9.digestif 31-03 - corrige
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DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate 30 mars 2014 HAMEL Audrenne L2 Digestif Pas Mr CHAMPSAUR Relecteur 6 10 pages L'étage sus mésocolique-estomac-rate Plan A. L’œsophage I. Structure de l’œsophage abdominal II. Vascularisation B. L'estomac I. Vascularisation 1. les artères 2. les veines 3. les lymphatiques II. Innervation III. Les rapports de l'estomac 1. Avec le péritoine 2. la bourse omentale C. La rate I. Vascularisation II. Nœuds lymphatiques III. Innervation IV. Rapport pariétaux V. Rapports péritonéaux VI. Rapports viscéraux A. L’œsophage Le passage de la portion thoracique de l’œsophage à la portion abdominale se fait par le hiatus œsophagien. C'est un segment court de 2 à 5 cm oblique en bas et à gauche. Dans ce hiatus, l'œsophage est accompagné par le nerf vague gauche en avant et par le droit en arrière. Grâce à l'enveloppe cellulo-fibreuse dont il est entouré, l'œsophage coulisse dans son hiatus. Cette membrane qui s'insère sur le diaphragme et l’œsophage se nomme la membrane phréno-œsophagienne. L'œsophage abdominal se termine en s'insérant obliquement sur la petite courbure de l'estomac. Cela forme le cardia. Il existe un angle aigu entre le bord gauche de l'œsophage et le fundus de l'estomac : c'est l'incisure cardiale ou angle de His. Sur la face endoluminale en regard de cette incisure, il existe une petite vavule endomuqueuse, le pli cardial. Au final, 2 éléments anatomiques essentiels s'opposent au Reflux gastro-œsophagien : l'incisure cardiale (avec le pli cardial) et le hiatus œsophagien. 1/10 DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate I. Structure de l'œsophage abdominal Elle est similaire à l’œsophage thoracique. Tout d'abord on trouve une conjonctive externe. Puis une musculeuse divisée en trois couches : • superficielle longitudinale • moyenne circulaire • profonde d'épaisseur variable qui entrerait dans la constitution du sphincter inférieur œsophagien. Une Sous-muqueuse qui contient les éléments vasculo-nerveux. Ceci explique la présence de varices œsophagiennes (veines qui se dilatent, ici les veines de la sous-muqueuse) en cas d'hypertension portale, pouvant être à l'origine de saingnements. Une muqueuse composée d'un épithélium pavimenteux stratifié. La transition avec la muqueuse gastrique (épithélium cylindrique glandulaire) se fait au niveau du cardia. Cette ligne de démarcation est visible en endoscopie. oesophage Membrane phrénooesophagienne Muqueuqe oesophagienne Cul de sac costo diaphragmatique Muqueuse gastrique diaphragme Ligne de transition de muqueuse (irrégulière, en Z) Ligament gastrophrénique estomac II. Vascularisation L'œsophage est vascularisé par plusieurs petites branches qui peuvent venir de : – l'artère (a.) gastrique gauche – ou a. splénique – ou a. phrénique inférieure gauche. Les veines se drainent en haut dans la veine cave supérieure ou par le bas dans la veine porte. Cela crée des anastomoses porto-caves qui expliquent les varices lors d'HTP. Les varices œsophagiennes sont à prendre très au sérieux car elles peuvent être à l'origine d'hémorragies digestives graves. Le ligament gastro-phrénique a pour but essentiel d'empêcher la remontée thoracique de l'estomac. La zone du sphincter inférieur de l'œsophage est une zone d'hyper pression entre le hiatus œsophagien et le cardia. 2/10 DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate B. L'estomac C'est le segment dilaté du Tube Digestif (TD). C'est un organe essentiel, sous-phrénique gauche à projection thoraco-abdominale. Il s'étend du cardia (bord gauche T11) jusqu'au pylore (bord droit de L1). Ce sont les deux points fixes de l'estomac qui est lui relativement mobile, d'où le risque de volvulus (torsion). I. Vascularisation 1. les artères L'estomac a une vascularisation très riche. Les artères proviennent du tronc cœliaque (T12) qui est la 1ère branche à destinée digestive de l'aorte abdominale (détachement au niveau de sa face antérieure). Ce tronc se divise en trois branches: • l'a. gastrique gauche (=a. coronaire stomachique). Elle se dirige en haut à gauche pour atteindre la petite courbure de l'estomac au niveau du cardia. Sur ce trajet, elle soulève le péritoine en créant la faux de l'a. gastrique gauche. Puis elle réalise une crosse à concavité inférieure pour descendre le long de la petite courbure. Elle s'anastomose avec l'a. gastrique droite pour former le cercle artériel de la petite courbure. Elle donne de nombreuses collatérales pour l'estomac, mais aussi pour l'œsophage et une de ses branches les plus importantes est l'a.oeso-cardio-fundique. De façon inconstante, elle peut donner naissance à a. hépatique gauche. • l'a.hépatique. Elle naît du tronc cœliaque, avec un trajet oblique, en bas, en avant, c'est l'a. Hépatique commune. Elle se place au-dessus du duodénum puis réalise une crosse à concavité supérieure au dessus du duodénum. Elle soulève le péritoine pour former la Faux de l'a.hépatique. Les crosses de ces 2 artères déterminent le foramen bursae omentalis. a. gastrique gauche estomac a. splénique a. hépatique Tronc coeliaque Foramen bursae omentalis 3/10 DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate Puis l'a. hépatique prend le trajet ascendant et se place en avant et à gauche du tronc porte. L'a. hépatique commune devient l'a. hépatique propre après avoir donné une volumineuse collatérale, l'a. gastro-duodénale. L'a. gastrique droite naît de l'a. hépatique propre et suit un trajet récurrent en direction de la petite courbure de l'estomac où elle va entrer dans le cercle artériel de la petite courbure. L'a. gastro-duodénale passe en arrière du 1er duodénum puis en dessous où elle se divise en 2 branches : - a. pancrético-duodénale supérieure et antérieure - a. gastro-épiploïdique droite qui s'anastomose avec son homologue venant de l'a. Splénique : l'a. gastro épiploïque gauche pour former le cercle artériel de la grande courbure estomac. L'a.gastro-duodénale passe en arrière du duodénum qui, du coup, est un endroit de prédilection des ulcères (creusements de la muqueuse gastrique jusqu'à endommager l'endothélium, provoquant de graves hémorragies). • a.splénique Son trajet est en bas, en gauche, puis sinueux sur le bord supérieur du pancréas, elle passe en avant de la queue du pancréas pour vasculariser la rate. Elle donne des branches collatérales dont certaines sont à destinée gastrique : - l'a. gastrique épiploïque gauche (cercle artériel de la grande courbure) - les a. gastriques courtes qui naissent tout le long du trajet de a. splénique De l'arcade de la grande courbure de l'estomac naissent des vaisseaux qui vascularisent le grand omentum, c'est l'arc vasculaire omental. 2. les veines Elles sont satellites des artères et le drainage est important. La veine (v.) gastrique gauche rejoint le tronc porte. La v. gastrique droite passe en avant du pylore puis rejoint le tronc porte. La v. gastrique épiploïque droite gagne la v. mésentérique supérieure où elle s'abouche par un tronc commun avec la v. pancréatico-duodénale antérieure et inférieure et la v. colique droite. C'est le tronc veineux gastrocolique de Henlé. La v. gastrique épiploïque gauche et la v. gastrique gauche se drainent dans la v. splénique. Les veines du fundus peuvent se drainer vers l'œsophage et vers la veine cave supérieure, ce qui crée des anastomoses porto-caves avec une possibilité de varices cardio-tubérositaires. 3. les lymphatiques Drainage splénique Drainage hépatique Drainage gastrique gauche 4/10 DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate Tous les canaux lymphatiques de l'estomac se drainent dans des nœuds autour des branches artérielles : l'ensemble des courants lymphatiques convergent vers la région cœliaque. Ce drainage est organisé en 3 territoires qui s'entrecroisent : • gastrique gauche qui occupe la quasi totalité de l'estomac sauf une branche périphérique le long de la grande courbure • splénique : 2/3 gauche du fundus • hépatique : 1/2 inférieure de l'estomac jusqu'au pylore Schéma général de la vascularisation gastrique a. gastrique gauche Hiatus oesophagien Tronc porte a. splénique Rate v. splénique Tronc coeliaque a. hépatique commune a. gastrique épiploïque gauche Tronc veineux gatrocolique de Henlé Pancréas Veine mésentérique supérieure v. mésentérique inférieure II. Innervation C'est un système parasympathique qui vient du nerf vague (innervation végétative). Ce système a une action de motricité et de sécrétion acide pour la digestion. C'est pour cela qu'auparavant, avant l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons, on coupait le nerf vague. Le système orthosympatique innerve les ganglions cœliaques et suit le trajet artériel. III. Les rapports de l'estomac 1. Avec le péritoine. La face antérieure de l'estomac est entièrement recouverte de péritoine viscéral transparent et collé tandis que la postérieure l'est presque. Ce péritoine le sépare de la bourse omentale. En arrière et en haut, il existe une zone où l'estomac est fixé au diaphragme, c'est le ligament gastro-splénique. Au niveau de la petite courbure, un double feuillet de péritoine relie l'estomac au foie, c'est le petit omentum ou ligament hépato-gastrique. 5/10 DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate Foie Bourse ommentale Tronc coeliaque Estomac Côlon transverse Grand ommentum Pancréas Aorte adbominale Anses intestinales Ce petit omentum a trois bords : • • • intestinal (au niveau de la petite courbure et du bord supérieur duodénal) hépatique qui se fixe sur le pourtour du hile du foie droit qui est libre et tendu du duodénum jusqu'au hile du foie. Il est également soulevé par le pédicule hépatique. En surface, on trouve 3 régions au petit omentum : • • • pars vasculosa (bord droit du pédicule hépatique) pars condensa (bord gauche en haut : vaisseaux gastriques gauche) pars flaccida (entre les deux : les feuillets sont accolés sans aucun élément au milieu). C'est la plus grande partie du petit omentum. Derrière le petit Omentun, on trouve la bourse omentale ( 1er partie de la bourse omentale). Au niveau de la grande courbure, les deux feuillets se détachent en haut et à gauche vers la rate l'entourant de péritoine. Ils forment le ligament gastro-splénique. En dessous, ce ligament recouvre le côlon transverse puis descend dans la cavité abdominale devant les anses intestinales: c'est le grand omentum ou grand épiploon. Le grand omentum a une première partie qui va de la grande courbure de l'estomac au côlon, le ligament gastro-colique. Il comprend également deux extensions en regard des angles coliques : les ligaments suspenseurs de l'angle colique droit et gauche. 6/10 DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate Foie Veine porte Ligament gastrosplénique ligament suspenseur de l'angle colique gauche Ligament gastro-colique ligament suspenseur de l'angle colique droit Grand ommentum 2. La bourse Omentale C'est l'arrière cavité des épiploons ainsi qu'un diverticule de la grande cavité péritonéale en arrière du petit épiploon. Elle s'étend du pédicule hépatique jusqu'au hile de la rate. Elle communique avec la cavité péritonéale par le foramen épiploïque ou hiatus de Winslow qui est entre le tronc portal en avant et la veine cave inférieure en arrière. Cette bourse est formée de deux parties, séparées par une zone rétrécie : le foramen bursae omentalis • 1ere partie : du foramen épiploïque au foramen bursae : c'est le vestibule (en arrière du petit omentum) • 2 eme partie : du foramen bursae au hile de la rate : c'est le récessus omental-caudal ou bourse omentale proprement dite (en arrière de l'estomac et en avant du pancréas, du rein gauche et de la surrénale gauche). Cette bourse est limitée en haut par le ligament splénique et en bas par le mésocôlon transverse. Ses rapports viscéraux sont avec : • le lobe gauche du foie en avant • le pancréas, le rein et la surrénale gauche en arrière • la rate à droite • le côlon transverse et le mésocôlon transverse en bas. C. La rate C'est l'organe lymphoïde le plus volumineux. Elle est reliée au système porte par un drainage veineux. Elle a une position thoraco-abdominale dans l'hypocondre gauche. 7/10 DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate I.Vascularisation La principale artère est l'a. splénique qui se divise en un nombre variable de branches au niveau du hile et qui donne des collatérales au pancréas et à l'estomac. La veine splénique naît du hile de la rate. Elle passe d'abord devant la queue du pancréas sous l'a. splénique, puis passe au dessus du bord supérieur pancréatique pour lui devenir postérieur. Là, elle reçoit la v. mésentérique inférieure pour former le tronc veineux spléno-mésentérique (=mésaraïque) qui rejoint la v. mésentérique supérieure pour former le tronc porte. Elle reçoit des collatérales gastriques et pancréatiques. II. Noeuds lymphatiques Le drainage est satellite de l'a. splénique. Ces nœuds drainent aussi une partie de l'estomac. III. Innervation Elle est végétative à partir du plexus splénique qui est péri-artériel (rapport à l'artère splénique.) elle provient du plexus cœliaque, ce qui explique les douleurs subclaviculaires qui irradient de la rate. En effet, le nerf vague est en rapport avec le plexus splénique. IV. Rapports pariétaux Projection de la 9ème côte à la 11ème. La 10ème côte est appelée côte splénique. Il est très important de ne pas oublier de vérifier cette côte et donc des possibles traumatismes de la rate lors d'accidents car c'est un organe très vascularisé qui peut être à l'origine de graves hémorragies. V. Rapports péritonéaux Elle a des rapports avec presque tout dans le péritoine viscéral. Elle est reliée au : • ligament gastro-splénique • ligament pancréatico-splénique Elle repose sur le ligament suspenseur de l'angle colique gauche aussi appelé sustentaculum lienis. Elle est en rapport avec le diaphragme et le cul de sac costo-diaphragmatique gauche. VI. Rapports Viscéraux En arrière : le rein et la surrénale gauches En dedans : la queue du pancréas En dedans en avant : le corps de l'estomac en bas : l'angle colique gauche La rate est impalpable sauf en cas de splénomégalie. 8/10 DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate Foie Rate augmentée foie estomac Espace péritonéal rate Veine cave inférieure Rein gauche Cul de sac costodiaphragmatique Aorte abdominale Coupe horizontale du thorax en T12 9/10 DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate Et voici donc la traditionnelle heure de Dédicace ! Cette semaine, petite pensée particulière à ces messieurs, dames qui ne reviendront pas indemnes de leur « séjour au ski » critardé. Mélanie, ma grande courgette, on arrivera à se faire des déjeuners ! Mathias, bébé faluche en pleine croissance !:p Astrid, sans qui ma deuxième moitié de stage infirmier n'aurait jamais été la même Natachatte, alors mon sac de couchage, confortable ? Pilou ! (« naaaaaan finalement je veux plus y aller ! » :p) et je suis sûre que tes tutés ont adoré notre cuisine :p Victoire, blonde, bouclée, bouge ton body ! Laura, (Future colloc ?:p ) dont les robes me font baver Lise, Barbie actrice ! Jordan, proctologue de patient négligé à ses heures perdues Mathieu, ton cache cœur rose restera une de mes photos préférées Laurent, petite bouteille dans la poche..on ne sait jamais ! A Geoffray, ta WII, c'est pas une question, tu la ramènes !:p (et ton OCR m'a re-sauvée la vie ^^) A L'ordi de Vincent, qui nous a bien fait rigoler..(les gens..je crois que j'ai désactivé la carte réseau...j'ai plus interneeeeet) A Julie et nos cappuccinos dès 8h A Margot et les lumières intégrées au placard de son appart !! (mais c'est génial !!!) A Bab et ses yeux bridés sur les photos nocturnes... :) A toute le team du nouvel an, dès que je vois une confetti dans mes escaliers (sisisisi...y en a encore) je pense à cette soirée de folie ! A la team incruste du WES et le GPS qui nous a perdu à l'aller. Mathieu, la prochaine fois on suit que les panneaux ! A Julie et Margot pour leur soutien à 8h du matin et un dictaphone en or. A vous tous qui me faites passer une année magique ! Et enfin...à l'Ipad de mon chéri, qui effectivement m'a fait découvrir les joies de Pages, encore une fois t'avais raison. (zut ! xp) Et à Driss (cf phrase de dessus) que j’emmènerai faire un tour de manège ! <3 10/10
