occlusion et la mort.
3-2-La péritonite généralisée en deux temps :
Après une crise appendiculaire typique ou non, les signes ont retrocédé avec
une rémission franche et complète. Puis, brutalement, quelque jours plus tard,
parfois à l’occasion d’une purgation, d’un lavement intempestif ou d’un repas
copieux, survient une crise douloureuse violente débutante à la FID, pour atteindre
vite tout l’abdomen. A l’examen on retrouve un tableau de péritonite généralisée
identique au cas précédent.
3-3- La péritonite généralisée en trois temps :
Il s’agit d’un malade qui, au décours d’une crise d’appendicite aigue, a
constitue un plastron. Ce plastron s’est progressivement abcédé.
- 54 -
En l’absence d’intervention de drainage, on assiste à la rupture de l’abcès
dans le péritoine réalisent une péritonite généralisée.
Malgré l’intervention d’urgence, l’évolution est souvent mortelle et les suites
post- opératoires sont toujours compliquées.
IV- LES FORMES TOPOGRAPHIQUE :
La variation topographique de l’appendice dépend de la position caecum et de
l’appendice. Cette variation de siège va entraîner une modification du tableau
clinique qui sera source de difficultés diagnostiques, de retard thérapeutique et de
complications précoces.
1- L’appendicite rétro cæcale :
Cette forme a les signes fonctionnels et généraux de toute crise d’appendicite
aigue. L’appendicite étant au contact du psoas, l’enfant se plaindra de douleurs
lombaires faisant penser à une colique néphrétique.
Les signes physiques siégent au dessus de la crête iliaque, la palpation de
cette région
en décubitus latéral gauche provoque la douleur et retrouve une
contracture. Le toucher rectal est sans particularité.
Le diagnostic sera rendu évident par la présence d’un psoitis, par contracture
des fibres du psoas, se traduisant par une flexion de la cuisse dont la mise en
extension est douloureuse.
L’abdomen sans préparation peut objectiver un effacement du bord externe
du psoas ou une déviation du rachis.
- 55 -
2-L’appendicite méso-coeliaque :
Elle est due au siège interne de l’appendice au milieu des anses grêles. Elle
entraîne volontiers un iléus paralytique réactionnel avec douleurs, vomissement,
arrêt des matières et des gaz, météorisme, avec ou sans ondulations péristaltique et
niveaux liquides sur le grêle. L’appendicite aigue est le premier diagnostic à
évoquer devant une occlusion fébrile chez un enfant non appendicectomisé.
3-L’appendicite sous-hépatique :
Elle se caractérise par des signes localisés plus haut, dans le flanc ou dans
l’hypochondre droit, faisant discuter une cholécystite, bien que rare chez l’enfant.
De toute manière, on doit intervenir dès qu’on suspecte l’existence d’une
inflammation aigue, car l’abcès doit être drainé qu’il soit appendiculaire ou biliaire.
4-L’appendicite pelvienne :
Cette situation aurait un début banal, si d’emblée des signes rectaux et
surtout vésicaux ne venaient attirer l’attention. La douleur est bas située.
L’examen abdominal est le plus souvent non concluant. C’est le toucher rectal
qui permettra le diagnostic, en retrouvant une douleur profonde, parfois latéralisée
à
droite,
assez
souvent
accompagnée
d’un
petit
bombement
qui
traduit
l’agglutination d’anses autour de l’appendice en crise, ou un abcès pelvien. Chez la
jeune fille, on devra parfois discuter une cause gynécologique, rendant le diagnostic
difficile d’où l’intérêt de l’échographie.
- 56 -
5-L’appendicite herniaire :
L’appendice peut être isolé ou être accompagné du caecum et des anses
grêles, cette situation est très rare. La persistance du canal péritonéo-vaginal droit
fait que ce type d’appendicite se rencontre surtout chez le garçon.
Le tableau clinique est celui d’un étranglement herniaire accompagné de
signes inflammatoires. Ce n’est qu’à l’ouverture du sac lors d’une cure d’hernie
inguinale étranglée, que le diagnostic est fait (47).
6 - L’appendicite à gauche :
L’appendicite à gauche correspond soit à un situs inversus soit à une
disposition en mésentère commun non compliqué. Il est soit connu par le patient,
soit diagnostiqué par la lecture de la radiographie pulmonaire ou
fréquence est estimée entre 1/6000 et 1/35000 (48).
- 57 -
de l’A.S.P., sa
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
- 58 -
Un certain nombre d’affections de l’enfant peuvent se manifester sous les
traits d’un syndrome abdominal aigu de type appendiculaire, menant à l’intervention
Or, les constatations opératoires sont en désaccord avec les prévisions.
I - AFFECTIONS MEDICALES :
1-L’infection urinaire et les uropathies :
Les formes pseudo appendiculaires des infections urinaires sont si fréquentes
que la plupart des auteurs estiment qu’un examen cytobactériologique des urines
soit fait systématiquement, devant toute crise d’allure appendiculaire.
2-La pneumopathie aigue :
C’est une réelle difficulté clinique ; avec sa douleur abdominale, ses
vomissement, son début brutal. Certes, elle est souvent fébrile.
La radiologie pulmonaire doit faire partie de l’examen de routine de tout
enfant en crise appendiculaire.
3-Les maladies infectieuses :
La rougeole, la scarlatine, ou les manifestations abdominales précèdent
l’éruption cutanée.
Dans le rhumatisme articulaire aigue, les douleurs abdominales peuvent
précéder les premières manifestations articulaires.
Les méningites et la fièvre thyroïde peuvent être également de diagnostic
difficile.
- 59 -
4-L’hépatite virale à la phase pré ictérique :
Elle pose un problème difficile, la détection du taux des transaminases
sériques apporte aujourd'hui un argument décisif,
5-Le purpura rhumatoïde :
Le syndrome appendiculaire
aigue peut précéder de quelque jours à deux
semaines la survenue des signes cutanés et articulaires.
6-Les parasitoses (ascaris, oxyures) :
Certains syndromes appendiculaires semblent bien être en rapport avec une
réelle oxyurose appendiculaire ; valeur de l’éosinophilie.
7-Les poussées aigue de colite :
Elles peuvent donner des douleurs violentes dans la FID ; mais l’état des selles
aide le plus souvent au diagnostic.
8-La pathologie ovarienne ou le syndrome du 14eme jour
II- AFFECTIONS CHIRURGICALES :
1-La tuberculose entéro-péritonéale :
Elle peut simuler en tous points l’appendicite. L’intervention est presque
toujours pratiquée ; c’est la vue des granulations dans la région cæco appendiculaire
qui fait redresser l’erreur.
- 60 -
2-Le diverticule de Meckel :
Aucun signe clinique ne permet de distinguer une appendicite authentique
d’une diverticulite.
Figure11 : diverticulite (26).
3-Les tumeurs abdominales :
Un
néphroblastome
rompu
peut
simuler,
le
diagnostic
de
péritonite
appendiculaire.
Les tumeurs lymphoïdes peuvent revêtir une allure pseudo appendiculaire.
4-L’invagination intestinale aigue :
L’invagination intestinale aigue de l’enfant, à l’opposé de celle du nourrisson,
est subaiguë.
Elle est presque toujours prise pour une appendicite et le diagnostic
différentiel est très difficile.
- 61 -
5-L’adenolymphite mésentérique :
Elle constitue la cause la plus fréquente de syndrome pseudo-appendiculaire.
Certains éléments cliniques et paracliniques orientent le diagnostic :
- antécédents récents de rhinopharyngite ;
- hyperthermie à 39°C ;
- douleur paroxystique plutôt médiane ;
- absence de défense pariétale ;
- une leucocytose variable dans le temps.
Cependant, un tableau clinique atypique ne doit pas faire porter à tort le
diagnostic d’adénolymphite et retarder l’intervention chirurgicale.
Le diagnostic d’adénolymphite mésentérique n’est souvent posé qu’en peropératoire, et il constitue un diagnostic d’élimination.
6-La torsion du testicule droit :
Surtout, si cryptorchidie ; d’où la valeur de la palpation des bourses.
7- La pathologie annexielle de la fille :
La pathologie gynécologique peut simuler parfaitement une affection
appendiculaire. Les douleurs abdominales pouvant correspondre à un kyste ou
tumeur ovarienne avec ou sans torsion de l’annexe, ces diagnostics sont en règles
découverts facilement par l’échographie si elle est faite systématiquement avant
l’intervention. La cœlioscopie trouve aussi une bonne indication dans certaines
formes douteuses.
- 62 -
TRAITEMENT
- 63 -
Le diagnostic d’une appendicite aigue implique sans délai l’intervention
chirurgicale. Mais les modalités de ce traitement peuvent varier selon qu’il s’agit
d’une appendicite simple ou d’une forme compliquée.
Seuls les plastrons appendiculaires doivent être traités médicalement, sous
surveillance en milieu chirurgical pour pouvoir poser l’indication chirurgicale à
temps en cas d’abcédation.
I- Traitement médical :
Il vise à contrôler le syndrome infectieux. Il comprend essentiellement les
antibiotiques, de préférence, ceux qui ont une action élective sur les germes
intestinaux.
Il s’agit :
Ø D’une double antibiothérapie commencé en pré opératoire par voie
général, le plus souvent à base de pénicilline (péni G ou péni A) et d’une
aminoside.
Ø Et du métronidazole contre les anaérobies.
A noter cependant que la prescription d’antibiotiques devant une appendicite
aigue au début est inutile ; en revanche, dans les formes évoluées, les antibiotiques
sont le complément obligatoire au traitement chirurgical, qu’il ne faut en aucun cas
empêcher ou retarder (34).
- 64 -
II- Traitement chirurgical classique
1-Appendicectomie pour appendicite aigue en position normale :
L’appendicectomie par voie de Mac Burney, opération centenaire, reste
l’opération de référence (10). Il s’agit d’une incision cutanée au point de Mac Burney
situé à l’union du 1/3 externe et des 2/3 internes de la ligne unissant l’épine iliaque
antéro –supérieure droite à l’ombilic.
La voie d’abord chez l’enfant est transversale, contrairement à l’adulte chez
qui cette voie est classique verticale oblique.
Après incision cutanée, la traversée pariétale se fait plan par plan.
Ø Plan aponévrotique superficiel :
Le tissu cellulaire sous cutané avec en profondeur le fascia superficialis doit
plutôt être effondré aux écarteurs de Farabeuf que sectionné jusqu’au plan de
l’aponévrose du grand oblique (44).
Ø Plan musculaire :
Les écarteurs de Farabeuf réclinent les bords aponévrotiques, le muscle petit
oblique apparaît, ses fibres musculaires sont transversales, perpendiculaires au plan
précédent (44).
Ø Plan aponévrotique :
Le plan du muscle transverse qui est tendineux est alors difficile, bien que
plus fin à traverser, que le plan précédent. Celui-ci est également dissocié
horizontalement. Une fois ouvert, il donne accès au tissu graisseux péritonéal (44).
Ø Plan péritonéal :
Le péritoine apparaît alors, son ouverture doit être prudente.
- 65 -
Ouverture de l’aponévrose du grand oblique
Dissociation du plan musculaire
Coupure du plan péritonéal
Figure12 : la traversée pariétale en cas d’appendicectomie par voie de Mac
Burney (50)
- 66 -
Après ouverture de la cavité péritonéale, le côlon droit est individualisé par la
présence de ses bandelettes. Dans le cas habituel, l’appendice se situe sur la face
interne du caecum et extériorisé avec la partie caecale adjacente à son implantation.
Le contrôle vasculaire avec ligature de l’appendice et de son méso est le
temps opératoire qui précède la section du méso-appendiculaire.
Le caecum est réintroduit dans l’abdomen. La base caecale et l’appendice
libéré de son méso restent extériorisés. Le moignon appendiculaire est alors
sectionné entre 2 pinces puis enfoui ou non selon les équipes (44).
Figure13 : L’extrait de l’appendice vermiculaire (50)
Figure14 : Ligature, section du méso appendiculaire (44).
- 67 -
Ø Ligature sans enfouissement :
Une pince de Kocher exprime le contenu de la base appendiculaire vers
l’extrémité distale puis est mise en place sur l’appendice, nettement en aval du fil de
ligature.
Une pince est placée sur la queue du fils de ligature de la base appendiculaire
permettant d’éviter sa réintégration spontanée dans l’abdomen.
L’appendice est sectionné en dessous de la pince de Kocher, au bistouri
imbibé d’iode.
La muqueuse du moignon appendiculaire est abrasée à la pointe du bistouri
(44).
Ø Enfouissement :
Une bourse d’enfouissement est préparée au fils à résorption lente, sertie à
l’aiguille courbe, les passages séreux extra-musculaires sont pratiqués en
disposition régulière autour de la base appendiculaire, le volume de la bourse ne
doit pas être trop important par rapport au moignon qui sera enfoui.
L’assistant maintient la base
atraumatique. L’opérateur sectionne
du caecum extériorisé avec une pince
l’appendice au bistouri au ras d’une pince
positionnée 1 cm environ au –dessus de la ligature de la base appendiculaire ,la
muqueuse du moignon est abrasée à la lame passée à teinture d’iode . Puis on
enfouit le moignon appendiculaire en faisant contre appui avec la pince caecale.
L’individualisation de la dernière anse iléale sur environ 40 cm à la recherche
d’un diverticule de Meckel est recommandée. Si le diverticule est trouvé, la résection
est discutée selon l’intensité des phénomènes septiques.
Le lavage du douglas et de la gouttière pariéto-colique est réalisé avant la
fermeture pariétale plan par plan.
- 68 -
Figure 15: la ligature avec enfouissement en cas d’appendicectomie par voie
de Mac Burney (50).
2-Les complications de la laparotomie :
1-2- Opératoires
Ø
Vasculaires :
Un mauvais contrôle du méso appendiculaire peut entraîner un hémopéritoine
avec reprise chirurgicale pour hémostase (44).
Ø
Digestives :
Les plaies intestinales, en particuliers iléales, peuvent survenir lors de
l’ouverture péritonéale ou lors de la dissection des abcès en contact avec les anses
grêles .Il peut s’agir de plaies séreuses ou séro-muqueuse du côlon ou du grêle
pouvant entraîner aussi des réinterventions chirurgicales par laparotomie médiane
pour péritonite si elle sont passées inaperçues initialement (44).
Ø Urinaires :
La dissection des abcès appendiculaires rétro caecaux peut aboutir à des
lésions iatrogènes de l’uretère pelvien droit.
Complications de l’anesthésie générale :
- 69 -
Elles sont inhérentes à tout type de chirurgie nécessitant une anesthésie
générale.
2-2-Post opératoires :
Ø Hémorragiques :
Un tableau de choc hypovolémique en post -opératoire doit immédiatement
faire penser au lâchage de suture du méso.
Si un drain avait été laissé en place, l’extériorisation du sang rouge ne laisse
pas de place à l’hésitation. Ce type de complication est un argument de poids en
faveur du drainage de principe lorsque la dissection a été difficile, notamment dans
le cas d’une appendicite rétro caecale.
Ø Septiques :
• Les abcès de paroi :
Ils sont très fréquents dans les suites d’une appendicite suppurée ou
gangrenée. L’élévation thermique sans autres signes généraux doit faire penser à
l’abcès pariétal, qui réalise une tuméfaction inflammatoire au niveau de la cicatrice
chirurgicale ; ils sont d’évolution bénigne lorsqu’ils sont bien traités (antibiothérapie
et désunion de la plaie). Une asepsie rigoureuse lors de l’acte chirurgical reste le
meilleur moyen de prévention de ces infections pariétales (7).
• Les abcès résiduels profonds :
Ils sont rares et correspondent à l’existence d’un foyer purulent dans une
partie de la cavité abdominale. Ils associent une altération de l’état général, une
courbe thermique oscillante, persistance des signes locaux avec hyperleucocytose.
Le diagnostic peut être fait par le toucher rectal, les clichés abdominaux et surtout
l’échographie. L’évacuation de l’abcès, le nettoyage péritonéal soigneux et le
drainage sont les trois points essentiels du traitement ; si ce traitement est
- 70 -
insuffisant ou tardif, il peut être responsable de l’apparition de péritonite à foyers
multiples (7, 62).
• Les péritonites post-opératoires :
Elles représentent les complications les plus graves de l’appendicectomie
conventionnelle. Elles peuvent être dues à une péritonite (même localisée),
insuffisamment traitée, ou à un lâchage du moignon ou alors à un syndrome du
5ème jour non traité immédiatement. Le diagnostic d’une telle complication doit
conduire à une réintervention par laparotomie médiane, avec réanimation et
administration d’une antibiothérapie adaptée (6).
L’abcès profond intra et ou extra péritonéal peut nécessiter une reintervention
avec évacuation drainage sous anesthésie générale.
• Le syndrome du 5ème jour :
C’est un syndrome péritonéal propre à l’enfant décrit par Pellerin en
1961 : « transformer une appendicite banale en péritonite au matin du 5ème jour ».
C’est l’apparition brutale en post-opératoire, chez l’enfant appendicectomisé, après
un intervalle libre de 5 jours, d’un syndrome péritonéal diffus avec hyperthermie et
contracture abdominale généralisée ; ce qui correspond à une contamination du
péritoine par le moignon appendiculaire. Ce tableau exige une réintervention
immédiate sous peine de voir se développer une péritonite secondaire à foyers
multiples.
Ø Mécaniques :
• Occlusives :
Les occlusions post-opératoires sont estimées à moins 0,5 % dans le 1er mois
post-opératoire et à 1,5 % à 15 ans ; le risque relatif de développer une occlusion
varie selon le sexe et l’état inflammatoire de l’appendice.
Selon la chronologie de leur survenue par rapport à l’intervention, on
distingue :
- 71 -
-
les occlusions précoces qui sont souvent le témoin d’un abcès résiduel ;
-
les occlusions tardives, parfois précédées d’épisodes douloureux à
répétition, et qui sont dues exclusivement à des brides.
Ces occlusions se manifestent par des douleurs intenses, diffuses à tout
l’abdomen, des vomissements abondants, une défense associée à un météorisme
abdominal. Elles cèdent parfois à la simple aspiration digestive ; en revanche, leur
répétition à plusieurs mois d’intervalle, ainsi que leur survenue tardive inciterait
plutôt à leur levée chirurgicale pour éviter la récidive.
• Eventration :
C’est une protrusion viscérale sous cutanée au niveau d’une zone affaiblie,
mais non systématisée de la paroi abdominale. Le facteur de suppuration locale
semble avoir une grande importance. Le traitement est chirurgical et consiste à une
réfection de la paroi. Cette complication est exceptionnelle après un abord de Mac
Burney, elle survient surtout sur des cicatrices médianes comme le cas rapporté
dans la série de PLATTNER (5), et qui a nécessité une plastie secondaire.
• L’éviscération :
C’est l’extériorisation des viscères abdominaux à travers la cicatrice
opératoire, le rôle de l’infection pariétale est prépondérant.
Des cas de hernie épiploïque ont été rapportés dans la littérature après
laparoscopie ; VALLA (46) : 2 cas et MONTUPET (46) : 4 cas, qui ont nécessité une
reprise chirurgicale.
- 72 -
Ø Autres complications :
• Les fistules cæcales :
Elles sont rares, et se définissent comme l’apparition d’écoulement purulent,
stercorale ou pyo-gazeux, dont l’origine est le moignon appendiculaire, survenant
dans les suites immédiates ou à court terme après une appendicectomie, sans
qu’aucun autre geste digestif n’ait été réalisé.
Le traitement doit être effectué en milieu chirurgical, reposant d’abord sur un
drainage externe bien guidé (30).
Toute fistule cæcale doit faire craindre une pathologie spécifique comme la
maladie de Crohn ou une tuberculose.
• Autres :
- 3 cas d’écoulement de liquide séreux amicrobien par les orifices de
ponction en FID ou FIG rapportés par VALLA (46), mais sans aucune explication
précise sur la cause de l’écoulement.
- Le syndrome de Cocket mentionné par LUQUE MIALDEA (43), il
correspond à la thrombose de la veine iliaque gauche et la veine cave inférieure due
à une compression par l’artère iliaque, survenu au 6ème jour des suites d’une
appendicectomie chez un garçon de 13 ans ; EIRE (17) a rapporté également une
thrombose de la veine mésentérique survenue 2 jours après une appendicectomie
chez une fille de 12 ans ; donc, même si les complications thrombo-emboliques
sont rares, il est nécessaire d’instaurer un traitement anticoagulant et ceci a été
démontré dans l’étude de GRANDJEAN (27).
- D’autres complications peuvent être observées que nous ne ferons
que citer car elles sont exceptionnelles : hémorragie digestive, anurie post-rénale,
obstruction bilatérale des uretères (10).
- 73 -
III Traitement cœlioscopie :
La première description, par l’allemand SEMM en1982, de l’appendicectomie
par coelioscopie, est passée presque inaperçue dans la communauté chirurgicale ;
elle a été redécouverte avec le développement de la coeliochirurgie auquel on assiste
depuis 1988.
Il est encore nécessaire à l’heure de vérifier la faisabilité et la validité de cette
nouvelle technique afin de réaliser le bénéfice final qu’elle peut prouver.
1)
Matériel pour coeliochirurgie :
la technique de l’appendicectomie sous coelioscopie est tributaire d’un
appareillage et d’une instrumentation absolument nécessaires à sa réalisation ,le
matériel utilisé est celui de l’adulte ,il comprend : Les aiguilles d’insufflation, les
insufflateurs, un matériel optique de 10 ou 5 mm avec caméra vider, les trocarts
opérateurs de 5 mm ou plus, les pince ,les ciseaux, les palpeurs ,l’instrumentation
pour ligature ,le matériel de coagulation et éventuellement le matériel pour chirurgie
conventionnelle pour une appendicectomie à ventre ouvert en cas de conversion.
2)
Anesthésie pour coeliochirurgie :
1-2-Les modifications physiologiques au cours de la laparoscopie :
L’insufflation du pneumopéritoine entraîne un certain nombre de modification
tant sur le plan respiratoire qu’hémodynamique.
Ø Modifications respiratoires :
La création du pneumopéritoine s’accompagne d’une augmentation de PaCO2.
Elle est
compensée par une augmentation de la fréquence de la ventilation .La
compression de la veine cave inférieure par le pneumopéritoine et l’augmentation de
- 74 -
la pression intra abdominale peuvent gêner la ventilation et entraîner une chute de
la saturation sanguine en oxygène (53).
Ø Modification cardio vasculaires :
L’augmentation
de
la
pression
intra
abdominale
s’accompagne
d’une
diminution de la précharge et du débit cardiaque. Cependant, il n’y a pas en général
de répercussions importantes sur la pression artérielle. Cette bonne tolérance
tensorielle est liée à l’augmentation des résistances vasculaires (activation du
système sympathique par la distension abdominale et l’hypercapnie).
Ø Modifications rénales :
Des cas d’oligo-anurie avec insuffisance rénale ont été rapportés. Ils peuvent
êtres expliqués par :
Une compression directe du parenchyme rénal, à l’origine d’une réduction du
débit de filtration glomérulaire.
Un mécanisme indirect avec notamment libération d’hormones antidiurétique
qui a été également évoquée.
Ø Autres effets :
La mauvaise évacuation du pneumopéritoine en fin d’intervention ainsi qu’une
susceptibilité individuelle sont à l’origine de douleurs scapulaires, abdominales,
nausées et vomissements (53).
Chez certains patients, l’importance des douleurs liées à l’insufflation peut
annuler le bénéfice de la coelioscopie sur les douleurs pariétales (53).
- 75 -
2-2-Les contres indication (23) :
Au fils de l’expérience acquise en coelioscopie, le nombre de contre
indications formelles à la cœlioscopie a diminué.
Ø Les contre indications formelles sont :
-
Hypertension intracrânienne,
-
Instabilité hémodynamique (par exemple, en cas de traumatismes
abdominaux
graves),
qui
risque
d’être
aggravée
par
le
pneumopéritoine ;
-
Certaines cardiopathies (shunt droit gauche) ou hypertension
artérielle pulmonaire ;
-
Troubles graves de l’hémostase, quand on considère que la
chirurgie risque d’être hémorragique ;
-
Insuffisance respiratoire grave ;
Ø Les contre indications relatives sont à discuter en fonction du geste à
réaliser, de l’expérience de l’équipe et des bénéfices attendus grâce à la
coelioscopie :
- Antécédents de laparotomie, du fait du risque d’adhérence pouvant
nécessiter une viscérolyse. Cependant, l’importance et la difficulté à
libérer ces brides sont souvent imprévisibles ;
- L’age n’est pas une contre indication puisque les possibilités de
coelioscopie chez le nouveau ne sont clairement rapportées dans
plusieurs indications (2) ;
- La présence d’une valve de dérivation ventriculopéritonéale n’est en
général plus une contre indication car les valves neurochirurgicales
utilisées actuellement possèdent des valves antiretour, permettant une
insufflation.
- 76 -
3)
Installation et techniques
3-1-Installation du patient (7) :
Le patient est en décubitus dorsal sur une table chirurgicale permettant
l’inclinaison latéral et longitudinale, les deux bras le long du corps, les membres
inférieurs sur des appuis afin de permettre de se déplacer éventuellement entre les
jambes.
L’intervention se déroule sous anesthésie générale, le malade intubé, sous
ventilation assistée,
Le champ opératoire est large, exposant l’ensemble de l’abdomen et
permettant la mise en place de trocarts supplémentaires.
L’opérateur est
à
gauche
du
patient,
l’assistant
en
l’instrumentiste à sa gauche.
Figure16 : Installation et voie d’abord
- 77 -
face
de
lui et
3-2-Création du pneumopéritoine et mise en place du premier trocart T1 (7,) :
L’aiguille de Veress ou de Palmer est introduite à la partie supérieure de
l’ombilic en l’absence d’antécédent de chirurgie abdominale.
Sinon, on privilégie la situation dans l’hypochondre gauche, ce qui minimise
les risques de plaie vasculaire.
Le pneumopéritoine est réalise par insufflation de CO2 à un débit de 6l/min,
et une pression d’insufflation qui ne doit pas dépasser 8mm de mercure entre 1 et
3ans, 10mm de mercure au-delà.
3-3-Exploration abdominale et mise en place du trocart T2 :
L’exploration endoscopique de la cavité abdominale est le premier temps de
l’intervention, on apprécie ainsi l’état macroscopique de l’appendice, du péritoine,
du grêle terminal, du cadre colique, de l’appareil génital chez la fille et du cul de sac
de douglas.
La découverte de l’appendice est facile en cas de position habituelle (20).
3-4-La mise en place des autres trocarts (20) :
Un troisième trocart T3 de 5mm complète le dispositif, il est introduit dans la
région sous ombilicale droite. En fonction de l’opérateur, de la position de
l’appendice et de l’intensité des lésions appendiculaires, on peut rajouter d’autres
trocarts de 5 ou de 10mm ou modifier leur emplacement dans l’espace sur
l’abdomen.
- 78 -
3-5-Les différentes techniques :
Ø
La technique cœlioscopie pure ou technique in :
Tous les temps de l’appendicectomie sont réalisés à l’intérieur de la cavité
péritonéale une pince fenêtrée introduite en T2 saisit l’extrémité de l’appendice et le
met sous tension (49).
En T3, une pince ou des ciseaux coagulateurs bipolaires coagule puis
sectionnent le méso.
La ligature de la base appendiculaire est assurée soit par un nœud
intracorporel ou par un nœud extracorporel ou par une endoloop (système de nœud
autobloquant).
Il est conseillé de placer une seconde ligature à 10 mm au dessus de la
précédente afin d’éviter en particulier l’évacuation d’un stercolithe dans la cavité
abdominale (37).
La section de l’appendice est réalisée à l’aide de ciseaux introduit en T3
entre les deux ligatures, ensuite l’appendice est extrait par le trocart ombilical sous
contrôle de la vue.
Cette technique aurait l’avantage d’une agressivité pariétale minime mais
surtout d’un faible risque de contamination septique de la paroi, cependant le risque
septique intra péritonéal n’est pas nul (46).
- 79 -
Section ligature du méso en
intra abdominal
Section ligature de
l’appendice en intra abdominal
Figure17 : l’appendicectomie par la technique in
- 80 -
Ø La technique d’appendicectomie coelio-assistée ou technique out :
L’exploration et la mobilisation de l’appendice se font par voie intra
péritonéale puis l’appendice et son méso sont extériorisés au travers d’un trocart
latéral ou ombilical.
La ligature du méso et l’exérèse de l’appendice sont réalisés en position extra
péritonéale.
Dans cette technique, c’est surtout la contamination de la paroi source
d’abcès pariétaux, qui en est le principal inconvénient ce qui la rend discutable.
Mais
elle peut trouver son indication chez le petit enfant ou le temps
d’insufflation est réduit au minimum, ou en cas d’indisponibilité de ligature
préformée (23).
Figure18 : section du méso et l’appendice en extra péritonéal
- 81 -
Ø La technique d’appendicectomie mixte
L’exploration, la mobilisation de l’appendice et le traitement du méso sont
réalisés par voie intra péritonéale, seule l’exérèse de l’appendice est faite par voie
extra abdominale après extériorisation au travers d’un trocart.
Cette approche est réservée à certaines appendicectomies de réalisation
difficile par voie intra abdominale pure (33,46).
Ligature section du méso en
intra abdominal
Ligature section de
l’appendice en extra
Figure19 : appendicectomie par technique out
- 82 -
Coagulation et section de
l’appendice
Ligature de la base de
l’appendice
Section de l’appendice
Extraction de l’appendice
Figure1: les différentes étapes d’appendicectomie sous cœlioscopie (40).
- 83 -
4) Les complications :
4-1-Les complications per-opératoire de l’appendicectomie laparoscopique :
Différentes complications peuvent survenir, outre celles liées à la création du
pneumopéritoine.
Ø Une hémorragie, qui peut être dûe à une :
-
Plaie du pédicule épigastrique par les trocarts
-
Plaie viscérale.
Ø La rupture ou l’éclatement d’un appendice très pathologique.
Ø Embolie graisseuse.
Ø Arrêt cardiaque par réponse vagale intense.
Ø Blessure d’un organe.
4-2-Les complications post opératoire de l’appendicectomie laparoscopique (7):
Ø Les complications mineures :
-
Ce sont les abcès de la paroi, en général dûs à une fermeture pariétale
étanche.
Ø Les complications majeures :
-
Abcès profond souvent dû à un stercolithe appendiculaire abandonné
lors de l’appendicectomie.
-
Péritonite post–opératoire par lâchage du moignon appendiculaire.
- 84 -
MATERIEL ET
METHODE
- 85 -
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 125 appendicites aiguës non
compliquées, prises en charge au Service de Chirurgie Pédiatrique, au CHU de Fès
sur une période de 5 ans, allant de 2004 à 2008.
Les dossiers des malades ont été analysés à l’aide de fiches d’exploitations
comprenant les résultats de l’enquête anamnestique, les paramètres cliniques,
radiologiques, biologiques, thérapeutiques et évolutifs de chaque malade (fiche
d’exploitation ci-jointe).
Les malades sont vus, en premier, au Service des Urgences Pédiatriques.
L’examen clinique est réalisé par les médecins de garde (chirurgiens pédiatres,
résidants et internes), en insistant sur la palpation abdominale, le toucher rectal et
la prise de la température, il est complété par un examen général. Dès que le
diagnostic d’appendicite aiguë est suspecté, le malade est hospitalisé et un bilan
biologique est réalisé comportant une N.F.S. et une CRP dont la réalisation est
fonction du tableau clinique ; un bilan radiologique est demandé en cas de doute
diagnostique comportant une radiographie de l’abdomen sans préparation et/ou
une échographie abdominale.
Lorsque le diagnostic d’appendicite aiguë est posé, la décision opératoire est
prise dans les plus brefs délais. La technique chirurgicale est décrite de façon
minutieuse dans le compte-rendu opératoire. Le protocole de l’antibiothérapie
adopté par le Service de Chirurgie Pédiatrique est le suivant : Ampicilline +
Inhibiteur de β-lactamase à la dose de 50 mg/kg/j à l’induction si l’aspect de
l’appendice est normal, et qui doit être poursuivi pendant 48h si l’aspect est
anormal. L’évolution est jugée sur l’apyrexie, la disparition de la douleur et de la
défense abdominale, et la reprise du transit. La sortie est autorisée en cas de bonne
évolution. Les malades sont suivis en consultation après 10 jours, 1 mois, 1 an et 5
ans.
- 86 -
FICHE D’EXPLOITATION
IDENTITE :
• N.E.
:……………………..
• Nom
:……………………..
• Prénom :……………………...
• Age
:……………………...
• Sexe
:……………………...
CLINIQUE :
¾ Début :
Brutal *
Progressif *
¾ Délai diagnostic :
- Durée entre début des signes cliniques et consultation :
*
1- Signes fonctionnels :
- Douleur abdominale : * Localisée :………..
* Généralisée
- Vomissements :
* Bilieux
* Alimentaires
- Troubles du transit : * Constipation
- Signes urinaires :…………………………….
Signes généraux :
- Fièvre : ……………..
- Etat général :
* Bon
* Altéré
- 87 -
* Diarrhées
2- Signes physiques :
- Douleur à la palpation de la FID :
- Défense :
* Localisée
* Généralisée
- Empâtement de la FID :
- Douleur de la FID à la décompression de la FIG :
- Psoïtis :
- Toucher rectal :
* Douloureux
* Indolore
PARACLINIQUE :
1- Radiographie de l’abdomen sans préparation :
- Normale
*
- Niveau hydroaérique isolée de la FID
*
- Stercolithe
*
- Iléus paralytique
*
- Autres
*
2- Echographie abdomino-pelvienne :
- Normale
*
-incompressibilité
*
-diamètre
*
- Stercolithe appendiculaire
*
- Existence de liquide intra luminal
*
- Iléus avoisinant
*
- Douleur au passage de la sonde
*
- 88 -
3- Numération Formule Sanguine :
- Globules Blancs
*
- Hémoglobine
*
4- Bilan hydro-éléctrolytique :
- Equilibré
*
- Déséquilibré
*
5- Hémoculture :
- Stérile
*
- Positive
*
6-CRP
7-ECBU
DIAGNOSTIC PRE–OPERATOIRE :
………………………………………………………………………………………………………….
TRAITEMENT :
1- Préparation pré-opératoire :
………………………………………………………………………………………………………
2- Délai entre début des signes cliniques et l’intervention chirurgicale : ………jours
3- Traitement chirurgical :
- Voie d’abord :
Mac Burney *
Incision médiane *
- Antibiothérapie per–opératoire :………………………
- 89 -
- Siège de l’appendice :
∗ Retro cæcal
*
∗ Mésocaeliaque
*
∗ Pelvien
*
∗ Sous-hépatique
*
∗ Iliaque
*
∗ Latèro-caecal externe
*
- Appendice :
∗ Normal
*
∗ Inflammatoire
*
∗ Suppuré
*
∗ Gangrené
*
∗ Perforé
*
∗ Stercolithe
*
∗ Non précisé
*
- Prélèvement bactériologique :
* Réalisé :…………………………………
* Non réalisé
- Appendicectomie :
- Toilette péritonéale :
* Sérum tiède
* Solution d’antibiotiques
- Drainage post opératoire :
* Réalisé :…. drains :…………………
* Non réalisé
- 90 -
Résultat anatomo-pathologique :……………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
SUITES POST–OPERATOIRES :
1- Antibiothérapie :
- Type :
∗ Ampicilline + IBL
*
∗ Nitro-imidazolé
*
∗ Aminoside
*
- Voie d’administration :…………………..
- Nombre de jours :………………………..
2- Suites simples :
- Apyrexie :
- Examen clinique normal :
- Leucocytose normale :
- Reprise du transit :
- Reprise d’une alimentation normale :
3- Durée d’hospitalisation : ……………jours
- 91 -
4- Complications :
- Suppurations pariétales
*
- Lâchage du moignon
*
- Abcès résiduel intra-péritonéal
*
- Abcès du cul de sac de Douglas
*
- Fistule cæcale
*
- Iléus post opératoire persistant
*
- Syndrome du 5ème jour
*
- Péritonite à foyers multiples
*
- Occlusion sur bride
*
♦ Délai entre intervention et complications :……………………….
♦ Clinique + Paraclinique :………………………………….............
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
♦ Prise en charge thérapeutique effectuée :
* Médicale :…………………………………………………..
………………………………………………………………...
* Chirurgicale :……………………………………………….
…………………………………………………………………
♦ Décès :
* Non
* Oui
♦ Recul :
- 92 -
RESULTATS
- 93 -
I– DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :
125 cas d’appendicites aiguës ont été colligés dans le Service de Chirurgie
Pédiatrique de 2004 à 2008.
1 – REPARTITION SELON L’AGE :
Dans notre série, la moyenne d’âge des patients était de 9ans1/2 ans avec
des extrêmes de 3 ans à 16 ans.
.
Tableau I : Répartition en fonction de l’âge.
Nombre de cas
%
0 à 5ans
5
4
6 à 10 ans
50
40
10 à 16 ans
70
56
La répartition selon l’âge donne le graphique suivant avec un pic de fréquence
vers 13ans.
- 94 -
Age
nbre
20
15
10
5
0
3 ans
5ans
7ans
8ans 10ans 12ans 14ans 16ans
age
2- Répartition selon le sexe :
Sur les 125 enfants étudiés, il y a 83 garçons (66%) et 42 filles (34%)
Le sexe ration est de 1,9.
Tableau II : répartition selon sexe
Nombre de cas
Pourcentage
Garçon
83
66%
Fille
42
34%
répartion selon le sexe
fille
34%
garçon
66%
- 95 -
3- Incidence saisonnière :
On a noté une prédominance de cette affection pendant l’automne et l’été.
Tableau III : Répartition des cas en fonction des saisons.
Saison
Nombre de cas
Pourcentage
automne
36
28.8 %
Hiver
25
20 %
Printemps
31
24.8 %
Eté
33
26.4 %
Pourcentage %
Incidence saisonnière
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Automne
Hiver
- 96 -
Printemps
Eté
II – SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :
A – DELAI DIAGNOSTIQUE :
1– Durée entre le début des signes cliniques et la 1ère consultation :
Le délai écoulé entre le début des signes cliniques et la 1ère consultation est
une notion très importante à préciser, en raison des complications qui peuvent
survenir au cours des formes évoluées.
Tableau III : Nombre de cas en fonction du délai de consultation.
Nombre des cas
Pourcentage
12h
1 cas
0.8%
24h
30cas
24%
2jours
53cas
42.4%
3jours
28 cas
22.4%
3 à 7jours
10 cas
8%
10jours
2 cas
1.6%
1 1mois
1cas
0.8%
- 97 -
B – SIGNES FONCTIONNELS :
1 – La douleur abdominale :
102 enfants (81.6%) ont consulté pour une douleur de la fosse iliaque droite et
23 enfants (18.4%) pour une douleur abdominale autre qu’en fosse iliaque droite :
Tableau IV : Localisation de la douleur abdominale.
Nombre de cas
Pourcentage
102
81,6%
Péri ombilicale
18
14,4%
Hypogastrique
3
2,4%
Hypochondre droit
2
1,6%
Localisé à la FID
la répartition de douleur abdominale
1,60%
douleur FID
2,40%
douleur
periombilical
douleur
hypochondre droit
douleur
hypogastrique
14%
61%
Une
douleur
située
initialement
ailleurs
qu’en
FID
(le
plus
souvent
hypogastrique ou péri ombilical) peut migrer en FID, évoquant fortement une
appendicite aigue .Ici, 8enfants (6.4%) ont décrit une telle évolution de leur douleur.
- 98 -
2 – Les vomissements :
Des vomissements sont présents chez 92 enfants (73,4%), 11 se plaignent de
nausées (9%) et 22 d’anorexie ou de baisse de l’appétit (17,6%).
17,60%
VOMISSEMT
9,00%
NAUSEES
ANOREXIE
73%
3–
Les troubles du transit :
Le transit intestinal dans les jours ou heures précédentes :
-
Est décrit comme normale pour 71 enfants (56.8%),
-
Tendance à la constipation pour 28 d’entre eux (22.4%),
-
Des diarrhées pour 23 (18.4%),
-
Occlusion dans 3cas (2.4%).
Tableau V : Fréquence des troubles du transit
Nombre de cas
Pourcentages
Transit normal
71
56.8%
Constipation
28
22.4%
Diarrhée
23
18.4%
3
2.4%
Occlusion
- 99 -
4–
Les signes urinaires :
Ils ont été retrouvés dans 17 cas.
Tableau VI : Fréquence des signes urinaires.
C–
Nombre de cas
%
Brûlures mictionnelles
14
11,2%
Pollakiurie + impériosité
3
2 ,4%
Absents
108
86 ,4 %
SIGNES GENERAUX :
1 – La température :
A l’arrivée aux urgences, la température moyenne est de 37° 7C avec un
Nombre
minimum de 37°C et un maximum à 40°C pour deux enfants.
la température
70
60
50
40
30
20
10
0
37
37,5
38
- 100 -
38,5
39
39,5
40 T°
D – SIGNES PHYSIQUES :
Ils prennent toutes leurs valeurs devant une symptomatologie clinique non
spécifique.
L’examen clinique a permis de retrouver :
♦ Une douleur provoquée à la palpation de la FID chez tous les malades
soit à 100%.
♦ La défense abdominale a été retrouvée dans 119 cas.
Tableau VII : Fréquence de la défense abdominale et sa localisation.
Nombre de cas
%
Localisée à la FID
85
68
Généralisée
34
27
Absente
6
5
On retrouve un signe du rebond dans 25 cas (20%), et n’a pas été recherchée
pour 100 enfants.
Un psoïtis existe pour 47 enfants (38%), et n’a pas été recherché pour 78
enfants.
On retrouve une langue saburrale pour 22 enfants (17%), elle est absente pour
4 (3%) et n’a pas été recherchée pour 99 enfants.
Le TR n’a pas été fait chez 94 enfants. Il est douloureux pour 19 enfants (15%)
et indolore pour 12 enfants (10%).
L’intervalle moyen entre l’admission en service de chirurgie et l’intervention
varie de 2 heures à 72 heures, pour une moyenne de 10 heures.
- 101 -
III – EXAMENS PARACLINIQUES :
A – N.F.S. :
Dans notre série, elle a été réalisée chez tous les malades, à la recherche
d’une hyperleucocytose témoignant de l’existence d’un foyer infectieux.
Le nombre moyen de GB est de 15000/mm3 avec minima à 5500/mm3 et un
maxima à 27000/mm3.
Tableau VIII : Fréquence des leucocytes
Pourcentage
Une leucocytose inférieure à 10.000/mm
7
5.6%
Une leucocytose entre 10.000 et 15.000/mm
57
45.6%
Une leucocytose supérieure à 15.000/mm
61
48.8%
Nbre
Nombre des cas
LEUCOCYTES
20
15
10
5
0
55
00
90
0
11 0
00
00
13
00
0
15
00
0
17
00
0
19
00
0
22
00
0
25
00
0
27
00
0
GB
La CRP est en moyenne égale à 74.1g/l avec une valeur minimale de 4 g/l et
une valeur maximale de 201g/l.
- 102 -
17 enfants ont eu un ECBU (14%), celui-ci est négatif dans 10cas (59%) et
positif dans 7cas (41%).
Un prélèvement vaginal a été demandé chez une fille présentant des
leucorrhées fétide et abondantes.
B– RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION :
118 enfants ont eu un ASP (94 ,4%).
Les résultats sont :
-Normaux : 67 (56,8%),
-NHA : 19 (16%),
-Aérogrélie : 9 (7,6%),
-Aérocolie : 11 (9,3%).
-Anse sentinelle : 12(10%)
On retrouve une stase stercorale chez 16 enfants (18%), absence de stase pour
72(82%).
Un stercolithe est retrouvé dans 10 cas (8,4%).
ASP
10%
9%
9%
67%
19%
- 103 -
NORMAL
HNA
aérogrelie
aérocolie
anse sentinelle
C – ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
1 -Diagnostic positif à l’échographie :
Sur les 122 patients qui ont bénéficié d’une échographie abdomino- pelvienne
en urgence. L’échographie a été affirmative chez 78 cas, soit 64%.
Nous avons noté chez eux un diamètre externe supérieur à 6 mm avec des
extrêmes de 6 à 23 mm de diamètre, l’image de stercolithe appendiculaire a été
notée dans 15 cas, soit 19%, l’œdème péri appendiculaire dans 74 cas, soit 94%, et
enfin la non compressibilité de la structure appendiculaire a été dans les 76 cas, soit
97%.
Tableau IX : les critères échographiques dans 78 cas d’appendicite
Critères échographiques
Nombre
Pourcentage
Diamètre externe
77 cas
98.7%
Stercolithe
15 cas
19%
Œdème péri-appendiculaire
74 cas
94%
La non compressibilité appendiculaire
76cas
97%
2 -Echographies non suggestives d’appendicite aigue :
Chez 44 malades, soit 35.2% l’échographie n’a pas été
d’appendicite aigue.
-Dans 15 cas, l’appendice paraissait normal en échographie
-Dans 5 cas l’appendice n’a pas été visualisé
-Dans 3 cas, évoquant une invagination intestinal aigue
-Dans 21 cas, aspect non concluant.
- 104 -
suggestive
Tableau X : Echographie non suggestive d’appendicite aigue :
Visibilité de l’appendice
Nombre
Pourcentage
Aspect normal de l’appendice
15cas
12.3%
Appendice non vu
5cas
4%
Aspect évoquant IIA
3cas
2.5%
Aspect non concluant
21 cas
17.2%
Les résultats finals sont :
-
Echographie normale : 15 (12.3%),
-
Suspicion d’appendicite : 78(64%),
-
Examen non concluant : 21 (17.2%).
-
appendice non visualise : 5 (4%)
-
aspect évoquant IIA : 3 (2.5%)
Echographie
2,50% 4%
12%
17,20%
échographie normal
suspicion
d'appendicite
examen non
concluant
aspect evoquant IIA
64%
- 105 -
appendice non
visualisé
D –TDM abdominal :
Le scanner a été réalisé chez une seule patiente, qui présente depuis 1 mois
une douleur traînante localisée au niveau de la fosse iliaque droit, échographie et
ASP n’étais pas concluante, d’où la réalisation d’un scanner qui a confirmé le
diagnostic d’appendicite.
IV – DIAGNOSTIC PRE-OPERATOIRE :
Après un examen clinique bien conduit, et un bilan para clinique correct, le
diagnostic d’appendicite aiguë a été posé dans 102cas soit 81,6%, dans les autres
cas (23 cas), le diagnostic d’appendicite aiguë a été de découverte opératoire.
V – TRAITEMENT :
A–
PREPARATION PRE-OPERATOIRE :
Dans notre série, un traitement médical pré-opératoire a été préconisé dans
125 cas, et qui était à base d’ATB (amoxicilline ou ampicilline + IβL, ± aminoside ±
nitro-imidazolé).
B – TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Nous avons constaté que 76% des malades ont été opérés les trois premiers
jours après le début de la symptomatologie.
Tous nos malades ont été opérés après un bref bilan pré-opératoire
comportant : N.F.S., BHE., groupage et bilan d’hémostase.
1 – Voie d’abord :
* l’incision de Mac Burney a été utilisée dans 90% des cas, Jalagier dans 6% et
la laparotomie médiane sus et sous ombilicale dans 4% restants en raison de signes
évocateurs d’annexite ou pour syndrome douloureux abdominal non spécifique.
- 106 -
2 – L’exploration :
a- Siège de l’appendice :
* l’appendice était en position orthotopique dans 91 cas, soit 73%.Dans 27%
des cas, le siége était ectopique et la position rétro-coecale était plus fréquente
(21%) puis la position méso cœliaque (3%), pelvienne (0.8%) et sous hépatique (2.5%).
Tableau XI : Localisation de l’appendice.
Nombre de cas
Pourcentage
91
72.8%
26
20.8%
Iliaque
Ectopique
-
Retro-coecale
-
Méso coeliaque
4
3.2%
-
Pelvienne
1
0.8%
3
2.4%
- Sous hépatique
b- L’aspect de l’appendice :
Les aspects macroscopiques de l’appendice décrits par le chirurgien sont
résumés dans le tableau suivant :
L’analyse des CRO a porté sur 125 enfants et les résultats montrent :
-
Appendice normal : 5 (4%),
-
Appendice inflammatoire : 61 (48.8%),
-
Appendice phlegmoneux non perforé : 50 (40%),
-
Appendice perforé : 9 (7.2%).
A noter, la présence d’un stercolithe chez 7 enfants (5.6%), par contre aucun
enfant n’a présenté un diverticule de Meckel.
- 107 -
Tableau XII : Aspect macroscopique de l’appendice.
NOMBRE DE CAS
POURCENTAGE
5
4%
Appendice inflammatoire
61
48.8%
Appendice phlegmoneux non perforé
50
40%
9
7.2%
Appendice normal
Appendice perforé
*La ligature du méso et du moignon appendiculaire ont été faite avec un fil
résorbable.
*L’enfouissement du moignon a été réalisé dans 98% des cas.
3 – Appendicectomie :
Tous nos patients ont bénéficié d’une appendicectomie.
4 – Toilette péritonéale :
Elle a été réalisée dans les 2 cas où l’incision a été médiane, ailleurs il s’agit
d’une simple toilette à la compresse imbibée de sérum.
5 – Drainage post-opératoire :
8 de nos malades (soit 6.4 %) ont bénéficié d’un drainage post-opératoire :
- 1 drain en rétro cæcal dans 7 cas.
- Lame de Delbèt dans 1 cas.
- 108 -
VI – SUITES POST-OPERATOIRES :
A – ANTIBIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE :
Tous nos malades ont bénéficié d’une antibiothérapie, mais dans 11 cas, elle
n’a pas été précisée.
1 – Nombre et type d’antibiotique :
→ Mono-antibiothérapie dans 66 cas (soit 52.8%) : Péni A / Ampi + IβL.
→ Bi-antibiothérapie dans 50 cas (soit 40%) : Péni A & Aminoside /
Ampi + IβL & Aminoside ou Nitro-imidazolé.
→ Tri-antibiothérapie dans 9 cas (soit 7.2%) : Ampi + IβL & Aminoside &
Nitro-imidazolé.
2 – Voie d’administration :
La voie la plus utilisée est IVD ± IM puis relais par voie orale.
3 – Nombre de jours :
Nous avons noté une moyenne de 3,5 jours (extrêmes : 2 – 10 jours).
B – SUITES OPERATOIRES IMMEDIATES :
Les suites immédiates ont été simples dans 120 cas soit 96% :
→Apyrexie obtenue en moyenne à J2 post-opératoire (extrêmes : J0 – J4).
→Examen clinique se normalisant en moyenne à J3, 5 post-opératoire
(extrêmes : J1 – J6).
→Reprise du transit en moyenne à J2, 5 post-opératoire (extrêmes : J1 – J4).
→Reprise d’une alimentation normale en moyenne à J2 post-opératoire
(extrêmes : J1 – J5).
- 109 -
Pour les appendicectomies à suites immédiates simples, la durée moyenne
d’hospitalisation est de 4,5 jours (extrêmes : 2 – 10 jours). Elle est un peu plus
longue pour les appendicectomies à suites compliquées.
Chez 5 malades, nous avons noté une complication dans les suites
immédiates :
∗4 cas de suppurations pariétales et 1 cas d’abcès pariétal qui ont bien évolué
sous soins locaux et antibiothérapie.
C – COMPLICATIONS A LONG TERME :
Les malades ont été revus avec un recul allant de 1 mois à 2 ans.
Dans notre série, nous n’avons noté aucun cas d’occlusions sur bride :
Ailleurs, aucun cas de décès n’a été noté.
VII– RESULTATS ANATOMO-PATHOLOGIQUES :
Les
pièces
opératoires
sont
systématiquement
examinées
par
un
anatomopathologique.
Malheureusement, dans 103 cas, nous n’avons pas retrouvé les résultats
histologiques dans les dossiers.
A noter qu’un malade présentait une appendicite tuberculeuse, l’évolution en
post-opératoire a été bonne.
Les résultats d’anatomo-pathologie ont été recueillis pour 30% de l’effectif :
-
Appendice normal : 3 cas
-
Endo-appendicite : 14 cas
-
Appendicite aigue suppurée : 2 cas
-
Appendicite chronique oblitérante : 2cas
-
Appendicite tuberculeuse : 1cas
- 110 -
DISCUSSION
- 111 -
L’appendicite aigue est une des urgences chirurgicales les plus fréquentes
chez l’enfant. Le risque de présenter une appendicite aiguë durant la vie est de 8,6%
pour les hommes et 6,7% chez les femmes, avec un risque maximum au cours de
l’adolescence : l’incidence évolue de 1 à 2 cas sur 10000 enfants de zéro à 4ans à
25 à 50 sur 10000 enfants de 10 à 17 ans (49).
L’âge moyen de nos malades est de 9 ans ½ ans un maximum d’atteinte entre
12 et 13ans, donc l’appendicite aigue est une maladie de la grande enfance.
Plusieurs études faites précédemment retrouvent les mêmes données (21, 22,32).
Chez le nourrisson, cette affection est grave mais heureusement rare, on
constate que plusieurs auteurs s’accordent à souligner la rareté de l’appendicite
aiguë chez le nouveau-né et sa moindre fréquence chez le nourrisson (6, 62) ; le
diagnostic d’appendicite est souvent tardif à cet âge et n’est reconnu qu’au stade de
péritonite en raison de l’atypie des signes cliniques et de la rapidité de l’évolution
qui est liée à la maigre vascularisation et à la minceur de la paroi vite ischémiée
conduisant à des perforations rapides ; d’autre part les péritonites sont vite diffuses
car l’épiploon est immature, non apte à cloisonner un abcès, et les mésos sont plus
mobiles tendant à diffuser l’infection.
Sa fréquence oscille dans les grandes séries publiées entre 1 et 3.7% des
appendicites de l’enfant. Dans notre série, aucun cas de nourrisson.
Tableau XIII : Fréquence des appendicites chez les nourrissons.
DAEHLIN (11)
3.7%
DALLENS ET COLL (12)
2.7%
NOTRE SERIE
0%
- 112 -
Nous n’avons noté aucun cas d’appendicite néo-natale, elle représente 0.1%
des appendicites infantiles, 50% concernant les prématurés (47).
Notre série révèle une prédominance masculine avec 66% de garçon contre
34% de filles. Dans les autres séries, la répartition suivant le sexe est très différente.
Tableau XIV : La répartition selon le sexe.
Garçons
Filles
61.3%
38.7%
Steven et Coll (58)
59%
41%
Valla et Coll (46)
44%
56%
Notre série
66%
34%
Bargy et Coll (6)
Dans l’étude de VALLA (46), qui a concerné 465 appendicectomies réalisées
sous cœlioscopie qui est surtout indiquée chez la jeune fille, on constate une légère
prédominance féminine (56%) qui s’explique par la fréquence des problèmes de
diagnostic différentiel avec la pathologie annexielle.
Pour BARGY (6), il existe une prédominance masculine lorsque l’appendice
est pathologique, alors qu’en cas d’ablation d’appendice sain, la différence n’est
plus significative ; cela tient aux erreurs de diagnostic dues à la sémiologie
d’origine génitale chez la jeune fille.
L’étude de la répartition des appendicites aigues au cours de l’année montre,
pour BARGY et coll (6), une recrudescence assez nette en automne en rapport avec
la fréquence élevée des infections des voies aériennes. Notre étude a permis de
contacter une fréquence accrues des appendicites aigues en automne et la
concomitance avec des infections saisonnières a été établie.
- 113 -
Le délai entre l’apparition de la douleur, qui est le plus souvent le premier
symptôme et la consultation aux urgences est dans notre étude de 48 heures en
moyenne.
Plus le délai augmente, plus les risques de perforation et donc de
complications augmentent.
Dans
l’expérience
de
BARGY
(6),
91%
des
appendicites
aiguës
non
compliquées sont vues avant le 3ème jour d’évolution.
Le diagnostic d’appendicite aiguë est le plus souvent évoqué dès la
consultation aux urgences en raison de l’évidence de l’expression clinique : Douleur
spontanée de la fosse iliaque droite dans un contexte fébrile ; c’est pourquoi
l’examen clinique doit non seulement être précis, mais aussi complet.
Ces signes impliquent d’emblée la réalisation d’examens simples comme une
numération
de
formule
sanguine
et une
radiographie
de
l’abdomen
sans
préparation.
Dans notre expérience, la douleur est constante et près de 5 patients sur 6
avaient une douleur de siége classique : iliaque droite, des douleurs à localisations
particulières doivent faire penser à des sièges ectopiques de l’appendice. Ainsi la
douleur était présente depuis en moins 3 jours avant l’admission dans 83% de cas.
L’appendicite est une maladie aigue qui nécessite une prise en charge immédiate.
Ces résultats coïncident avec ceux des études précédentes (6, 58, 46).
ROHR (55) a précisé que les douleurs sont souvent intenses mais peuvent être
également discrètes dans la forme toxique dominée surtout par les signes généraux.
Pour BARGY (6), la douleur abdominale a été retrouvée dans 88 % des cas.
- 114 -
Dans notre étude, la migration de la douleur n’est décrite que par 6.4% des
enfants, alors qu’elle serait présente, après l’âge de 5ans, chez 50 à 66% des
patients, avec une très bonne spécificité.
Il semble que cette question n’est pas été posée de manière systématique aux
urgences (22).
Les vomissements sont fréquents ; ils sont présents dans 73.2% des cas dans
notre série. Bargy et coll (6), constatent que les vomissements sont un excellent
signe objectif et fréquent puisqu’ils sont présents dans 84% des vraies appendicites
et 27% seulement des fausses.
Par contre Anhoury et coll (6), trouvent que les vomissements sont présents
dans 70% des appendicites vraies ; alors que pour les enfants qui se présentent aux
urgences avec des vomissements seulement 14% ont une vraie appendicite.
Donc, c’est un signe peu spécifique et on considérera que dans l’ensemble du
tableau clinique car il n’a aucune valeur pris isolément.
Tableau XV : Fréquence des vomissements
VOMISSEMENT
Bargy et coll
84%
Anhoury et coll
70%
Notre série
73.4%
- 115 -
Par contre chez le nourrisson et le jeune enfant, ces troubles sont souvent à
type de diarrhée, ce qui constitue un piège diagnostique redoutable, car un tableau
fait de vomissements, fièvre et diarrhée conduit parfois au diagnostic de gastroentérite (21, 22).
Dans l’étude de HORWITZ (30), portant sur 63 enfants âgés de moins de 3 ans,
la diarrhée a été retrouvée dans 33% des cas. Ce piège diagnostique peut entraîner
une prolongation de la période d’observation, et par conséquent, un retard dans la
prise en charge thérapeutique.
Dans notre étude, les troubles de transit sont inconstants et de nature
variable : il peut s’agir d’une constipation (16%), d’une diarrhée (14%) sans être le
témoin d’une forme grave, mais un transit resté normal (51%) ce qui ne saurait
éliminer le diagnostic.
L’existence de signes urinaires tels que brûlures mictionnelles et mictions
impérieuses ne peut faire réfuter le diagnostic d’appendicite aiguë (6). Ils peuvent
également constituer un piège diagnostique, ce qui nécessite un sens clinique
critique pour exclure l’infection urinaire malgré un tableau de miction impérieuse ou
douloureuse (22).
Dans notre étude, ils sont retrouvés dans 13.6% des cas.
Les signes généraux ont été dominés par la fièvre, elle est un élément
important du diagnostic mais elle n’atteint que rarement des valeurs élevées. Dans
notre travail, elle est aux alentours de 38° C dans 50 cas se qui rejoint la littérature
(3) cette fièvre s’accompagne souvent de malaise, d’anorexie, et d’asthénie.
- 116 -
VALAYER (62) a rapporté que dans la série d’enfants opérés à Bicêtre, 36% des
cas d’appendicites aiguës confirmées avaient une température normale ; et
seulement 1,8 % des cas avaient une température supérieure à 39°C.
Tableau XVI : Fréquence de la température
Température normale
Température élevée
VALAYER
36%
1.8%
Notre série
4.8%
13.6%
Tous ces signes fonctionnels bien que fréquent, restent peu fiable et ne
permettent en aucun cas ni d’infirmer ni d’affirmer une appendicite aigue.
Les signes physiques ont été représentés essentiellement par la défense
localisée de la FID, qui est un signe majeur pour le diagnostic d’appendicite aigue a
été retrouvé dans 68% des cas.
Pour ROHR (55), l’absence de défense de la FID doit conduire à mettre en
doute le diagnostic d’appendicite en position latérocaecale, mais n’élimine pas une
appendicite en position pelvienne ou rétro-cæcale.
Pour VALAYER (62), la défense pariétale est généralement discrète, par contre
une défense franche suggère des lésions plus évoluées (perforation).
Le toucher rectal est presque toujours douloureux chez l’enfant. La valeur
sémiologique de la douleur en haut à droite provoquée par cet examen ne peut
emporter seule la décision opératoire. Cependant, le toucher rectal permet aussi de
rechercher une collection du Douglas ou une masse abdominale.
- 117 -
Pour VALAYER (62) et ROHR (55), le toucher rectal est sans intérêt, car il
déclenche une réaction d’opposition et devient donc ininterprétable.
Dans notre expérience, le toucher rectal a révélé une douleur latéralisée à
droite dans 15% des cas.
Les explorations complémentaires ne sont que d’un apport limité dans le
diagnostic précoce d’une appendicite.
La numération formule sanguine montre habituellement une hyperleucocytose
avec une évaluation du taux des polynucléaire neutrophiles, signant l’infection
bactérienne sans orientation diagnostique.
Cependant il faut souligner le fait qu’un chiffre normal de globules blancs ou
modérément augmenté ne saurait en aucun cas plaider formellement contre le
diagnostic d’appendicite aigue, voire même de forme compliquée. Ceci a été
démontré dans plusieurs études précédentes (2, 4,29).
Dans
l’étude
de
BARGY
(6),
une
hyperleucocytose
à
polynucléaires
neutrophiles était présente dans 64 % des cas ; alors que dans la série de ROHR (55),
elle a été retrouvée dans 90 % des cas d’appendicite aiguë.
Pour
notre
part,
la
numération
hyperleucocytose dans 95,5% des cas.
- 118 -
formule
sanguine
a
montré
une
Tableau XVII : Fréquence d’hyperleucocytose
Hyperleucocytose
Bargy
64%
Rohr
90%
Notre série
95.5%
La numération formule sanguine n’a d’intérêt que si le chiffre de globules
blancs est élevé dans un contexte clinique évocateur.
La NFS est toutefois peu spécifique : une hyperleucocytose au delà de 10000
éléments par mm³ témoigne d’un processus
inflammatoire sans préjuger de la
cause (57).
La radiographie de l’abdomen sans préparation est le plus souvent pratiquée
systématiquement dans les services d’urgence alors que sa rentabilité dans
l’appendicite reste faible (9). Le signe le plus intéressant est la visualisation d’un
stercolithe.
Les clichés simples doivent être pris en position debout et couchée.
-Pour BARGY (6), L’iléus du carrefour iléo-cæcal avec disparition de
l’aérocolie physiologique constitue le signe le plus fréquent sur le cliché debout,
alors que sur le cliché couché, le signe qui peut être noté est la distension de la
dernière anse grêle.
- Certains auteurs ne donnent de valeur à cet examen que s’il objective
un coprolithe : fragment de matière fécale durcie, calcifiée et enclavée dans
l’appendice, présent dans 20 à 30% des cas ; alors que pour LE HORS-ALBOUZE (39),
sa mise en évidence est rare et n’est même pas spécifique d’une appendicite aiguë.
L’A.S.P. est un examen irradiant et d’un coût/bénéfice très élevé, il ne devrait être
- 119 -
demandé que dans certaines situations cliniques évocatrices de complications
digestives ou de pathologies urinaires.
Dans notre étude, 70% des enfants ont eu un ASP. Les résultats étaient :
-50% normaux,
-31% présentaient une anomalie non spécifique (aérogrélie, aérocolie, niveaux
hydro-aériques), ce qui dans la moyenne de la littérature,
-8% présentaient un stercolithe, pathognomonique de l’appendicite aiguë
mais peu sensible.
La négativité des signes radiologiques en présence des signes pariétaux ne
doit jamais entraîner l’abstention. Par contre, leur présence au sein d’une scène
clinique capricieuse permet une intervention plus précoce.
L’échographie abdominale est un examen simple, non invasif, et performant
s’il est réalisé par un opérateur entraîné, sa sensibilité est de 90%, sa spécificité est
de 89 à 98%, sa valeur prédictive positive est de 86 à 91% et sa valeur prédictive
négative est de 96 à 98% ; lorsqu’il est associé à la clinique, l’efficacité devient
supérieure à l’appréciation clinique seule (28). Ces résultats sont comparables à
ceux de l’étude de RAMACHANDRAN (54), témoignant ainsi de l’efficacité de
l’échographie.
TRAN-MINH (61) a conclu dans son étude que l’échographie abdominale est
plus sensible que l’A.S.P. pour la détection des stercolithes appendiculaires chez
l’enfant.
TAE IL HAN (60) a prouvé qu’un lavement évacuateur par du sérum
physiologique précédant l’échographie, qui doit être réalisée par une sonde de haute
fréquence avec compression abdominale, permet de mieux visualiser l’appendice
lorsqu’il est situé en position rétro-cæcale, rétro-iléale ou pelvienne.
- 120 -
DUCOU LE POINTE (16), dans une étude concernant 100 échographies
réalisées chez des enfants adressés pour suspicion d’appendicite aiguë, a
mentionné que dans 11 cas le diagnostic d’appendicite aiguë n’a pas été effectué
par l’échographie, et que dans 15 cas le diagnostic a été porté à tort. Donc,
l’échographie n’est pas une technique fiable et sûre.
Certains
auteurs
réservent
l’échographie
aux
diagnostics
douteux
d’appendicite et dans les formes cliniques atypiques (9).
Le rapport coût-efficacité ne devient fortement positif que lorsque l’examen
clinique et l’échographie précoce sont négatifs, limitant alors le nombre de faux
négatifs et la morbidité par retard diagnostic. Cette attitude permet ainsi d’éviter
une hospitalisation pour mise en observation (9).
Dans notre série, cet examen a été réalisé chez 122 malades, et 12.3% des
échographies
sont
apparues
normales.
Donc,
la
négativité
des
signes
échographiques ne doit pas modifier l’attitude thérapeutique car la décision
d’intervenir ne doit s’appuyer en dernier ressort que sur l’examen clinique.
La tomodensitométrie ne fait pas partie des examens complémentaires
à
réaliser pour le diagnostic positif de l’appendicite aiguë.
Pour WALKER (6), le scanner avec opacification digestive doit être réalisé chez
tous les patients admis pour suspicion d’appendicite aiguë ; STEPHEN (58) a suggéré
son utilisation plutôt dans les formes cliniques atypiques ; PEREZ (51) a précisé que
le scanner n’améliore pas l’exactitude du diagnostic.
- 121 -
Pour LE HORS-ALBOUZE (39), le scanner est supérieur à l’échographie pour le
diagnostic de l’appendicite aiguë lorsque l’indice de masse corporelle augmente et
pourrait donc être proposé chez les enfants obèses.
La
tomodensitométrie
a
également
contribué
à
poser
le
diagnostic
d’appendicite aiguë dans l’étude de NISOLLE (48), où les signes étaient localisés à
gauche à cause de la longueur excessive de l’appendice qui était normalement
implanté à droite.
Dans notre série une seul TDM a été réalise chez une patiente présentant des
douleurs au niveau de la FID pendant un mois avec écho et ASP normaux.
Le traitement médical vise à contrôler le syndrome infectieux. Il comprend
essentiellement les antibiotiques, de préférence, ceux qui ont une action élective sur
les germes intestinaux.
Pour ROHR (55), l’antibiothérapie doit débuter par voie intra-veineuse, en
employant en priorité des céphalosporines de 2ème génération ; en cas d’allergie à
ces
molécules,
une
association
nitro-imidazolé
/
aminoside
ou
clindamycine/aminoside est employée. Cette antibiothérapie a pour but essentiel de
réduire l’incidence des abcès de paroi.
Dans notre série, le traitement médical pré-opératoire a été préconisé dans
100 % des cas, à base de bétalactamine ± amionoside ± nitro-imidazolé.
- 122 -
Le traitement de l’appendicite aiguë est chirurgical.
L’abord classique et de préférence est une laparotomie en FID, au point de
Mac Burney. La cœlioscopie d’utilisation plus récente autorise la réalisation de
l’appendicectomie.
EMIL (19) a affirmé que la guérison après appendicectomie chez l’enfant est
dictée par la sévérité de l’appendicite et non par la technique utilisée.
Dans notre série, toutes les appendicectomies ont été réalisées par cette
technique chirurgicale, sauf un cas.
La chirurgie permet de faire le diagnostic positif, de préciser le siège de
l’appendice, son aspect et enfin la présence ou non de lésions associées.
Dans notre série, la position iliaque de l’appendice est de loin la plus
fréquente (73%) ; dans les localisations atypiques, la position rétro-cæcale est la
plus fréquente (21%), ce qui rejoint la littérature (10).
Macroscopiquement,
l’appendicite
inflammatoire
est
la
forme
la
plus
fréquente dans notre série avec un taux de 48%, l’appendicite perforée représente
7%, et la présence d’un stercolithe a été notée dans 5,6% des cas.
Dans l’étude de GRANDJEAN (27), portant sur 637 cas, l’appendicite
inflammatoire représente 41% et perforée 10% ; la présence d’un stercolithe a été
retrouvée dans 7,7% des cas dans la série de GAHUKAMBLE (24).
- 123 -
Tableau XVIII: Fréquence selon l’aspect macroscopique
Ap.inflammlatoire
Ap.perforée
Stercolite
41%
10%
_
_
_
7.7%
48%
7%
5.6%
GRANDJEAN
GAHUKAMBLE
Notre série
Dans l’étude de SUKHOTNIK (59), un corps étranger (aiguille) a été découvert
au niveau de l’appendice, ce qui a entraîné une inflammation, mais leur incidence
n’est que de 0,0005%, il a rapporté également que le 1er cas a été observé en 1912.
L’ablation de l’appendice est capitale, cet acte permet d’enlever le foyer
infectieux et toxique.
Cependant, ce temps opératoire n’est pas toujours aisé du fait de l’état
inflammatoire local provoquant une rétraction et une friabilité du méso, ayant
souvent tendance à saigner.
L’appendice est parfois en voie de nécrose, et doit être abordé et disséqué
prudemment. Ce geste chirurgical est terminé par une ligature de la base de
l’appendice ; l’enfouissement du moignon appendiculaire par une bourse est
actuellement de moins en moins employé du fait d’un risque septique avec
constitution possible d’un abcès intramural (62).
Dans notre série, l’appendicectomie a été effectuée chez tous nos patients.
- 124 -
Les gestes associés sont :
∗ Le prélèvement du pus est systématique dans tous les cas où il existe un
liquide d’aspect séreux ou séropurulent. Il permet d’identifier le germe et de guider
une éventuelle antibiothérapie en post-opératoire.
Dans la série de PEARL (48), les germes qui ont été isolés sont : E.Coli (76%),
Entérococcus (24%), Bactéroides sp (24%) et Pseudomonas (20%), ces résultats sont
comparables à ceux obtenus dans d’autres séries (22).
Pour KOKOSKA (38), l’examen bactériologique du pus prélevé en peropératoire peut être abandonné devant l’utilisation d’antibiotiques à large spectre
dirigés contre les germes habituellement retrouvés dans les appendicites perforées.
∗ La toilette péritonéale de la FID constitue une étape essentielle en cas de
forme compliquée. Le lavage se fait au sérum tiède, il doit être abondant et
minutieux, intéressant la région caeco-appendiculaire, sans toutefois léser le
moignon appendiculaire.
∗ Le drainage post-opératoire ne s’impose que lorsqu’il y a des difficultés
opératoires, ou des décollements importants.
Il consiste en la mise en place de lames ou de gros drains, en fonction de
l’importance de la suppuration ou des décollements.
Certains auteurs pensent que le drainage post-opératoire n’a aucun apport
bénéfique (50).
Dans notre série, 1.6% des cas ont bénéficié d’un drainage post-opératoire.
- 125 -
Après revue de la littérature, on constate que la coelio-appendicectomie est
proposée par tous les auteurs comme traitement de routine des appendicites aiguës
car il s’agit d’une technique sûre, économique, performante, extrêmement fiable,
permettant de : vérifier le diagnostic d’appendicite aiguë, effectuer des gestes
thérapeutiques complémentaires qui auraient nécessité l’abord médian comme la
toilette péritonéale, minimiser le traumatisme pariétal, réduire la durée de
l’hospitalisation, diminuer un nombre important de complications post-opératoires
sans oublier son avantage esthétique (10, 46).
Pour ESTOUR (20), le 1er avantage de la coelio-appendicectomie et de la
coelio-chirurgie en général est de pouvoir réaliser une toilette parfaite de la grande
cavité péritonéale par aspiration première des abcès ou collections puriformes dans
le Douglas, la FID et la région sous-hépatique droite le plus souvent. La contrepartie en est théoriquement la diminution du nombre des drainages nécessaires ;
certains chirurgiens ne drainent jamais ou drainent peu, ce qui diminue
l’iatrogénécité secondaire propre du drainage.
Pour VALLA (46), les limites de la technique cœlioscopique sont représentés
essentiellement par l’expérience de l’opérateur. Un chirurgien entraîné peut extraire
n’importe quel appendice, même très malade. Cependant, certaines situations
particulières doivent bénéficier d’une conversion c’est à dire un passage à la
chirurgie à ciel ouvert :
-
l’appendicite pseudo-tumorale ;
-
la gangrène de la base appendiculaire.
Dans notre série, un seul cas appendicectomie a été réalisé par cœlioscopie,
vu la non disponibilité du matériel aux urgences.
- 126 -
En conclusion, on peut dire que la coelio-chirurgie a une très grande place
dans les appendicectomies de l’enfant, à condition que la technique soit
parfaitement maîtrisée.
L’examen anatomo-pathologique de l’appendice doit être systématique après
l’appendicectomie,
ce
qui
permettrait
de
déceler
une
éventuelle
tumeur
appendiculaire. Ainsi, la corrélation entre l’aspect macroscopique per-opératoire et
les lésions microscopiques est imparfaite. L’aspect opératoire peut être trompeur.
Dans notre série, 14 pièces d’appendicectomies ont révélé une endoappendicite qui est la plus fréquente, avec un cas d’appendicite tuberculeuse, et
deux
cas présentant
une appendicite
chronique
oblitérante,
contre 3
cas
d’appendicite normal.
En présence de suites simples, la température se normalise en 24 à 48h, le
transit se fait au 2ème ou 3ème jour.
Les suites ont été simples dans 96% des cas de notre série et dans 97% des
cas dans la série d’ESTOUR (20).
La durée moyenne de séjour est de 4 jours pour ESTOUR (20); elle est de 2,9
jours seulement pour VALAYER (61).
ALEXANDER (3) et KOKOSKA (38) ont conclu dans leurs études respectives, que
la durée de l’hospitalisation des enfants opérés pour appendicite par des chirurgiens
pédiatres, était plus courte que ceux opérés dans les services de chirurgie générale.
Dans notre série, la durée moyenne de l’hospitalisation est de 4,5 jours.
- 127 -
Tableau XIX : Fréquence selon suite et durée d’hospitalisation
Suite simple
Durée d’hospitalisation
ESTOUR
97%
4J
VALAYER
_
2.9J
96%
4.5J
Notre série
Les complications post opératoires sont très fréquentes dans les suites d’une
appendicite suppurée ou gangrenée. L’élévation thermique sans autres signes
généraux doit faire penser à l’abcès pariétal, qui réalise une tuméfaction
inflammatoire au niveau de la cicatrice chirurgicale ; ils sont d’évolution bénigne
lorsqu’ils sont bien traités (antibiothérapie et désunion de la plaie). Une asepsie
rigoureuse lors de l’acte chirurgical reste le meilleur moyen de prévention de ces
infections pariétales.
Pour MONTUPET (46), les abcès de paroi représentent 1/3 des complications.
Sous cœlioscopie, la seule suppuration de paroi rapportée par VALLA (46) est
survenue sur un terrain particulier : la maladie de Crohn.
LONGIS et coll. (42), ont rapporté dans leur étude, 5 abcès de paroi qui n’ont
pas nécessité de réintervention chez des enfants opérés par chirurgie classique.
Pour CHAMPAULT (10), l’incidence des suppurations pariétales par voie
classique est chiffrée entre 5 et 10 % ; dans notre série, on a retrouvé 4 % de
suppurations pariétales qui ont bien évolué sous soins locaux et antibiothérapie.
PLATTNER (52) a rapporté 12% d’abcès intra-péritonéaux ; alors que dans
d’autres séries, leur fréquence varie entre 3% et 11%.
- 128 -
Sous coelio-chirurgie, MONTUPET (46) a rapporté 9 cas d’abcès résiduels sur
1963 cas, mais il s’agit dans tous les cas d’une complication de péritonite localisée
ou généralisée.
VALLA
(46)
a
rapporté,
sur
une
série
de
465
appendicectomies
laparoscopiques, 3 cas d’abcès intra-péritonéaux survenus de façon non spécifique,
en relation avec une technique chirurgicale insuffisante ; cependant, KATKHOUDA
(35) affirme que le traitement coelioscopique des appendicites a permis de réduire
le nombre d’abcès intra-abdominaux post-appendicectomies.
Pour HELOURY (29), le traitement médical des abcès intra-abdominaux postappendicectomie apparaît efficace en l’absence de syndrome occlusif associé.
Dans notre série, nous n’avons noté aucun un cas d’abcès résiduel profond.
Les péritonites post-opératoires représentent les complications les plus
graves de l’appendicectomie conventionnelle.
Pour HAROUCHI (28), seule une réintervention immédiate et complète devant
un syndrome du 5ème jour ou un lâchage de moignon, évitera la diffusion d’une
péritonite localisée et la cascade des complications.
Dans la série de LEVARD (40), les péritonites constituent 0,3% des
complications post-appendicectomies par cœlioscopie.
Dans notre série, aucun cas de péritonite n’a été retrouvé dans les
complications post-opératoires.
- 129 -
Les occlusions post-opératoires sont estimés à moins 0,5 % dans le 1er mois
post-opératoire et à 1,5 % à 15 ans.
MONTUPET (62) a mentionné 5 cas d’occlusions post-opératoires dans les
suites de péritonites, dont 4 précoces et 1 tardive sur bride ; alors que LONGIS (42) a
rapporté un seul cas d’occlusion sur bride, survenu 3 mois après l’appendicectomie.
Dans notre
série,
aucun
cas d’occlusion
n’a
été
retrouve
dans les
complications post-opératoire.
Tableau XX : Fréquence des occlusions
occlusion
MONTUPET
LONGIS
Notre série
Précoce
4
0
O
Tardive
1
1
O
L’appendicectomie
est
une
intervention
chirurgicale
fréquente
réputée
inoffensive, d’indication larges et de suites opératoires simples. Pourtant, on meurt
encore des suites d’une appendicectomie (12).
Dans notre série, aucun décès n’a été rapporté, ceci a été confirmé par les
résultats des séries les plus récentes (21 ,9).
- 130 -
CONCLUSION
- 131 -
L’appendicite aiguë constitue l’urgence chirurgicale la plus fréquente chez le
grand enfant.
La douleur de la FID est le signe révélateur constamment retrouvé.
Dans les formes typiques, le diagnostic repose sur l’association douleur de la
FID, fièvre et hyperleucocytose.
Les examens radiologiques tels que l’ASP et/ou l’échographie abdominale ne
sont indiqués que dans les formes cliniques atypiques.
Le traitement de l’appendicite est chirurgical, basé sur l’appendicectomie.
Il n’y a pas de différence quant aux résultats de l’appendicectomie à ciel
ouvert ou par voie laparoscopie. Cette dernière trouve son intérêt en cas de doute
diagnostique essentiellement chez la jeune fille ou en cas d’appendicite compliquée.
Le pronostic de l’appendicite aiguë prise en charge précocement est excellent
avec une guérison dans tous les cas. Alors que la méconnaissance du diagnostic
peut aboutir à des complications redoutables, d’où la nécessité d’une prise en
charge rapide même en cas de doute diagnostique.
- 132 -
RESUME
- 133 -
Il s’agit d’une étude rétrospective, portant sur 125 cas d’appendicite aiguë
colligés au Service de Chirurgie Pédiatrique de C.H.U. de Fès, entre 2004 et 2008.
Les formes compliquées (abcès, plastron, péritonite) sont volontairement
exclues de ce travail.
L’objectif de cette étude est d’évaluer notre prise en charge de l’appendicite
aiguë.
Une prédominance masculine a été retrouvée avec 66% de garçons et 34% de
filles.
La moyenne d’âge des patients était de 9 ans 1/2avec un maximum d’atteinte
entre 12 et 13 ans.
Le diagnostic était clinique et reposait essentiellement sur la douleur
abdominale spontanée localisée à la fosse iliaque droite (81.6%), la défense pariétale
(68%) et la fièvre (95.2%).
Les vomissements ont fait partie du tableau clinique dans 73.4% des cas.
L’hyperleucocytose, retrouvée dans 94.4% des cas, était d’une grande
importance surtout en cas d’apyrexie.
Les examens radiologiques n’ont pas de place dans la forme typique, ils
peuvent être indiqués dans les formes atypiques. Il s’agit de l’ASP face debout qui
était normal dans 56.8% des cas, et n’a montré des signes orientant vers
l’appendicite aiguë que dans 43.2% des cas. L’échographie abdominale nous est
apparue normale dans 12% des cas.
- 134 -
Le traitement est chirurgical, reposant sur l’appendicectomie qui était réalisée
par voie classique. La cœlioscopie trouverait son intérêt dans les formes atypiques
ou en cas de complications.
Le traitement précoce de l’appendicite aiguë permet une guérison certaine
(100% dans notre série). Les complications étaient rares et mineures tels que les
abcès de paroi (5 cas). Ceci contraste avec la gravité des formes compliquées.
Tout doute diagnostique ne justifiera en aucun cas le retard à l’intervention.
- 135 -
SUMMARY
Il is a retrospective study about 125 cases of acute appendicitis collected at
the Department of Pediatric Visceral Surgery , In Hospital Center university of Fes,
between 2004 and 2008.
The complicated forms (abscess, plastron, peritonitis) are voluntary excluded
from this work.
The aim of this study is to rate our management of the acute appendicitis.
There is a male predominance with 66% of boys and 34% of girls.
The mean age of patients was 9 and 1/2 years old, with maximal of affection
between 12 and 13 years old.
The diagnosis was clinic and was based particularly on the spontaneous
abdominal pain localized in the right iliac fossa (82%), the parietal guard reaction
(68%) and fever (95.2%).
The vomitings were present in the clinical picture in 73.4% of the cases.
The hyperleukocytosis, noticed in 94.4% of the cases, was very important sign
particularly in the case of apyrexia.
The radiologic examinations are not used in the typical form, they may be
indicated in the atypical forms. It is about the radiography of the abdomen without
preparation according the standing face that was normal in 56.8% of the cases, and
show signs of acute appendicitis only in 43.2% of the cases.
- 136 -
The abdominal ultrasonography was normal in 12% of the cases.
The treatment is surgical, based on appendicectomy realized according
classical way. The role of celioscopy is important in the atypical forms or in the case
of complications.
The precocious treatment of the acute appendicitis permits a real recovery
(100% in our series). The complications were rare and not important such as the
paries abscess (5 cases). This contrasted with the gravity of the complicate forms.
The diagnostic doubt would not justify in any case the delay of the surgical
operation.
- 137 -
‫ﻣﻠﺨـــﺺ‬
‫ﯾﺘﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﺪراﺳﺔ اﺳﺘﻌﺎدﯾﺔ ﺑﺼﺪد ‪ 125‬ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺘﮭﺎب ﺣﺎد ﻟﻠﺰاﺋﺪة ﺣﺼﺮت ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ‬
‫اﻟﺠﺮاﺣﺔ اﻷﻃﻔﺎل ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺰ اﻹﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﺑﻔﺎس ‪ ،‬ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 2004‬و ‪.2008‬‬
‫اﻷﺷﻜﺎل اﻟﺘﻲ ﻋﺮﻓﺖ ﻣﻀﺎﻋﻔﺔ )ﺧﺮاج‪ ،‬ﺻﺪرة‪ ،‬اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺼﻔﺎق( أﻗﺼﯿﺖ ﻃﻮﻋﺎ ﻣﻦ ھﺬه‬
‫اﻟﺪراﺳﺔ‪.‬‬
‫اﻟﮭﺪف ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ھﻮ ﺗﻘﯿﯿﻢ اﻟﺘﻜﻔﻞ ﺑﻌﻼج اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺤﺎد ﻟﻠﺰاﺋﺪة‪.‬‬
‫ﻏﺎﻟﺒﯿﺔ ﺟﻨﺲ اﻟﺬﻛﻮر ﻟﻮﺣﻈﺖ ﻓﻲ ‪ %66‬ﻣﻦ اﻷﻃﻔﺎل و ‪ %34‬ﻣﻦ اﻟﺒﻨﺎت‪.‬‬
‫ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺳﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﺑﻠﻎ ‪ 10‬ﺳﻨﻮات ﻣﻊ ﺣﺪ أﻗﺼﻰ ﻟﻺﺻﺎﺑﺔ ﺑﯿﻦ ‪ 12‬و ‪ 13‬ﺳﻨﺔ‪.‬‬
‫ﻛﺎن اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﺳﺮﯾﺮﯾﺎ و ارﺗﻜﺰ أﺳﺎﺳﺎ ﻋﻠﻰ أﻟﻢ اﻟﺒﻄﻦ اﻟﺘﻠﻘﺎﺋﻲ اﻟﻤﺘﻤﻮﺿﻊ ﺑﺎﻟﺤﻔﺮة اﻟﺤﺮﻗﻔﯿﺔ‬
‫اﻟﯿﻤﻨﻰ )‪ ،(%82‬اﻟﺪﻓﺎع اﻟﺠﺪاري )‪ (%68‬و اﻟﺤﻤﻰ )‪.(%95.2‬‬
‫اﻟﻘﯿﺎء ﻛﺎن ﻣﻦ ﺑﯿﻦ اﻷﻋﺮاض اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ﻓﻲ ‪ %73.4‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ارﺗﻔﺎع ﻋﺪد ﻛﺮﯾﺎت اﻟﺪم اﻟﺒﯿﻀﺎء ﺳﺠﻞ ﻓﻲ ‪ %94.4‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ،‬و ﻛﺎن ﻓﻲ ﻏﺎﯾﺔ اﻷھﻤﯿﺔ ﻋﻨﺪ‬
‫ﻏﯿﺎب اﻟﺤﻤﻰ‪.‬‬
‫إن اﻟﻔﺤﻮص اﻟﺸﻌﺎﻋﯿﺔ ﻟﯿﺴﺖ ﻟﮭﺎ ﻣﻜﺎﻧﺔ ﻓﻲ اﻟﺸﻜﻞ اﻟﻨﻮﻋﻲ‪ ،‬و ﯾﻤﻜﻦ وﺻﻔﮭﺎ ﻓﻲ اﻷﺷﻜﺎل اﻟﻼ‬
‫ﻧﻤﻄﯿﺔ‪ .‬و ﯾﺘﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﺘﺼﻮﯾﺮ ﺷﻌﺎﻋﻲ ﻟﻠﺒﻄﻦ ﺑﺪون ﺗﺤﻀﯿﺮ ﻣﻦ اﻷﻣﺎم وﻗﻮﻓﺎ و اﻟﺬي ﻛﺎن ﻋﺎدﯾﺎ ﻓﻲ‬
‫‪ 56.8%‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ،‬و ﻟﻢ ﯾﻈﮭﺮ ﻋﻼﻣﺎت ﻣﻮﺟﮭﺔ ﻧﺤﻮ اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺤﺎد إﻻ ﻓﻲ ‪ %43.2‬ﻣﻦ‬
‫اﻟﺤﺎﻻت‪ .‬ﺗﺨﻄﯿﻂ ﺻﺪى اﻟﺒﻄﻦ ﻇﮭﺮ ﻟﻨﺎ ﻋﺎدﯾﺎ ﻓﻲ ‪ %12‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫اﻟﻌﻼج ﺟﺮاﺣﻲ‪ ،‬وارﺗﻜﺰ ﻋﻠﻰ اﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺘﻲ أﻧﺠﺰت ﺑﻄﺮﯾﻘﺔ ﺗﻘﻠﯿﺪﯾﺔ‪ .‬اﻟﺘﻨﻈﯿﺮ اﻟﺒﺎﻃﻨﻲ‬
‫ﯾﺠﺪ أھﻤﯿﺘﮫ أﻣﺎم اﻟﺤﺎﻻت اﻟﻼ ﻧﻤﻄﯿﺔ أو ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت‪.‬‬
‫اﻟﻌﻼج اﻟﻤﺒﻜﺮ ﻟﻼﺗﮭﺎب اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺤﺎد ﯾﻤﻜﻦ ﻣﻦ اﻟﺸﻔﺎء اﻟﻤﺆﻛﺪ )‪ %100‬ﻓﻲ ﻣﺠﻤﻮﻋﺘﻨﺎ(‪.‬‬
‫اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت ﻛﺎﻧﺖ ﻧﺎدرة و ﺗﻤﺜﻠﺖ ﻓﻲ اﻟﺨﺮاﺟﺎت ﺑﺎﻟﺠﺪار )‪5‬ﺣﺎﻻت(‪ .‬ھﺬا ﯾﺘﺒﺎﯾﻦ ﻣﻊ ﺧﻄﻮرة اﻷﺷﻜﺎل‬
‫اﻟﺘﻲ ﻋﺮﻓﺖ ﻣﻀﺎﻋﻔﺎت‪.‬‬
‫أي ﺷﻚ ﻓﻲ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﻻ ﯾﺒﺮر ﻣﮭﻤﺎ ﻛﺎن اﻷﻣﺮ اﻟﺘﺄﺧﺮ ﻓﻲ إﺟﺮاء اﻟﻌﻤﻠﻲ‬
‫‪- 138 -‬‬
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