Fiche de prélèvement de prédisposition génétique

Fiche de prescription (génétique
constitutionnelle)
EN-0454.05
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Date d’application : 18/01/2016
Entité : Qualité
Service émetteur : CFB\Département de bio-pathologie\Laboratoire de Biologie clinique et de Génétique du
Cancer (LBGC)
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Laboratoire de Biologie et de Génétique du Cancer
Centre François Baclesse
3 av. général Harris 14076 CAEN Cedex 05
Tél : [phone]
Fax : [phone]
Biologistes : Dr Laurent Castéra, Dr Sophie Krieger, Dr Agathe Ricou, Dr Dominique Vaur.
Cadre: Nicolas Goardon
Date de prescription : ……../……../……..
Nom du prescripteur :
Certifie avoir en ma possession un consentement écrit autorisant l’analyse génétique demandée (loi n°94.654 du 29 Juillet 1994, art .L145-15.)
Signature
Patient : Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
NIP (Centre François Baclesse):
Pathologies : (Type et âge au diagnostic)
Famille : Nom du cas index: Numéro de famille:
N° du patient sur l’arbre généalogique :
ANALYSE A REALISER (syndrome à explorer) :
Type d’analyse
 Cas index :
 Test présymptomatique : joindre une copie du compte rendu du cas index
- Gène :
- Mutation :
 Stockage : prélèvement à conserver en attente d’analyse
Prélèvements :
 1er prélèvement le : …../…./….
 10 mL sang total sur EDTA (bouchon violet)  ADN
 2nd prélèvement le : …./…./….
 Frottis jugal sur FTA  10 mL sang total sur EDTA (bouchon violet)  ADN
 Autre prélèvement
le : …./…./….
 Sang total pour ARN (PAXGENE®)  Autre :
Feuille à mettre sous enveloppe scellée pour en garantir la confidentialité
A remplir et à joindre obligatoirement aux tubes
Cachet du prescripteur
Etiquette
Date et signature du biologiste validant
l’indication :