14/11/14 DROUILLY Marie L3 CR : INGHILTERRA Jérôme

APPAREIL RESPIRATOIRE – Cancer broncho-pulmonaire primitif
14/11/14
DROUILLY Marie L3
CR : INGHILTERRA Jérôme
Appareil respiratoire
Pr F. Barlesi
16 pages
Cancer broncho-pulmonaire primitif
Item 306: tumeurs du poumon, primitives et secondaires
Objectif de l'item :
-Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive et secondaire
-Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
L'intégralité du cours est sur le site du collège des enseignant de pneumologie : www.cep-pneumo.org
A. Épidémiologie
Le cancer bronchique représente environ 35 000 cas par an en France, c'est le 4ème en terme de fréquence
(après ceux du sein, de la prostate et du colon).
Avec environ 30 000 décès par an, le cancer bronchique est la première cause de mortalité du fait du pronostic
plus sévère.
La mortalité par cancer bronchique aux États-Unis est plus élevée que celle du cancer de la prostate, du colon et du
sein réuni.
Tous stades confondus, l'espérance de vie à 5 ans est de 15%.
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Plan
A. Épidémiologie
B. Manifestations cliniques
I. Manifestations générales
II. Manifestations thoraciques
III. Syndrome paranéoplasique
C. Examens paracliniques
I. Imagerie
II. À visée histologique
D. Types histologiques de cancers
I. Cancers non à petites cellules
II. Cancers à petites cellules
E. Diagnostic différentiel et formes cliniques du cancer broncho-pulmonaire
I. Diagnostic différentiel
II. Formes cliniques particulières
F. Prise en charge thérapeutique
I. Bilan pré-thérapeutique
II. Traitement
III. Suivi

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Le premier responsable c'est le tabagisme mais il pas exclusif. Il est la cause de 85% des cancers
bronchiques. Si on investissait autant dans la lutte contre le tabagisme que dans les thérapeutiques on les éviterait.
Les autres 15% peuvent être complètement non fumeurs et sans exposition professionnelle (ça peut monter jusqu'à
30% chez la femme) : on pense qu'il y a un risque génétique mais l'enquête familiale ne se justifie pas et ces
facteurs doivent seulement prédisposer à l'apparition d'un cancer du poumon. En exposition professionnelle, il y a
l'amiante (isolant, risque X5).
On se rend bien compte que plus il y a eu de cigarettes vendues et plus il y a eu de cancers bronchiques. Il y a des
cancérigènes dans la fumée liés à la consommation de tabac: nitrosamines, métaux lourds (plomb, mercure,...)
qui entraine également une libération de CO entrainant l'hypoxie. La nicotine contenue dans les cigarettes entraine
la dépendance.
Il y a un intérêt à s'arrêter de fumer à n'importe quel nombre d'années de consommation et à n'importe quel âge.
Dès qu'on passe les 20 PA (paquets-années) la courbe augmente, le risque relatif d'avoir un cancer broncho-
pulmonaire est vraiment très augmenté. Dès qu'on passe les 40 PA on est quasiment certain d'avoir un cancer.
C'est toujours bénéfique de se sevrer du tabac, autant pour le risque cancérigène que cardio-vasculaire.
B. Manifestations cliniques
Dans 40% des cas, la découverte du cancer bronchique va être fortuite, dans le reste des cas ça peut être due
à des signes thoraciques, extra-thoraciques, des signes généraux ou des syndromes paranéoplasiques.
La découverte fortuite est possible car il n'y a pas d'innervation dans le poumon, on peut avoir une tumeur de 3 cm
sans la sentir, cela explique aussi que dans 50% des cas ils sont déjà métastasés.
Tout (ex-)fumeur qui a un signe fonctionnel = rechercher un cancer bronchique (imagerie thoracique)
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I. Manifestations générales
Asthénie, anorexie, amaigrissement (en % du poids de base car perdre 10 kg quand on fait 120kg ou quand on
fait 50kg c'est pas pareil).
Fièvre paranéoplasique ou fébricule inexpliquée qui perdure et qui apparaît surtout le soir.
II. Manifestations thoraciques
Elles peuvent se traduire par :
–des symptômes bronchiques (toux, expectoration, hémoptysie), dû à un processus expansif des bronches
–un envahissement loco-régional qui peut se faire à plusieurs endroits :
– un syndrome médiastinal : peut atteindre tout ce qui passe par le médiastin (trachée, œsophage, …)
– une douleur thoracique
–adénopathies (sus-claviculaire)
1-Bronchiques
Le problème est que ces symptômes sont considérés la plupart du temps comme normaux pour la plupart des
patients et surtout pour les fumeurs. Ces symptômes sont :
T oux+++ : les toux qui doivent alerter sont des toux très lentes, qui se modifient, en quinte.
Expectoration : une tumeur dans les bronches peut entraîner un bronchorrhée c’est-à-dire une augmentation des
sécrétions des bronches. En effet, 25% des cancers du poumon sont découverts dans un contexte infectieux car
l’obstruction de la bronche va favoriser l’infection. Il faut donc penser à un cancer en cas d’infection basse qui
récidive, qui est résistante au traitement. Les sécrétions s'accumulent en position couchée pendant la nuit puis le
matin quand on se lève on va expectorer et tousser.
Hémoptysie : c’est un signe qui alerte facilement les patients et qui est présent dans 10% des cas de cancers du
poumon. Il est fréquent dans les cancers épidermoïdes. Il faut porter une attention particulière aux traitements
anticoagulants ou anti-agrégeant qui peuvent aggraver l’hémoptysie.
Dyspnée : elle est souvent considérée comme banale pour le patient mais elle est très souvent présente au moment
du diagnostic. Un wheezing (sifflement expiratoire lié à une atteinte bronchique haute) est souvent présent dans les
carcinomes épidermoïdes et les cancers petites cellules.
2-Envahissement loco-régional
•Adénopathies cervicales ou sus claviculaires
•Syndrome médiastinal : beaucoup de structures peuvent être comprimées dans le médiastin
o Œsophage : dysphagie
o Nerf récurent qui innerve les cordes vocales: paralysie d’une corde vocale qui entraîne une
dysphonie avec souvent une voix bitonale.
o Veine cave supérieure: syndrome cave supérieur (le drainage du haut du cœur se fait moins bien) :
il y a donc une œdème au niveau du cou qui peut aller jusqu’aux mains et au visage. On observe
aussi une turgescence jugulaire et une circulation veineuse collatérale.
o Douleur thoracique : le poumon ne fait pas mal donc il y a une atteinte de la plèvre ou de la paroi.
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o Syndrome de Pancoast-Tobias +++ : c’est une envahissent liée au une tumeur de l’apex. Comme le
poumon est fin à ce niveau il va y avoir beaucoup plus de compression des structures environnantes.
On observe 4 signes : CLAN
§ Syndrome de Claude Bernard Horner : myosis + ptosis + énophtalmie (œil enfoncé)
§ Lyse osseuse de la 1ere cote ( + / - la 2ème )
§ Tumeur de l’Apex pulmonaire : il n'y a pas de limites anatomique en haut donc la tumeur va
avoir tendance à envahir les structures nobles.
§ Névralgie C8-D1 : partie interne des membres : dernier petit doigt et auriculaire du côté
atteint.
Manifestations métastatiques : parfois, la métastase est trouvée avant le cancer. Dans ce cas là on dit que
c'est une métastase prévalente. Les métastases d'un cancer bronchique sont plus fréquemment retrouvées dans le
cerveau, les os, le foie et les surrénales.
III. Syndrome paranéoplasique (SP)
Les cellules cancéreuses du cancer du poumon (++ pour le cancer à petites cellules) vont sécréter des substances
qui vont agir à distance dans l'organisme.
On peut donc avoir un ensemble de symptômes qui accompagnent le cancer mais qui n'y sont pas directement liés :
–un hippocratisme digital (courbure de l'ongle très arrondi),
–un SP endocrinien : syndrome de cushing (excès de sécrétion d'hormone cortico-surrénalienne),
hypercalcémie, hyponatrémie,
–des SP neurologiques : une pseudo-myopathie, un syndrome de trousseau (ce sont des thromboses/
embolies multiples dues au relâchement de facteurs coagulants par la tumeur),
–une thrombo-embolie
Il oriente +++ le diagnostic : si un fumeur fait une phlébite on fait une radiographie thoracique.
Le traitement de ces symptômes est le traitement du cancer.
C. Examens para-cliniques
I. Imagerie
a) Radiographie du thorax
Lorsqu'il y a un cancer bronchique, on retrouve une opacité hilaire, une atélectasie (conséquence de la tumeur qui
comprime les bronches, trachée souvent déviée) et une opacité parenchymateuse (nodule si ≤3cm ou masse si
>3cm).
Si l'opacité n'est pas bien homogène c'est une excavation (partie tissulaire et partie aérique).
La radio permet de voir en gros s’il y a un problème mais ce n’est pas un examen assez précis car on ne peut pas
définir la taille, la localisation et la position par rapport aux autres organes. On fait donc un scanner.
Quand on voit une radio thoracique avec un poumon blanc : pneumonectomie (on enlève le poumon et au fil du
temps de la fibrine vient se mettre a la place), pleurésie ou atélectasis.
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Sur cette radiographie on voit une opacité trans-hilaire droite à contours irréguliers.
Ici on retrouve une atélectasie complète du poumon droit qui est blanc. Lorsqu'un poumon est blanc il n'y a que 3
étiologies possibles : l'atélectasie, l'épanchement pleural complet de la grande cavité et la pneumonectomie.
La différence entre l'atélectasie et l'épanchement pleural est que dans l'atélectasie, l'arbre bronchique est attiré par
le côté atelectasié alors qu'il est refoulée dans l'épanchement pleural. (voir le cours pleurésie et pneumothorax)
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