Enclouage des os longs

T EC H N I Q U E
•
P RAT I Q U E
Enclouage des os longs :
évolution et orientations actuelles
G. TAGLANG*
“
Technique
révolutionnaire
du temps
de G. Küntscher,
l’enclouage centromédullaire des os
longs n’a cessé
de faire des progrès.
Les innovations
technologiques
de ce début de siècle
permettent
d’en faire
la technique
de référence
du traitement
des lésions
complexes
des os longs grâce
à des techniques
d’implantations
de moins en moins
invasives.
MOTS CLÉS
• Clou de fémur :
raideur
du genou
• Clou de tibia :
raideur
de la cheville
et du pied
• Clou verrouillé
• Syndrome
des loges
• Traumatologie
et orthopédie
*
Chirurgien, chef de service
Centre de traumatologie
et d’orthopédie, Illkirch (67)
[email protected]
”
Texte issu des XXXVe Journées
de l’INK
Maison de la Chimie – Paris
28 et 29 novembre 2003
n° 439
décembre 2003
38
KS
Les premiers balbutiements de l’enclouage centro-médullaire des os
longs débutèrent au début du 20e siècle. Certains chirurgiens avaient alors
déjà compris l’importance biomécanique du positionnement des
implants au niveau du canal médullaire. Malheureusement, l’importance
biologique du respect du périoste leur
échappait encore et ces enclouages
se faisaient à foyer ouvert.
C’est Gerhard Küntscher qui, le premier, appréhenda le problème à la fois
sur le plan mécanique et sur le plan
biologique. Ainsi, dès 1939, il effectua
des enclouages centromédullaires à
foyer fermé au niveau fémoral.
L’importance du périoste lui semblait
primordiale et de nombreux travaux
sur la vascularisation des os longs le
confortèrent dans cette idée.
Il comprit également que l’alésage
pouvait apporter un plus à la technique et ce dès le début des années
cinquante. Il commença à réfléchir à
une solution pour éviter les déplacements secondaires des fractures
comminutives en imaginant une solution technique qui sera à la base des
techniques de verrouillage.
D’autres prendront le relais à
Francfort (Klemm et Schellmann),
puis à Strasbourg (Grosse et Kempf),
et continueront de faire évoluer les
techniques dans l’esprit de Küntscher.
Principes généraux
L’enclouage centro-médullaire d’un os
long consiste à introduire à distance
du foyer de fracture (et donc à foyer
fermé) un tuteur centromédullaire (le
clou) après calibrage préalable de la
cavité médullaire (alésage).
Sur le plan purement mécanique,
la cavité médullaire est la plus proche
de la fibre mécaniquement neutre de
l’os, c’est donc la région la moins sollicitée par des contraintes. Plus l’on
s’éloigne de la cavité médullaire et
plus les contraintes vont augmenter
entraînant de ce fait des risques plus
élevés de démontage du matériel
d’ostéosynthèse.
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Sur le plan biologique, la formation
de cal osseux se fait principalement à
partir de la couche cellulaire la plus
profonde du périoste. Le clou en position centro-médullaire ne perturbe
nullement le périoste, tout au plus perturbe-t-il la vascularisation centromédullaire dont le rôle dans la consolidation est mineur.
Une technique à foyer fermé respecte
l’environnement osseux (les muscles
en particulier, ce qui ne manquera pas
d’avoir un retentissement sur la vitesse
de récupération des performances du
membre concerné par la fracture).
L’alésage permet d’adapter le diamètre de l’implant au canal médullaire.
Küntscher, au début de son expérience, avait été confronté à des phénomènes d’enclavement du clou lors
de son introduction, voire à des éclatements de diaphyses... La question de
l’alésage et des risques inhérents à
celui-ci ont longtemps été débattus et
font parfois encore l’objet de débats
passionnés. Nous l’évoquerons plus
loin dans cet article.
Le verrouillage a été un apport fondamental dans l’évolution du clou. En
effet, un clou “simple” (simple tube
creux en fait) ne peut à lui seul contrôler des fractures complexes (comminutives) et éviter l’effet de télescopage
des fragments. De même, lorsque la
fracture s’éloigne de la partie médiodiaphysaire de l’os, les risques de
rotation des fragments osseux proximaux et/ou distaux augmentent.
N’oublions pas qu’un canal centromédullaire à une forme de sablier avec
un étranglement médian.
La solution à ces phénomènes de télescopage et de rotation est simple sur le
principe, un peu plus complexe dans sa
réalisation. Elle consiste à solidariser les
extrémités osseuses au clou par l’intermédiaire d’un système de vis, c’est le
verrouillage. Si les deux extrémités de
l’os sont solidarisées au clou, le montage est dit statique (c’est ce type de
montage qui est le plus souvent utilisé
en traumatologie). Si une seule des
extrémités est concernée par le verrouillage, le montage est dit dynamique.
Il peut être nécessaire de “dynamiser”
un montage statique en pratiquant l’ablation d’un des verrouillages.
Champs d’application
Les techniques d’enclouage verrouillé
ne concernent que les os longs et en
particulier le fémur, le tibia et l’humérus. L’enclouage du radius et de l’ulna
reste encore confidentiel, nous ne l’aborderons donc pas ici.
Au niveau du fémur, les diaphyses
sont traitées par l’enclouage verrouillé
depuis très longtemps. C’est le triomphe
de la méthode qui permet de traiter des
fractures parfois complexes par des
incisions de 5 cm de long en respectant
la biologie de la consolidation.
L’évolution s’est faite vers le traitement
de lésion plus proximale ou plus distale du fémur. Ainsi, les fractures trochantériennes ont bénéficié de la mise
en place d’implant centromédullaire
(clou de type Gamma dès le début des
années 90). Ces techniques ont permis de diminuer le choc opératoire, de
faciliter la rééducation et les délais de
mise en charge. Les complications de
type septique ont elles aussi diminué.
L’évolution de ces clous s’est faite vers
une simplification des ancillaires, du
nombre d’implants et de ce fait de la
technique opératoire. Les associations
lésionnelles impliquant l’association
de lésions proximales et diaphysaires
ont bénéficié de clous Gamma plus
longs permettant ainsi de ponter toutes les lésions par un seul implant et
donc une seule voie d’abord.
Les fractures distales du fémur ont
elles aussi bénéficier de la mise au
point de nouveaux implants introduit
parfois de façon rétrograde, c’est-àdire à partir de l’échancrure intercondylienne. Le triomphe de cette méthode
restant bien sûr le traitement de fractures très distales du fémur chez des
patients porteurs d’arthroplasties totales de hanche homolatérales.
La technique de verrouillage a elle
aussi connu des développements.
Pour schématiser, la mise en place de
vis de verrouillage à travers les corticales osseuses et le clou fait largement appel aux amplificateurs de
brillance ce qui entraîne l’irradiation
du patient et des personnels de la
salle d’opération.
La mise au point de techniques moins
irradiantes faisant largement appel à
l’informatique et aux techniques d’imagerie virtuelle est en cours. La
fluoronavigation va certainement
devenir un outil indispensable dans
les blocs de traumatologie du futur
pour des applications aussi différentes
que l’enclouage et la chirurgie du pelvis et du rachis.
Au niveau du tibia, les développements se sont surtout faits vers l’utilisation de nouveaux alliages. Si le
titane est devenu courant pour certains types de clous, on étudie à
l’heure actuelle de nouveaux alliages
d’acier ne contenant plus de nickel.
Ces alliages permettront de résoudre
certains problèmes d’allergie.
La modification du design des clous
de dernière génération permet également de traiter des fractures très distales du tibia, évitant là aussi l’utilisation de techniques à foyer ouvert.
Les discussions à propos de l’alésage
se font moins passionnées. Il a été
prouvé par de nombreux travaux tant
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Enclouage des os longs :
évolution et orientations actuelles
expérimentaux que cliniques, que l’alésage n’augmentait pas les risques
de complications locales ou générales. Ainsi il n’y a pas plus d’infections,
plus de syndromes de loge, voire plus
d’embolies graisseuses que l’on alèse
l’os ou pas.
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Par contre, l’utilisation parfois inconsidérée de clous mis sans alésage (et
donc de petit diamètre) a conduit à de
nombreuses complications d’ordre
mécanique (rupture de clou et de vis).
Les clous de petit diamètre étaient
donc le fruit d’un effet de “mode”
comme il en existe malheureusement
dans notre spécialité.
Au niveau de l’humérus, l’enclouage
des diaphyses a retrouvé ses lettres
de noblesse. Longtemps décrié car
“violant” la sacro-sainte coiffe des
rotateurs, on l’utilise dans les fractures
complexes. Les fractures proximales
étant les plus nombreuses c’est dans
cette indication que les développements ont été les plus nombreux. Tout
n’est cependant pas encore réglé et
des développements concernant le
verrouillage sont encore en cours.
Technique révolutionnaire du temps
de Gerhard Küntscher, l’enclouage
centro-médullaire des os longs n’a
cessé de faire des progrès. Les innovations technologiques de ce début de
siècle permettent d’en faire la technique de référence du traitement des
lésions complexes des os longs grâce
à des techniques d’implantations de
moins en moins invasives.■
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