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Correspondances en Onco-hématologie - Vol. II - n° 2 - avril-mai-juin 2007
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Encadré.CalculduscoredeSokal.
Risque relatif : 0,0016 (âge en années – 43,4) + 0,0345 (taille de la rate en cm – 7,51)
+ 0,188 ([plaquettes en G/l/700] au carré – 0,563) + 0,0887 (pourcentage de myéloblastes – 2,10)
L
a leucémie myéloïde chronique (LMC)
est un syndrome myéloprolifératif dont
l’incidence annuelle est d’environ un
nouveau cas pour 100 000 habitants. Son étio-
logie est inconnue et, sur le plan clinique, elle
est caractérisée, en l’absence de traitement,
par trois phases successives : une phase chro-
nique qui est de loin la plus longue, suivie
d’une phase d’accélération plus ou moins
apparente et en n d’une évolution vers la
phase blastique. Sur le plan biologique, ce
syndrome myéloprolifératif est caractérisé
par la présence du chromosome Philadelphie
– identi é pour la première fois en 1960 –,
dont la conséquence est la production d’un
ARN messager chimérique suivie de celle
d’une protéine chimérique Bcr-Abl ( gure 1,
page 111). Cette production de Bcr-Abl a de
nombreuses conséquences sur le plan cellu-
laire, mais quatre d’entre elles sont particu-
lièrement importantes :
augmentation de la prolifération cellulaire ;
diminution de l’adhésion cellulaire au
niveau du cytosquelette médullaire ;
diminution de l’apoptose ;
augmentation de l’instabilité génomi-
que. Ce dernier point est particulièrement
important dans le cadre de la progression
de la maladie.
L’identi cation de cette anomalie molécu-
laire spéci que a permis depuis de nom-
breuses années un diagnostic et un suivi
très précis de cette hémopathie maligne,
et, depuis maintenant une petite dizaine
d’années, un traitement spéci que a été
mis au point grâce aux inhibiteurs de la
tyrosine kinase dirigés spécifiquement
contre cette cible.
Dans cet article seront évoqués le diagnostic
et le suivi biologique de la LMC à l’ère des
thérapeutiques ciblées.
•
•
•
•
diagnostic
Hémogramme
Dans sa formule classique, l’hémogramme
est souvent très évocateur, car on note une
hyperleucocytose franche constituée d’une
polynucléose neutrophile associée à une
myélémie ainsi qu’à une blastose le plus
souvent inférieure à 5 %. Dans la majorité
des cas, cette hyperleucocytose associe
une basophilie et une éosinophilie san-
guines. Dans 50 % des cas, on note une
thrombocytose associée, et l’anémie est
également possible. Un certain nombre de
paramètres de l’hémogramme tels que le
nombre de plaquettes ou le pourcentage
de myéloblastes, complétés par l’âge et
la mesure de la taille de la rate (en cen-
timètres) permettent de calculer le score
de Sokal (inférieur à 0,8 = score faible ; de
0,8 à 1,2 = score intermédiaire ; supérieur
à 1,2 = score élevé) [encadré]. Ce critère
de pronostic au diagnostic demeure pro-
bablement important lors du traitement
par un inhibiteur de la tyrosine kinase, en
particulier par l’imatinib.
Si l’hémogramme typique est souvent évo-
cateur de LMC, il ne suf t pas à lui seul
à af rmer le diagnostic et doit être étayé
par un certain nombre d’examens complé-
mentaires.
Myélogramme
Le myélogramme demeure indispensable
pour apprécier le nombre de blastes médullai-
res, ce qui permet de déterminer de manière
précise la phase de la maladie (phase chro-
nique, phase accélérée ou phase blastique),
et, le plus souvent, pour réaliser un caryotype
✔
✔
standard, même si, en cas de forte myélémie,
celui-ci peut être réalisé sur le sang. En n,
en cas d’absence de réarrangement de Bcr-
Abl, le myélogramme permet d’orienter le
diagnostic de manière plus précise vers un
autre syndrome myéloprolifératif.
Cytogénétique
Le caryotype standard demeure un examen
clé dans la prise en charge diagnostique
de la LMC.
Dans la majorité des cas, il permet d’af rmer
le diagnostic par la mise en évidence de la
translocation équilibrée t(9;22) (q22;q11)
[ gure 2].
Dans 5 à 10 % des cas, il pourra s’agir d’une
translocation plus complexe impliquant
3 ou 4 chromosomes.
Le caryotype permet également de mettre
en évidence des anomalies cytogénétiques
surajoutées, rares au diagnostic mais pou-
vant être beaucoup plus fréquentes au cours
de l’évolution de la maladie. Les anomalies
les plus fréquentes sont :
une duplication du chromosome
Philadelphie ;
une trisomie 8 ;
une trisomie 19 ;
une anomalie du bras court du chromo-
some 17 (en particulier l’isochrome 17).
Toutes ces anomalies surajoutées sont des
facteurs de mauvais pronostic.
Le caryotype standard peut être complété
par une analyse en FISH ( uorescent in situ
hybridization) sur plaque métaphasique ou
sur noyau en interphase ( gures 3 et 4). Cet
examen est particulièrement important en
cas d’absence de détection du chromosome
Philadelphie en cytogénétique standard
✔
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•
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* CHRU de Lille.
Diagnostic et suivi
de la leucémie myéloïde chronique
traitée par imatinib
C. Roche-Lestienne*, C. Preudhomme*

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alors que le tableau clinique est évocateur.
En effet, dans 3 à 5 % des cas, il est possible
de détecter une fusion Bcr-Abl par techni-
que FISH alors que la cytogénétique stan-
dard conclut à l’absence de chromosome
Philadelphie (détection d’un Philadelphie
masqué).
Enfin, dans 10 à 15 % des cas, on peut
détecter une délétion du bras long du chro-
mosome 9 grâce à la technique FISH. Cette
anomalie, de pronostic péjoratif lors d’un
traitement par interféron + aracytine, est de
pronostic plus controversé actuellement avec
les traitements utilisant un inhibiteur de la
tyrosine kinase.
Biologiemoléculaire
La biologie moléculaire permet de mettre en
évidence la présence d’un transcrit Bcr-Abl
(gure 1). De nombreux types ont été rap-
portés, mais les transcrits b2a2 et b3a2 sont
majoritairement les plus fréquents (> 99 %
des cas). Toutefois, une recherche de trans-
crit Bcr-Abl en première intention dans le
cadre d’un syndrome myéloprolifératif doit
comporter l’ensemble des transcrits chimé-
riques impliquant les différents points de
cassure rapportés à ce jour. Pour cela, les
techniques qualitatives sont probablement
plus recommandables que les techniques
de PCR en temps réel.
Les examens cités précédemment permet-
tent également de définir si le patient est
en phase accélérée ou aiguë de la mala-
die, selon les critères suivants définis
par les recommandations de L’European
Leukemia Net :
Phase accélérée de la maladie : blastose
dans le sang ou la moelle comprise entre 15
et 25 %, ou blastes + promyélocytes dans
le sang ou la moelle > 30 % avec blastes
< 30 %, ou basophilie sanguine ≥ 20 %, ou
thrombopénie persistante < 100 G/l non liée
au traitement ;
Crise blastique : blastose sanguine
médullaire ≥ 30 % ou atteinte extramé-
dullaire.
Il est à noter que la biopsie ostéo-médul-
laire ne fait pas partie du bilan standard
du diagnostic de la LMC et qu’elle doit être
réservée à des formes tout à fait exception-
nelles où le diagnostic ne peut être réalisé
ni sur le sang ni sur la moelle osseuse.
✔
•
•
Place de la biologie moléculaiRe dans
le suivi des Patients atteints de lmc
La technique de quantication du transcrit
de fusion Bcr-Abl (RQ-PCR) permet d’établir
précisément et avec une grande sensibilité
la cinétique de la maladie résiduelle : elle
devient ainsi la technique de référence pour
le suivi des patients, notamment pour ceux
ayant obtenu une rémission cytogénétique
complète (RCyC). Il est maintenant admis que
l’amplitude de la réponse moléculaire à partir
du diagnostic représente un facteur pronosti-
que important. En effet, pour les patients en
RCyC, l’obtention d’une réponse moléculaire
majeure (RMM) après 18 mois de traitement
par imatinib mesylate (IM) [Glivec®] devient
l’objectif thérapeutique à atteindre, puisque
cette réponse moléculaire s’associe à une
survie globale et à une survie sans progres-
sion de 98 % et 100 % respectivement à
5 ans (essai IRIS) [1] (gure 5). En biologie,
la dénition de la RMM correspond à des cri-
tères méthodologiques rigoureux, ainsi qu’à
l’expression des résultats sur une échelle
standardisée (International Scale [IS]).
La technique de RQ-PCR permet également
d’évaluer de manière précoce l’efcacité
du traitement, puisqu’une absence de
décroissance du taux de transcrits Bcr-Abl
dès les premiers mois signe une résistance
primaire. De même, une augmentation du
taux de transcrits Bcr-Abl (sans consensus
sur l’amplitude de cette augmentation) pré-
cède toujours une perte de la réponse au
traitement pour les patients ayant obtenu
une réponse hématologique et/ou cytogé-
nétique, caractérisant ainsi une résistance
secondaire. Dans ce dernier cas, l’augmen-
tation de la maladie résiduelle est fréquem-
ment associée à l’émergence de mutations
ponctuelles dans le domaine kinase de
c-Abl, certaines participant à la résistance
au traitement par IM (2, 3). C’est pourquoi la
recherche de ces mutations est préconisée
en cas de résistance à l’IM.
StandardisationdelaRQPCR
Le principal souci pour un laboratoire est
de permettre une analyse aussi précise et
sensible que possible. Or, les différentes
techniques de quantification de Bcr-Abl
ne garantissent pas toutes la même fia-
bilité et la même sensibilité. Des étapes
✔
de contrôle de qualité sont nécessaires,
aussi bien pour s’assurer de la qualité de
l’ARN quantié que pour garantir la repro-
ductibilité et la sensibilité de la technique
utilisée. Actuellement, une harmonisation
des techniques de RQ-PCR est possible grâce
aux recommandations publiées par l’Euro-
pean Program Against Cancer (EAC) [4] ainsi
que par T. Hughes et al., (5). Ces recomman-
dations insistent principalement sur :
les étapes préanalytiques (garantissant
la qualité de l’échantillon),
le choix du gène de référence (qui doit
avoir un taux d’expression et une stabilité
similaires à ceux du gène cible Bcr-Abl),
le choix des séquences des amorces,
des sondes et des enzymes utilisées pour
la rétrotranscription et la quantication,
la conception de la gamme de calibration,
le calcul d’un index de qualité de l’ARN,
le choix des contrôles internes,
le choix du mode d’expression des
résultats.
DénitiondelaRMM
etéchelleinternationale(IS)
Une dénition rigoureuse de la RMM impli-
que, en plus d’une méthode de quantication
standardisée, un mode d’expression commun
et harmonisé entre les différents laboratoires.
En effet, la RMM correspond à une valeur
très faible de maladie résiduelle, équivalente
à une diminution de Bcr-Abl supérieure ou
égale à 3 log par rapport à une valeur de base
établie dans le cadre de l’essai IRIS, égale à la
valeur médiane du taux de transcrits Bcr-Abl
de 30 patients au diagnostic. An de permet-
tre une harmonisation du mode d’expression
et du calcul de la RMM, la valeur de base
médiane de l’IRIS correspond à un taux de
Bcr-Abl de 100 % sur l’échelle standardisée
internationale IS. Ainsi, une RMM équivalant
à une diminution de 3 log correspond à un
taux de Bcr-Abl inférieur ou égal à 0,1 % sur
cette même échelle.
L’harmonisation de l’expression des résul-
tats sur l’IS nécessite que chaque labora-
toire puisse dénir la valeur de sa ligne de
base au diagnostic en calculant la valeur
moyenne de Bcr-Abl à partir de 30 échan-
tillons (au moins) au diagnostic. Ensuite,
chaque laboratoire devra calculer son fac-
teur de conversion an d’ajuster cette valeur
médiane à la valeur de 100 % de l’IS (5).
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Figure 3. FISH : témoin sur noyau (à gauche) ou sur plaque métapha-
sique (à droite). Chaque gène apparaît séparément : 9q34 en rouge ;
22q11 en vert.
Figure 4. FISH : t(9;22)(q34;q11) sur noyau (à gauche) ou sur plaque
métaphasique (à droite). Le signal jaune témoigne de la fusion des
deux gènes.
.PJTEFQVJTMFEnCVUEVUSBJUFNFOU
"CTFODFEF3$Z3hNPJTEFUSBJUFNFOUO
3nEVDUJPOEVUBVYEF#$3"#-<MPHO
3nEVDUJPOEVUBVYEF#$3"#-=MPHO
4VSWJFTBOTQSPHSFTTJPO
Figure 5. Valeur pronostique de la maladie résiduelle dans le projet
IRIS (d’après[1]).
Figure 2. Caryotype médullaire montrant la présence de la
t(9;22)(q34;q11). Chaque chromosome dérivé de la translocation est
signalé par une  èche rouge : le dérivé du chromosome 9 présente un
gain en position terminale du bras long, et le dérivé du chromosome 22
est raccourci (chromosome Philadelphie).
1 2 3 4 5
6 7 8 9 12
13 14 15 16 18
19 20 21 22 x
11 10
17
y
Figure 1. Au cours de la translocation équilibrée t(9;22)(q34;q11), les
points de cassures surviennent au sein des gènes BCR (chromosome 22)
et ABL (chromosome 9). Selon la région de BCR concernée par ces cas-
sures (m-bcr ou M-bcr ou µ-bcr), la fusion entre ces deux gènes conduit
à la formation de différents transcrits de fusion pouvant être mis en
évidence par RT-PCR (d’aprèsFardelSetal.NEJM1999;341:16472).
Chromosome 22 Chromosome 9
1b
1a
a2
a3
a11
m-bcr
M-bcr
µ-bcr
Bcr
Abl 5’
3’
5’
3’
e1
e1’
e2’
b1
b5
e19
e1a2
b2a2
b3a2
e19a2 p230Bcr-Abl
p210Bcr-Abl
p190Bcr-Abl
Les articles publiés dans Correspondances en Onco-hématologie le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de reproduction, d’adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays.
DaTeBe SAS – © décembre 2006
Imprimé en France – POINT 44, 94500 Champigny-sur-Marne – Dépôt légal à parution
Ce numéro est routé avec un supplément de 8 pages intitulé “Actualités sur la GvH chronique à l’EBMT”.

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Nouvelles de l’industrie pharmaceutique
Communiqués publicitaires des conférences de presse, symposiums, manifestations, organisés par l’industrie pharmaceutique
fiche technique
FréquencedesanalysesdeRQPCR
Au moment du diagnostic de la LMC, et bien
que cela ne soit pas essentiel, la RQ-PCR
devrait préférablement être réalisée en plus
de l’examen cytogénétique, avant tout trai-
tement, pour évaluer la charge tumorale
initiale du patient et contribuer à établir la
valeur de la ligne de base du laboratoire.
Après la mise en place du traitement, la
RQ-PCR doit être réalisée de manière tri-
mestrielle, ou plus fréquemment (mensuel-
lement, par exemple) en cas de résistance
primaire ou secondaire. Le suivi moléculaire
doit être également réalisé de manière plus
fréquente en cas de réponse suboptimale,
c’est-à-dire en cas de diminution du taux
de Bcr-Abl n’atteignant pas la RMM après
18 mois de traitement. L’absence de RMM
après 12 mois correspond également à un
signal d’alarme, nécessitant une surveillance
accrue. Associés à des données cytogéné-
tiques et hématologiques, les résultats de
RQ-PCR permettent de dénir de manière
stricte l’échec ou la réponse sous-optimale
au traitement. Les dénitions de ces répon-
ses sont reprises dans le tableau.
Conduiteàtenirdevantuneabsence
ouunepertederéponsemoléculaire
Dans tous les cas, une recherche des
causes de résistance doit être effectuée.
Une fois exclus les éventuels problèmes
d’observance du patient ou d’interactions
médicamenteuses (par dosage plasmatique
✔
✔
d’IM), la recherche de mutations ponctuel-
les dans c-Abl doit être réalisée de manière
systématique, ces mutations constituant le
mécanisme de résistance secondaire le plus
fréquent, et leur présence étant associée à
une importante notion de risque (6).
La détection de mutations par séquen-
çage doit être interprétée dans le cadre
d’un contexte clinique précis. En effet, in
vivo, certaines mutations représentent un
facteur de mauvais pronostic, notamment
la mutation T315I et les mutations situées
dans la boucle P (acides aminés 248 à 255)
[2]. En revanche, des mutations situées
dans d’autres régions (comme la muta-
tion M351T, par exemple) peuvent conduire
à une adaptation thérapeutique (7).
Le séquençage des produits de RT-PCR
présente une sensibilité de 20 %. La
recherche des mutations par des techni-
ques présentant une meilleure sensibilité
n’a pas encore été corrélée à un bénéce
supérieur pour les patients. ■
RéféRences
1. Hughes TP, Kaeda J, Branford S et al. International
Randomized Study of Interferon versus STI571 (IRIS)
Study Group. Frequency of major molecular responses
to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in
newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl
J Med 2003;349:1423-32.
2. Nicolini FE, Corm S, Le QH et al. Mutation status
and clinical outcome of 89 imatinib mesylate-resis-
tant chronic myelogenous leukemia patients: a retros-
pective analysis from the French intergroup of CML
(Fi(phi)-LMC Group). Leukemia 2006;20:1061-6.
3. Roche-Lestienne C, Soenen-Cornu V, Grardel-
Duflos N et al. Several types of mutations of the
Abl gene can be found in chronic myeloid leukemia
patients resistant to STI571, and they can pre-exist
to the onset of blood 2002;100:1014-8.
4. Gabert J, Beillard E, Van der Velden VH et al.
Standardization and quality control studies of “real-
time” quantitative reverse transcriptase polymerase
chain reaction of fusion gene transcripts for residual
disease detection in leukemia, a Europe Against
Cancer program. Leukemia 2003;17:2318-57.
5. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A et al.
Monitoring CML patients responding to treatment
with tyrosine kinase inhibitors: review and recom-
mendations for harmonizing current methodo-
logy for detecting Bcr-Abl transcripts and kinase
domain mutations and for expressing results. Blood
2006;108:28-37.
6. Soverini S, Martinelli G, Rosti G et al. Abl muta-
tions in late chronic phase chronic myeloid leuke-
mia patients with up-front cytogenetic resistance to
imatinib are associated with a greater likelihood of
progression to blast crisis and a shorter survival:
a study of the GIMEMA Working Party on Chronic
Myeloid Leukemia. J Clin Oncol 2005;23:4100-9.
7. Brandford S, Rudzki Z, Walsh S et al. Detection
of Bcr-Abl mutations in patients with CML treated
with imatinib is virtually always accompanied by
clinical resistance, and mutations in the ATP phos-
phate-binding loop (P-loop) are associated with
a poor prognosis. Blood 2003;102(1):276-83.
Tableau.Dénitiondel’échecoudelaréponsesuboptimaleautraitementparimatinib.
Suivi Échec Réponse suboptimale Signal d’alarme
Diagnostic - Score de Sokal élevé
- Del(9q)
- Anomalies chromosomiques
additionnelles Ph+
3 mois - Absence de réponse hématologique - Réponse hématologique partielle
6 mois - Réponse hématologique partielle
- Absence de réponse cytogénétique (Ph ≥ 95 %)
- Absence de réponse cytogénétique partielle
(Ph ≥ 35 %)
12 mois - Absence de réponse cytogénétique partielle - Absence de réponse cytogénétique complète - Absence de réponse moléculaire
majeure (Bcr-Abl/Abl ≥ 0,1 %)
18 mois - Absence de réponse cytogénétique complète - Absence de réponse moléculaire majeure
À tout
moment
- Perte de la réponse hématologique complète
- Perte de la réponse cytogénétique complète
- Détection de mutations
- Présence d’anomalies chromosomiques
additionnelles Ph+
- Perte de la réponse moléculaire majeure
- Détection de mutations
- Augmentation du taux
de transcrits Bcr-Abl
- Présence d’anomalies chromoso-
miques additionnelles Ph-