9.digestif 31-03 - corrige

DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate
30 mars 2014
HAMEL Audrenne L2
Digestif
Pas Mr CHAMPSAUR
Relecteur 6
10 pages
L'étage sus mésocolique-estomac-rate
A. L’œsophage
Le passage de la portion thoracique de l’œsophage à la portion abdominale se fait par le hiatus
œsophagien. C'est un segment court de 2 à 5 cm oblique en bas et à gauche.
Dans ce hiatus, l'œsophage est accompagné par le nerf vague gauche en avant et par le droit en arrière.
Grâce à l'enveloppe cellulo-fibreuse dont il est entouré, l'œsophage coulisse dans son hiatus. Cette membrane
qui s'insère sur le diaphragme et l’œsophage se nomme la membrane phréno-œsophagienne.
L'œsophage abdominal se termine en s'insérant obliquement sur la petite courbure de l'estomac. Cela forme le
cardia.
Il existe un angle aigu entre le bord gauche de l'œsophage et le fundus de l'estomac : c'est l'incisure cardiale ou
angle de His.
Sur la face endoluminale en regard de cette incisure, il existe une petite vavule endomuqueuse, le pli cardial.
Au final, 2 éléments anatomiques essentiels s'opposent au Reflux gastro-œsophagien : l'incisure cardiale (avec
le pli cardial) et le hiatus œsophagien.
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Plan
A. L’œsophage
I. Structure de l’œsophage abdominal
II. Vascularisation
B. L'estomac
I. Vascularisation
1. les artères
2. les veines
3. les lymphatiques
II. Innervation
III. Les rapports de l'estomac
1. Avec le péritoine
2. la bourse omentale
C. La rate
I. Vascularisation
II. Nœuds lymphatiques
III. Innervation
IV. Rapport pariétaux
V. Rapports péritonéaux
VI. Rapports viscéraux

DIGESTIF- l'étage sus mésocolique-estomac-rate
I. Structure de l'œsophage abdominal
Elle est similaire à l’œsophage thoracique. Tout d'abord on trouve une conjonctive externe.
Puis une musculeuse divisée en trois couches :
•superficielle longitudinale
•moyenne circulaire
•profonde d'épaisseur variable qui entrerait dans la constitution du sphincter inférieur œsophagien.
Une Sous-muqueuse qui contient les éléments vasculo-nerveux. Ceci explique la présence de varices
œsophagiennes (veines qui se dilatent, ici les veines de la sous-muqueuse) en cas d'hypertension portale,
pouvant être à l'origine de saingnements.
Une muqueuse composée d'un épithélium pavimenteux stratifié.
La transition avec la muqueuse gastrique (épithélium cylindrique glandulaire) se fait au niveau du cardia. Cette
ligne de démarcation est visible en endoscopie.
II. Vascularisation
L'œsophage est vascularisé par plusieurs petites branches qui peuvent venir de :
–l'artère (a.) gastrique gauche
–ou a. splénique
–ou a. phrénique inférieure gauche.
Les veines se drainent en haut dans la veine cave supérieure ou par le bas dans la veine porte. Cela crée des
anastomoses porto-caves qui expliquent les varices lors d'HTP.
Les varices œsophagiennes sont à prendre très au sérieux car elles peuvent être à l'origine d'hémorragies
digestives graves.
Le ligament gastro-phrénique a pour but essentiel d'empêcher la remontée thoracique de l'estomac.
La zone du sphincter inférieur de l'œsophage est une zone d'hyper pression entre le hiatus œsophagien et le
cardia.
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oesophage
Cul de sac costo
diaphragmatique
Ligament gastro-
phrénique
estomac
diaphragme
Membrane phréno-
oesophagienne
Muqueuse
gastrique
Ligne de transition
de muqueuse
(irrégulière, en Z)
Muqueuqe
oesophagienne

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B. L'estomac
C'est le segment dilaté du Tube Digestif (TD). C'est un organe essentiel, sous-phrénique gauche à projection
thoraco-abdominale.
Il s'étend du cardia (bord gauche T11) jusqu'au pylore (bord droit de L1). Ce sont les deux points fixes de
l'estomac qui est lui relativement mobile, d'où le risque de volvulus (torsion).
I. Vascularisation
1. les artères
L'estomac a une vascularisation très riche. Les artères proviennent du tronc cœliaque (T12) qui est la 1ère
branche à destinée digestive de l'aorte abdominale (détachement au niveau de sa face antérieure).
Ce tronc se divise en trois branches:
•l'a. gastrique gauche
(=a. coronaire stomachique). Elle se dirige en haut à gauche pour atteindre la petite courbure de l'estomac au
niveau du cardia. Sur ce trajet, elle soulève le péritoine en créant la faux de l'a. gastrique gauche. Puis elle
réalise une crosse à concavité inférieure pour descendre le long de la petite courbure.
Elle s'anastomose avec l'a. gastrique droite pour former le cercle artériel de la petite courbure.
Elle donne de nombreuses collatérales pour l'estomac, mais aussi pour l'œsophage et une de ses branches les
plus importantes est l'a.oeso-cardio-fundique.
De façon inconstante, elle peut donner naissance à a. hépatique gauche.
•l'a.hépatique .
Elle naît du tronc cœliaque, avec un trajet oblique, en bas, en avant, c'est l'a. Hépatique commune.
Elle se place au-dessus du duodénum puis réalise une crosse à concavité supérieure au dessus du duodénum.
Elle soulève le péritoine pour former la Faux de l'a.hépatique.
Les crosses de ces 2 artères déterminent le foramen bursae omentalis.
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estomac
a. gastrique
gauche
a.
hépatique
Tronc
coeliaque
Foramen bursae
omentalis
a. splénique

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Puis l'a. hépatique prend le trajet ascendant et se place en avant et à gauche du tronc porte.
L'a. hépatique commune devient l'a. hépatique propre après avoir donné une volumineuse collatérale, l'a.
gastro-duodénale.
L'a. gastrique droite naît de l'a. hépatique propre et suit un trajet récurrent en direction de la petite courbure de
l'estomac où elle va entrer dans le cercle artériel de la petite courbure.
L'a. gastro-duodénale passe en arrière du 1er duodénum puis en dessous où elle se divise en 2 branches :
- a. pancrético-duodénale supérieure et antérieure
- a. gastro-épiploïdique droite qui s'anastomose avec son homologue venant de l'a. Splénique : l'a. gastro
épiploïque gauche pour former le cercle artériel de la grande courbure estomac.
L'a.gastro-duodénale passe en arrière du duodénum qui, du coup, est un endroit de prédilection des ulcères
(creusements de la muqueuse gastrique jusqu'à endommager l'endothélium, provoquant de graves hémorragies).
•a.splénique
Son trajet est en bas, en gauche, puis sinueux sur le bord supérieur du pancréas, elle passe en avant de la queue
du pancréas pour vasculariser la rate.
Elle donne des branches collatérales dont certaines sont à destinée gastrique :
- l'a. gastrique épiploïque gauche (cercle artériel de la grande courbure)
- les a. gastriques courtes qui naissent tout le long du trajet de a. splénique
De l'arcade de la grande courbure de l'estomac naissent des vaisseaux qui vascularisent le grand omentum, c'est
l'arc vasculaire omental.
2. les veines
Elles sont satellites des artères et le drainage est important.
La veine (v.) gastrique gauche rejoint le tronc porte.
La v. gastrique droite passe en avant du pylore puis rejoint le tronc porte.
La v. gastrique épiploïque droite gagne la v. mésentérique supérieure où elle s'abouche par un tronc commun
avec la v. pancréatico-duodénale antérieure et inférieure et la v. colique droite. C'est le tronc veineux gastro-
colique de Henlé.
La v. gastrique épiploïque gauche et la v. gastrique gauche se drainent dans la v. splénique.
Les veines du fundus peuvent se drainer vers l'œsophage et vers la veine cave supérieure, ce qui crée des
anastomoses porto-caves avec une possibilité de varices cardio-tubérositaires.
3. les lymphatiques
4/10
Drainage
splénique
Drainage
gastrique gauche
Drainage
hépatique

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Tous les canaux lymphatiques de l'estomac se drainent dans des nœuds autour des branches artérielles :
l'ensemble des courants lymphatiques convergent vers la région cœliaque.
Ce drainage est organisé en 3 territoires qui s'entrecroisent :
•gastrique gauche qui occupe la quasi totalité de l'estomac sauf une branche périphérique le long de la
grande courbure
•splénique : 2/3 gauche du fundus
•hépatique : 1/2 inférieure de l'estomac jusqu'au pylore
Schéma général de la vascularisation gastrique
II. Innervation
C'est un système parasympathique qui vient du nerf vague (innervation végétative). Ce système a une action
de motricité et de sécrétion acide pour la digestion.
C'est pour cela qu'auparavant, avant l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons, on coupait le nerf vague.
Le système orthosympatique innerve les ganglions cœliaques et suit le trajet artériel.
III. Les rapports de l'estomac
1. Avec le péritoine.
La face antérieure de l'estomac est entièrement recouverte de péritoine viscéral transparent et collé tandis que la
postérieure l'est presque. Ce péritoine le sépare de la bourse omentale.
En arrière et en haut, il existe une zone où l'estomac est fixé au diaphragme, c'est le ligament gastro-splénique.
Au niveau de la petite courbure, un double feuillet de péritoine relie l'estomac au foie, c'est le petit omentum
ou ligament hépato-gastrique.
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v. splénique
Tronc porte
Tronc coeliaque
Veine mésentérique
supérieure
a. gastrique
épiploïque gauche
Pancréas
Hiatus
oesophagien
a. hépatique
commune
a. splénique
v. mésentérique
inférieure
Tronc veineux gatro-
colique de Henlé
Rate
a. gastrique gauche