DOSAGE DE L`ASPIRINE

République Tunisienne
Ministère de la Santé Publique
Service de
Pharmacologie Clinique
Centre National de Pharmacovigilance
DOSAGE DE L’ASPIRINE
(Fiche de renseignements cliniques, à remplir obligatoirement par le médecin prescripteur)
Identification :
Nom :
Date de naissance :
Hospitalisé : /
Prénoms :
Sexe : F Service :
/
N° Dossier :
Poids :
Hôpital :
M
Tél :
Non hospitalisé : Prochain RDV :
Indication :
Motif de la prescription :
Pathologie(s) associée(s) :
Aspirine :
Nom de spécialité :
Date du début du traitement :
Dernière prise : le
/
/
à
h
Posologie, rythme et voie d’administration :
Dernière modification de la posologie :
Prélèvement : le
/
/
à
h
Médicament(s) associé(s) :
Nom de spécialité
Posologie et voies d’administration
Tolérance :
Pas d’effets indésirables : Bourdonnements d’oreilles Surdité Céphalées : Douleurs abdominales : Hémorragies digestives : Réactions allergiques : Syndrome de Rye : Acidose métabolique : Coma : Hypoglycémie : Autres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Conditions de prélèvement et d’acheminement :
10 ml de sang prélevés dans un tube hépariné. Le prélèvement se fait 2 heures après la prise médicamenteuse. Le tube doit être étiqueté et acheminé au
laboratoire à une température de 4°C dans un emballage résistant portant les coordonnées du laboratoire et de l’expéditeur.
Réservé au médecin prescripteur
Réception le….…/………/……...à………h
Médecins prescripteurs :
Signature et cachet :
Tél / Fax :
N°BC :……………..N° d’ordre : ……………….
Service de Pharmacologie Clinique,
9, Av. Dr Zouheir Essafi.
1006 Tunis-Tunisie. Tél. : 71 57 81 94. Fax. : 71 57 13 90.
E- mail : [email protected], Web : www.pharmacovigilance.rns.tn