Fiche de prélèvement de prédisposition génétique

EN-0454.05
Fiche de prescription (génétique
constitutionnelle)
Entité : Qualité
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Date d’application : 18/01/2016
Service émetteur : CFB\Département de bio-pathologie\Laboratoire de Biologie clinique et de Génétique du
Cancer (LBGC)
Laboratoire de Biologie et de Génétique du Cancer
Centre François Baclesse
3 av. général Harris 14076 CAEN Cedex 05
Tél : 02 31 45 50 54
Fax : 02 31 45 50 53
Biologistes : Dr Laurent Castéra, Dr Sophie Krieger, Dr Agathe Ricou, Dr Dominique Vaur.
Cadre: Nicolas Goardon
Cachet du prescripteur
Date de prescription : ……../……../……..
Nom du prescripteur :
Certifie avoir en ma possession un consentement écrit autorisant l’analyse génétique demandée (loi n°94.654 du 29 Juillet 1994, art .L145-15.)
Signature
Patient :
Etiquette
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
NIP (Centre François Baclesse):
Pathologies : (Type et âge au diagnostic)
Famille :
Nom du cas index:
Numéro de famille:
N° du patient sur l’arbre généalogique :
Date et signature du biologiste validant
l’indication :
ANALYSE A REALISER (syndrome à explorer) :
Type d’analyse
 Cas index :
 Test présymptomatique : joindre une copie du compte rendu du cas index
-
Gène :
Mutation :
 Stockage : prélèvement à conserver en attente d’analyse
Prélèvements :
 1er prélèvement le : …../…./….
 10 mL sang total sur EDTA (bouchon violet)
 2nd prélèvement le : …./…./….
 Frottis jugal sur FTA
 ADN
 10 mL sang total sur EDTA (bouchon violet)
 Autre prélèvement
le : …./…./….
 Sang total pour ARN (PAXGENE®)
 Autre :
Feuille à mettre sous enveloppe scellée pour en garantir la confidentialité
A remplir et à joindre obligatoirement aux tubes
Seule la version électronique de ce document est considérée comme maîtrisée et actualisée.
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 ADN