Exercices et Lymphœdèmes secondaires au traitement du cancer

IFPEK
Institut de kinésithérapie
Exercices et Lymphœdèmes
secondaires au traitement du cancer du
sein
Travail Ecrit de Fin d’Etudes, En vue de l’obtention du diplôme
d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
ROBERT Marine
Année scolaire 2014/2015
IFPEK
Institut de kinésithérapie
Exercices et Lymphœdèmes secondaires
au traitement du cancer du sein
Travail écrit de fin d’étude, En vue de l’obtention du diplôme
d’Etat de Masso-kinésithérapie
Sous la direction de Mr Hervé MERDRIGNAC, directeur de mémoire
ROBERT Marine
Année scolaire 2014/2015
Remerciements
Je voulais remercier les personnes suivantes qui m’ont suivi et aidé lors de la
réalisation de cette étude dans le cadre de ma formation en kinésithérapie :
-
Les patientes ayant accepté de participer à mon protocole d’étude,
-
Mon directeur de mémoire, Mr Hervé MERDRIGNAC, qui m’a conseillée tout au
long de l’élaboration de mon travail écrit de fin d’étude.
-
Mme Zeina ROULLEAU qui m’a beaucoup appris sur les lymphœdèmes, et leur
prise en charge en cabinet libéral.
-
Les deux masseurs-kinésithérapeutes grâce auxquels j’ai pu rencontrer les
participantes de mon étude.
-
Mr LAUNOIS qui a accepté que j’utilise son questionnaire de qualité de vie (LMS27),
-
Mr Léo R. pour m’avoir aidée lors de la réalisation des photographies de mon livret
d’exercices destiné aux patientes
-
Mme Elodie FEON pour les conseils et la lecture critique de ce travail.
Sommaire
Introduction ........................................................................................................................... 1
I.
Présentation du contexte de l’étude ............................................................................... 3
I. 1. Le lymphœdème secondaire au cancer du sein .......................................................... 3
I. 1. 1. Rappels sur le cancer du sein et ses traitements ................................................ 3
I. 1. 2. Le lymphœdème du membre supérieur : conséquences des traitements anticancéreux ...................................................................................................................... 5
I. 2. Les exercices physiques ...........................................................................................13
II.
Etude expérimentale .....................................................................................................17
II. 1. Synthèse de la littérature, problématique, hypothèses et objectifs de l’étude ............17
II. 2. Méthode ...................................................................................................................18
II. 3. Résultats ..................................................................................................................22
II. 4. Discussion ...............................................................................................................26
Conclusion ...........................................................................................................................29
Bibliographie
Lexique
Annexes
Table des Illustrations
Figures :
Figure n°1 : Schéma de la glande mammaire
Figure n°2 : Schéma de la méthode de calcul des volumes grâce à la formule des troncs de
cône
Figure n°3 : Erysipèle du membre inférieur
Figure n°4 : Manchon de compression
Figure n°5 : Bandage de contention (non élastique)
Figure n°6 : Bandage de compression
Figure n°7 : Pressothérapie pneumatique intermittente
Figure n°8 : Graphique répertoriant les variations moyennes des différences périmétriques
au niveau de la main dans les deux groupes (∆ Périmétrie main(cm))
Figure n°9 : Graphique répertoriant l’évolution au sein des deux groupes des variations
moyennes des différences volumétriques des MS (∆ Volume(%))
Figure n°10 : Graphique répertoriant l’évolution au sein des deux groupes des variations
moyennes des scores de QOL sur 100 points (∆ QOL(globale))
Figure n°11 : Graphique répertoriant l’évolution au sein des deux groupes des variations
moyennes des scores de la dimension physique de la QOL (∆ QOL(physique)) sur 100 points
Tableaux :
Tableau n°1 : Variations moyennes au cours de la période expérimentale dans les deux
groupes
Table des Abréviations
PCD : Physiothérapie Complexe Décongestive
DLM : Drainage Lymphatique Manuel
GV : Gymnastique Vasculaire
IMC : Indice de Masse Corporelle = poids/(taille)²
LMS-27 : questionnaire sur Lymphœdème du Membre Supérieur à 27 items
LO : Lymphœdème
LOSCS : Lymphœdème Secondaire au Cancer du Sein
MS : Membre Supérieur
QOL : Quality of life = Qualité de vie
MCID : Minimal Clinical Importance Difference
Table des Sigles
AKTL : Association Française des Masseurs-Kinésithérapeutes pour la Recherche et le
Traitement des Atteintes Lympho-veineuses
INCa : Institut National du Cancer
ISL : International Society of Lymphology
NLN : National Lymphedema Network
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
SFL : Société Française de Lymphologie
Symboles mentionnés
……..* : se reporter au Lexique
Résumé
Contexte : le lymphœdème du membre supérieur est une des conséquences des
traitements du cancer du sein, qui est très handicapante pour ces patientes. En effet, cet
œdème entraine, en plus d’autres complications dont les infections, une altération de la
qualité de vie (QOL) de ces femmes. C’est pourquoi, actuellement, de nombreuses
recherches s’intéressent aux traitements de ce lymphœdème (LO) et notamment aux effets
des exercices physiques.
Objectif : il s’agissait d’une étude expérimentale ayant pour but d’évaluer l’impact d’un
protocole de gymnastique vasculaire (GV) d’une durée de quatre semaines sur le volume du
LO et sur la QOL de ces patientes.
Matériel et Méthode : l’étude réalisée est un essai clinique contrôlé mais non randomisé
comprenant douze participantes réparties en deux groupes : le premier groupe ou groupe
expérimental a effectué une séance de GV, à domicile, trois fois par semaine pendant quatre
semaines. Le groupe témoin ou groupe contrôle n’a pas réalisé ce programme d’exercices
physiques. De plus, les participantes des deux groupes ont continué de suivre leurs séances
habituelles de kinésithérapie au cours du protocole.
Des mesures de volume et de périmétrie des membres supérieurs ainsi que de QOL
ont été pratiquées au début de la période expérimentale puis à la fin (J0 et J28). Les
volumes des bras et des avant-bras ont été fait par calcul selon la méthode de volume des
troncs de cônes à partir des mesures de circonférences. La main, quant à elle, a été
mesurée par une périmétrie au niveau du pli transverse moyen. Le questionnaire LMS-27,
spécifique à ces patientes, a permis d’évaluer leur QOL globale et la dimension physique de
cette QOL.
Résultats : l’analyse statistique n’a montré aucune amélioration statistiquement significative
au niveau du volume du membre supérieur, de la périmétrie de la main, et de la QOL
(globale ou physique) au sein des deux groupes.
Conclusion : cet essai clinique présente de nombreux biais et limitations méthodologiques
dont un faible échantillon ce qui empêche toute interprétation fiable des résultats obtenus et
nécessite donc d’autres investigations.
Mots-clés :
-
Lymphœdème
- Cancer du sein
- Traitement
- Exercices
- Qualité de vie
- Volume
Abstract
Context: the lymphedema of the upper limb is a result of breast cancer treatment, which is
very debilitating for these patients. Indeed, this causes edema, besides other complications
such as infectious, an alteration of the quality of life (QOL) of these women. Therefore, at
present, many research focuses on treatment of the lymphoedema and including the effects
of physical exercise.
Objective: it was an experimental study to evaluate the impact of a vascular gymnastics
(GV) protocol for a period of four weeks on the volume of LO and the QOL of these patients.
Material and Method: the study is a non-randomized controlled clinical trial with twelve
participants divided into two groups: the first group or the experimental group conducted a
session GV at home, three times a week for four weeks. The control group did not realize
this exercise program. Moreover, participants in both groups continued to follow their regular
sessions of physiotherapy in the protocol.
Measurements of volume and perimetry upper limbs and QOL were performed at the
beginning of the experimental period and at the end (day 0 and day 28). The arms and
forearms’ volumes were made by calculation according to the method of truncated cones
volume from measurements circumferences. Hand meanwhile was measured by perimetry in
the average transverse fold. The LMS-27 questionnaire specific to these patients, was used
to assess their QOL and the physical size of this QOL.
Results: statistical analysis showed no statistically significant improvement in upper limb
volume, perimetry of the hand, and global or physical QOL in both groups.
Conclusion: this trial has many biases and methodological limitations including low sample
which prevents the reliable interpretation of the results and requires further investigation.
Keywords :
- Lymphedema
- Breast cancer
- Treatment
- Exercise
- Quality of life
- Volume
Introduction
Malgré le dépistage organisé depuis 2004, concernant les femmes âgées de 50 à 74
ans et consistant en une mammographie* et un examen clinique tous les deux ans, le cancer
du sein touche encore, aujourd’hui, de nombreuses femmes dans le monde (INCa 2013a).
Grâce à ses traitements qui ont évolué depuis quelques années, on estime à 89%, le taux de
survie relative à 5 ans après diagnostic de ce cancer (INCa 2013b). Cependant, une des
conséquences de ses thérapies est le lymphœdème (LO) du membre supérieur (MS)
nommé vulgairement le « gros bras ». En effet, cet œdème génère de nombreuses
complications et les traitements restent encore complexes. Parmi ceux-ci, la Physiothérapie
Complexe Décongestive (PCD) s’est imposée en tant que thérapie physique du traitement
conservateur (ISL 2013). Celle-ci est composée, notamment, de Drainage Lymphatique
Manuel (DLM) et de dispositifs de contention-compression.
A cela, il faut rajouter les exercices physiques, longtemps déconseillés par les
thérapeutes auprès de leurs patientes atteintes de LO. Ces dernières devaient, selon eux,
ménager leur membre affecté afin de ne pas aggraver son état. Progressivement, celles-ci
finissaient par développer une peur à l’idée de bouger ce membre, nommée kinésiophobie,
ce qui pouvait créer, petit à petit, un isolement social et une altération de leur qualité de vie*
(QOL). Ce point de vue est désormais contradictoire avec les recommandations actuelles.
En effet, une multitude d’études a montré que ces exercices physiques, notamment ceux
contre résistance, n’étaient pas néfastes pour ces patientes et présentaient même de
nombreux bénéfices.
Au cours d’un stage en cabinet libéral, spécialisé en Lymphologie, j’ai rencontré
certaines patientes, vivant avec leur LO depuis de nombreuses années, qui hésitaient
toujours à faire de l’activité physique. Je me suis donc demandée quels types d’exercices
physiques ses femmes pouvaient-elles faire, régulièrement, tout en respectant les
obligations de leur vie quotidienne afin que cela ait un impact positif sur leur santé ?
C’est pourquoi, j’ai réalisé une étude expérimentale grâce à un essai clinique
s’intéressant à un protocole d’exercices physiques à domicile. J’ai retenu un type d’exercice
particulier, à savoir la gymnastique vasculaire (GV), très peu documentée au sein de la
littérature scientifique. Ainsi, ma problématique de recherche a été la suivante : En quoi un
programme de GV active, réalisé à domicile, est en lien avec la santé des femmes
atteintes d’un LO secondaire au traitement du cancer du sein ?
L’objectif de ce travail a donc été d’évaluer l’impact d’un programme de GV sur la
réduction du volume du LO et sur la QOL de ces patientes en phase d’autonomie de leur
traitement.
1
Nous aborderons donc, en premier lieu, des notions d’anatomopathologie liées au
cancer du sein et au LO, ainsi que leurs complications et traitements dont les exercices
physiques. Puis, dans un deuxième temps, la présentation et l’interprétation de cette étude
seront réalisées, suivie d’une analyse critique.
2
I.
Présentation du contexte de l’étude
I. 1. Le lymphœdème secondaire au cancer du sein
I. 1. 1. Rappels sur le cancer du sein et ses traitements
« Le cancer du sein est une maladie qui se développe à partir des cellules qui
constituent la glande mammaire. Une cellule initialement normale se transforme et se
multiplie de façon anarchique et excessive, pour former une masse, appelée tumeur
maligne. » (INCa 2013b)
En 2012, l’incidence du cancer du sein, en France, était estimée à 48 763 nouveaux
cas. Ce dernier touchait, dans au moins 8 cas sur 10, une femme âgée de plus de 50 ans et
très rarement un homme (INCa 2013b).
Il existe plusieurs types de cancer du sein mais le plus fréquent reste
l’adénocarcinome* qui représente, à lui-seul, 95% des cancers du sein. Ceux-ci peuvent
toucher différentes structures de la glande mammaire à savoir les canaux ou les lobules
(Figure n°1).
Figure n°1 : Schéma de la glande mammaire1
En effet, l’atteinte des canaux sera à l’origine d’un adénocarcinome canalaire, localisation la
plus fréquente, et celle des lobules formera un adénocarcinome lobulaire.
1
Source : (INCa 2013)
3
Par ailleurs, selon l’INCa (2013), il existe trois formes évolutives de cancers du sein
(Annexe n°1) :
-
Les carcinomes in situ dans lesquels l’expansion de la tumeur s’est limitée aux
lobules ou aux canaux de la glande mammaire ;
-
Les carcinomes infiltrants, où les cellules cancéreuses ont atteint la membrane
basale des canaux ou des lobules et ont donc affecté les tissus avoisinants ;
-
Et le cancer métastatique ; les cellules tumorales ont rejoint la circulation sanguine
et atteignent d’autres structures telles que les ganglions lymphatiques, les os, les poumons,
… pour former des tumeurs secondaires nommées métastases*.
Actuellement, il existe de nombreux types de traitements, souvent associés entre eux,
augmentant les chances de survie chez ces femmes. En effet, le choix des traitements varie
selon de nombreux facteurs tels que l’âge et certains critères liés à la tumeur : localisation,
stade d’extension, agressivité, capacité à être hormonosensible ou à surexprimer les
protéines HER2,….
Parmi ces différentes possibilités de traitement, il y a :
● La chirurgie dont il existe deux formes ; en effet, lors d’une chirurgie mammaire
conservatrice ou tumorectomie, une ablation de la tumeur est réalisée. Une quantité
restreinte de tissu environnant est également retirée de manière à assurer une certaine
marge d’erreur.
La chirurgie mammaire non conservatrice ou mastectomie consiste en l’exérèse totale
du sein y compris le mamelon et l’aréole.
De plus, il est fréquemment associé une exérèse d’un ou plusieurs ganglions
lymphatiques. Celle-ci peut être effectuée selon la technique du ganglion sentinelle qui
consiste en l’ablation du « ganglion le plus proche d’une tumeur et donc, le premier
susceptible d’être touché par les cellules cancéreuses » (INCa 2013b). Ce dernier est
ensuite analysé en anatomopathologie* et si les résultats sont positifs, cela signifie qu’il y
une tumeur avec un envahissement ganglionnaire et qui nécessite donc un curage axillaire.
En effet, cette exérèse ganglionnaire est nettement plus contraignante puisqu’il s’agit de
retirer un nombre conséquent de ganglions lymphatiques axillaires (en moyenne 8 à 10).
● La radiothérapie* ; le type de radiothérapie le plus souvent employée est la
radiothérapie externe faisant appel à une source externe de rayonnement. Réalisée après
une chirurgie mammaire, elle permet de détruire les éventuelles cellules tumorales restantes
afin de réduire le risque de récidive.
Cependant, il existe également la curiethérapie ou radiothérapie interne où la source
radioactive est située dans l’organisme ; cette méthode est de moins en moins utilisée.
4
● Les traitements médicamenteux sont représentés par la chimiothérapie et les
thérapies ciblées. La chimiothérapie* n’est pas systématique et est indiquée pour les cas de
cancer infiltrant ; elle peut être soit adjuvante si elle est réalisée après une intervention
chirurgicale ou néo-adjuvante lorsqu’elle précède la chirurgie. Dans des cas plus évolués
comme des cancers métastatiques celle-ci peut être également employée.
Quant aux thérapies ciblées*, elles sont parfois nécessaires ; en effet, lorsque les
cellules tumorales surexpriment les protéines HER2, qui facilitent la croissance de la tumeur,
un médicament nommé trastuzumab (Herceptin®) est prescrit.
● Et enfin, l’hormonothérapie est pratiquée lorsque le cancer est dit hormonosensible
(80% des cas) c’est-à-dire que les hormones féminines stimulent la croissance des cellules
tumorales. Elle peut être médicamenteuse ou non médicamenteuse (par ablation chirurgicale
ou radiothérapie des ovaires).
De nombreux traitements existent pour prendre en charge un cancer du sein ;
cependant, ils sont également à l’origine d’effets secondaires à plus ou moins long terme.
Ainsi, le LO est une de leurs conséquences.
I. 1. 2. Le Lymphœdème du membre supérieur : conséquences
des traitements anti-cancéreux
I. 1. 2. 1) Rappels d’anatomophysiologie du système lymphatique
Le système lymphatique, tout comme le système veineux, permet d’assurer la
circulation de retour mais spécifiquement le drainage des macromolécules. Celui-ci est
constitué de vaisseaux lymphatiques transportant la lymphe et d’organes lymphoïdes (rate,
thymus et ganglions lymphatiques). (Annexe n°2)
Tout d’abord, d’un point de vue structurel, l’entrée de liquide interstitiel* s’effectue au
niveau des capillaires lymphatiques ou initiaux situés dans la partie supérieure du derme,
ainsi que des séreuses et muqueuses*. Leur membrane basale est constituée de filaments
d’ancrage ou filaments de Leak leur permettant d’être reliés aux tissus avoisinants. Ainsi lors
de mise en tension (traction manuelle, activité physique, …) de ces filaments par les tissus
alentours, il y a ouverture des jonctions de la paroi de ces vaisseaux. L’entrée de liquide
interstitiel se fera, alors, par jeu de pressions, puis ce liquide deviendra ce que l’on nomme la
lymphe*. Cette étape est une étape clé de la fonction lymphatique appelée la résorption
(Quéré 2010).
Ensuite, cette lymphe va rejoindre les précollecteurs qui font suite aux initiaux et sont
dirigés vers l’aponévrose* superficielle c’est-à-dire musculaire. Puis, la lymphe va être
acheminée au sein d’autres vaisseaux nommés les collecteurs, situés à proximité du réseau
5
veineux. Ces derniers possèdent un réseau superficiel et un réseau profond ; en effet, les
collecteurs superficiels sont plus développés (80%) et drainent les plans sus-aponévrotiques
par opposition au réseau profond, moins développé (20%) et drainant ceux sousaponévrotiques (loges musculaires, articulations, …) (Quéré 2010).
De plus, ces collecteurs sont divisés en plusieurs unités contractiles, nommées
lymphangions*. La contraction d’une de ces unités permet d’expulser la lymphe vers le
lymphangion suivant et, ainsi, de la faire progresser jusqu’à un des organes lymphoïdes : les
ganglions lymphatiques* (Annexe n°2). Cette étape est nommée l’évacuation. De plus, les
précollecteurs et les collecteurs sont constitués de valvules, sorte de clapets, empêchant le
reflux de lymphe en amont ce qui donne un sens uni-directionnel à ce circuit.
Au sein des ganglions lymphatiques, une partie de la lymphe sera réintégrée de suite
dans le système veineux et le reste rejoindra à posteriori la circulation sanguine via les
troncs lymphatiques ; ce sont les vaisseaux lymphatiques les plus gros de l’organisme dont
le plus important est le canal thoracique (Annexe n°3). Ce dernier récupère la lymphe en
provenance de tout l’hémicorps gauche ainsi que le membre inférieur et la partie inférieure
de l’hémithorax droits. Il se jette ensuite au niveau de la veine sous-clavière gauche. En
revanche, la lymphe du membre supérieur (MS), de l’hémithorax supérieur et de l’hémiface
droits est acheminée jusqu’à la circulation sanguine par la grande veine lymphatique jusqu’à
la veine sous-clavière droite (Ferrandez & Serin 2000 ; Quéré 2010).
I. 1. 2. 2) Définition et classification et sévérité des LO
Selon Vignes et al. (2009), « les lymphœdèmes des membres sont la conséquence du
dysfonctionnement du système lymphatique responsable d’une stase de la lymphe dans les
tissus interstitiels et secondairement d’une augmentation de volume du membre atteint. ».
En effet, il y un défaut de drainage des macromolécules telles que les protéines qui, n’étant
pas résorbées, favorisent la sortie de molécules d’eau des capillaires sanguins vers le tissu
interstitiel ; il y a, alors, une stagnation liquidienne qui provoque donc un œdème et, à moyen
terme, des remaniements tissulaires fibro-adipeux*.
Selon l’AKTL, cette défaillance du système lymphatique peut entrainer deux types de
LO ; en effet, le LO primaire est dû à une malformation primitive du système lymphatique,
alors que le LO secondaire est causé par une agression de ce dernier par un agent identifié
(souvent radio-chirurgical).
Ainsi, l’AKTL propose une classification du LO en différents stades, selon BRUNNER,
basée principalement sur la clinique (Bourassin n.d.) :
-
Stade I : LO infra-clinique (diagnostiqué par exploration lymphoscintigraphique)
-
Stade II : LO clinique régressif à l’élévation du membre
-
Stade IIIA : LO non régressif mais amélioré par le repos au lit
6
-
Stade IIIB : LO non régressif spontanément
-
Stade IV : LO éléphantiasique (avec sclérose cutanée et gêne fonctionnelle).
De plus, l’ISL a décrit une autre classification des différents stades d’évolution et de
sévérité du LO, lors d’une conférence de consensus. (Annexe n°4)
I. 1. 2. 3) Les facteurs de risque et l’incidence du LO
Récemment, il a été montré, grâce à une méta-analyse (DiSipio et al. 2013), qu’il
existait des facteurs de risque de survenue de LO suite aux traitements du cancer du sein.
Parmi ceux dont les preuves sont avérées, on retrouve le curage de ganglions axillaires avec
exérèse importante de ganglions, la mastectomie et un IMC élevé. D’autres, dont les
preuves sont plus modérées, sont la radiothérapie, la chimiothérapie, ainsi qu’un
envahissement ganglionnaire important par la tumeur, et l’absence d’activité physique
régulière.
Cet article (DiSipio et al. 2013) a également mentionné que l’incidence du LO
secondaire aux traitements du cancer du sein était évaluée à 21,4%. Celle-ci semble
augmenter jusqu’à deux ans après diagnostic ou chirurgie du cancer du sein. De plus, elle
est quatre fois plus élevée chez les femmes ayant subi un curage axillaire par rapport à
celles ayant bénéficié de la technique du ganglion sentinelle. En effet, ceci est lié au nombre
de nœuds lymphatiques retirés.
Cependant, cette incidence peut, parfois, varier du simple au double en fonction des
études ; en effet, ceci peut s’expliquer par l’utilisation de multiples critères diagnostiques.
I. 1. 2. 4) Les critères diagnostiques du LO
Tout d’abord, il est important de signaler que le diagnostic d’un LO est avant tout
clinique. Les critères permettant de le définir sont assez nombreux mais la Société Française
de Lymphologie (SFL) en recommande particulièrement un ; une différence périmétrique
d’au moins 2 cm entre le membre atteint et le membre controlatéral considéré comme sain,
doit être trouvée à, au moins, un des niveaux de mesures du MS (Vignes et al. 2009). Cette
méthode de mesure est très utilisée en pratique libérale car elle est simple de réalisation et
permet d’apprécier l’évolution d’un œdème au cours d’un traitement. De plus, celle-ci est
plus fiable et reproductible en intra-examinateur lorsqu’elle est effectuée avec un mètre
ruban dit large c’est-à-dire au moins 1,5 cm selon Boulon et al. (2010) ou 2 cm pour
Ferrandez et al. (2005). En effet, ce dernier a trouvé que la marge d’erreur moyenne est
estimée à environ ± 1,8 mm en intra-examinateur et de ± 1,06 cm (tous niveaux confondus
de mesure) en inter-examinateur.
D’autre part, la SFL définit également un LO à partir d’une différence de valeurs
volumétriques supérieure à 200 mL ou à 10% par rapport au côté sain (Vignes et al. 2009).
7
Ces dernières peuvent être obtenues selon deux méthodes. La première et celle considérée
comme la technique de référence ou « gold standard » est la volumétrie à eau. Elle consiste
en l’immersion verticale d’un membre dans un cylindre en plexiglas ou volumètre, rempli
d’eau (Annexe n°5) ; le volume d’eau, déplacé puis recueilli dans un récipient à part,
représente le volume du membre qui a été immergé, selon le principe d’Archimède. Cette
méthode validée, reproductible et précise a comme intérêt de prendre en compte l’intégralité
du volume du membre concerné. Cependant, celle-ci présente quelques difficultés de mise
en œuvre (matériel particulier, nettoyage régulier, …) et les conditions d’applications
(température et hauteur de l’eau) ne sont pas encore standardisées (Boulon et al. 2010;
Vignes et al. 2009).
C’est pourquoi, la SFL recommande l’utilisation de la méthode de calcul du volume à
partir des mesures de circonférences et grâce à la formule des troncs de cônes ou
« frustrum method » ; en effet, il s’agit de diviser le MS en différentes sections de hauteurs
définies (5 cm) à partir du pli du coude (repère 0) et de les assimiler à des troncs de cônes
(Figure n°2). Chaque section a un volume établi en fonction de la formule des volumes des
troncs de cônes suivante : V = h(C² + c² + Cc)/12π où h correspond à l’intervalle entre deux
mesures, C la grande circonférence et c la petite circonférence (Vignes et al. 2009; Boulon et
al. 2010). Puis, en additionnant les volumes de toutes ces sections on obtient, finalement, le
volume du MS, ne comprenant pas la main. En effet, c’est en cela que la volumétrie à eau
reste la plus représentative du volume global du LO.
Figure n°2 : Schéma de la méthode de calcul de volume grâce à la formule des troncs
de cônes
8
Cette dernière méthode validée, fiable, est corrélée aux mesures faites par la
volumétrie à eau. Cependant, il faut noter que toutes ces mesures (périmétriques,
volumétriques) ne sont pas interchangeables entre elles.
Et enfin, d’autres techniques existent et ont d’autres intérêts cliniques tels que, par
exemple, l’IRM qui apprécie la composition de l’œdème, l’impédancemétrie qui évalue la
présence ou non de LO, … (Boulon et al. 2010).
I. 1. 2. 5) Les conséquences et les complications dues au LO
A plus ou moins long terme, il est reconnu que les LO entraînent
de nombreuses complications ; en effet, la défaillance du système
lymphatique altère le drainage de certains germes tels que les
bactéries, exposant donc ces patientes au risque d’infections dont la
principale reste l’érysipèle* (AKTL n.d.). (Figure n°3)
Une des causes majeures d’érysipèle est le LO. Ce dernier
multiplie par 71 le risque d’en développer un, ce qui peut expliquer sa
fréquence élevée (20 à 40% environ) chez ces patientes. Cette
infection, causée par une bactérie, le streptocoque, et d’apparition
Figure n°3 : Erysipèle
du membre inférieur²
brutale, entraine des symptômes généraux : fièvre (au-delà de
38.5°C), frissons, et malaise général. A l’examen clinique, on peut observer un placard
rouge, chaud et douloureux traduisant l’inflammation. De plus, une adénopathie* satellite
inflammatoire et une lymphangite* y sont fréquemment associées (dans 25 à 50% des cas).
Le principal traitement de l’érysipèle est, donc, l’antibiothérapie (pristinamycine ou
amoxicilline) d’une durée moyenne de 14 jours. Cependant, il est important d’arrêter
momentanément les séances de DLM, de pressothérapie pneumatique, ainsi que l’utilisation
de contention-compression forte, bien que cette dernière ne soit pas absolument contreindiquée (Vaillant & Tauveron 2012).
D’autre part, le risque de développer un érysipèle chez les femmes ayant un LO est
plus élevé chez celles ayant déjà été touchées par cette infection ; en effet, elles ont 50% de
risque d’en refaire un dans l’année qui suit le premier épisode infectieux. Cependant, il
semblerait que le traitement du LO diminuerait ce risque. De plus, il est important de savoir
que les portes d’entrée (petites plaies) sont la 2ème cause d’érysipèle, et qu’ainsi, il apparaît
primordial que les patientes aient une hygiène cutanée irréprochable. C’est pourquoi, « le
traitement des plaies doit être rigoureux et précoce » afin de prévenir ce type de
complication infectieuse (Vaillant & Tauveron 2012; Vignes et al. 2009).
² Source : (Vaillant & Tauveron 2012)
9
Par ailleurs, il existe d’autres infections mais qui concernent plus spécifiquement le LO
du membre inférieur, c’est pourquoi elles ne seront pas davantage explicitées : la fasciite
nécrosante* et les mycoses*.
Ensuite,
il
existe,
également,
des
complications
tumorales
telles
que
le
lymphangiosarcome ou syndrome de Stewart-Treves. Celui-ci touche essentiellement les LO
secondaires et notamment après un cancer du sein. Cette tumeur reste, cependant, très rare
puisque sa fréquence est d’environ 0.03% chez ces patientes (Vignes et al. 2009).
Enfin, les patientes atteintes de LO présentent une altération de leur qualité de vie*
(QOL) tant sur le plan physique, psychologique que du bien être émotionnel (Taghian et al.
2014). En effet, ces dernières peuvent se plaindre de symptômes physiques tels qu’une
diminution de force et de mobilité articulaire, une fatigue, des douleurs, ainsi que des
sensations de picotements et de lourdeurs du membre atteint. De plus, elles ont souvent des
difficultés à effectuer les tâches de leur vie quotidienne telles que travailler, faire se toilette,
s’habiller,… à cause du déficit fonctionnel de leur MS atteint.
Cependant, le LO n’entraine pas uniquement des manifestations physiques mais aussi
psychologiques. En effet, le changement d’apparence physique de leur MS altère leur image
corporelle et favorise une perception négative qu’elles ont d’elles-mêmes. Elles essayent de
dissimuler, sous des vêtements amples, leur LO afin de ne pas avoir honte et d’être gênées
par le regard d’autrui. Cela peut même aller jusqu’à l’arrêt de certaines activités de vie
sociale, de peur que l’on observe leur membre œdématié. Ainsi, ceci favorise leur perte de
confiance en elle, d’estime de soi et, à long terme, cela favorise leur isolement social
(Taghian et al. 2014).
Enfin, leur bien-être émotionnel est également compromis car ces patientes ressentent
une multitude de sentiments : stress, anxiété, tristesse, colère, frustration et culpabilité vis-àvis de leur condition. En effet, cette dernière est favorisée par l’apparition d’une dépendance
de ces patientes vis-à-vis de leurs proches, devenant un « fardeau » pour eux (Taghian et al.
2014).
C’est pourquoi, il apparaît primordial de pouvoir évaluer cette QOL, en tant que
thérapeute, grâce à des outils validés et fiables. C’est avec cet objectif que certains auteurs
(Pusic et al. 2013) ont établi, d’après la littérature publiée, que le questionnaire LMS-27 était
le plus approprié pour l’évaluer (Annexe n°6).
I. 1. 2. 6) Les traitements du LO
Actuellement, il n’existe pas de traitements permettant de guérir un LO. En revanche,
un de ceux recommandés prioritairement en tant que traitement conservateur, est la
Physiothérapie Complexe Décongestive ou traitement physique combiné (PCD), selon les
auteurs (ISL 2013). Elle se décompose en plusieurs phases :
10
Tout d’abord, la première étape nommée phase intensive ou d’attaque, a pour but de
réduire le volume du LO. Réalisée parfois au cours d’une hospitalisation, elle consiste en des
soins d’une fréquence estimée à cinq jours par semaine sur une durée n’excédant pas deux
semaines. En effet, selon Ferrandez et al. (2012), « c’est dans la première semaine que la
majorité de la décongestion est déjà obtenue. ».
Ensuite la deuxième étape est la phase de maintien ou d’entretien qui vise à maintenir,
voire optimiser, les résultats obtenus dans la première phase de traitement. Celle-ci associe
les mêmes composantes que la phase précédente mais à des fréquences différentes.
Et enfin, la troisième étape ou phase d’autonomie correspond à une prise en charge
réalisée de manière autonome par le patient ; en effet, celui-ci n’est plus dépendant des
soignants car il arrive à gérer lui-même ses propres soins curatifs ou préventifs.
a) La Physiothérapie complexe décongestive (PCD) (Annexe n°4)
Celle-ci est constituée de plusieurs composantes :
● Le drainage lymphatique manuel (DLM), initié par E. Vodder en 1932, est
« […] une technique de massage circulatoire qui vise à reproduire les deux étapes de la
fonction lymphatique : la résorption et l’évacuation du liquide du lymphœdème.» (Ferrandez
et al. 2012). La traction sur la peau entraîne l’ouverture des capillaires lymphatiques grâce
aux filaments de Leak et donc leur remplissage. Puis la pression appliquée lors du
déroulement de la main, tel un tampon-buvard, permet l’évacuation de la lymphe et donc la
décongestion de l’œdème. La pression effectuée doit être corrélée à la consistance du LO :
en effet, plus l’œdème est fibrosé plus la pression appliquée doit être élevée (Annexe n°7).
Cette technique a montré son efficacité notamment lorsqu’elle est associée à
d’autres moyens thérapeutiques cités ci-dessous.
● La contention-compression* est une part essentielle dans la décongestion du
LO (Ferrandez et al. 2012). Il en existe plusieurs formes ; en effet, les bandages sont utilisés
surtout lors de la phase d’attaque et éventuellement lors de la phase d’entretien en cas
d’augmentation transitoire du volume du LO. Lors de la phase d’entretien, il est prescrit des
orthèses vasculaires faites sur mesure telles que les manchons, mitaines, … (Figure n°4).
Au niveau des bandages, on distingue deux types de bandes : celles à allongement
court (bandes rigides) et celles à allongement plus ou moins long (bandes élastiques
assurant une compression). Un bandage inélastique (bandes rigides) est primordial dans la
réduction du volume du LO contrairement au bandage élastique qui, seul, ne suffit pas. Les
bandes non élastiques (Figure n°5) n’exercent qu’une infime pression au repos mais celle-ci
augmente lors de l’activité entraînant une compression des tissus entre les bandes et les
muscles contractés. Il est donc essentiel d’associer une activité physique à cette contention.
Les bandes élastiques, quant à elles, exercent une pression de repos et ont donc une action
même en l’absence d’activité physique (Figure n°6). De plus, chaque bande ou orthèse
11
compressive est définit par sa classe de compression qui doit être adaptée à chaque
patiente et généralement de l’ordre 20 à 60 mm Hg (ISL 2013).
Figure n°5 : Bandage de contention
(non élastique)
(
Figure n°4 : Manchon de compression
Figure n°6 : Bandage de compression
Cette thérapie doit être associée à une surveillance faite par les patientes pour
contrôler leur état cutané, la présence de douleurs, … De plus, le thérapeute doit respecter
les contre-indications à la pose de ces bandages ; en effet, selon la conférence de
consensus de l’ISL (2013), la contention-compression est contre-indiquée chez les patientes
ayant une maladie artérielle, un syndrome post-phlébitique douloureux, etc... ; ainsi que lors
d’une infection telle qu’un érysipèle ou une lymphangite comme nous l’avons mentionné
précédemment.
● L’hygiène et les soins cutanés ; effectivement, la prévention des infections
est fondamentale chez ces patientes et consiste à surveiller et traiter rapidement toutes
plaies même minimes. L’hydratation de la peau à l’aide de crème hydratante est également
nécessaire pour éviter un assèchement cutané et donc d’éventuelles portes d’entrée. De
plus, le poids corporel étant un facteur d’aggravation du LO, il apparaît primordial que ces
patientes contrôlent leurs apports caloriques quotidiens (Ferrandez et al. 2012 ; ISL 2013).
● Les exercices physiques, dont la gymnastique vasculaire, font partie
intégrante du traitement physique du LO quelque soit la phase de la thérapie (ISL 2013). Ces
derniers seront davantage abordés par la suite.
b) La pressothérapie pneumatique intermittente est également recommandée
par l’ISL (2013) (Figure n°7). Il existe différents modes et sens d’applications qui ne seront
pas détaillées ici. Cependant, nous pouvons retenir que la pression utilisée varie en fonction
de la réversibilité du LO ; en effet, plus il est réversible (en position décubitus) plus la
pression appliquée sera faible et proche de 30 mm Hg. De plus, la pressothérapie est contre
12
indiquée en cas de thrombose veineuse profonde, d’infections (érysipèle) ou d’une
décompensation systémique (rénale, cardiaque, …) (Ferrandez et al. 2012).
Figure n°7 : Pressothérapie pneumatique
intermittente
c) L’éducation de chaque patiente en termes d’auto-soins est indispensable ; en
effet, cela va consister en l’apprentissage de techniques d’auto-drainage ainsi que d’autobandages. De plus, il est primordial de les sensibiliser à la prévention des infections et donc
à l’importance de la surveillance et du respect de l’hygiène de l’état cutané. Il paraît
également intéressant que ces patientes aient connaissance de leurs pathologies et des
complications qui peuvent en découler ainsi que des traitements qui existent. Pour ces
derniers il s’agit de les informer, notamment, des bienfaits de l’activité physique sur leur LO
et sur leur qualité de vie.
Cette partie du traitement est capitale, notamment pour que la patiente puisse gagner
en autonomie et ne plus être totalement dépendante de son thérapeute.
En conclusion, c’est l’association de tous ces moyens thérapeutiques qui permettent la
décongestion optimale du LO puis son maintien à long terme.
Par ailleurs, selon l’ISL (2013), il existe d’autres moyens que ce traitement physique et
ses adjuvants tels que les médicaments et la chirurgie mais ces méthodes thérapeutiques ne
seront pas expliquées davantage ici (Annexe n°4).
I. 2. Les exercices physiques
Comme nous l’avons vu précédemment, les exercices physiques sont une composante
essentielle dans le traitement physique du LO. Ces derniers correspondent à un « ensemble
de mouvements structurés et planifiés destinés spécifiquement à améliorer ou à maintenir la
forme ou la santé » (Laure 2007).
Pendant longtemps, les patientes atteintes de LO du MS étaient très angoissées à
l’idée d’utiliser leur membre affecté de peur qu’il n’enfle davantage. C’est pour cette raison,
et sur les conseils de leur thérapeute, qu’elles s’interdisaient certaines activités de la vie
13
quotidienne : tâches ménagères jugées trop contraignantes (lavage des vitres, …), port de
charges lourdes avec le membre affecté,… Tout cela afin de ne pas le sur-solliciter et donc
aggraver son état actuel. Cependant, au fil du temps, celles-ci finissaient par développer ce
qu’on appelle la kinésiophobie c’est-à-dire la peur du mouvement, jusqu’à aller à ignorer ce
membre et ne plus du tout l’utiliser.
Cependant, depuis quelques années, de nombreux auteurs ont montré que la pompe
musculaire, créée lors d’une contraction musculaire, améliorait le débit lymphatique et donc,
potentiellement, le drainage lymphatique (Leduc & Leduc 2001). En effet, l’augmentation de
volume des muscles en contraction comprime les vaisseaux dont ceux lymphatiques sur les
tissus environnants. Ainsi, c’est l’association de contraction-relâchement musculaire qui
favorise la résorption puis l’évacuation de la lymphe par stimulation de la contraction des
lymphangions.
De plus, de nombreuses études se sont attachées à montrer que bon nombre
d’exercices physiques n’entrainaient aucun effet néfaste sur le LO (Kwan et al. 2011 ; NLN
2013 ; Paramanandam & Roberts 2014). En effet, il paraissait important de lever cette
« croyance » car rappelons, tout de même, que l’ISL (2013) les recommande dans les deux
phases de traitement par PCD.
Selon une revue de littérature à ce propos (Kwan et al. 2011), les exercices contre
résistance d’intensité plutôt faible, réalisés de manière progressive, sous compression et
sous surveillance ne créent pas d’effets secondaires sur le LO. De plus, ils n’augmentent pas
le risque d’en développer un après traitement du cancer du sein. Cette revue reprend,
notamment,
un
essai
clinique
important
nommé
PAL
(« Physical
Activity
and
Lymphoedema » ou « Activité Physique et LO ») qui a montré que ces derniers diminuaient
les symptômes au niveau des bras et des mains ainsi que les exacerbations dues au LO, et
augmentaient la force musculaire.
Par ailleurs, récemment, une autre revue (Paramanandam & Roberts 2014) a tiré des
conclusions similaires : les exercices contre résistance, d’intensité faible à modérée et
lentement progressifs, améliorent la force musculaire des MS de manière significative sans
augmenter le volume du LO ou son incidence. En revanche, aucun effet significatif n’a été
trouvé sur l’IMC bien qu’il soit primordial de continuer à le contrôler puisque c’est un facteur
aggravant du LO. Cependant, la dimension physique de la QOL a été significativement
améliorée alors que la QOL générale n’a présenté qu’une tendance, non significative, à
l’amélioration.
Une étude est allée encore plus loin, en s’intéressant à l’impact des exercices contre
résistances élevées pendant trois mois (Cormie et al. 2013). En effet, en formant un groupe
avec résistance élevée (75 à 85% de la résistance maximale* ou RM) et un autre avec
résistance faible (55 à 65 % de la RM), ils ont montré qu’il n’y avait aucune différence, entre
14
ces deux groupes, sur le volume du LO et la sévérité des symptômes. A noter qu’il n’y a eu
aucun effet secondaire au cours de la période expérimentale bien qu’ils aient utilisé des
charges conséquentes. La force et l’endurance musculaires ainsi que la QOL (d’un point de
vue physique) ont été améliorées de manière importante par rapport au groupe contrôle.
D’autre part, l’exercice de type aérobique associé à celui contre résistance, semblerait,
pour sa part, ne pas créer d’effets néfastes sur le LO mais cette conclusion est à approfondir
davantage car elle est basée sur des études de faible échantillon (Kwan et al. 2011).
De plus, d’autres exercices existent mais la preuve de leur efficacité doit encore être
investiguée. En effet, le bénéfice des exercices de respiration profonde sur le LO manque
encore, actuellement, de preuve. Cependant, un essai clinique non randomisé* mais contrôlé
s’y est intéressé (Moseley et al. 2005). Ils ont évalué l’effet immédiat de l’ajout de respiration
profonde à une séance de dix minutes d’exercices doux sans résistance. Ces derniers se
sont basés sur le fait que le diaphragme, en se contractant lors d’une inspiration, crée une
variation de pression qui influence le débit lymphatique notamment au niveau du canal
thoracique. Ainsi, une diminution significative du volume du LO a été trouvée immédiatement
après la séance et maintenue, par la suite, jusqu’à trente minutes. De plus, ils ont noté une
diminution des symptômes (lourdeur et tension) directement et 24h après. D’autre part, une
partie du groupe expérimental a continué ce protocole pendant 1 mois (selon une fréquence
d’application non mentionnée) et n’a eu qu’une petite réduction non significative du volume.
L’organisation du NLN, en 2013, a décrit, entre autre, certains exercices nommés
« Remedial Exercise » (Annexe n°8); il s’agit d’exercices sans résistance et répétitifs,
considérés comme une partie essentielle du traitement du LO. Ils sont effectués sous
compression et permettent d’améliorer le retour veineux et lymphatique grâce à l’activation
de la pompe musculaire afin de réduire le volume du LO. Ces « Remedial Exercise »
peuvent s’apparenter à des exercices que certains auteurs appellent la Gymnastique
Vasculaire (GV). En effet, Ferrandez & Serin (2000) décrivent la gymnastique vasculaire
comme ayant un « véritable effet dopant de la fonction lymphatique ». Ces exercices doivent
être réalisés lentement (trente par minute), sans résistance, au moins tous les jours et si
possible plusieurs fois dans la journée. Ils distinguent la gymnastique de l’extrémité
proximale du membre consistant en des positions d’abduction afin d’étirer le muscle grand
pectoral, et de déclive du MS pour permettre l’ouverture du creux axillaire. Ensuite, il y a la
gymnastique du MS en elle-même ; en effet, elle correspond à des mouvements simples à
mémoriser afin que la patiente puisse les réaliser de manière autonome à domicile. Trois
mouvements principaux sont décrits : la flexion-extension des doigts et du coude, ainsi que
la prono-supination de l’avant-bras. Ce dernier mouvement produit un effet transversal par
rapport à la contention et aux vaisseaux lymphatiques et réalise, donc, un « effet
d’essorage ».
15
D’autres auteurs décrivent, dans cette gymnastique décongestive, des critères
d’application similaires (Foldi & Foldi 1993) ; en effet, selon eux, il est important de respecter
un rythme lent afin d’optimiser les phases de contraction-relâchement. Les mouvements sont
identiques aux précédents et doivent être réalisés pendant 10 à 15 minutes (soit trois à
quatre exercices différents) de manière quotidienne.
Enfin, les exercices, quelqu’en soit le type, sont souvent réalisés, dans les différentes
études citées, sous compression. Cependant, l’utilisation de vêtements de compression
pendant des exercices physiques n’a pas encore été prouvée quant à son apport réel. En
effet, nombreux sont les thérapeutes à la recommander lors d’exercices à leurs patientes
mais il n’existe aucune méta-analyse*, à ce jour, sur cette recommandation. Un essai
clinique a étudié cette question (Irdesel & Çeliktas 2007) ; en effet, ils ont suggéré que
l’association de la compression aux exercices était plus efficace dans la réduction du volume
du LO que les exercices seuls ; bien que la non-utilisation de la compression lors d’exercices
n’ait pas été néfaste pour ces patientes.
De plus, (Johansson et al. 2005) ont évalué, sur deux sessions d’entrainement
composées de trois séries de dix répétitions, l’effet de l’ajout de vêtements de compression à
des exercices contre légère résistance. Ils ont trouvé que le volume totale du membre affecté
après exercices quelque soit le groupe (avec ou sans compression) avait augmenté ; cette
variation était revenue à la « normale » après 24h dans les deux groupes. De plus, aucun
changement entre avant-après exercices au niveau des symptômes n’a été trouvé dans les
deux groupes. La différence a été trouvée sur la perception de l’effort ; en effet, après la 1ère
série, l’effort a été perçu de manière plus importante chez le groupe avec compression par
rapport à celui sans. Une des explications serait que probablement celle-ci limitait le
mouvement, du moins au départ. Cependant, après la 2ème série et la 3ème série, c’est le
groupe sans compression qui a éprouvé le plus de difficulté (bien que celui-ci reste très
léger). Malgré ces résultats nous ne pouvons affirmer qu’à long terme, la non-utilisation de la
compression soit néfaste car le suivi de leurs patientes était restreint.
En revanche, une étude récente a montré que l’association de bandages de contention
multicouches aux exercices physiques permettait d’avoir une réduction plus importante
d’environ 10% du LO comparée à l’utilisation de bandages multicouche uniquement
(Soleilhavoup et al. 2014).
Ainsi, l’appréhension ou la kinésiophobie liées aux exercices physiques et à
l’aggravation d’un LO secondaire aux traitements du cancer du sein n’ont plus lieu d’être. En
effet, quelque soit leur type, ils n’entraînent pas d’effets néfastes sur le membre affecté et
ont d’ailleurs de nombreux bénéfices chez ces patientes.
16
II. Etude expérimentale
II. 1. Synthèse de la littérature, problématique, hypothèses et
objectifs de l’étude
Le cancer du sein touche encore beaucoup de femmes en France et dans le monde.
Malgré les progrès des traitements anti-cancéreux (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie
et hormonothérapie), une de leurs conséquences, encore trop présente, reste le LO du MS.
En effet, avec une incidence de 21,4%, et ses conséquences pas uniquement physiques
mais aussi psychologiques et sociales, le LO est aujourd’hui toujours d’actualité. Grâce aux
méthodes qui ont évolué, son diagnostic est de plus en plus précoce et permet de
commencer à le traiter précocement afin de prévenir l’apparition de diverses complications
(infectieuses, QOL, …).
Actuellement, la recherche s’oriente principalement sur l’impact des exercices qui font
partie intégrante de la PCD, elle-même en tête des recommandations dans le traitement des
LO (ISL 2013). En effet, après longtemps avoir été déconseillés, des études ont montré leurs
intérêts sur l’augmentation de la force musculaire, la diminution des symptômes et des
exacerbations ainsi que l’amélioration de la dimension physique de la QOL. Cependant,
leurs effets sur le volume restent encore controversés (Taghian et al. 2014) ; en revanche,
nous pouvons, tout de même, affirmer que les exercices, principalement contre résistance,
ne sont pas néfastes sur le LO.
Par ailleurs, une autre forme d’exercices, la Gymnastique Vasculaire (GV) n’a encore
été prouvée quant à son efficacité chez les patientes atteintes de LOSCS. L’intérêt d’un
programme de GV est qu’il peut être réalisé à domicile, sans matériel particulier, facile à
retenir, et donc peut intervenir en complément des traitements tels que la PCD. Ainsi les
patientes, notamment en phase d’entretien et d’autonomie, auraient la possibilité d’effectuer
un protocole d’exercices qui pourrait leur permettre de contrôler l’évolution du volume de leur
LO et adaptée à leur vie quotidienne.
Seulement un essai clinique a élaboré et évalué un programme d’exercices à domicile
mais le protocole effectué consistait en des exercices contre résistance. Une des limitations
de cette étude est qu’elle était de très faible qualité méthodologique et donc inexploitable
d’un point de vue interprétation (Gautam et al. 2011).
En réalité, un auteur a établi un protocole précis de GV mais qui concernaient les
œdèmes des MI et qui n’a pas fait l’objet d’une validation (Blanchemaison 2008). Son
protocole consistait en différents exercices d’une durée totale de 10 minutes par jour.
En effet, seule l’étude de Fu et al. (2014) a fait état d’un programme améliorant le flux
lymphatique et l’a utilisé en prévention de l’apparition d’un LO. Ils ont uniquement mentionné
qu’il s’agissait d’exercices faisant intervenir les épaules, les muscles respiratoires et ceux du
17
MS mais nous n’avons pas le détail des exercices effectués ni leurs paramètres d’application
(fréquence, intensité, …). Cependant, ils ont trouvé que la plupart de leurs patientes avaient
conservé voire amélioré le volume du membre ispi-latéral à l’opération du cancer du sein et
leur IMC à un an.
Ainsi, malgré les bénéfices en termes de santé qu’apportent les exercices physiques,
aucun protocole de GV n’a été établi, validé ou tout du moins évalué pour les LO du MS.
C’est pourquoi, j’ai établi la problématique suivante à partir de la synthèse de la
littérature actuelle : en quoi un programme de GV active, réalisé à domicile, est en lien
avec la santé des femmes atteintes d’un LO secondaire au traitement du cancer du
sein ?
En effet, selon l’OMS (1946), la santé se définit comme un « état de complet bien-être
physique, mental et social et pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité. » (Laure
2007). Ainsi, elle ne correspond pas uniquement en un état physique « normal » mais
correspond, en réalité, à l’état global d’une personne et donc doit prendre en compte bon
nombre de dimensions. De plus, nous avons vu que chacune de ces composantes de la
santé (physique, mentale et sociale) est altérée chez les patientes atteintes de LO.
J’ai donc émis des hypothèses en lien avec ces diverses dimensions liées à la santé
de ces patientes. Tout d’abord, la première hypothèse, basée sur les composantes mentale
et sociale de la santé de ces femmes, est la suivante : la GV active, constitués d’exercices
physiques, permet d’améliorer leur QOL globale mais également la dimension physique de
cette QOL.
Ensuite, les deux autres hypothèses sont plus orientées sur la composante physique
de la santé des patientes atteintes de LO du MS : en effet, une des autres hypothèses est
que la GV active permet de diminuer le volume global du LO grâce à ces mouvements qui
favorisent la résorption puis l’évacuation de la lymphe.
Et enfin, la dernière est que cette GV active diminue la périmétrie ou la circonférence
de la main chez ces femmes.
Ainsi, l’objectif de mon étude était d’évaluer l’impact d’un programme de GV sur la
réduction du volume du LO et sur la QOL de ces patientes qui sont en phase d’entretien ou
d’autonomie de leur traitement.
II. 2. Méthode
C’est étude est un essai clinique contrôlé mais non randomisé au vue du faible
échantillon de patientes. En effet, les patientes ont été sélectionnées au sein de la patientèle
de trois cabinets libéraux dans la région Bretagne selon leur éligilibilité.
18
II. 2. 1. La population
Les critères d’inclusion me permettant d’intégrer ces patientes à mon étude, étaient :
-
Un âge supérieur à 20 ans et aucune limite supérieure,
-
Un LOSCS unilatéral en phase d’entretien ou d’autonomie du traitement
De plus de 2 cm à au moins un des niveaux de prise de mesure et/ou plus de 10%
et/ou plus de 200 mL de différence de volume avec le membre sain,
-
L’absence d’épisodes infectieux depuis au moins 2 mois,
-
La motivation et consentement écrit,
-
Une chirurgie du sein (mastectomie totale ou partielle) avec ablation des
ganglions par curage axillaire ou technique du ganglion sentinelle (TGS).
De plus, les critères d’exclusion étaient les suivants :
-
Un LO primaire et/ou bilatéral
-
Une ou plusieurs contre-indications à effectuer des exercices avec le membre
affecté (exemple : thrombose veineuse non traitée)
-
Phase d’attaque/intensive de leur traitement
-
La présence de troubles cognitifs entrainant une incompréhension des consignes.
Avant le début de la période expérimentale, douze patientes avaient été sélectionnées
entre les mois de janvier et février 2015. Celles-ci ont, ensuite, été réparties en deux groupes
non randomisés ; le groupe expérimental, a effectué, en plus de la thérapie habituelle, des
exercices de GV à domicile. L’autre groupe ou groupe contrôle, n’a pas réalisé le protocole
d’exercices mais a poursuivi ses habitudes de vie et soins thérapeutiques.
Finalement, après répartition, le groupe expérimental comptait sept participantes et le
groupe contrôle cinq (Annexe n°9).
II. 2. 2. Le protocole d’intervention / évaluation
Chacun des paramètres d’évaluation a été réalisé au début et à la fin du protocole
d’étude, soit à J0 et J28. De plus, chaque participante devait donner son consentement écrit
pour réaliser cette étude et remplir une fiche de renseignements (Annexe n°10).
● L’évaluation de la qualité de vie (QOL) : (Annexe n°11) selon l’étude de Pusic et
al. (2013), une des méthodes pour évaluer la QOL des femmes atteintes de LOSCS est
l’utilisation d’un questionnaire et notamment le LMS-27. En effet, celui-ci, élaboré par R.
Launois et F. Alliot en 2001, est recommandé car il possède de très bonnes qualités
métrologiques : c’est échelle est validée, précise, et exacte. De plus, ce questionnaire est
plus sensible au changement, même en l’absence d’effet clinique, que les autres
questionnaires généraux de QOL tel que, par exemple, le Short Form (36) Health Survey
questionnaire (SF-36) (Launois et al. 2001).
19
Celui-ci possède 27 items regroupés en trois dimensions : physiques (items 1 à 15),
psychologique (items 16 à 22) et sociale (items 23 à 27). Chaque item est coté selon une
échelle de fréquence : Jamais, Rarement, Parfois, Souvent, et Toujours. Cette dernière est,
elle-même, cotée respectivement de 1 à 5 excepté pour les items 20 et 22 où cette cotation
est inversée (respectivement de 5 à 1).
Après avoir rempli le questionnaire, il suffit d’appliquer la formule suivante pour obtenir
un score global et/ou un score par dimension :
(S – m)
QOL(globale) ou QOL(physique) =
x 100
(M – m)
Légende :
- S est le score total des différents items (soit global soit par dimension),
- M et m sont, respectivement les valeurs maximales et minimales théoriques si toutes
les cotations, respectivement, maximales ou minimales avaient été cochées pour la totalité des items.
Ainsi, un score de 0/100 traduit une excellente QOL quant un score de 100/100 indique
une QOL très altérée.
● Les mesures de volume : la volumétrie à eau étant trop complexe à mettre en
œuvre au sein des cabinets libéraux, la méthode de calcul de volume à partir des mesures
de circonférence me semblait préférable. Telle que la SFL le recommande, les prises de
mesures ont été faites tous les 5 cm à partir du pli du coude, qui est le niveau correspondant
à la valeur de référence. En effet, au niveau du bras, les valeurs remontaient jusqu’à +15 cm
au dessus du pli du coude tandis qu’au niveau de l’avant-bras, celles-ci descendaient jusqu’à
-20 cm en dessous de la valeur de référence. Afin d’avoir une position standardisée, chaque
patiente était positionnée, lors de cette prise de mesures, en décubitus dorsal strict, avec
leur MS en légère abduction, extension de coude et supination (Annexe n°12).
Ainsi, j’ai mesuré, chez chaque patiente, leurs deux MS (le membre touché par le LO
et celui « sain ») et j’ai vérifié qu’à au moins un des niveaux de mesure, la différence entre
ces deux membres était supérieure ou égale à 2 cm.
Ensuite, ces mesures de circonférence ont permis de calculer, grâce à un logiciel
informatique, le volume du LO (sans celui de la main) grâce à la formule de volume des
troncs de cônes cité précédemment. J’ai donc obtenu pour chaque participante deux valeurs
de volume correspondant à leurs MS lymphœdématié et « sain » puis, j’ai calculé leur
différence volumétrique (≠ volume) en mL. Pour une meilleure interprétation clinique, cette
variation volumétrique en mL a été transformée en une variation volumétrique exprimée en
pourcentage (≠ volume %). Cette dernière valeur, correspondant à un des paramètres
d’évaluation de mon étude, a été obtenue selon la formule suivante :
Volume(LO) (mL) – Volume(sain) (mL)
≠ Volume(%) =
x 100
Volume(sain) (mL)
20
D’autre part, comme cette méthode de calcul de volume ne prenait pas en compte le
volume de la main, une mesure périmétrique au niveau du pli transverse moyen,
correspondant à la ligne des articulations métacarpo-phalangiennes (MP), a été effectuée.
De même que précédemment, la différence entre les mains lymphœdématiée et « saine »,
de chaque participante, a été réalisée puis cet autre paramètre d’évaluation a été obtenu
grâce à la formule suivante, exprimée en cm :
≠ Périmétrie main(cm) = Périmétrie(LO) (cm) – Périmétrie(sain) (cm)
II. 2. 3. Le protocole de Gymnastique Vasculaire (GV) (Annexe n°13)
Face à l’absence de protocole précis de GV sur le MS dans la littérature, j’ai réalisé
mon propre protocole appuyé sur la description faite par plusieurs auteurs cités
précédemment (Foldi & Foldi 1993; Ferrandez & Serin 2000; Petiot et al. 2007). Ainsi, basé
sur les trois mouvements principaux décrits comme favorisant le retour lymphatique, le
protocole était composé de cinq exercices différents. En effet, le premier consistait en
l’ouverture et la fermeture des doigts de la main ; le deuxième associait la flexion de coude à
la fermeture de la main et l’extension à l’ouverture ; le troisième était un mouvement de
prono-supination, coude au corps ; le quatrième alliait la flexion de coude à une pronation et
inversement, l’extension de coude à la supination ; et enfin, le dernier correspondait à un
étirement du muscle grand pectoral, comme décrit par Ferrandez & Serin (2000), en
ouverture du creux axillaire.
Ainsi, chaque exercice devait être réalisé lentement, selon vingt répétitions suivie d’une
phase de repos entre les différents exercices et sous manchon de compression car cela
semble être plus efficace (Irdesel & Çeliktas 2007). Les patientes devaient contrôler
également leur rythme respiratoire afin de ne pas créer d’épisodes d’apnée, même
transitoire, lors de l’effort (Moseley et al. 2005).
De plus, chaque session d’exercices devait être précédée d’une phase d’échauffement
de 2 à 3 min, le temps de mobiliser correctement chaque articulation du MS. Pour une
question d’organisation, cette GV était effectuée une fois par jour, trois fois par semaine car
selon l’étude de (Kwan et al. (2011), les protocoles des essais cliniques cités proposaient
une fréquence similaire (deux à trois fois par semaine) ; enfin, la durée de l’étude était de
quatre semaines pour évaluer l’effet de cette GV, si ce n’est à long terme, au moins à moyen
terme.
Enfin, ce protocole a été expliqué aux patientes du groupe expérimental, grâce à un
livret contenant les photos des différents exercices, et une démonstration leur a été
demandée, lors du premier rendez-vous, afin que de les corriger si nécessaire. De plus, les
consignes données étaient qu’en cas de douleur inhabituelle, celles-ci stoppent le protocole
et le notifient dans leur journal de bord, qu’elles devaient remplir après chaque session afin
d’y indiquer leur observance.
21
Pour ce qui est du groupe contrôle, les participantes ne devaient rien changer à leurs
habitudes de vie, leurs soins d’hygiène corporelle et leurs séances de thérapie actuels. En
revanche, il fallait que ces dernières me préviennent en cas de poussées infectieuses, ou
autres complications.
A la fin de la période d’étude, le livret d’exercices de GV a été remis aux patientes du
groupe contrôle pour qu’elles puissent, elles aussi, en bénéficier par la suite.
II. 2. 4. L’Analyse statistique
Un test de normalité a été réalisé afin de savoir si les valeurs de chaque paramètre
d’évaluation suivaient une distribution dite normale. Après avoir constaté que ce n’était pas
le cas, j’ai donc utilisé un test non paramétrique pour comparer des moyennes de variables
quantitatives entre elles : le test de Mann-Whitney ou Mann-Whitney Wilcoxon réalisé à partir
du logiciel d’analyse statistique nommé Sigmaplot (version 11.0). Tout d’abord, ce test a
permis de vérifier l’homogénéité au sein des deux groupes, avant le début de la période
expérimentale. Ensuite, pour les patientes revues à la fin de la période expérimentale, et
après réévaluations des différents paramètres (QOL(globale), QOL(physique), ≠Volume(%) et
≠Périmétrie main(cm)), j’ai calculé la variation (∆) après-avant traitement de chacun de ces
paramètres, pour chaque participante, de la manière suivante :
∆ Paramètre = Paramètre(J28) – Paramètre(J0)
Si cette variation s’avérait positive, une augmentation du paramètre en serait la
conséquence. Et inversement, en cas de variation négative, on observerait une diminution
du paramètre mesuré.
Puis une moyenne de ces variations après-avant traitement a été calculée, pour
chaque paramètre d’évaluation et pour chaque groupe ainsi que leurs écart-types*. Pour
finir, ces moyennes d’un même paramètre ont été comparées entre les deux groupes pour
évaluer si leur différence était significative statiquement. Le seuil de significativité statistique
a été placé pour une valeur p < 0,05 pour l’ensemble des paramètres utilisés dans cette
étude.
II. 3. Résultats
Pour commencer, j’ai vérifié que mes patientes avaient été, au départ, réparties de
manière homogène au sein des deux groupes de mon étude. Ainsi, le test de Mann-Whitney
a confirmé que les participantes ne présentaient aucune différence significative au sujet des
différentes caractéristiques (Annexe n°14). Si cela n’avait pas été le cas, l’interprétation des
résultats finaux auraient été limitée.
Au début de mon étude, l’âge moyen (+/- écart-type) des participantes était de 66,7
ans (+/- 9,0), leur IMC moyen de 27,5 kg/m² (+/- 3,3) et le délai d’apparition de leur LO suite
au traitement du cancer du sein était de l’ordre de 5,0 années (+/- 6,5).
22
De plus, j’ai pu noter que parmi ces participantes, très peu avaient bénéficié de la
technique du ganglion sentinelle (une dans chaque groupe), et, au moins 80% des patientes
dans les deux groupes avaient subi une chimiothérapie et/ou radiothérapie (Annexe n°15).
D’autre part, à la fin de mon protocole, seulement neuf patientes de mon échantillon de
départ ont été revues pour refaire les mesures d’évaluation. En effet, une du groupe contrôle
a abandonné le protocole pour raisons personnelles et deux du groupe expérimental l’ont
stoppé pour raisons médicales (lymphangite et récidive de cancer) (Annexe n°9). C’est
pourquoi, lors de mon analyse statistique, j’ai décidé de ne pas inclure ces trois patientes
« perdues de vue ». En effet, leur inclusion aurait biaisé mes résultats puisque je me suis
intéressée aux variations après-avant traitement. J’ai donc obtenu une variation moyenne
pour chaque paramètre d’évaluation dans mes deux groupes d’étude.
Ainsi, après avoir réalisé des graphiques, j’ai interprété mes résultats en comparant
ces variations moyennes entre mes deux groupes grâce au test de Mann-Whitney ; c’est de
cette manière que j’ai conclu qu’aucune différence significative n’a été trouvée entre les deux
groupes quelque soit le paramètre étudié (Tableau n°1).
Variation
Bornes inférieures et
Différents
moyenne +/- SD
supérieures de
groupes
(∆ après-avant
l’intervalle de
traitement)
confiance à 95% (IC95)
Périmétrie de
Gr EXP
0,0 (+/- 0,4)
[-0,3 ; 0,4]
la main (cm)
Gr CONT.
0,5 (+/- 0,4)
[0,1 ; 1,0]
Volume du
Gr EXP
-1,7 (+/- 6,8)
[-7,6 ; 4,2]
MS (%)
Gr CONT.
-2,2 (+/- 2,2)
[-4,3 ; 0,0]
QOL(globale)
Gr EXP
-3,1 (+/- 9,8)
[-11,7 ; 5,4]
(/100)
Gr CONT.
-1,9 (+/- 6,6)
[-8,3 ; 4,6]
QOL(physique)
Gr EXP
-7,6 (+/- 11,7)
[-17,9 ; 2,6]
(/100)
Gr CONT.
-4,2 (+/- 7,5)
[-11,6 ; 3,2]
Différence
significative
?
NS
NS
NS
NS
Tableau n°1 : Variations moyennes au cours de la période expérimentale dans les deux groupes
Légende :-
NS : Non significatif (p > 0,05)
MS : Membre Supérieur
QOL : Qualité de vie
Or, on constate, sur la figure n°8 (variation moyenne de la périmétrie de la main), une
augmentation du paramètre après la période d’étude. Cependant, celle-ci est, tout de même,
moins marquée dans le groupe expérimental comparé au groupe contrôle. En revanche, on
23
observe facilement que les écarts-types des valeurs de variation moyenne se chevauchent
ce qui confirme l’absence de différence statistique significative.
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
SD
0,4
Moyenne (en cm)
0,3
0,2
0,1
0
Groupe EXPERIMENTAL
Groupe CONTROLE
-0,1
Figure n°8 : Graphique répertoriant les variations moyennes des différences périmétriques
au niveau de la main dans les deux groupes (∆ Périmétrie main(cm))
Au niveau de la variation moyenne volumétrique exprimée en pourcentage (Figure
n°9), on peut voir qu’une faible diminution du volume du LO a été retrouvée ; celle-ci s’est
avérée être plutôt en faveur du groupe contrôle. Là encore, les écart-types se croisaient,
annulant toute significativité statistique.
6
4
2
0
Groupe EXPERIMENTAL
-2
Groupe CONTRÔLE
SD
Moyenne (en %)
-4
-6
-8
-10
Figure n°9 : Graphique répertoriant l’évolution au sein des deux groupes des variations
moyennes des différences volumétriques des MS (∆ Volume(%))
24
Ensuite, on peut indiquer que les variations moyennes de la QOL globale et de la
dimension physique de la QOL tendent vers une diminution de leur score en faveur du
groupe expérimental (Figures n°10 et n°11). Ceci implique donc une légère amélioration, non
significative d’un point de vue statistique, de la QOL en générale chez ces patientes.
10
5
0
Groupe EXPERIMENTAL
Groupe CONTRÔLE
SD
Moyenne (/100)
-5
-10
-15
Figure n°10 : Graphique répertoriant l’évolution au sein des deux groupes des
variations moyennes des scores de QOL sur 100 points (∆ QOL(globale))
10
5
0
Groupe EXPERIMENTAL
-5
-10
Groupe CONTRÔLE
SD
Moyenne (/100)
-15
-20
-25
Figure n°11 : Graphique répertoriant l’évolution au sein des deux groupes des
variations moyennes des scores de la dimension physique de la QOL (∆ QOL(physique))
sur 100 points
25
II. 4. Discussion
Depuis quelques années, on observe une inversion des pratiques et croyances
concernant les traitements notamment physiques du LO secondaire aux traitements du
cancer du sein. En effet, selon de nombreux articles, les exercices physiques ne sont pas
néfastes pour ces patientes, bien au contraire puisqu’ils participent à la réduction du volume
de l’œdème et selon d’autres auteurs, limitent son aggravation. Des résultats, bien que non
significatifs d’un point de vue statistique, étaient plutôt similaires aux résultats d’autres
études au niveau des variations volumétriques ; effectivement, aucun effet néfaste n’a été
rapporté par mes patientes au cours de la période expérimentale (Cochrane 2008; Cormie et
al. 2013; Paramanandam & Roberts 2014; Kwan et al. 2011). Cependant, la périmétrie de la
main, quant à elle, s’est vue augmenter très légèrement dans les deux groupes sans que
cela ne soit, là encore, significatif statistiquement. Or, une des explications envisageables
est que la technique de mesure utilisée, lors de cette étude, ne représentait pas
correctement l’œdème global de la main. En effet, la prise de mesure au niveau des
articulations métacarpo-phalangiennes est discutable quant à son interprétation mais reste
plus adaptée à la morphologie de la main que la technique de calcul de volume selon la
méthode des troncs de cônes. C’est pour cette raison qu’un auteur a proposé, selon la
même idée, une méthode de calcul spécifique à la main (Mayrovitz et al. 2006). Ce dernier a
montré que l’utilisation d’un caliper (« clé à coulisse ») et d’une « frustrum method elliptical »
était très bien corrélée au volume de la main évaluée par la volumétrie à eau, considérée
comme le « gold standard ». En revanche, il est nécessaire de se demander si cette
méthode est facilement applicable en pratique libérale car elle nécessite un matériel
particulier et est plus contraignante que la mesure périmétrique.
D’autre part, dans cette étude, une tendance à la diminution du score de QOL (globale
ou physique) traduisant une légère amélioration de celle-ci, a été trouvée comme étant plus
élevée dans le groupe expérimental. Celle-ci était plus conséquente pour la dimension
physique de la QOL. Cette interprétation, bien que non significative statistiquement, va dans
le même sens que les résultats d’autres études (Cormie et al. 2013; Paramanandam &
Roberts 2014; Taghian et al. 2014).
Un autre point sur lequel il est nécessaire d’insister est la présence ou l’absence d’effet
clinique significatif. En effet, bien que statistiquement aucune différence n’ait été significative,
la question que l’on pourrait se poser est la suivante : est-ce qu’il existe une ou des
différences significatives d’un point de vue clinique ? A ce jour, aucun MCID* ou Minimal
Clinical Importance Difference n’a pas encore été démontré, selon Mr Launois, sur le score
de QOL estimée grâce au questionnaire LMS-27. De la même manière, aucun seuil de
significativité clinique n’existe actuellement sur la diminution volumétrique et périmétrique
d’un œdème (Tidhar et al. 2014). Ainsi, pour le moment, il est impossible de savoir si mon
26
protocole de gymnastique vasculaire a eu un impact clinique chez ces patientes. Mais, il
serait intéressant de réaliser une étude permettant d’établir un MCID pour les paramètres
cités précédemment ; en effet, cela permettrait d’évaluer l’impact des traitements physiques
du LO et donc de faire évoluer notre pratique en tant que thérapeute.
Par ailleurs, cette étude expérimentale présente de nombreuses limites (ou défauts)
méthodologiques, dont la principale est la taille insuffisante de l’échantillon. En effet, avec
douze patientes au départ, puis, seulement neuf à la fin du protocole, il paraît difficile de tirer
une conclusion fiable sur ce programme de gymnastique vasculaire à domicile. Une étude
ultérieure sur un échantillon de plus grande ampleur serait nettement plus intéressante tant
pour l’analyse que la conclusion des résultats obtenus. De plus, il faudrait randomiser les
patientes au sein des deux groupes pour éviter les problèmes de comparabilité initiale entre
ceux-ci et donc supprimer le biais* de sélection ou « selection bias » présent dans cette
étude (Cochrane 2008). Cependant, ce dernier est, ici, plutôt négligeable car les
participantes ont été réparties de manière homogène dans les deux groupes.
Ensuite, cet essai clinique a présenté un autre biais : le biais de suivi ou « performance
bias » (Cochrane 2008). En effet, deux patientes ont modifié leur traitement concomitant au
protocole de GV en cours ; dans le groupe expérimental, une des patientes a arrêté ses
séances de kinésithérapie deux semaines avant la fin du protocole tandis qu’une autre, du
groupe contrôle, a utilisé son premier manchon au milieu de la période expérimentale. Pour
les autres, dans l’ensemble, elles ont chacune reçu leurs séances de kinésithérapie
habituelles et régulières qui pouvaient légèrement varier selon le cabinet libéral dans lequel
elles étaient prises en charge. Toutes ces particularités peuvent, entre-autre, avoir influencé
les résultats finaux.
De plus, certaines patientes (deux dans le groupe expérimental et une dans le groupe
contrôle) ont été contraintes de stopper le protocole d’étude pour raisons médicales ou
personnelles. Cet arrêt du protocole a crée un biais d’attrition qui m’a obligé à ne pas
prendre en compte leurs données dans l’analyse des variations après-avant traitement afin
de ne pas biaiser les résultats.
Le dernier biais retrouvé a été le biais de mesure ou « detection bias » ; bien que les
mesures de circonférence aient été réalisées en appliquant sans pression le mètre-ruban
large et dans une position de référence, ces conditions ont pu varier légèrement. Ainsi,
involontairement cela a pu influencer les résultats obtenus. Malgré cela, il est important de
signaler que chaque mesure de chaque patiente a été faite aux mêmes plages horaires à J0
ou J28 mais dans trois cabinets libéraux différents. De plus, en tant qu’examinateur, j’ai
réalisé les mesures d’évaluation en sachant le groupe dans lequel était chacune des
patientes. Pour contrôler ce biais, il aurait été nécessaire de réaliser cette étude en double
aveugle.
27
Enfin, le protocole donné aux patientes me semble être critiquable ; en effet, au niveau
de la fréquence d’application, ce dernier comptait trois séances par semaine quelque soit le
niveau d’activité physique des patientes. Cette fréquence a été établie selon une revue de
littérature (Kwan et al. 2011) qui répertoriait plusieurs protocoles d’exercices physiques, pour
la plupart, contre résistance. De plus, celle-ci correspondait bien au mode de vie de mes
patientes en phase d’autonomie de leur traitement afin que cela ne soit pas trop contraignant
dans leur vie quotidienne. Or, selon plusieurs auteurs (Ferrandez & Serin 2000; Foldi & Foldi
1993; Petiot et al. 2007), cette gymnastique devrait être réalisée au moins quotidiennement
voire, si possible, plusieurs fois par jour. Finalement, à la fin de la période expérimentale, les
patientes m’ont fait part de leur ressenti : certaines aurait souhaité augmenter la fréquence
des séances mais d’autres avaient des difficultés à envisager d’effectuer ces exercices
quotidiennement.
Par ailleurs, cette GV a été décrite, dans la littérature, principalement pour les
patientes en phase intensive ou d’entretien du traitement du LO ; mais lorsque j’ai crée mon
programme d’exercices, je voulais connaitre son impact chez ces femmes en phase
d’entretien et d’autonomie. Au vue des résultats, cela pourrait suggérer que ce protocole
n’est peut-être pas adapté aux patientes dans ces phases thérapeutiques et notamment
dans celle d’autonomie ; de plus, ces étapes du traitement avaient été débutées depuis plus
ou moins longtemps selon le degré d’ancienneté du LO de ces participantes. C’est pourquoi,
il serait intéressant d’évaluer son impact plutôt sur des patientes en phase intensive de
traitement et/ou en adaptant le protocole au niveau d’activité physique des patientes. En
effet, comme certaines femmes étaient très actives dans leur vie quotidienne cela peut
suggérer que l’effort engagé lors des sessions de GV était insuffisant au regard de leur
capacité physique. En revanche, pour les patientes plus sédentaires le programme semble
adapté.
Malgré tout cela, le taux d’adhésion au protocole d’exercices a été plus que
satisfaisant. En effet, seulement une patiente (de celles ayant terminé le protocole) n’a pas
effectué une des séances demandées.
28
Conclusion
Aujourd’hui encore, le traitement du LO est au cœur de la recherche scientifique. En
effet, bien que les recommandations actuelles soient basées sur le traitement physique
grâce à la PCD, les preuves scientifiques de son intérêt et de ses effets restent limitées.
Cependant, les exercices physiques, longtemps innaprouvés chez les femmes atteintes de
LO secondaire aux traitements du cancer du sein, se révèlent être un élément clé dans leur
traitement puisque les contractions musculaires favorisent les retours veineux et
lymphatiques.
Or, après une mastectomie et le développement d’un LO, les patientes présentent une
appréhension à reprendre leurs activités antérieures et notamment physiques. C’est
pourquoi, je me suis intéressée à une des formes d’exercices physiques, la GV, très peu
étudiée dans la littérature. De plus, lorsque certains auteurs la décrivaient, celle-ci était
envisagée pour des patientes en phase intensive ou d’entretien de leur traitement. Mais, en
cabinet libéral beaucoup de patientes sont entre la phase d’entretien et d’autonomie et c’est
pour cette raison, que j’ai réalisé une étude expérimentale dont la problématique de
recherche était la suivante : en quoi un programme de GV active, réalisé à domicile, est
en lien avec la santé des femmes atteintes d’un LO secondaire au traitement du
cancer du sein ?
Cependant, cet essai clinique a présenté de nombreuses limites méthodologiques
rendant difficiles l’interprétation des résultats. Malgré l’absence de significativité statistique
des résultats obtenus, une étude ultérieure plus puissante notamment d’un point de vue
méthodologique et ciblée sur les patientes en phase intensive de leur traitement est
nécessaire pour pouvoir tirer des conclusions fiables sur l’impact de ces exercices
physiques.
Actuellement, la recherche scientifique s’oriente également sur la prévention du LO
secondaire aux traitements du cancer du sein car ce cancer touche, malgré le dépistage, de
nombreuses femmes. En effet, le LO du membre supérieur altère grandement la qualité de
vie de ces patientes et c’est pour cette raison qu’une étude récente s’est intéressée à un
protocole d’exercices nommé « The-Optimal-Lymph-Flow » (Fu et al. 2014) assimilable à la
GV, pour réduire les risques d’apparition d’un LO. Malgré une tendance vers des résultats
prometteurs, d’autres études sont nécessaires pour connaître réellement l’impact d’un tel
programme sur la prévention d’un LO.
Ce travail écrit de fin d’étude m’a permis d’acquérir les connaissances sur la
physiopathologie du LO secondaire au traitement du cancer du sein et sur les moyens
thérapeutiques recommandés lors de nos prises en charge en tant que kinésithérapeute. De
plus, en étant auprès de ces patientes, à la fois pour ce travail et lors d’un stage effectué en
cabinet libéral spécialisé en lymphologie, j’ai mieux compris le retentissement que leur LO
29
avait dans leur vie quotidienne. Et surtout que cet impact n’était pas uniquement physique
puisque les composantes psychologique et sociale de leur qualité de vie étaient également
primordiale dans leur bien être à long terme.
Enfin, ce dossier m’a montré l’intérêt de remettre en cause régulièrement nos pratiques
et techniques professionnelles afin de conseiller, de prendre en charge et de guider de
manière adaptée chaque patient en fonction de sa pathologie, de ses capacités et de son
projet personnel.
30
Bibliographie
AKTL, Lymphoedèmes. Available at: http://www.aktl.org/lymphoedemes [Accessed January
15, 2015].
Ancelle, T., 2011. Statistique - Epidémiologie 3ème éditi. Maloine, ed.,
Blanchemaison, P., 2008. La gymnastique vasculaire. , pp.18–21.
Boulon, C., Becker, F. & Vignes, S., 2010. Comment quantifier un œdème des membres ?
Bourassin, A., Physiopathologie du Lymphoedème Secondaire. AKTL. Available at:
http://www.aktl.org/physiopathologie-du-lymphoedeme-secondaire-417 [Accessed
February 28, 2015].
Cochrane, C., 2008. Chapter 8 : Assessing risk of bias in included studies J. PT Higgins & D.
G Altman, eds.,
Cormie, P. et al., 2013. Is it safe and efficacious for women with lymphedema secondary to
breast cancer to lift heavy weights during exercise: a randomised controlled trial.
Journal of cancer survivorship : research and practice, 7(3), pp.413–24.
DiSipio, T. et al., 2013. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a
systematic review and meta-analysis. The Lancet. Oncology, 14(6), pp.500–15.
Ferrandez, J. et al., 2012. Recommandations kinésithérapiques basées sur les faits du
traitement des lymphœdèmes des membres. Kinésithérapie Scientifique, 534, pp.17–
31.
Ferrandez, J.-C. et al., 2005. Reproductibilité des mesures périmétriques par mètre-ruban
d’un membre supérieur sain. , pp.24–28.
Ferrandez, J.-C. & Serin, D., 2000. Rééducation et cancer du sein Collection. MASSON, ed.,
Foldi, E. & Foldi, M., 1993. Physiothérapie complexe décongestive Frison-Roc.,
Fu, M. et al., 2014. Proactive Approach to Lymphedema Risk Reduction: A Prospective
Study. Annals of surgical …, 21(11), pp.973–986.
Gautam, A.P., Maiya, A.G. & Vidyasagar, M.S., 2011. Effect of home-based exercise
program on lymphedema and quality of life in female postmastectomy patients: pre-post
intervention study. Journal of rehabilitation research and development, 48(10), pp.1261–
8.
INCa, 2013a. Le dépistage organisé du cancer du sein,
INCa, 2013b. Les traitements des cancers du sein GUIDES PATIENTS. , p.p. 120.
Irdesel, J. & Çeliktas, S., 2007. Effectiveness of Exercise and Compression Garments in the
Treatment of Breast Cancer Related Lymphedema. Turkish Journal of Physical
Medicine & Rehabilitation/ …, (February), pp.16–21.
ISL, 2013. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema : 2013 Consensus
document of the International Society of Lymphology. Lymphology, 46, pp.1–11.
31
Johansson, K. et al., 2005. Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with
arm lymphedema with or without compression sleeve. Lymphology, 38(4), pp.167–80.
Kwan, M.L. et al., 2011. Exercise in patients with lymphedema: a systematic review of the
contemporary literature. Journal of cancer survivorship : research and practice, 5(4),
pp.320–36.
Launois, R. et al., 2001. Construction et validation d’une échelle de qualité de vie dans le
lymphoedème secondaire du membre supérieuraprès cancer du sein - Projet d'article.
Réseau d’Evalutation en Economie de Santé (REES France), pp.1–32.
Laure, P., 2007. Activités physiques et santé Ellipses., Paris.
Leduc, A. & Leduc, O., 2001. Drainage de la grosse jambe,
Mayrovitz, H.. et al., 2006. Hand volume estimates based on a geometric algorithm in
comparison to water displacement. Lymphology, 39, pp.95–103.
Moseley, A.L., Piller, N.B. & Carati, C.J., 2005. The effect of gentle arm exercise and deep
breathing on secondary arm lymphedema. Lymphology, 38(3), pp.136–45.
NLN, 2013. Position Statement of the National Lymphedema Network Topic : Exercise. ,
(November), pp.1–5.
Paramanandam, V.S. & Roberts, D., 2014. Weight training is not harmful for women with
breast cancer-related lymphoedema: a systematic review. Journal of physiotherapy,
60(3), pp.136–43.
Petiot, S., Herisson, C. & Pelissie, 2007. Cancer du sein, Traité et médecine de rééducation
Elsevier-Masson, ed.,
Pusic, A.L. et al., 2013. Quality of life among breast cancer patients with lymphedema: a
systematic review of patient-reported outcome instruments and outcomes. Journal of
cancer survivorship : research and practice, 7(1), pp.83–92.
Quéré, I., 2010. Description anatomique et histologique, physiologie du système
lymphatique. La Presse Médicale, 39(12), pp.1269–1278.
Soleilhavoup, P. et al., 2014. Intérêt de l ’ activité physique sous bandages dans la prise en
charge du lymphœdème par kinésithérapie en hospitalisation. KS-Kinesitherapie
Scientifique, 561, pp.11–15.
Taghian, N.R. et al., 2014. Lymphedema following breast cancer treatment and impact on
quality of life: A review. Critical reviews in oncology/hematology, 92(3), pp.227–234.
Tidhar, D., Armer, J. & Stewart, B., 2014. What is Clinically Important in Lymphedema
Management? A Literature Review and Data Synthesis for Minimal Clinical Importance
Difference (MCID). Available at: http://www.ilfconference.org/what-is-clinically-importantin-lymphedema-management-a-literature-review-and-data-synthesis-for-minimalclinical-importance-difference-mcid/ [Accessed April 27, 2015].
Vaillant, L. & Tauveron, V., 2012. Infections des lymphœdèmes. KS-Kinesitherapie
Scientifique, 537, pp.23–26.
32
Vignes, S. et al., 2009. Les lymphoedèmes des membres : diagnostic, explorations,
complications. Journal des Maladies Vasculaires, 34(5), pp.314–322.
33
Lexique
Adénocarcinome : « Ils se développent à partir des cellules épithéliales (= carcinome) de la
glande mammaire (= adéno). » (INCa 2013b).
Adénopathie : « Augmentation, douloureuse ou non, de la taille d'un ganglion qui devient dur
et, parfois, enflammé. Une adénopathie peut être provoquée par une infection ou par la
migration de cellules cancéreuses qui proviennent d'un organe ou d'un tissu voisin. » (INCa
2013b).
Aponévrose : « Membrane conjonctive qui enveloppe les muscles ou qui fixe les muscles
aux os. » Consulté le 02/03/15 sur le site :
http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/apon%C3%A9vrose/4568
Biais : « A bias is a systematic error, or deviation from the truth, in results or inferences.
Biases can operate in either direction: different biases can lead to underestimation or
overestimation of the true intervention effect. » (Cochrane 2008) qui singifie : « Un biais est
une erreur systématique, ou une déviation de la vérité, dans les résultats ou conclusions.
Les préjugés peuvent fonctionner dans les deux sens: différents biais peuvent conduire à
une sous-estimation ou surestimation de l'effet d'intervention vrai. »
Chimiothérapie : « Une chimiothérapie est un traitement médical général (appelé aussi
traitement systémique) qui agit dans l’ensemble du corps. Cela permet d’atteindre
les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation, même si elles sont isolées et n’ont
pas été détectées lors du diagnostic. » Consulté le 02/03/15 sur le site : http://www.ecancer.fr/cancerinfo/les-cancers/melanomes-de-la-peau/la-chimiotherapie
Contention : « On entend par contention, en pathologie vasculaire, un moyen réalisant une
contre-pression externe. » (Ferrandez & Serin 2000).
Ecart-type : « Racine carrée de la variance » en sachant que la variance est : « la moyenne
des carrés des écarts à la moyenne de chacune des valeurs » (Ancelle 2011).
Erysipèle : « L’érysipèle est une dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante sans
atteinte de l’aponévrose superficielle. » (Vaillant & Tauveron 2012).
Examen anatomopathologique : « Examen qui consiste à étudier des tissus ou des cellules
prélevés sur un patient pour repérer et analyser des anomalies liées à une maladie.
L’examen se fait d’abord à l’œil nu, puis au microscope, par un médecin appelé
anatomopathologiste ou pathologiste. Cet examen permet d’établir le diagnostic, de préciser
le type de cancer et ainsi, d’orienter le choix des traitements. » (INCa 2013b).
Fasciite nécrosante : « nécrose de l’aponévrose et une myosite réalisant une gangrène
infectieuse mettant en jeu le pronostic vital » (Vignes et al. 2009). Cependant, elle reste
exceptionnelle mais lorsqu’elle est présente, elle nécessite un traitement d’urgence médicochirurgical.
Fibrose : « Augmentation pathologique du tissu conjonctif contenu dans un organe. »
Consulté le 02/03/15 sur le site : http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/fibrose/33557
Ganglion lymphatique : « Petit renflement sur le trajet des vaisseaux lymphatiques. Souvent
disposés en chaîne ou en amas, les ganglions sont soit superficiels (dans le cou, l’aisselle,
l’aine), soit profonds (dans l’abdomen, le thorax). Ils assurent un rôle essentiel dans la
protection du corps contre les infections ou les cellules cancéreuses. Ils mesurent
normalement moins d’un centimètre de diamètre. Si leur taille est anormale, on parle
d’adénopathie. L’augmentation de volume d’un ganglion peut être liée à une autre cause
qu’un cancer. » (INCa 2013b).
Intervalle de confiance à 95% : « Lorsqu'un intervalle de confiance à 95 % est fourni pour
une grandeur, cela signifie que cet intervalle a 95 % de chances de contenir la valeur
qu'aurait donnée une interrogation exhaustive. » Consulté le 27/04/2015 sur le site :
http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=definitions/intervalle-de-confiance.htm
Liquide interstitiel : « Composé à 90 % d'eau, le liquide interstitiel, ou liquide interstitium, sert
à remplir la partie vide entre les cellules et les capillaires sanguins. Sa présence a pour effet
de favoriser l'interaction entre ces deux entités. L'excès de liquide interstitiel est pris en
charge par les capillaires lymphatiques. Il devient alors de la lymphe. » Consulté le 02/03/15
sur le site :
http://sante-medecine.commentcamarche.net/faq/19454-liquide-interstitieldefinition#definition
Lymphangite : « Caractérisée par l’apparition d’une traînée inflammatoire (rouge chaude et
douloureuse) dont la topographie est celle des voies lymphatiques superficielles. » (Vaillant
& Tauveron 2012).
Lymphangion : au niveau des collecteurs lymphatiques, « il s’agit de l’espace compris entre
deux valvules et dont les parois assurent une fréquence de contraction de 2 à 6 par
minute. » (Ferrandez & Serin 2000).
Lymphe : « Liquide translucide qui transporte des globules blancs, les lymphocytes, et
évacue les déchets des cellules. La lymphe est issue du sang et circule dans des vaisseaux,
appelés vaisseaux lymphatiques. » (INCa 2013b).
Méta-analyse : « méthode d’analyse qui consiste à réunir des données issues d’études
comparables portant sur un même thème et à en reprendre l’analyse grâce à des outils
statistiques particuliers. Le niveau de preuve scientifique apporté par une méta-analyse est
très élevé. » (Laure 2007).
Mammographie : c’est « […] une radiographie des seins. Dans le cadre du dépistage, elle
permet notamment de détecter des cancers de petite taille, bien avant qu’ils ne soient
palpables ou que des symptômes n’apparaissent. » (INCa 2013a).
Muqueuses : « Membrane tapissant la totalité du tube digestif (de la bouche au rectum),
l'appareil respiratoire, l'appareil urinaire, les appareils génitaux masculin et féminin ainsi que
la face postérieure des paupières et la face antérieure du globe oculaire (conjonctive). »
Consulté le 02/03/15 sur : http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/muqueuse/14653
Mycose : « Infection provoquée par un champignon microscopique. » Consulté le 27/04/2015
sur le site : http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/mycose/14668.
Qualité de vie : elle correspond, selon l’OMS, à « la façon dont les individus perçoivent leur
position dans la vie, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels ils
vivent et en relation avec leurs buts, attentes, normes et préoccupations. Il s’agit d’un
concept large, qui incorpore de façon complexe la santé physique d’une personne, son état
psychologique, son degré d’indépendance, ses relations sociales, ses convictions
personnelles e sa relation avec des éléments importants de l’environnement. » (Laure 2007).
Radiothérapie : elle « utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules
cancéreuses en les empêchant de se multiplier. » (INCa 2013b).
Randomisation : « Action consistant à sélectionner au hasard les sujets d’un échantillon.
Equivalent à un tirage au sort. » (Ancelle 2011).
Répétition maximale (RM) : « 1 RM représente le poids maximum qu’une personne peut
soulever une seule fois au cours d’un exercice donné. Les charges de travail sont exprimées
en pourcentage de ce poids. » (Laure 2007).
Séreuses : « Fine membrane tissulaire entourant les viscères et formée de deux feuillets, le
feuillet viscéral et le feuillet pariétal. » Consulté le 02/03/15 sur le site :
http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/s%C3%A9reuse/16076
Validité : « Capacité d’un instrument à mesurer ce qu’il est présumé mesurer. » (Laure
2007).
Annexes
Sommaire :
Annexe n°1 : Schéma illustrant les différentes formes de cancer du sein
Annexe n°2 : Schéma de l’anatomie du système lymphatique et d’un lymphangion
Annexe n°3 : Territoires corporels drainés par les troncs lymphatiques
Annexe n°4 : Fiche de lecture : ISL – 2013
Annexe n°5 : Schéma d’un volumètre à eau
Annexe n°6 : Fiche de lecture : Pusic et al. – 2013
Annexe n°7 : Présentation de la technique de DLM
Annexe n°8 : Fiche de lecture : NLN Medical Advisory Committee – 2013
Annexe n°9 : Cartographie répertoriant l’évolution de l’échantillon de l’étude
Annexe n°10 : Fiche de renseignements
Annexe n°11 : Questionnaire LMS-27
Annexe n°12 : Schéma et photos des différentes prises de mesures périmétriques
Annexe n°13 : Protocole de GV donné aux patientes
Annexe n°14 : Tableau récapitulatif des différentes caractéristiques à J0 (n = 12)
Annexe n°15 : Tableau comparatif des différents traitements initiaux des patientes
Annexe n°1
Schéma illustrant les différentes formes de cancer du sein2
2
Source : (INCa 2013b)
Annexe n°2
Schéma de l’anatomie du système lymphatique et d’un lymphangion (Images n°1 et 2)3
Image n°1 : système lymphatique
Image n°2 : Un lymphangion : unité
contractile d’expulsion de la lymphe
3
4
Source : (Quéré 2010)
Source : (Ferrandez & Serin 2000)
Légende :
1. Jonction lymphatique et veineuse.
2. Artère et veine du ganglion.
3. Collecteurs lymphatiques afférents.
4. Canal lymphatique efférent.
5. Lymphangion.
6. Ganglion
Image n°3 : Schéma sur la progression
de la lymphe au sein des vaisseaux
lymphatiques4
Annexe n°3
Territoires corporels drainés par les troncs lymphatiques
Légende :
Veine lymphatique
Canal thoracique
Annexe n°4
Fiche de lecture : ISL – 2013
Références
bibliographiques
International Socitety of Lymphology, 2013. The diagnosis and
treatment
of
peripheral
lymphedema :
2013
Consensus
document of the International Society of Lymphology.
Lymphology, 46, pp.1–11.
Localisation
Sur Pubmed : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23930436
Information sur
ISL : Fondée en 1966 lors du 1er Symposium International à Zurich. Elle
les auteurs
a comme objectifs de faire avancer et de diffuser les connaissances en
matière de Lymphologie, organiser un groupe de travail entre
professionnels ainsi que des congrès, … Consulté sur le site :
http://www.u.arizona.edu/~witte/ISL.htm
Sujet traité
Type de l’étude : Document de consensus d’experts
Cet article explique les phénomènes liés aux LO, leurs différents stades
(classification) ainsi que leur diagnostic et leur traitement.
Résumé sélectif
Le lymphœdème est un œdème qui se produit par accumulation d’eau,
de protéines plasmatiques, de cellules sanguines extravasculaires,…
au niveau de l’espace interstitiel. C’est une atteinte qui est souvent
chronique et nécessite donc une surveillance et des soins permanents
ainsi qu’un soutien psychologique ; en effet, l’objectif des traitements
est d’éviter les complications éventuelles telles que des infections
récidivantes, un éléphantiasis, une invalidité importante et dans de
rares cas un lymphangiosarcome (ou syndrome de Stewart-Treves).
Voici les différents stades de LO qui ont été établis :
- Stade 0 ou Ia : état latent ou infraclinique où l’œdème n’est pas
encore visible malgré un transport défaillant de la lymphe. On note
également des changements subtils dans la composition des tissus et
des symptômes subjectifs. Il peut perdurer des mois voire des années
avant que n’apparaisse l’œdème.
- Stade I : stade précoce avec un œdème due à l’accumulation
de protéines dans les tissus mais réversible à l’élévation du membre.
- Stade II : l’élévation seule du membre ne suffit plus pour réduire
l’œdème et ce dernier est dépressible. Dans un stade II avancé, on
note l’apparition de fibrose des tissus.
- Stade III : éléphantiasis lymphostatique : on observe que le
caractère dépressible de l’œdème peut être absent, qu’il y a des
changements de l’état trophique cutané avec davantage de dépôt de
fibrose et de cellules adipeuses, …
De plus, différents stades de sévérité du LO ont été identifiés :
-
Différence de volume < à 20% : LO minime
-
Différence de volume entre 20 et 40% : modéré
-
Différence de volume > à 40% : sévère
Le diagnostic du LO est principalement clinique grâce à
l’interrogatoire et à l’examen clinique ; cependant, dans des cas où il y
a des comorbidités associées, une évaluation médicale complète peut
être nécessaire grâce à diverses techniques : l’imagerie telle que la
lymphoscintigraphie qui permet d’évaluer une dysfonction lymphatique.
L’IRM, scanner, échographie, lymphographie indirecte, … sont d’autres
outils d’imagerie. De plus, les tests génétiques car parfois quelques
mutations de gènes peuvent entrainer des syndromes dont le LO. Et
enfin il existe la biopsie des ganglions lymphatiques.
Il existe divers traitements pour le LO mais qui nécessitent une
évaluation avant et après pour mesurer leurs bénéfices. Ils sont divisés
en traitement conservateur (non-chirurgical) et en traitement chirurgical.
Des méta-analyses bien conduites sur les différents traitements (utilisés
en pratique) sont nécessaires car encore aujourd’hui il n’en existe pas.
- Le traitement conservateur : le traitement physique aussi appelé
Physiothérapie complexe décongestive (PCD) est recommandé en
premier. Cette PCD est divisée en deux étapes : l’une intensive est
composée de DLM, de compression par bandages multicouches,
d’exercices physiques et de soins d’hygiène corporelle. La seconde
phase, a pour but de maintenir voire amélioré la réduction obtenue
précédemment. Elle est composée des mêmes techniques de
traitement sauf que la compression s’effectue par des vêtements
compressifs tels que des manchons.
Ensuite, la pressothérapie pneumatique intermittente peut être
utilisée dans les deux phases de traitement. Son association au DLM a
été suggérée comme étant plus efficace mais il manque des études
plus importantes sur le sujet.
De plus, le massage seul ou massage classique n’a pas de
bénéfices chez ces patients et peut même, lorsqu’il est réalisé trop
vigoureusement, léser les vaisseaux lymphatiques.
D’autres techniques ont été rapportées telles que le tuyautage,
réalisé avec des tubes en caoutchouc, qui est néfaste sur le système
lymphatique. La thermothérapie qui, associée à des soins cutanés et à
de la compression, est utilisée par des praticiens en Europe et en Asie
et le laser à faible intensité qui semblerait réduire le LO. Cependant,
ils nécessitent davantage de preuves.
Et enfin, la déclive est favorable pour réduire notamment les LO de
stade 1.
-
Le traitement médical : il existe des médicaments qui peuvent
être utilisés généralement à court terme et principalement pour traiter
une complication du LO (antidiurétiques, antibiotiques, …).
-
Un soutien et une prise en charge psychologiques doivent être
effectués car le LO entraine une altération de la qualité de vie.
- Le traitement chirurgical : les microchirurgies (reconstruction ou
dérivation) ont pour but d’améliorer le retour lymphatique ; elles peuvent
être bénéfiques en complément de la PCD ou lorsque cette dernière
s’est avérée un échec voire même en préventif chez certains patients.
De plus, il existe également la liposuccion qui vise à réduire l’excès de
dépôt graisseux et la transplantation de ganglions lymphatiques
superficiels qui a été proposée en prévention et en thérapie du LO.
Enfin, la résection chirurgicale, la plus répandue, a pour but de réduire
l’excès de peau et de tissus, surtout dans les stades de LO avancés
(éléphantiasis).
Le LO est une manifestation due à l’insuffisance du système
Définitions
lymphatique à transporter la lymphe. Cette perturbation peut être liée
soit à une dysplasie lymphatique congénitale à l’origine d’un LO
primaire soit à une oblitération de ces vaisseaux après radiothérapie,
lymphangites répétées, chirurgie, … créant un LO secondaire.
Mots-clés
Lymphedema ; Diagnosis ; Treatment
Piste de lecture
Informations sur les différentes composantes du traitement par PCD:
complémentaire
Ferrandez, J., Bouchet, J., Richaud, C., & Theys, S. (2012).
Recommandations kinésithérapiques basées sur les faits du traitement
des lymphœdèmes des membres. Kinésithérapie Scientifique, 534, 17–
31.
Commentaires
Cet article permet de connaitre les différentes techniques de
diagnostic et de traitement des LO. De plus, il permet de les classifier
selon leur stade et sévérité. Cependant, il ne s’agit que d’une revue des
pratiques thérapeutiques et non d’une méta-analyse.
Annexe n°5
Schéma d’un volumètre à eau4
4
Source : (Ferrandez & Serin 2000)
Annexe n°6
Fiche de lecture : PUSIC ET AL. – 2013
Références
Pusic, A.L. et al., 2013. Quality of life among breast cancer patients
bibliographiques
with lymphedema: a systematic review of patient-reported
outcome
instruments
and
outcomes.
Journal
of
cancer
survivorship : research and practice, 7(1), pp.83–92.
Localisation
Sur Pubmed : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23212603
Information sur
Andrea L. PUSIC : chirurgien plastique spécialisé dans la reconstruction
les auteurs
après
une
chirurgie
de
cancer.
Consulté
sur
le
site :
http://www.mskcc.org/cancer-care/doctor/andrea-pusic
Sujet traité
Type de l’étude : revue systématique
But : avec 3 objectifs :
-
Identifier les études qui ont décrit la qualité de vie des femmes
atteintes d’un LO suite au cancer du sein ;
Résumé sélectif
-
Evaluer la qualité méthodologique de ces études ;
-
Evaluer la qualité et l’adéquation des instruments de mesure utilisés.
Le LO du membre supérieur est une complication se produisant,
notamment, à la suite d’un curage des ganglions axillaires lors d’un
traitement du cancer du sein. Il correspond à une accumulation chronique
de liquide interstitiel entraînant un œdème plus ou moins constitué de
tissu adipo-fibreux. Il est reconnu que le LO a un impact significatif sur la
qualité de vie de ces patientes tant au niveau psychologique, physique
que social.
Cependant, certaines patientes se plaignent de symptômes (douleur,
atteinte fonctionnelle, anxiété, altération de l’image corporelle) mais sans
corrélation clinique objective.
Méthode : La qualité méthodologique des études a été analysée en
fonction de leurs « niveaux de preuves » scientifiques et leurs « critères
d’efficacité » ; les instruments quant à eux ont été analysés grâce aux
« critères COSMIN ».
Critères d’inclusion : les études (en anglais uniquement) devaient traiter
de la qualité de vie des patientes avec LO après un cancer du sein et
avoir utilisé des instruments ou une version modifiée validés.
Résultats : 39 études ont été inclus dans cette revue systématique
● Niveaux de preuve : 8 études avaient un niveau de preuve très élevé
(I), 14 études étaient de niveau II, 8 de niveau III et 9 de niveau IV.
● Critères d’efficacité : 16 études, dont 6 de niveau de preuve I et 7 de
niveau de preuve II, sur les 39 inclus les remplissaient.
● Qualité des instruments évaluant la qualité de vie :
Au total, 17 instruments ont été identifiés pour évaluer la qualité de vie.
Parmi ceux utilisés, 4 étaient des instruments « génériques » tel que le
SF- 36 qui est beaucoup utilisé. Les autres étaient des instruments
spécifiques aux cancers tels que le EORTC-QLQ-30, le EORTC-QLQBR23, le WHOQOL-BREF, le FACT-B, le FACT-B +4.
De plus, seulement 5 études se sont servies d’instruments spécifiques
aux LO secondaires au cancer du sein: 2 ont utilisées le WCLS et 3 le
ULL-27. Seul le ULL-27, encore insuffisamment utilisé, présente des
propriétés psychométriques fortes et est donc recommandé.
● Résultats de la qualité de vie des patientes avec un LO :
La majorité des études ont montré une altération de la qualité de vie de
ces patientes. Il semblerait que l’âge, le poids et la race ethnique
l’influenceraient également.
De plus, d’autres études ont évalués l’impact des exercices ou celui de la
thérapie décongestive complexe seule ou associée à d’autres thérapies
(comme la gymnastique aquatique) sur la qualité de vie : cette dernière
est améliorée quelque soit la thérapie utilisée.
Définitions
Qualité de vie : « la façon dont les individus perçoivent leur position dans
la vie, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans
lesquels ils vivent et en relation avec leurs buts, attentes, normes et
préoccupations. […] », selon l’OMS (1994).
Mots-clés
Quality of life ; Lymphedema ; Breast cancer
Piste de lecture
● Article à haut niveau de preuve (I) utilisant le questionnaire ULL-27 :
complémentaire
Tidhar, D. & Katz-Leurer, M., 2010. Aqua lymphatic therapy in women who
suffer from breast cancer treatment-related lymphedema: a randomized
controlled study. Supportive care in cancer : official journal of the
Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 18(3), pp.383–92.
Commentaires
Cette revue reprend un grand nombre d’études évaluant la qualité de vie
des patientes atteintes de LO secondaire au traitement du cancer du
sein ; elle confirme l’impact négatif du LO sur leur qualité de vie.
Il montre aussi l’intérêt d’utiliser le questionnaire spécifique ULL-27, validé
et avec d’excellentes qualités psychométriques.
Annexe n°7
Présentation de la technique de DLM5
Légende :
1- DLM du creux axillaire
2- DLM du bras
3- DLM de la main
4- DLM tissulaire d'une fibrose à la face dorsale de l'avant-bras
5- DLM du sein
6- DLM de la face médiale de la cuisse
5
Source : (Ferrandez et al. 2012)
Annexe n°8
Fiche de lecture : NLN Medical Advisory Committee – 2013
Références
bibliographiques
Localisation
National Lymphedema Network, 2013. Position Statement of the
National Lymphedema Network. TOPIC : Exercise. pp.1–5.
Sur le site du NLN : http://www.lymphnet.org/resources/position-paperexercise
Information sur
NLN : Organisation internationale à but non lucratif créée en 1988 par
les auteurs
Saskia R.J. Thiadens. Son but est d’apporter aux patients des
informations et conseils, mais aussi aux professionnels de santé et au
grand public à propos de la prise en charge des LO primaires ou
secondaires
et
de
leur
prévention.
Consulté
sur
le
site :
http://www.lymphnet.org/about
Sujet traité
Revue qui reprend et fait un état des connaissances actuelles sur les
différents types d’exercices (souplesse, force et aérobie) et leur impact
dans le traitement des LO notamment après un cancer du sein.
Résumé sélectif
Ces exercices sont importants dans le traitement du LO. Cependant,
d’autres
exercices
tels
que
Yoga,
Tai-chi,
aquagym,
exercices
respiratoires, … n’ont pas été suffisamment étudiés à ce jour.
« Remedial Exercises » : mouvements actifs sans résistance et effectués
de manière répétitive. Ils font partie intégrante du traitement du LO (phase
I ou II) pour diminuer le volume du membre atteint car, lorsqu’ils sont
associés à de la compression, ils favorisent la circulation de retour. Ils ont
montré leur efficacité dans la réduction du LO mais d’autres études sont
nécessaires pour savoir si, réalisés sans compression, ils maintiennent
tout de même la réduction de volume.
Exercices
d’étirements
et
de
souplesse :
mouvements
lents,
progressifs et étirant les structures musculaires et conjonctives afin
d’augmenter ou maintenir les amplitudes articulaires, nécessaire à toute
fonction lymphatique optimale. Ils permettent de réduire les complications
dues au LO (fibrose,…) et aux traitements antérieurs (radiothérapie,
cicatrices, …).
Exercices de force : exercices de lever de charge (poids du corps ou
haltères) en statique ou dynamique pour améliorer la puissance,
l’endurance et le tonus. Toutes ces variations d’exercices peuvent être
effectuées chez des patients avec LO ; il faut débuter avec une intensité
et des répétitions faibles puis augmenter progressivement et arrêter en
cas de douleur, gonflement majoré ou inconfort. Ils peuvent diminuer le
volume de l’œdème quand ils sont effectués avec de la compression,
n’ont pas d’effets néfastes sur le LO et ont des effets bénéfiques sur la
santé générale.
Exercices cardio-pulmonaires/aérobiques : activités (marche, jogging,
natation, …) réalisées à une intensité correspondant à 60-70% de la
fréquence
cardiaque
maximale
d’un
individu.
Elles
augmentent
progressivement les capacités cardiaques et pulmonaires d’un sujet,
permettent le maintien d’un poids corporel satisfaisant, et d’améliorer la
santé générale et le bien-être. Une étude a montré qu’ils n’avaient pas
d’effets néfastes chez les patients atteints de LO.
Exercices aérobique + exercice de force : cette association d’exercices
n’a pas d’effets néfastes sur le LO ; selon une étude, elle réduirait le
risque d’en développer un chez les femmes après un cancer du sein.
Vêtements de compression : il n’existe pas d’études quant à l’intérêt de
l’utilisation de compression lors des exercices d’étirements ou de
souplesse. Le comité médical du NLN recommande leur utilisation lors
d’exercices. Cependant ce sont des recommandations d’experts car il n’y
a pas de base de preuves solides sur leur utilisation lors d’exercices. Une
étude a suggéré que des exercices contre résistance réalisés sans
compression pouvaient augmenter le volume du LO et une autre, qu’ils
pouvaient le réduire si associés à de la compression.
Définitions
Compression médicale : « le terme de compression est utilisé en tant
qu’appellation générale pour désigner tantôt la compression par un textile
élastique,
tantôt
la
compression
par
un
textile
inélastique
(ou
contention). » pour d’autres renseignements voir le site de l’HAS :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201012/rapport_compression_medical_1276_vf.pdf
Mots-clés
Exercise ; Lymphedema ; Compression Garments
Piste de lecture
Kwan, M.L. et al., 2011. Exercise in patients with lymphedema: a
complémentaire
systematic review of the contemporary literature. Journal of cancer
survivorship : research and practice, 5(4), pp.320–36.
Commentaires
Cet article est intéressant car il fait un état des preuves actuelles sur
l’intérêt et la sûreté des différents exercices dans le traitement du LO.
Cependant, au niveau méthodologique, cette revue nous incite à effectuer
d’autres recherches pour comparer ses résultats à d’autres.
Annexe n°9
Cartographie répertoriant l’évolution de l’échantillon de l’étude
1er rendez-vous : 12 patientes au total
Critères d’inclusion remplis : 12
patientes au total
Groupe Gymnastique : 7 patientes
Groupe Contrôle : 5 patientes
Arrêt du protocole : 2
patientes (raisons
médicales : lymphangite
et récidive de cancer)
Arrêt du protocole : 1
patiente (raisons
personnelles)
2ème rendez-vous : 9 patientes au
total
Analyse statistique : 9 patientes
(Groupe Gymnastique : 5 patientes
+ Groupe Contrôle : 4 patientes)
Sujet : …….
Annexe n°10
……………
Fiche de renseignements
Dates : ● J0 : …………………….
● J28 : ………………....
Nom : …………………………………..
Age : ……… ans
Poids : ………. kg
Prénom : ……………………………………
IMC : ……… kg/m2
Taille : …………….
Loisirs : …………………………………………………
□ avec contention
□ sans contention
Latéralité du patient : DROIT / GAUCHE
Côté du lymphœdème : DROIT / GAUCHE
Date d’apparition du LO: …………………………………………….
Phase du traitement kinésithérapique :
□ Phase d’entretien
□ Phase d’autonomie
Port d’une contention :
OUI / NON
Si Oui, type : □ Mitaine séparée / attenante
□ Manchon
□ Sans mitaine
Date de l’opération du cancer du sein : …………………………..
Type de chirurgie :
□ Mastectomie TOTALE
→
□ Droite
□ Gauche
□ Mastectomie PARTIELLE →
□ Droite
□ Gauche
Avec : □ Curage ganglionnaire axillaire
→ Nombre de ganglions retirés : ………
□ Technique du ganglion sentinelle (TGS)
Reconstruction mammaire : OUI / NON
Si Oui, type : □ Prothèse rétro-pectorale
□ Lambeau abdominale
□ Lambeau grand dorsal
Radiothérapie ?
OUI / NON
Chimiothérapie ?
Hormonothérapie ?
OUI / NON
OUI / NON
Nb de séance :…………..
Nb de séance : …………..
Début : ……………….
Date de fin : ………………..
Date de fin : ………………..
Date de fin : …………………..
Antécédents d’épisodes infectieux : OUI / NON
→ Si oui, combien : …………..
Annexe n°11
Questionnaire LMS-276
Sujet : ………..
Date : ………………………..
Heure : ………………………
Durant les quatre dernières semaines, avez-vous éprouvé des difficultés, du fait de votre
bras :
Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours
1. Pour vous endormir : à trouver
une position confortable, à placer
votre bras malade ?
2. Pour faire votre toilette, vous
brosser les cheveux, vous
maquiller ?
3. Pour attraper des objets : ouvrir
une porte, fermer un robinet ?
4. Pour dormir : réveils fréquents,
douleur ?
5. Pour marcher, le bras étant
lourd, pesant ou gonflé ?
6. Pour attraper des objets en
hauteur, pendre du linge ?
7. Pour prendre les transports en
commun ?
8. Dans le choix de vos vêtements,
dans votre style vestimentaire ?
9. Pour rester longtemps dans
certaines positions ?
10. Pour tenir des objets : des
couverts, un livre, un vase, un
plateau, etc. ?
11. Dans vos relations
professionnelles ?
6
Source : (Launois et al. 2001)
Durant les quatre dernières semaines, du fait de votre bras, avez-vous eu :
Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours
12. Une sensation de bras
engourdi ?
13. Envie de vous mettre en colère
?
14. Des sensations de peau
gonflée, tendue, dure ?
15. Un sentiment de tristesse ?
16. Le sentiment de manquer de
confiance en vous même ?
17. Des sensations de
picotements, brûlures,
tiraillements, fourmillements ?
18. Des sensations de bras lourd,
pesant, gonflé ?
Durant les quatre dernières semaines, du fait de votre bras, avez-vous :
Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours
19. Eté angoissée ?
20. Eu confiance dans l’avenir... ?
21. Craint de vous regarder dans
un miroir ?
22. Eté « bien dans votre peau » ?
23. Eté découragée ?
Durant les quatre dernières semaines, du fait de votre bras, avez-vous été gênée :
Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours
24. Dans votre vie sociale : aller au
restaurant, au cinéma, au théâtre,
à une réception ou faire du
shopping...?
25. Pour profiter du soleil, pour
vivre dehors au grand air ?
26. Dans votre vie affective avec
votre conjoint, votre partenaire ?
27. Pour vos projets personnels :
vacances, loisirs ?
Score TOTAL : ……/100
Annexe n°12
Schéma et photos des différentes prises de mesures périmétriques
Légende :
*→ Distance par rapport au pli du coude
**→ Articulations Métacarpo-phlangiennes
Photo n°1 : Identification des
différents repères de mesure
Photo n°2 : Position de
référence
Photo n°3 : Prise de mesure
périmétrique au niveau de
l’avant-bras
Photo n°4 : Prise de mesure
périmétrique au niveau du pli
du coude
Annexe n°13
Protocole de GV donné aux patientes
Annexe n°14
Tableau récapitulatif des différentes caractéristiques à J0 (n = 12)
Groupe
Expérimental
(n=7)
Groupe Contrôle
(n=5)
Différence
significative ?
Age (en années)
63,7 (+/- 7,4)
70,8 (+/- 10,3)
NS
IMC (en kg/m²)
27,5 (+/- 3,1)
27,4 (+/- 3,8)
NS
Délai d’apparition
du LO (en années)
3,4 (+/- 3,9)
7,1 (+/- 9,2)
NS
∆ périmétrie main
(en cm)
0,5 (+/- 1,0)
0,0 (+/- 0,4)
NS
∆ volume (en %)
38,3 (+/- 27,7)
31,4 (+/- 19,8)
NS
QOL (/100)
34,0 (+/- 12,5)
44,6 (+/- 19,9)
NS
Dimension
physique de la QOL
(/100)
36,6 (+/- 13,2)
45,4 (+/- 23,2)
NS
Légende :
-
NS : Non Significatif statistiquement
∆ : Variation entre les 2 membres (affecté et sain) d’un patient
Nombres donnés représentent les moyennes (+/- écarts-types ou SD)
Annexe n°15
Tableau comparatif des différents traitements initiaux des patientes
Groupe Expérimental
(n = 7)
Groupe Contrôle
(n = 5)
Nombre
%
Nombre
%
Mastectomie
6
85,7
5
100
Tumorectomie
2
28,6
2
40
TGS
1
14,3
1
20
Curage axillaire
7
100
5
100
Radiothérapie
6
85,7
4
80
Chimiothérapie
6
85,7
4
80
Hormonothérapie
6
85,7
2
40
Reconstruction
mammaire
2
28,6
2
40
Manchon
7
100
3
60
Antécédents
d’épisodes
infectieux
2
28,6
2
40